!!!!會員與寶眷 報名表 - 第⼀一⾴頁!會員請填妥報名表共⼆二⾴頁傳真並致電與⼯工作⼈人員確認有成功收取報名表!報名費請於報名後3⽇日內匯款完成並提供給⼯工作⼈人員匯款單據以利確認完成報名程序!傳真：02-27989275 / 電話：02-27986557 #304-306!E-Mail：service@hogtaiwanchapter.com!報名截⽌止⽇日期：2014/9/11 (四) 19:00 恕不接受活動當天報名!

會 員

會 員 編 號 HOG-TC Sub Team (或填寫您欲⼀一起排桌之Sub Team或會員名)

姓 名 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

⾝身份證字號 (保險⽤用) 聯 絡 電 話 (請留⼿手機以⽅方便緊急聯繫及通知)

緊急聯絡⼈人 (姓名) (電話) 飲 ⻝⾷食 備 註

寶 眷

姓 名 姓 名

性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY) 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

⾝身份證字號 (保險⽤用) ⾝身份證字號 (保險⽤用)

聯 絡 電 話 聯 絡 電 話

飲 ⻝⾷食 備 註 飲 ⻝⾷食 備 註

姓 名 姓 名

性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY) 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

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飲 ⻝⾷食 備 註 飲 ⻝⾷食 備 註

報 名 費 ⽤用

活動報名費：NT$5,000 / 位!!BIKERTOPIA / HOG-TC 會員優惠價 NT$1,000 x 1 + 會員寶眷 NT$1,000 x ___ = NT$ ______________!!註：如欲攜帶第5位眷屬，需以來賓報名，報名費為 NT$5,000 / 位!報名費含：!會員 - 禮袋、繡章、500元抵⽤用券(攤位消費⽤用)、紀念禮 及 哈雷專區⼊入場⼿手環!寶眷 - 哈雷專區⼊入場⼿手環!⼿手環同時為⼤大彩虹⾳音樂節⼆二⽇日⼊入場憑證(價值$2,400)!9/27-10/5 BIKERTOPIA Taiwan Rally 系列活動請於第⼆二⾴頁勾選參與項⺫⽬目，以利確認報名參加。

匯 訊

銀⾏行名稱：上海銀⾏行儲蓄部分⾏行 / 銀⾏行帳號：03-101-000669078!銀⾏行代碼：011 / 銀⾏行⼾戶名：博上廣告股份有限公司! 發票⽏毋需開⽴立抬頭及統編 / 發票需開⽴立抬頭及統編 抬頭 __________________________ 統編 _____________

注 意 事 項

參加活動需為BIKERTOPIA / HOG-TC之有效會員⾝身份! 六歲以下(含)孩童無需繳交報名費，但請務必填妥報名相關資訊供保險⽤用途。! 未繳交報名費之六歲(含)以下孩童，不另提供報到禮，於10/4(六)辦桌晚宴不另安排座位。敬請⾒見諒! 請於報名後三⽇日內繳交報名費並提供匯款資訊以利確認完成報名程序，! 未於三⽇日內完成繳費確認報名資格將視同取消! 如因個⼈人因素無法參加，本單位不予退費! 本活動保險僅包含⼈人⾝身保障，哈雷之相關保險請另洽⾃自⾝身配合之保險單位! 本單位保留變更活動內容之權⼒力，不再另⾏行通知

!!!!會員與寶眷 報名表 - 第⼆二⾴頁!基於空間設置及⻝⾷食物備料等活動規劃，為提供所有會員、眷屬及騎⼠士夥伴最優質的活動體驗，!並秉持珍惜地球資源不浪費之考量。懇請會員夥伴依實際可參與之狀況詳實勾選可參與之晚會活動。!BIKERTOPIA / HOG-TC 再次感謝夥伴們對⼟土地與資源的愛護!

會 員 報 名 資 訊

會員編號 HOG-TC 姓 名

2014 BIKERTOPIA Taiwan Rally 系 列 活 動

⽇日期 主題 報名

9/27(六)

哈雷騎⼠士台北誓師 (地點：台北市中⼼心) 是否參與：___ / ⼈人數：______

台南潟湖⽵竹筏蚵⽥田體驗-限額215⼈人 (地點：台南海寮碼頭)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

體驗費⽤用：$350 / ⼈人!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

2014 升旗儀式暨啟航晚會 (地點：台南億載⾦金城) 是否參與：___ / ⼈人數：______

9/28(⽇日) ⽕火星之夜啤酒派對 (地點：⾼高雄駁⼆二特區) 是否參與：___ / ⼈人數：______

9/29(⼀一)

哈雷島驚豔之旅 海釣-限額60⼈人 (地點：台東綠島南寮港)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

體驗費⽤用：$1,000 / ⼈人!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

哈雷島驚豔之旅 - 炭烤晚宴 (地點：台東綠島柴⼝口115號) 是否參與：___ / ⼈人數：______

哈雷島驚豔之旅 - 騎⼠士試膽會 (地點：台東綠島神秘交界處) 是否參與：___ / ⼈人數：______

9/30(⼆二)

哈雷島驚豔之旅 浮潛-限額100⼈人! 深潛-限額10⼈人 (地點：台東綠島)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

體驗費⽤用：浮潛$300 / ⼈人! 深潛$2,800 / ⼈人!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

哈雷島驚豔之旅 - 哈雷島⾃自由之歌晚會 (地點：台東綠島) 是否參與：___ / ⼈人數：______

10/1(三)

阿朗壹探訪-限額300⼈人 (地點：台東縣達仁鄉南⽥田村)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

費⽤用：免!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

騎⼠士星空巨幕電影 (地點：屏東恆春鎮草埔路39號) 是否參與：___ / ⼈人數：______

10/2(四)

⽜牛仔騎⼠士射擊 (地點：屏東縣恆春鎮恆春飛靶射擊場)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

費⽤用：$100-$500 (依射擊項⺫⽬目)!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

泥地飄移騎⼠士狂樂 (地點：屏東縣恆春鎮)!如欲報名創意變裝較勁請洽台灣哈雷⾞車主俱樂部索取報名表 是否參與：___ / ⼈人數：______

熱浪⽐比基尼泳池狂歡 (地點：墾丁⼗十⼆二號休閒園區) 是否參與：___ / ⼈人數：______

10/3(五)

梅花⿅鹿探訪之旅-限額100⼈人 (地點：屏東恆春社頂⾃自然公園)!!如欲參加體驗⾏行程，請務必於報名截⽌止⽇日前，!聯繫右側報名⼈人員以確認完成報名。

費⽤用：免!報名洽詢：02-27223677 !#216-林先⽣生 #217-郭先⽣生

BIKERTOPIA 歡聚之夜演唱會 (地點：⾼高雄駁⼆二特區) 是否參與：___ / ⼈人數：______

10/4(六) BIKERTOPIA 狂熱搖滾演唱會 (地點：⾼高雄駁⼆二特區) 是否參與：___ / ⼈人數：______

!!!!來賓騎⼠士 報名表!請填妥報名表傳真並致電與⼯工作⼈人員確認有成功收取報名表!報名費請於報名後3⽇日內匯款完成並提供給⼯工作⼈人員匯款單據以利確認完成報名程序!傳真：02-27989275 / 電話：02-27986557 #304-306!E-Mail：service@hogtaiwanchapter.com!報名截⽌止⽇日期：2014/9/11 (四) 19:00 恕不接受活動當天報名!

會 員 邀 請

會 員 編 號 HOG-TC 姓 名

報 名 資 訊

姓 名 姓 名

性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY) 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

⾝身份證字號 (保險⽤用) ⾝身份證字號 (保險⽤用)

聯 絡 電 話 聯 絡 電 話

飲 ⻝⾷食 備 註 飲 ⻝⾷食 備 註

姓 名 姓 名

性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY) 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

⾝身份證字號 (保險⽤用) ⾝身份證字號 (保險⽤用)

聯 絡 電 話 聯 絡 電 話

飲 ⻝⾷食 備 註 飲 ⻝⾷食 備 註

姓 名 姓 名

性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY) 性 別 男 ⼥女 ⽣生⽇日 (DD/MM/YYYY)

⾝身份證字號 (保險⽤用) ⾝身份證字號 (保險⽤用)

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報 名 費 ⽤用

!活動報名費 NT$5,000 x _______ = NT$ ______________!報名費含：!來賓騎⼠士 - 禮袋、紀念禮 及 哈雷專區⼊入場⼿手環!⼿手環同時為⼤大彩虹⾳音樂節⼆二⽇日⼊入場憑證(價值$2,400元)

匯 款

銀⾏行名稱：上海銀⾏行儲蓄部分⾏行 / 銀⾏行帳號：03-101-000669078!銀⾏行代碼：011 / 銀⾏行⼾戶名：博上廣告股份有限公司! 發票⽏毋需開⽴立抬頭及統編 / 發票需開⽴立抬頭及統編 抬頭 __________________________ 統編 _____________

注 意 事 項

邀請⼈人需為BIKERTOPIA / HOG-TC之有效會員⾝身份! 六歲以下(含)孩童無需繳交報名費，但請務必填妥報名相關資訊供保險⽤用途。! 未繳交報名費之六歲(含)以下孩童，不另提供報到禮，於10/4(六)辦桌晚宴不另安排座位。敬請⾒見諒! 請於報名後三⽇日內繳交報名費並提供匯款資訊以完成報名程序，! 未於三⽇日內完成繳費確認報名資格將視同取消! 如因個⼈人因素無法參加，本單位不予退費! 本活動保險僅包含⼈人⾝身保障，哈雷之相關保險請另洽⾃自⾝身配合之保險單位! 本單位保留變更活動內容之權⼒力，不再另⾏行通知