股関節疾患の診断と治療

ー当院での取り組みー

独立行政法人国立病院機構東京医療センター

人工関節センター 藤田 貴也

私の自己紹介

H7年3月

慶應義塾大学医学部卒業

H21年1月

慶應義塾大学整形外科股関節班チーフ

H24年4月

独立行政法人国立病院機構東京医療センター

整形外科

日本人工関節学会評議員

人工股関節・再置換術の経験数：843例 筋間から進入する人工股関節置換術： 506例

当院では週4件ペースで施行

H25年４月からの医療センターの人員配置

慶應大学整形外科から8人 東京医療センター採用レジデント5人 研修医 １～4人

＜専門領域＞

高橋 ：肩関節 脊椎

藤田 ：股関節 骨盤 人工関節 小児整形

加藤 ：脊椎

斉藤 ：上肢 手の外科

宇田川 ：膝関節 足

栄 ：膝関節

他のDr ：一般整形・外傷

-10

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30

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H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年

股関節鏡

骨盤骨切り

人工関節抜去

THA revision

THA

当院の人工股関節置換術（THA）の症例数

藤田赴任

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25（半年） H25年見込み

当院のTKA+THAの症例数

THA

TKA

H25年10月1日からの人工関節センター設立

症例数があることによるパラメディカルのケアの精通

関連部署の連携による質の高い専門的な医療

⇒患者さんの健康増進にさらなる貢献

全科で25科を取り扱う地域医療の基幹病院

合併症を有する患者でも万全の体制で手術が可能

４～６日といった早急な退院を強いたりしない

当院の強み

センター化のメリット

人工関節センターへのご予約

地域連携枠

股関節：木曜日 初診（藤田） 膝関節：金曜日 初診（宇田川）

水曜日 初診（栄）

人工関節専門外来 月曜日と木曜日の午後13:30～

お問い合わせ

国立病院機構東京医療センター

地域連携室

TEL 03-3411-0111

正常股関節の画像

関節軟骨はレントゲンに映らない

25度以上

人工股関節置換術とは

頸部の骨切り 大腿骨と臼蓋（きゅうがい）の骨を削る

人工股関節置換術の構造

ソケット

ライナー

ヘッド

ステム チタン合金

コバルトクロム合金

セラミック

ポリエチレン

チタン合金

人工股関節置換術で得られる効果

痛みがなくなる

脚長の補正

歩行・移動能力の再獲得

跛行（びっこ）の3要因

疼痛

脚長差

筋力低下

THAにより解決

本人のリハビリが重要

当院で行なっている最小侵襲手技による 人工股関節置換術（MIS-THA）について

後方：関節包の直上に短外旋筋群が付着

切離しなければに到達不可能。

前方からの股関節へのアプローチの容易さ

股関節後方 股関節前方

前方：覆われている筋肉をよけるだけで臼蓋に到達可能。

筋肉を切らない最小侵襲手技による人工股関節置換術 （MIS-THA）

筋間進入による長所 中殿筋が温存 → 疼痛が尐ない 歩行能力の早期回復 ⇒入院期間の短縮・早期社会復帰

後方支持組織を温存 → 脱臼率が極めて尐ない ⇒活動性の制限がない

術中出血量が尐ない → 自己血貯血は不要 術後ドレーン留置しない

中殿筋

この筋間から進入

最小侵襲人工股関節置換術のビデオ供覧

BMI38の高度肥満でもこの方法で施行

身長 153.2cm 体重 89.5kg 45歳女性

手術時間：90分

出血量： 20ml

当院での人工股関節置換術の合併症対策

感染対策

クリーンルームの使用

抗菌剤の術前後の投与

手術ヘルメット

ジェット洗浄器

最低３L以上洗浄

抗菌コート縫合糸（PDS plus）

合成皮膚接着剤（ダーマボンド）

ドレーン留置しない

手術時間の短縮

細菌感染の対策

出血の対策

骨を削るので骨からの出血は手術時間により多くなる

筋肉を切らないので出血量は尐ない

術前にトラネキサム酸（トランサミン）の投与

最近は、自己血の貯血は行っていない

念の為に、同種輸血の同意書はいただいています

術中骨折への対策

日本では人工股関節の８０％はセメントを用いない

セメントを用いないので骨にハンマーで叩きこむ操作

が必須

骨粗鬆症やリウマチや透析患者などの骨脆弱性のある

場合には骨折リスクが高くなる

毎回、手術の際には骨折を固定するための器械を準備

してありますが使用することはほとんどありません

生体の股関節の動きは人工股関節の可動域を上回る

人工股関節置換術後の脱臼

生体の股関節には脱臼を防止する組織で守られている

⇒関節唇・関節包・大腿骨頭円靭帯がある

生体の骨頭径はだいたい42mm以上

人工股関節の可動域は135~140°（骨頭径26~32.36mm)

人工関節の動き以上に曲げると浮き上がり 最終的には外れる

人工股関節と脱臼は切っても切り離せない合併症

大きな骨頭を選択して脱臼リスクを軽減

1. 可動域が大きくなる

160－170° 120－135°

a

b

a

b

36-54mm head

Head/Neck ratio (a / b) ↑ (Crowninshield RD.et al, 2004)

2. Jumping Distance大きい

はずれるまでの距離が大きい

→ 脱臼を生じにくい

(Cuckler.et.al, 2004)

最大の対策は筋肉を切らないアプローチの選択

Gluteus med.

Tensor fascia lata

筋腱非切離のアプローチ

脱臼率が極めて低い

X3ライナー＋Delta ceramic

(40~44mm)

THA術後のスポーツ

◎ 自転車

◎ テニス

◎ ゴルフ

◎ バドミントン

○ バレエ

○ 水泳

△平泳ぎ

△～Ｘジョギング

Ｘ マラソン 人生観に応じて許可

神経・血管損傷の対策

本アプローチでは大きな血管や神経には出くわさない

臼蓋のソケットの固定スクリューの方向

前方の方向に長いスクリューは使用しない

大腿骨を下方に引き下げる操作

間接的に坐骨神経が引っ張られる可能性はあるが

極めて尐ない

神経・血管損傷は、生じる可能性は極めて尐ない

静脈血栓塞栓症

エコノミークラス症候群と同様な病態

人工股関節置換術などの下肢の整形外科手術で

高いリスクがある

静脈血栓症への対策

その意味でも

筋間進入MIS-THAは血栓予防にも効果的

車椅子は股関節・膝関節屈曲位で静脈うっ滞をきたす

一番の予防： 車椅子よりも早期歩行開始

弾性ストキングの装着

間欠的空気圧迫装置

または予防的抗凝固療法

経口の血液第１０凝固因子阻害剤の使用

人工股関節置換術はどれくらいもつか？

20年生存率：93～95％

再置換の理由：遅発性感染・反復性脱臼

インプラントの性能向上 ⇒ 手術年齢がより若くなってきた

より若年者には使用する機種を吟味

骨温存型ステムの選択

機械的ゆるみを起こしにくい摺動面

MPCコーティング

ポリエチレン 抗酸化剤（VitE）含有

ポリエチレン

ポリエチレンの摩耗特性の向上

再置換に備えて骨を残す

ゆるみの元となりうるポリエチレン摩耗を

尐なくする

X3ライナー

Rapid Recovery Programの導入

H24年10月より導入

医師・看護師・PT・OTによる人工関節専門チームによるケア

入院前から手術、退院後までの充実した情報提供

早期回復を促す運動プログラムの実践

人工関節インプラント証明書の発行

海外の空港での金属探知機による手荷物検査の時に役立ちます

同種骨バンクの体制拡充

再置換術の手術の際に骨欠損部の補てんに使用 自家骨や人工骨にない利点 骨の強度が強い 骨の量が大きい

同種骨移植

院内の倫理委員会の承認を得て日本整形外科学会の

「整形外科移植に関するガイドライン」および「冷凍ボーンバンク

マニュアル」に準じて運営しています。

摘出した大腿骨頭

1. -80℃ 3か月以上冷凍

2. 加温処理して

3. 再度-80°Cに冷凍保存

当院では“先進医療”が認められ施行しています

変形や骨欠損の大きな症例の手術前に

実物大のモデルを作成して綿密な術前計画に使用

実物大臓器立体モデルによる手術支援

３D プリンター

難しい再置換術も行なっています

右THAソケット脱転 術後3年

臼蓋ソケットの脱転

47歳 女性

臼蓋側再置換術

80歳 女性 術後27年

高度の臼蓋骨欠損症例1

ポリエチレンの破損

手術時間：5時間37分 出血量 ：1430ml

同種骨移植

臼蓋補強剤

巨大な骨欠損

80歳 女性 術後27年

高度の臼蓋骨欠損症例2 術前

ポリエチレンの破損

2004年に右THA（AML使用）

80歳 女性 術後27年

高度の臼蓋骨欠損症例2 術後

ポリエチレンの破損

手術時間：120分

出血量： 35ml

人工関節周囲骨折

T2 STIR

80歳 女性

人工関節挿入例では、通常の骨接合の機種では対応できない

骨頭骨折と頸部骨折の合併

T2 STIR

股関節周囲筋の大断裂

股関節周囲筋修復

＋人工股関節置換術

34歳 男性 バイク事故

Dual mobility System

骨頭

他院による大腿骨転子下感染性偽関節

骨頭

前医で２回手術

再手術直前に横止めスクリー破損

偽関節に対して矯正短縮骨切り＋THA

術後の培養でMRSE判明

股関節鏡も行なっています

MR Arthrogram

関節唇損傷 FAI

CAM

骨盤骨切り術も行なっています

MR Arthrogram

大転子切離による寛骨臼移動術

吸収性スクリューによる骨片の固定

サージセルによる止血で出血量低減

人工関節センターへの患者さんのご紹介お願いい

たします。

脊椎側彎症・脊髄腫瘍・悪性骨軟部腫瘍を除く

すべての領域で最先端の治療を提供しております。

東京医療センター整形外科

東京医療センター整形外科

月 火 水 木 金

初診1 加藤 脊椎

斉藤 手外科

高橋 肩・脊椎

藤田 股関節・骨盤

宇田川 膝・足

初診2 橋本 整形外科一般

交代制 栄 膝・足

交代制 交代制

再診1 藤田 股関節・骨盤

高橋 肩・脊椎

宇田川 膝・足

斉藤 手外科

加藤 脊椎

再診2 大門 整形外科一般

入村 整形外科一般

橋本 整形外科一般

美馬 整形外科一般

栄 膝・足

東京医療センター：03-3411-0111

藤田メールアドレス: fujitameister@gmail.com

お問い合わせ

ご静聴ありがとうございました。