高齡患者之安寧緩和照護«˜齡... · 高齡患者之安寧緩和照護...
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高齡患者之安寧緩和照護
108年10月6日(星期日) 1550~1640
臺大醫院西址第七講堂
臺北榮總家庭醫學部 安寧緩和醫學科林明慧主任
108年長期照護Level II醫師專業課程
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」 「不久前我做了預立醫囑意即如果我必須靠插管才能進食而且不太可能復原或再次自行走動那醫師就得為我拔管讓我能盡速離世我在一位律師朋友和醫師的見證下簽下這份指示
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」 「不久前我做了預立醫囑意即如果我必須靠插管才能進食而且不太可能復原或再次自行走動那醫師就得為我拔管讓我能盡速離世我在一位律師朋友和醫師的見證下簽下這份指示
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」 「不久前我做了預立醫囑意即如果我必須靠插管才能進食而且不太可能復原或再次自行走動那醫師就得為我拔管讓我能盡速離世我在一位律師朋友和醫師的見證下簽下這份指示
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「生比死好但每一個人終究得面對死亡這個問題是許多正值壯年的人不願意去面對的但89歲的我沒必要迴避這個問題 我關注的是我會怎麼離世會不會是冠狀動脈中風迅速了結一生還是腦中風陷入半昏迷狀態臥病在床好幾個月這兩種方式之中我寧願要盡速了結」 「不久前我做了預立醫囑意即如果我必須靠插管才能進食而且不太可能復原或再次自行走動那醫師就得為我拔管讓我能盡速離世我在一位律師朋友和醫師的見證下簽下這份指示
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
「如果不簽下這份醫囑醫師會窮盡一切方法去阻止必然要發生的事我見過太多類似情況了我太太的姐夫楊玉麟病逝之前插著管子在家躺著他的大腦漸漸沒有意識但醫師還是讓他繼續撐了好幾年這又有什麼意思呢」』 「醫師或親屬通常會認為他們理應設法延長病人的壽命這我無法苟同萬事終將有盡頭我希望自己人生的終結會來得迅速且毫無疼痛我可不想變成殘廢半昏迷臥床鼻孔插著管子直通入胃那樣的情況不過只剩下軀殼而已」
2013年「李光耀觀天下」《One Mans View of the World》書摘
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
為什麼需要『公開』交代
bull沈富雄FB準遺言第一條
ndash不插管不氣切不電擊不可成為植物人
葉金川
「如果我沒醒來不要串通醫生來凌遲我」
出自康健如果有一天我們說再見
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
11
認識對末期病人的ldquo急救(CPR)到底rdquo
2010 2010
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
12
2014 2011 2014
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
多重器官衰竭拖延生命的措施
bull 心臟機械性循環輔助器ECMO
bull 肺臟呼吸器
bull 肝臟新鮮血漿血漿置患
bull 腎臟腹膜透析血液透析
bull 胃腸全靜脈營養
bull 骨髓輸血
bull 免疫抗生素
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
Why
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
死亡套餐
轉加護病房
插管上呼吸器
升壓劑
洗腎(HD CVVH)
全靜脈營養
輸血
CPR盡可能保持心電圖監測器上的生命徵象
What we do is to keep EKG until standstill --柯文哲醫師
「不得好死」
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
最好的照顧 = 最多的醫療措施
（插管注射藥物營養針helliphellip）
當生命進入末期
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
醫療的目的
解除痛苦
延長壽命
當兩者不能得兼時~
延長的是生命還是死亡過程
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
不可治癒末期疾病的自然病程
生命品質
時間
安樂死
安寧照顧
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
不治之病 可療之症
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療(Hospice palliative care)
為提昇臨終病人的生命品質為臨終病人及其家屬所設計的緩解（palliative）及支持性之照顧
指為減輕或免除末期病人之生理心理及靈性痛苦施予緩解性支持性之醫療照護以增進其生活品質(安寧緩和醫療條例）
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
Dame Cicely Saunders 西西里桑德思女士
bull 1918 生於英國
bull 22歲成為護理師 27歲受洗為基督徒
bull 29歲轉任社工師
bull 受照顧的癌末病人David Tasma告訴她
bull 「如果你真想幫助癌症病人就該去當醫生因為是醫生遺棄了癌症病人」
bull 40歲成為醫師
bull 49歲(1967)創辦聖克利斯多福安寧院
St Christopherlsquos Hospice
bull
1918-2005
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
Hospice
bull 中世紀為照顧朝聖者或旅行者中途休息重新補足體力的驛站稱之為Hospice
引進臺灣後翻譯為
「安寧院」「安寧療護」
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
HOSPICE (好死必死)
bull Hospitality（親切）
bull Organized care（團隊照顧）
bull Symptom control（症狀控制）
bull Psychological support（精神支持）
bull Individualized care（個人化照顧）
bull Communication（溝通）
bull Education（教育）
－日本大阪柏木哲夫教授（T Kashiwagi）
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧療護歷史沿革
英國1967創立第一家安寧院
美國1974第一所安寧院
日本1981聖隸安寧院
臺灣1990 馬偕醫院安寧病房
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧療護照護型態
bull 醫院附設安寧病房
bull 住院安寧共同照護服務
bull 獨立安寧院
bull 護理之家
bull 日間照護
bull 安寧居家照護
bull 門診
Q
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例立法
健保開辦安寧住院及
安寧居家療護試辦計畫
安寧住院及居家療護正式納入健保給付並擴大至八大非癌末期病人
臺灣安寧照護發展 (since 1983)
國健局試辦安寧共照補助 馬偕成立
安寧病房
歷年開辦安寧病房服務與安寧共同照護服務醫院家數
健保局試辦安寧共照補助
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧照護
Hospice
安寧照護(Hospice Care)
對象重病末期病人預期生命已可預見
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和安寧療護模式的發展 過去的觀念
ldquo積極治療rdquo 安寧照顧
治癒性
臨終
抗癌治療
延長生命
哀傷陪伴
Sheffield Model (2000 Walsh) 以末期照護為主
支持性治療 Supportive Therapies Palliative care Rehabilitation S W Spiritual
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護（palliative care）
bull 跨領域多學科團隊互相溝通合作
bull 以病家為中心的照護~
bull 注重病人自主權與個別化的整合式照護
bull 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導
bull 緩解症狀與促進舒適為導向
bull 開放有效的溝通
病人及家屬間之溝通
病家及團隊成員間之溝通
團隊專業成員間之溝通
團隊 團隊
病人
家屬
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護(Palliative Care) 對象任何重病者不論其預期生命多
久
安寧照護
Hospice
緩和照護
Palliative Care
安寧照護(Hospice Care) 對象重病末期病人預期生命已可預見
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和照護定義(世界衛生組織2002年)
bull 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身心靈的問題預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標此定義中強調安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求提供病人疼痛及其他身心靈痛苦症狀的緩解並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適
World Health Organization (2002) National cancer control
programmes Policies and managerial guidelines (2nd
ed) Geneva World Health Organization
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療四全照顧 圓滿四道人生讓生死兩相安
全人照顧 以病人為中心
注重身心靈整體需要
全家照顧 不止照顧病人
也關心支持家屬
全隊照顧 結合跨領域多科團隊
團隊合作共同照顧
全程照顧 從壞消息揭露到臨終
至遺族悲傷關懷
道謝 道歉 道愛 道別
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
趙可式教授生生世世的照護觀念
bull身體平安
bull心理平安
bull靈性平安
bull 病人善終
bull 家屬善別
bull 民眾善生
bull 道謝
bull 道歉
bull 道愛
bull 道別
bull 全人照顧
bull 全家照顧
bull 全隊照顧
bull 全程照顧 四全照顧
四道 人生
三 平安
三 善
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
緩和照護 Palliative care 數月至數年目標症狀緩解提升品質
生命末期照護
End-of-life care 數週至數月善終準備AD討論
臨終照顧
Terminal care 數天至數小時
目標舒適平安
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
總死亡人數172418人
105年臺灣主要死因分析
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
總死亡人數172418人
重要器官衰竭114
105年臺灣主要死因分析
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
不同疾病邁入死亡的軌線圖 Trajectories of different illness
Illness trajectories and palliative careBMJ 2005 330 1007-1011
Scott A Murray Marilyn Kendall Kirsty Boyd and Aziz Sheikh
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
非癌症緩和醫療的介入時機
51
Q
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
非癌症緩和醫療的介入時機
介入時機視「需求」而定
(Based on ldquoNeedrdquo rather than ldquoSurvivalrdquo) 52
Q
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
各類疾病末期的定義
bull 許多非癌疾病末期時間相當漫長以年計算
bull 瞭解病人偏好意向
才能打造善終計畫
何時該 繼續搶救
何時是 放手時機
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
英國的終末照護定義 General Medical Council UK 2010
bull 病人在未來12個月內預期會走向死亡 即定義為生命末期 包含數小時到數天的過程 可啟動終末照顧
bull 適合接受終末照護的病人特性
ndash進行性不可治癒狀況
ndash整體性衰弱可能在一年內死亡
ndash現況可能突發性死亡的危機
ndash危害生命的突發狀況
55
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
56
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
健康整體分數Comorbidity score
合併的其他身體狀況
1 心肌梗塞 缺血性心臟衰竭 慢性肺病
周邊血管病變 腦血管病變 失智症
結締組織疾病 消化性潰瘍 輕度肝病 糖尿病
2 半側偏癱 中重度腎病
糖尿病合併器官損害 各種癌症
3 重度肝病
6 轉移性腫瘤 AIDS
40歲後每增加10歲增加1分
57
CHARLSON COMORBIDITY INDEX
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
重症透析病人的死亡預測危險因子(n=510)
年齡（HR136每增10歲風險比增加136）
老年失智症（HR 224）
周邊血管疾病（HR 188）
白蛋白低（HR 188）
主要照顧醫師對病人半年內若死亡是否感到驚訝之反應（SQsurprised questionHR271）
~ Cohen 2010
Q
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
白蛋白
年紀
失智症
周邊血管疾病
25 httptouchcalccomcalculatorssq
Q
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
SAPS II (Simplified Acute Physiology Score )
Le Gall JR et al
Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)
JAMA 1993270(24)2957-63
httpclincalccomIcuMortalitySAPSIIaspx
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
英國NHS三個啟動安寧照護的關鍵問題
1 The surprise question (SQ) 驚訝問題病人若在未來6-12月內死亡主
要照顧的醫護人員是否會覺得意外
2 一般性的指標
3不同疾病的特定指標
61
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
【健保西醫支付標準 第一章第八節安寧療護 住院通則】
健保局989新增八大非癌末期疾病
1癌症末期病患 2末期運動神經元病患
3主要診斷為下列疾病且已進入末期狀態者(989新增)
老年期及初老期器質性精神病態
其他大腦變質
心臟衰竭
慢性氣道阻塞他處未歸類者
肺部其他疾病
慢性肝病及肝硬化
急性腎衰竭未明示者
慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
1器質性精神
病末期
2其他大腦
變質末期
4慢性氣道阻塞末期
5肺部其他疾病末期 3心臟衰竭末期
7急性腎衰竭末期
8慢性腎衰竭及腎衰竭末期
6慢性肝病
及肝硬化末期
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
bull 2006-2009 RCT design
bull 標準照顧+早期介入緩和治療組(每月一次緩和門診會診)
bull 比較組標準照顧組
bull 12周後測量生活品質及情緒的變化
bull 追蹤121824週並持續追蹤至全部病人死亡為止
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
bull FACT-L PHQ-9 major depressive syndrome
bull HADS - Anxiety and Depression subscale
早期緩和治療介入組 生活品質較好 憂鬱指數較低
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
第四期轉移性肺癌病人早期介入緩和治療 Early Palliative Care for Metastatic NSCLC
NEJM 3638 733-742 AUG19 2010
早期緩和治療介入組 中位存活期較久
116 months (95 CI 64 to 169) vs 89 months (95 CI 63 to 114) (P = 002 with the log-rank test)
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
接受早期緩和治療介入 且正確了解自己疾病 的個案接受靜脈化學治療藥物的比例最低
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
Zhang B et al Arch Intern Med 2009169480-488
美國追蹤627名末期癌症病人
r=minus017 P=0006 保險紛紛給付醫師
進行預立醫療決定 AD諮商費用 (每五年一次)
曾與醫師進行末期病情討論者醫療花費越少 死亡前數周的醫療花費越少者死亡品質越好
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
越精確了解自己預後的病人越不會選擇侵犯性治療越會簽署DNR及選擇安寧照護
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
68
DNR - 四贏 CPR - 四輸
病人贏平安尊嚴善終 病人輸受盡折磨
家屬贏無憾無悔 家屬輸無盡悔恨
醫療人員贏合乎倫理 醫療人員輸違背倫理
(不傷害自主盡責原則)
國家贏資源用在更合
適之處
國家輸浪費寶貴醫療
資源
末期病人的抉擇-善終或歹終
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
末期病人的期待 ~
疼痛與其他症狀的控制
避免不必要的延長死亡
有可以控制的感覺
減少家人的負擔
加強與家人的關係
69
Singer et al JAMA 1999281(2)163-168
bull 善終( Good death)
ndash 身體平安
ndash 心理平安
ndash 思想平安
~ 趙可式博士對20位癌末病人訪談
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
老年緩和照護 （geriatric palliative care）
bull 提供減輕老人不適的治療或照護方式
bull 目標非解決背後的根本問題
著重減輕不適以達保護個體目的
bull 不受限於照護對象須生命期≦6 個月
bull 任何罹患慢性疾病的老年人無論疾病階段只要其疾病引發的症狀已難以控制或是相關治療已造成生活品質下降且病人有意願就合適接受緩和照護
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
老人安寧緩和照護的重要議題
bull 藥物治療輔具與復健輔助及另類治療
bull 照顧者的自我照顧以避免耗竭
bull 醫療費用與保險
bull 預立醫療自主計畫照顧場所的轉換
bull 預後評估與倫理決策
bull 溝通與衝突處理
bull 緩和治療急症與在家過世
bull 文化考量遺族哀傷
bull 靈性照顧與要求加速死亡
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
老人安寧照護需求之評估 Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
老人安寧照護需求之評估
Glajchen et al 2011
Q
個案 發現
bull 於臨床場域中功能下降之衰弱老人如CGA Frailty Indexhellip
預後 評估
bull Frailty Index超過 05則20 個月後的死亡率幾乎是 100
轉介 評估
bull 依特定疾病或狀況評估是否進行安寧緩和照護
bull SPICT(Supportive amp Palliative Care Indicators Tool
bull GSF (Gold Standards Framework）
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
衰弱指標（Frailty IndexFI）
bull 是一種計算累積健康缺失狀況進而評估整體健康狀態的工具
bull 國際研究證實衰弱指標可有效預測不良預後
bull 台灣林書羽等人追蹤1284位個案52個月後發現在控制年齡及性別後FI的分數超過023分的死亡風險是對照組（FI 0-018）的 324倍（95 CI 193-543）
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
動態的老年緩和照護過程 Q
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
動態的老年緩和照護過程
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 面對老化最終結果「死亡」的調適力
早期 中期 盡量維持自主獨立 盡量維持社交活動
價值觀與偏好的討論
加強症狀控制與復健 協助家屬學習照護技巧
居家環境調整
晚期 目標導向臨終照護 減緩及預防受苦
尊嚴過世減少住院機會
動態的老年緩和照護過程
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
常見衰弱老人症狀
bull 體重減輕過去一年內體重減輕達5或體重下降超過45公斤（10磅）
bull 虛弱握力下降走路速度變慢
bull 疲倦經常覺得自己甚麼事都無法做
bull 疼痛憂鬱與跌倒
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
高齡者的哀傷議題
bull 生命發展階段整合與孤獨的議題
ndash 罹病
ndash 喪偶
bull 哀傷撫慰的個別性與獨特性
ndash 陪伴
ndash 資源連結
ndash 讓經歷親人罹病到死亡的老年人得到適切照護
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
高齡者調適喪偶哀傷的因素
bull 性別
ndash 男性哀傷者較易被忽略
bull 婚姻關係
ndash 若重病親人已歷經多年臥床造成照顧者的負荷時哀傷會變得比較複雜
bull 社經地位
ndash 社經地位較高容易獲取情緒支持的訊息生活適應的方式也較多元哀傷因應也較正面
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
高齡者喪子的處境
bull 白髮人送黑髮人的哀傷
ndash 直接衝擊老人對生命延續的盼望
bull 性別影響因素
ndash 高齡父親較不受影響(憂鬱自評健康)
ndash 臺灣男性普遍避免顯露出情緒上的脆弱
ndash 採取問題導向的因應方式而非情緒導向
ndash 喪子會顯著提高年長母親後續的憂鬱症狀但喪女就沒有類似的效果
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例
與病人自主權利法
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
臺灣的安寧緩和醫療條例
= 歐美國家的「自然死法案」
(Natural Death Act)
當藥石罔效死亡已無法避免時允許病人 -
因疾病的自然發展而死亡 Letting Go
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例
bull 民國89年6月7日公布(200067)
bull 民國91年11月23日 修正第37條
bull 民國100年1月26日修正公布第17條文增訂第 6-1 條條文並刪除第 13 條條文
bull 民國102年1月9日修正第1第3至第5及第6之一至第9條文
bull 安寧緩和醫療條例施行細則
bull 民國90年4月25日行政院衛生署公布
bull 民國104 年1月16日修正細則為9條
85
亞洲第一
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療條例
立法目的
病人自主權利法
立法目的
bull 尊重病人醫療自主
bull 保障病人善終權益
bull 促進醫病關係和諧
解決急救義務的法律問題
【公布】105年1月6日
【實施】108年1月6日
bull 為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終權益
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
病主法5大 適用對象
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
當臨床條件符合法條規定時可以hellip
bull不施行心肺復甦術或
維生醫療(sect7)
bull 原施予之心肺復甦術或
維生醫療得予終止或撤除 (sect7-6)
bull 醫療機構或醫師得依
其預立醫療決定終止撤除或不施行維持生
命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部(sect14-1)
安寧緩和醫療條例 病人自主權利法
行使 特殊醫療拒絕權
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
病人自主權利法規範範圍
bull 爭議小 爭議大
特殊拒絕權Right to refuse
treatment
自願安樂死 Voluntary
Euthanasia
協助自殺 Assisted
Suicide
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 涉及生死
接受一般治
療 考慮副作用hellip拒絕 醫療
一般拒絕權 一般請求權
特殊拒絕權 特殊請求權
為求死而請求 會死也要
醫療協助 拒絕醫療 「特殊醫療照顧」（
extraordinary treatment）
醫療選擇與決定權
bull 不涉及生死
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
類 型 說 明 施行國家
拒絕 醫療權
醫師尊重病人意願不強加醫療措施延長生命讓生命回歸自然善終
＝不加工延長生命
歐美各國普遍承認的普世人權
協助自殺 由醫師開立處方準備並提供藥劑由病人自己服用
美國（奧瑞岡州華盛頓州蒙大拿州佛蒙特州加州）瑞士加拿大
安樂死
由 他人 為病人施以足以致命之藥劑
＝加工縮短生命
荷蘭比利時盧森堡哥倫比亞加拿大
病主法的拒絕醫療與安樂死完全不同
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
摘錄自楊玉欣委員辦公室【病人自主權利法說明】
僅『公開』交代效力不足
ACP (advance care plan)
AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
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僅『公開』交代效力不足
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AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
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AD (advance directive)
(advance decision)
預立醫療
照護諮商
預立
醫療決定(書)
醫療委任代理人HCA (Health Care Agent)
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
老人預立醫療自主計畫之重要
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull 88~93的老人寧願死亡也不願讓自己陷入慢性昏迷插管或放置呼吸器的狀態
minus Yung VY 2010
80 歲以上住院老人對侵入性治療的接受度
bull 70渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命
bull 但卻有63在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施
minus Somogyi-Zalud E 2002
老人預立醫療自主計畫之重要
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
末期醫療決策與代理人關係
bull 老人和代理人的關係型態（type of
elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人
ndash子女是最無法正確預測老人想法的人
ndash配偶是最正確的預測者
Parks SM Winter L Santana AJ et al
J Palliat Med 2011 14(2)179-84
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
透過影片協助病家了解照護目標
bull 實驗對象社區65 歲以上老人和其代理人
bull 介入2分鐘影片影片描述一位80歲嚴重失智的機構住民無法回應和無法行走
bull 促進老人和代理人間對末期醫療照護的討論
bull 討論不同的照護目標（goals of care）
bull 延長生命（ life prolonging）
bull 有限度的照護（limited care）
bull 舒適照護（comfort care）
bull 實驗介入組老人和代理者對照護目標的一致性可高達100
Volandes AE
J Am Med Dir Assoc
2009
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
安寧緩和醫療之原則
bull 沒有痛苦的死亡 （death without suffering）
bull 承認死亡為醫療過程的一部份 （death as part of the medical care）
bull 終止痛苦的折磨 （terminate suffering）
bull 順其疾病之自然過程 （letting nature take her course）
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
bull Choices Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-life（NIH）
bull 由2003年起歷時18個月邀請Boston方圓60英哩內大於60床的護理之家參與多中心前瞻性研究
bull 收案標準年齡60歲以上因失智症引發認知功能障礙者GDS分期7分
bull 每三個月安排一次理學檢查與照護人員及家屬代理人面談並記錄住民醫療主要記錄
bull 共 572人（324）符合收案標準其中 565（323)同意參與觀察研究
CASCADE study - 重度失智病人
The Clinical Course of Advanced Dementia ~ NEJM 2009
末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
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末期失智病人的醫療併發症~2009 NEJM
最後三個月的併發症
進食問題904
發燒322
肺炎373
進食問題858
整體18個月死亡率548
發燒526
肺炎411
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
重度失智症病人受苦症狀【 Distressing symptoms 】
呼吸困難 疼痛 壓傷 吸入性肺炎 激燥不安
460 391 387 536 406
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅的處置（Burdensome Interventions）
所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
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所有323位追蹤18個月的養護所住民
在追蹤期間過世的177
位住民過世前3個月
344給過靜脈皮下注射 294給過靜脈皮下注射
167曾住院 124曾住院
96曾送急診 28曾送急診
80需要鼻管灌食 73需要鼻管灌食
407其他處置
承受累贅處置多少與代理家屬是否接受過諮詢討論無相關
與代理家屬估計病人預後不佳~「存活期」有限相關連
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
英國GSF計畫3步驟
辨識Identify 哪些病人可能進入生命中最後一年
病人的疾病分期 使用登錄資料辨識 (surprise question + PIG+ needs based coding)
評估Assess 目前及未來的臨床需求與個人需要
（利用ACP資料 及各種評估工具獲得資料）
計畫Plan 計畫會議討論預期性需要
使用7C工具 使用須求支持矩陣及行動計畫
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
瞭解病人偏好打造善終計畫
bull 維持餘生最大功能與舒適性
bull 預先討論
bull 病程可能出現兩極波動變化
bull 不確定的預後
bull 依病人意願停止痛苦的且不一定延長生命的治療模式
109
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
幾年的努力下來現在在金山分
院甚至有病家主動打電話來預
約「要跟你們照顧過的
一樣就照他那樣能順順的走
就好請幫我們來做居家照顧
病人想在自己家中安詳往生」
末期病人的期盼 ~
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
有歸屬感 （家家人家中的角色）
熟悉的溝通 （語言與坦誠互動）
安全感 （自我控制感）
家人的陪伴家庭是最熟悉之療養場所
民俗習慣 死亡教育
減少家人往返奔波避免機構化影響
維持家庭結構功能之完整性
增加病床流動性與利用性
節省社會醫療資源成本
居家安寧之優點
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
活著是最好的禮物
善終是最美的祝福
感謝大家聆聽指教
參考文獻 1 Oxford Textbook of Palliative Medicine 5th ed Publisher
Geoffrey Hanks Nathan I Cherny Nicholas A Christakis
Marie Fallon Stein Kaasa Oxford University Press USA 2015
2 安寧緩和醫學概論臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2017)
3 安寧緩和醫療末期病人鴉片類藥物臨床使用手冊(附別冊)臺灣安寧緩和醫學學會編著合記圖書出版社(2019)
4 安寧緩和醫學手冊以個案為基礎作者NEIL MACDONALD等譯者臺灣安寧緩和醫學學會合記圖書出版社(2011)
5 生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引國立臺灣大學醫學院附設醫院發行(2016)httpbitly2Mco8Qp
6 失智症安寧緩和醫療照護指引奇美醫療財團法人奇美醫院發行(2016)httpwwwchimeiorgtwmaincmh_department59310失智安寧指引全文pdf
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