Edema Paru NonkardioganikDebra G. Perina, MDDepartemen Kedokteran Darurat, University of Virginia Sistem Kesehatan,PO Box 800699, Charlottesville, VA 22908, USA

Edema paru dibedakan menjadi dua kategori - kardiogenik dan nonkardiogenic. Keduanya merupakan hasil dari akumulasi cairan akut di alveoli, dengan resultan berbagai tingkat desaturasi oksigen dan distress pernapasan. Syok kardiogenik terutama dihasilkan dari peningkatan tekanan hidrostatik,paru yang menyebabkan ultrafiltrasi plasma untuk menyeberangi membran kapiler paru ke dalam interstisium. Sebaliknya, edema paru nonkardiogenik yang paling sering hasil dari perubahan permeabilitas dalam membran kapiler paru itu sendiri. Memahami perbedaan antara edema paru kardiogenik dan nonkardiogenik sangat penting untuk intervensi terapi yang efektif.DefinisiEdema paru nonkardiogenik juga disebut sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Hal ini ditandai dengan kerusakan alveolar difus, ditandai peningkatan permeabilitas membran alveolar - kapiler, dan akumulasi cairan kaya protein dalam kantung-kantung udara alveolar. Entitas ini pertama adalah diakui dan dijelaskan oleh militer dalam kaitannya dengan korban pertempuran dalam Perang Dunia I dan Perang Dunia II. Peningkatan pemahaman patofisiologi yang menghasilkan keadaan klinis ini menyebabkan diterima secara universal criteria diagnostik. Edema paru nonkardiogenik dianggap mewakili spektrum yang luas dari cedera paru dengan gangguan pernapasan progresif dan peningkatan hipoksemia refrakter terhadap terapi oksigen. Hal ini diyakini parenkim kerusakan sel sekunder yang ditandai dengan kerusakan sel endotel, deposisi platelet dan leukosit agregat, penghancuran pneumocytes tipe I, dan hiperplasia tipe II pneumocytes. Definisi telah dibentuk untuk bentuk parah, ARDS, dan lebih ringan bentuk, cedera paru akut (ALI) [ 1,2 ]. ARDS dan ALI yang akut pada onset dengan arteri paru tekanan oklusi normal dan infiltrat bilateral pada rontgen dada. Mereka dibedakan oleh tingkat oksigen desaturation, dengan ALI memiliki fraksi PaO2 - to- rasio oksigen inspirasi kurang dari atau sama dengan 300 mm Hg sementara rasio yang sama kurang dari atau sama 200 mm Hg dengan ARDS. Jika diakui segera, ALI adalah reversibel dalam tahap awal.

PatofisiologiPenyebab edema paru nonkardiogenik sangat banyak. Hal ini dapat terjadi akibat proses patologis langsung dan tidak langsung (Kotak 1). Beberapa kondisi mencederai paru dan epitel alveolar secara langsung, sedangkan yang lain adalah proses sistemik yang menghasilkan kerusakan melalui mekanisme tidak langsung dan pengiriman mediator inflamasi gangguan pernapasan akut (Kotak 2). Mekanisme tidak langsung hasil berlebih dari respon inflamasi yang normal, sehingga menghasilkan kaskade inflamasi yang dapat mencederai tidak hanya paru, tetapi juga organ-organ tubuh lainnya, menyebabkan sindrom disfungsi organ multipel. Respon inflamasi ini telah dijelaskan secara klasik dalam tiga tahap : (1) tahap inisiasi, yang meliputi mempercepat penyebab terjadinya berbagai mediator dan sitokin untuk dirilis, (2) tahap amplifikasi, di mana neutrofil diaktifkan dan menjadi diasingkan di organ target (dalam hal ini paru), dan (3) fase cedera, di mana sel-sel diasingkan melepaskan oksigen reaktif metabolit yang menyebabkan kerusakan sel [ 3 ].Dalam kondisi normal, cairan mengalir dari sistem kapiler ke ruang interstitial dan kembali ke sirkulasi sistemik melalui sistem limfatik paru. Ketika cairan kapiler penghabisan ke interstisial ruang melebihi penyerapan limfatik, edema paru terjadi. Dengan edema paru kardiogenik, hal ini disebabkan peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. Sebaliknya, kelainan patofisiologis utama yang menyebabkan edema paru nonkardiogenik adalah meningkatnya permeabilitas pembuluh darah untuk protein, sehingga terjadi akumulais cairan kaya protein dalam kantung-kantung udara alveolar. Akumulasi cairan ini akhirnya menghasilkan pembentukan membran hialin yang berasal dari fibrin dan protein lain. Oksigenasi adalah lebih lanjut terhambat oleh penurunan produksi surfaktan sekunder seluler kerusakan. Pada akhirnya, hasil kolaps alveolar, memproduksi penurunan penyesuaian paru, peningkatan kerja pernapasan, gangguan pernapasan, dan akhirnya kegagalan pernapasan. Evolusi alami dari proses penyakit adalah resolusi peradangan neutrophilic dan proliferasi sel-sel lain, mengarah ke salah restorasi arsitektur jaringan paru atau pengembangan fibrosis interstitial dan disfungsi paru kronis atau kematian selama beberapa hari hingga beberapa minggu.Presentasi KlinisEdema paru nonkardiogenik menyajikan dengan berbagai tingkat gangguan pernapasan yang dapat berkembang pesat menjadi kegagalan pernapasan Tingkat moderat sampai berat saturasi oksigen menurun jelas pada oksimetri nadi dan pengukuran gas darah arteri. Tanda klinis awal adalah peningkatan kerja pernapasan dibuktikan oleh takipnea dan dyspnea. Rales yang jelas pada auskultasi paru dan tidak bisa dibedakan dari orang-orang mendengar edema paru kardiogenik. Temuan lain yang sesuai dengan sumber kardiogenik, seperti edema perifer, distensi vena jugularis, dan ventrikel gallop, tidak hadir.Rontgen dada awalnya normal, dengan perkembangan interstitial difus bilateral atau infilitrat alveolar dalam pola homogen proses penyakit memburuk. Bayangan jantung dengan ukuran normal, kontras ke kardiomegali biasanya dilihat dalam radiografi dada pasien dengan edema paru kardiogenik. Nilai laboratorium umum mewakili kelainan yang berhubungan dengan proses penyakit yang mendasari, dan ada yang tidak memiliki pola tertentu yang diidentifikasi secara eksklusif dengan paru nonkardiogenik edema. Pengukuran tekanan baji kapiler paru, yang meningkat pada edema paru kardiogenik, umumnya normal atau mendekati normal pada edema paru nonkardiogenik.Penelitian telah menunjukkan tes laboratorium yang mungkin dari beberapanilai, tetapi penelitian yang sedang berlangsung diperlukan untuk membuktikan kegunaan klinis. Dalam salah satu studi, Arif dan rekan [ 4 ] menyarankan bahwa tingkat protein serum mungkinberguna untuk membedakan edema paru permeabilitas -induced (nonkardiogenik) dari edema paru kardiogenik. Pasien dengan nonkardiogenik edema paru tampaknya memiliki hypoproteinemia yang reversibel selama pemulihan, menunjukkan hypoproteinemia yang mungkin menjadi penanda untuk edema paru akut nonkardiogenik. Potensi lain marker laboratorium yang meningkat adalah level interleukin - 8 di paru pencucian lavage. Produksi interleukin - 8 dirangsang oleh hipoksia dan telah tercatat meningkat dengan cepat pada tahap awal dari ALI sebelum pengembangan penuh ARDS [ 5 ].Seperti yang dinyatakan sebelumnya, nonkardiogenik edema paru hasil dari cedera langsung dan efek tidak langsung dari penyakit sistemik. Penyebab tidak langsung yang paling umum adalah sepsis berat dan trauma multisistem utama. Aspirasi paru dan infeksi paru difus adalah penyebab langsung yang paling umum. Secara umum, 40 % pasien dengan salah satu diagnosa ini berkembang menjadi ARDS [ 3 ]. Risiko perkembangan ARDS meningkat secara bertahap dengan lebih dari satu berisiko kondisi. Selain itu, riwayat hasil ketergantungan alkohol kronis pada peningkatan risiko pengembangan edema paru nonkardiogenic bila dikaitkan dengan proses penyakit berisiko lainnya. Edema paru nonkardiogenik biasanya berkembang dalam waktu 24 jam onset awal atau proses penyakit, tapi presentasi mungkin tertunda 5 hari.Pengobatan Pengobatan sebagian besar mendukung dan bertujuan untuk memastikan memadai ventilasi dan oksigenasi. Tidak ada pengobatan spesifik untuk memperbaiki yang mendasari masalah permeabilitas membran alveolar-kapiler, atau mengontrol kaskade inflamasi sekali dipicu, di luar ventilator mekanik manajemen dan dukungan perawatan intensif. Manajemen ventilasi Untuk ALI, bentuk kurang akut dari edema paru nonkardiogenik, teknik ventilasi noninvasif dapat digunakan dengan sukses. Penelitian acak telah menunjukkan tingkat yang lebih rendah dari intubasi endotrakeal, barotrauma, dan pengurangan angka kematian jika teknik ini digunakan cukup awal pada perjalanan penyakit tersebut [5,6].Ketika edema paru nonkardiogenik akut (ARDS) telah dikembangkan, ventilasi mekanis diperlukan untuk mencapai ventilasi yang memadai dan oksigenasi. Karena sebagian besar alveoli yang berisi cairan atau kolaps, tekanan udara tinggi dan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) sering diperlukan. Sebagian besar volume tidal yang dihitung dapat dikirim ke relatif sedikit alveoli yang normal tergantung pada sejauh mana keterlibatan paru. Hasil akhirnya adalah peningkatan risiko untuk pengembangan komplikasi barotrauma, seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, dan kerusakan alveolar primer dari overinflation struktur paru normal.Strategi ventilasi untuk fokus edema paru nonkardiogenik akut untuk membatasi tekanan udara dengan tekanan inflasi maksimum 35 cm H2O [7]. Seperti disebutkan sebelumnya, kepatuhan paru secara keseluruhan menurun dan penyesuaian ke bawah diperlukan dari volume tidal normal. Hasil akhir adalah bahwa menit ventilasi berkurang dari normal dan tingkat kecil dari asidosis respiratorik dan hiperkapnia diproduksi. Strategi ini telah disebut hiperkapnia permisif dan diyakini untuk membatasi tingkat baro-trauma sering terlihat pada pasien ini, sekaligus memaksimalkan upaya ventilasi [8,9].PEEP adalah strategi yang paling berguna dalam mencapai sukses oksigenasi dan ventilasi pasien dengan ARDS akut. Sebuah jumlah tertentu dari PEEP adalah fisiologis sekunder terhadap efek alami bernapas melalui struktur tubular dan glotis mobile. Secara umum, PEEP fisiologis adalah dianggap sekitar 5 cm H2O. Indikasi untuk lebih dari jumlah fisiologis PEEP pada pasien dengan paru nonkardiogenik edema jika tekanan oksigen arteri pasien tidak bisa dipertahankan pada 60 mm Hg dengan konsentrasi oksigen terinspirasi dari 100%. Efek menguntungkan dari PEEP dalam meningkatkan hasil dari peningkatan oksigenasi tekanan alveolar rata-rata, memfasilitasi pembukaan alveoli kolaps dan mencegah kerusakan lebih lanjut dengan mengurangi pembukaan berulang dan menutup alveoli dalam siklus pernapasan normal. Komplikasi tingkat PEEP tinggi termasuk penurunan curah jantung sekunder menurun vena kembali ke atrium dari tekanan positif di rongga dada dan bervariasi derajat barotrauma.Perangkat non-invasif baru yang mengukur aliran darah paru nonshunted yang menjanjikan [ 10 ]. Perangkat ini memungkinkan untuk titrasi PEEP terhadap aliran darah paru, sehingga optimasi aliran dengan jumlah PEEP terendah mungkin dan mengurangi tingkat barotrauma resultan sambil mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang memadai. Kombinasi PEEP dengan volume tidal yang rendah tampaknya memiliki hasil yang paling menguntungkan. Pasien berventilasi dengan cara ini memiliki kelangsungan hidup 28 hari yang lebih baik dan keseluruhan kurang mekanik waktu ventilasi. Ini telah disebut lung-protective strategy [11-13].Teknik yang relatif baru - frekuensi tinggi osilasi ventilasi tampaknya menjanjikan untuk memaksimalkan pertukaran gas dan meminimalkan paru cedera sekunder barotrauma [ 14,15 ]. Jenis dukungan ventilasi sekaligus menghindari akhir - inspirasi alveolar overdistensi dan endexpiratory kolaps alveolar. Penelitian lebih lanjut dari modus ventilasi ini berkelanjutan, dan tidak digunakan secara rutin dalam praktek saat ini.Posisi tubuh juga tampaknya mempengaruhi ventilasi pada pasien iniSecara mekanik ventilasi pasien ditempatkan pada posisi yang rawan telah terbukti memiliki perbaikan dalam ketidaksesuaian ventilasi - perfusi [ 15,16]. Mengubah rasio inspirasi - ke - ekspirasi dari 01:03 waktu normal satu di mana rasionya mendekati 1:1 telah ditunjukkan untuk mempertahankan lebih tinggi tekanan udara konstan yang meningkatkan oksigenasi. Ini telah disebut inversi rasio ventilasi. Manfaat lebih lanjut dari strategi ventilasi ini adalah bahwa tekanan puncak jalan nafas yang diperlukan untuk ventilasi yang memadai dikurangi mengurangi risiko barotrauma.Metode ventilasi eksperimental lainnya termasuk pemberian cairan yang membawa sejumlah besar oksigen, seperti perfluorocarbon, diintubasi ke trakea pasien dengan edema paru nonkardiogenik akut [ 17,18 ]. Teknik ini telah berhasil memungkinkan oksigenasi diintubasi pasien dengan hanya teknik ventilasi mekanis rutin.

Manajemen volum sirkulasiMengoptimalkan keseimbangan cairan pada pasien dengan edema paru nonkardiogenik penting untuk memaksimalkan hasil pasien, tetapi dalam banyak hal adalah tindakan penyeimbangan untuk mencapai status hydrational yang tepat. Meskipun edema paru bukan karena overload cairan, elevasi dalam sirkulasi volume darah dan tekanan intravaskular selanjutnya dapat mengakibatkan memburuknya koleksi alveolar cairan dan deoksigenasi. Pembatasan cairan harus terjadi, tetapi tidak untuk tingkat untuk menghasilkan hipotensi atau mengurangi perfusi ke organ akhir. Penggunaan bijaksana sejumlah kecil diuretik dapat menghasilkan penurunan kecil volume intravaskular tetapi penurunan yang signifikan pada ekstraseluler edema alveolar, meningkatkan fungsi ventilasi dan oksigenasi. Berlebihan atau cepat diuresis dapat berbahaya, terutama jika pasien sedang berventilasi dengan sejumlah besar PEEP, karena menipisnya volume intravaskular dan resultan penurunan curah jantung. Kateter arteri paru telah digunakan untuk memonitor tekanan pulmonal dan cardiac output sebagai sarana mengoptimalkan manajemen cairan, bagaimanapun, penelitian menunjukkan keputusan klinis berdasarkan data dari kateter ini tampaknya tidak meningkatkan hasil.Manajemen FarmakologisBeberapa agen farmakologis telah ditemukan untuk menjadi efektif dalam pengobatan edema paru nonkardiogenik. Secara teori, penggantian surfaktan harus berguna karena hilangnya surfaktan terjadi kerusakan sel sekunder [ 19 ]. Studi menggunakan surfaktan sintetis aerosol menunjukkan tidak ada pengaruh yang signifikan pada hasil.Surfaktan sintetis kekurangan protein yang terkait penting yang dapat mempengaruhi efektivitas. Penelitian lebih lanjut sedang berlangsung dengan persiapan yang dimodifikasi. Glukokortikoid dalam dosis tinggi telah menjadi andalan pengobatan di edema paru nonkardiogenik akut sekunder akibat sifat anti -inflamasi. Tampaknya tidak menguntungkan dalam tahap awal penyakit ini.Inhalasi oksida nitrat memiliki efek vasodilatasi dari pembuluh darah paru. Ketika digunakan dalam noncardiogenic paru edema, vasodilatasi dari pembuluh darah paru yang berdekatan alveoli yang berventilasi baik dapat meningkatkan keseluruhan ketidakcocokan ventilasi-perfusi yang terjadi pada kasus berat. Nitrat oksida ini mudah dilemahkan oleh hemoglobin, meniadakan setiap signifikan efek hemodinamik sistemik. Inhalasi oksida nitrat tampaknya memiliki perbaikan sementara oksigenasi pada pasien ARDS, tapi jangka panjang efek pada kematian tidak diketahui.PrognosaTidak ada variabel tunggal yang ditemukan untuk memprediksi hasil pasien. Bahkan derajat hipoksemia belum berharga dalam hal ini. Penelitian yang sedang berlangsung mengukur fraksi ruang mati paru (terutama ketika diukur di awal perjalanan dari proses penyakit) telah menjanjikan, dengan tinggi nilai yang terkait dengan peningkatan risiko kematian [ 20 ]. Tingkat kematian untuk edema paru nonkardiogenik berat telah dilaporkan berkisar dari 50 % sampai 70 % di masa lalu tapi sekarang menurun dengan pengobatan dioptimalkan [ 21 ]. Pasien pada peningkatan risiko termasuk pasien berusia lebih dari 70 tahun [ 22 ], pasien dengan disfungsi terkait sistem organ, pasien lain dengan ketergantungan alkohol, dan pasien dengan syok septik [ 23 ].Dari pasien yang meninggal, penyebab kematian bervariasi dengan onset panjang mulai sakit sampai mati. Secara tradisional, saat ini telah dibagi menjadi pasien yang meninggal dalam waktu 72 jam dari diagnosis dan pasien yang bertahan lebih lama dari 72 jam. Sebagian besar kematian sebelum 72 jam dapat dikaitkan dengan insult asli yang diproduksi edema paru nonkardiogenik. Setelah 72 jam, kematian lebih sering akibat infeksi sekunder atau sepsis, multiple organ sistemik disfungsi, atau kegagalan pernapasan persisten. Korban sering memiliki kelainan dalam fungsi paru, dengan lebih dari 50 % memiliki kronis disfungsi yang paling sering terjadi penurunan kapasitas difusi atau membatasi gangguan. Pengobatan jangka panjang bertujuan untuk meningkatkan fungsi paru dengan bronkodilator dan sering beberapa derajat penggunaan oksigen di rumah. Beberapa perbaikan dalam fungsi paru dapat terjadi pada korban tetapi mencapai maksimum pada 6 bulan setelah terjadi. Hasil akhirnya sering suboptimal, dengan penurunan kualitas hidup akibat kehilangan cadangan paru untuk kegiatan fisik.Ringkasan Edema paru dibedakan menjadi dua kategori-kardiogenik dan nonkardiogenik. Edema paru nonkardiogenik adalah karena perubahan permeabilitas membran kapiler paru sebagai akibat dari baik proses patologis langsung atau tidak langsung. Ini adalah spektrum penyakit mulai dari bentuk yang kurang parah ALI ke ARDS parah. andalan pengobatan adalah ventilasi mekanis dengan memaksimalkan ventilasi dan oksigenasi melalui penggunaan bijaksana PEEP. Ventilasi teknik baru, seperti frekuensi tinggi berosilasi ventilasi dan cairan parsial ventilasi, yang menjanjikan tetapi dalam tahap awal uji klinis. Angka kematian tetap tinggi meskipun meningkatkan perawatan intensif unit perawatan.[1] Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conferenceon ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818.[2] Abraham E, et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lunginjury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. Crit Care Med2000;28:232.[3] Moss M, Ingram RH. Acute respiratory distress syndrome. In: Braunwald E, editor.Harrisons principles of internal medicine. 15th edition. New York: McGraw-Hill; 2001.p. 152326.[4] Arif SK, Verheij J, Groeneveld AB, Raijmakers PG. Hypoproteinemia as a marker of acuterespiratory distress syndrome in critically ill patients with pulmonary edema. IntensiveCare Med 2002;28:3107.[5] Peter JV, Moran JL, Phillip-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratoryfailurea meta-analysis update. Crit Care Med 2002;30:55562.[6] Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positivepressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-centerstudy. Intensive Care Med 2001;27:171828.[7] Hirani N, Antonicelli F, Strieter RM, et al. The regulation of interleukin-8 by hypoxia inhuman macrophagesa potential role in pathogenesis of the acute respiratory distresssyndrome. Mol Med 2001;7:68597.[8] Thompson BT, Hayden D, Matthay MA, et al. Clinicians approach to mechanicalventilation in acute lung injury and ARDS. Chest 2001;120:16227.[9] Pfeiffer B, Hachenberg T, Wendt M, et al. Mechanical ventilation with permissivehypercapnia increases intrapulmonary shunt in septic and non septic patients with acuterespiratory distress syndrome. Crit Care Med 2002;30:2859.[10] Amato MBP, et al. Effect of a protective-ventilatory strategy on mortality in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347.[11] De Abreu MG, Geiger S, Winkler T, et al. Evaluation of a new device for noninvasivemeasurement of nonshunted pulmonary capillary blood flow in patients with acute lunginjury. Intensive Care Med 2002;28:31823.[12] Pelosi P, Caironi P, Taccone P, et al. Pathophysiology of prone positioning in the healthylung and in ALI/ARDS. Min Anesth 2001;67:23847.[13] Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects of recruiting maneuvers in patientswith acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy.Anesthesiology 2002;96:797802.[14] Ferguson ND, Stewart TE. The use of high-frequency oscillatory ventilation in adults withacute lung injury. Respir Care Clin N Am 2001;7:64761.[15] Hynes-Gay P, Chu N, Murray C, et al. The use of high-frequency oscillatory ventilationin adult ARDS patients. Dynamics 2001;12:126.[16] Villagra A, Ochagacia A, Vatua S, et al. Recruitment maneuvers during lung protectiveventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:16570.[17] Thorburn K, Kerr SJ, Baines PB, et al. Prone positioning of patients with acute respiratoryfailure. N Engl J Med 2002;346:2957.[18] Hirschl RB, Croce M, Wiedemann H, et al. Prospective, randomized, controlled pilot studyof partial liquid ventilation in adult acute respiratory distress syndrome. Am J Respir CritCare Med 2002;165:7817.[19] Schlicher ML. Using liquid ventilation to treat patients with acute respiratory distresssyndrome: a guide to a breath of fresh liquid. Crit Care Nurse 2001;21:5560.[20] Gunter A, Ruppert C, Schmidt R, et al. Surfactant alteration and replacement in acuterespiratory distress syndrome. Respir Res 2001;2:35364.[21] Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factorfor death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;346:12816.[22] Milberg JA, et al. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS). JAMA 1995;273:198393.[23] Ely EW, Wheller AP, Thompson BT, et al. Recovery rate and prognosis in older patientswho develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Ann InternMed 2001;136:2536.

4