ECTOPIC PREGNANCY

Dosen Pembimbing : dr. H. Bambang Basuki Sp.OG

Presentan : Irmawati Suling S.ked

PRESENTASI KASUS

Latar Belakang Penyebab kematian utama karena kehamilan pada

trimester pertama (Rachimadi, 2007)

2% dari kehamilan, 9% dari AKI

15-20% kasus KET kasus emergency (Widjanarko, 2009)

kecenderungan kalangan wanita menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda (Cunningham, 2005)

Definisi Kehamilan yang implantasi blastosisnya

terjadi di luar cavum uteri (ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen)

Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) →gangguan pada kehamilan → sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien (winkjosastro, 2007)

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian 1 : 80 kehamilan (Widjanarko, 2009)

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 35-44 tahun (Rachimadi, 2009)

Pada 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.

Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan prevalensi kehamilan ektopik.

Kehamilan Ektopik di Tuba Falopi :Pars Intertisial 2%Pars istmica 12%Pars Ampularis 80%Pars infundibularis & fimbria 6%

Kehamilan ektopik abdominal:1.4%

Kehamilan ektopik ovarium:0.15%

Kehamilan ektopik Cervikal :0.15%

ETIOLOGI The common cause is salpingitis (50% of first

time ectopic pregnancies). 25% had previous surgery in the abdomen. 40% have no known cause. Hormonal imbalance (such as due to

progesterone releasing IUD, progestin-only oral contraceptive or in-vitro fertilization treatment)

possibly an abnormality (e.g. chromosomal) of the embryo.

Cigarette smoking significantly increases a woman's risk.

Previous ectopic pregnancy increases the risk for another.

Risk Factor

Risk factor Number of studies Odds ratio* Previous tubal surgery 3 21.0

Previous ectopic pregnancy 10 8.3

In utero diethylstilbestrol exposure 5 5.6

Previous genital infections 24 2.4 to 3.7

Infertility 9 2 to 2.5

Current smoking 6 2.3

Previous intrauterine device use 16 1.6

*Gallagher  EJ.  Application of likelihood ratios to clinical decision rules: defining the limits of clinical expertise.  Ann Emerg Med.  2009; 34:664–7.

PATOFISIOLOGI Kemungkinan-kemungkinan yang dapat

terjadi pada kehamilan ektopik adalah:1. abortus ke dalam lumen tuba, 2.ruptur dinding tuba.

Sebagian besar kehamilan tuba akan berakhir pada usia kehamilan 6-10 minggu.

Abortus Tuba• 65% kasus dipars

ampula. • kecillepaskematian hasil

konsepsi. • Selanjutnya :

- Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae cavum peritoneum.

-Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah distensi tuba.

Rupture Tuba•35% kasus pars isthmus.

•Ruptura pars ampularis: kehamilan 6 – 10 migg,

•Ruptura pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal

•Kehamilan pars interstitialis fatal arteri uterina & ovarika → kehamilan pars interstitialis angka mortalitas tertinggi.

Rupture Tuba

(www.medforum.nl)

Diagnosis

Anamnesis Nyeri : unilateral/bilateral, terlokalisir/menyebar. Nyeri

subdiagfragma perdarahan intraabdominal Amenorea Perdaraan : 75% kasus Sinkope : 1/3 – ½ kasus KET

Dugaan keras kehamilan ektopik : kehamilan trimester pertama disertai perdarahan pervaginam & atau nyeri abdomen akut serta keadaaan umum pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ).

Pemeriksaan Fisik•Tanda abdomen tegang 80% kasus KET •Nyeri goyang servik (slinger pain) 75% kasus kehamilan

ektopik. •Masa adneksa Masa unilateral pada adneksa dapat

diraba pada sampai ½ kasus KE. ⅓•Kadang-kadang ditemukan masa pada cavum Douglassi

(hematocele) •Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-perubahan

seperti pada kehamilan normal.

Determining Ectopic Pregnancy Risk*

Presentation Risk group

Estimated risk of ectopic pregnancy (%)

Peritoneal irritation or cervical motion tenderness

High 29

No fetal heart tones; no tissue at cervical os; pain present

Intermediate 7

Fetal heart tones or tissue at cervical os; no pain

Low < 1

Gallagher  EJ.  Application of likelihood ratios to clinical decision rules: defining the limits of clinical expertise.  Ann Emerg Med.  2009; 34:664–7.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium•Hematokrit :Tergantung pada populasi dan derajat

perdarahan abdominal yang terjadi.•Sel darah putih :Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat

adanya leukositosis.•Tes kehamilan 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG

positif. -kehamilan intrauterin peningkatan kadar β-hCG 2 kali

lipat setiap dua hari, 2/3 KE peningktn titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya peningkatan titer hCG yang normal.

Pemeriksaan Khusus•Pemeriksaan ultrosonografi (USG). •Laparoskopi •Laparotomi ─ Harus dilakukan

kehamilan ektopik terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

•Kuldosintesis ─ untuk menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi.

Gambaran USG Ectopic Pregnancy

Initial Diagnosis of Suspected Ectopic Pregnancy

Diagnosing Suspected Ectopic Pregnancy Following Transvaginal Ultrasonography

Diagnostic Tests for Detecting Ectopic Pregnancy

Diagnostic test Sens(%) Spec(%)Transvaginal ultrasonography with beta-hCG level greater than 1,500 mIU per mL (1,500 IU per L)

67 to 100 100 (virtual certainty)Beta-hCG levels do not increase appropriately

36 63 to 71Single progesterone level to distinguish ectopic pregnancy from nonectopic pregnancy

15 > 90Single progesterone level to distinguish pregnancy failure from viable intrauterine pregnancy

95 40

Diferential diagnosisAcute appendicitisMiscarriageOvarian torsionPelvic inflammatory diseaseRuptured corpus luteum cyst or follicleTubo-ovarian abscessUrinary calculiTenore  JL.  Ectopic pregnancy.  Am Fam Physician.  2006;61:1080–8.

Penatalaksanaan•Segera rujuk ke RSperbaiki keadaan umum pasien sebelum rujuk

•Di RS memastikan diagnosa. •Tergantung lokasi kehamilan , tampilan klinis serta derajat gangguan.•Kehamilan ektopik tuba dan masih stabil memiliki 3 pilihan : - penatalaksanaan ekspektasi - penatalaksanaan medis - penatalaksanaan bedah

Ekspektatif75% pasien mengalami penurunan kadar -hCG.

Dibatasi pada keadaan:

1.kehamilan ektopik dengan kadar -hCG menurun,

2.kehamilan tuba,

3. tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur

4.diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm.

Sumber lain menyebutka kadar -hCG awal harus < 1000 mIU/mL, & diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0 cm.

Efektif pada 47-82% kehamilan tuba.

MedikamentosaMethotrexate Folic acid antagonist Methotrexate deactivates dihydrofolate reductase reduces tetrahydrofolate levels (cofactor DNA & RNA), disrupting rapidly- dividing trophoblastic cells (Barnhart  KT et all, obstet Gynecol.  2003;101:778–84.

Absolute Contraindication Intrauterine pregnancy Breast feeding; immunodeficienci Alcoholism chronic hepatic disease Renal disease Pulmonary disease Blood dyscrasias Peptic ulcer disease (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2006),

MethotrexateProtocol Single dose Multiple dose

Medication 50 mg per square meter of body surface methotrexate IM

Alternate every other day: 1 mg per kg methotrexate IM and 0.1 mg per kg leucovorin*

Laboratory values

LFTs, CBC, and renal function at baseline

LFTs, CBC, and renal function at baseline

Beta-hCG at baseline, day 4, and day 7

Beta-hCG at baseline, day 1, day 3, day 5, and day 7 until levels decrease

Repeat medication

Repeat regimen if beta-hCG level does not decrease by 15 percent between day 4 and day 7

Repeat regimen (for up to four doses of each medication) if beta-hCG level does not decrease by 15 percent with each measurement

Follow-up Beta-hCG level weekly, and continue regimen until no longer detected

Beta-hCG level weekly, and continue regimen until no longer detected

Pembedahan Dua macam pembedahan:

pembedahan konservatif (salpingostomi dan salpingotomi), di mana integritas tuba dipertahankan.

pembedahan radikalsalpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu).

pembedahan tersebut di atas dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi.

syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.

Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali.

Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

Salpingektomi

Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:

1. kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu),2. pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3. terjadi kegagalan sterilisasi, 4. telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba

sebelumnya, 5. pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6. perdarahan berlanjut pascasalpingotomi,7. kehamilan tuba berulang,8. kehamilan heterotopik, 9. massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.

PROGNOSIS60% pasien pasca kehamilan ektopik

akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%.

Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 – 8.

IDENTITAS PASIENNama :Ny. HUmur : 26Pekerjaan : BuruhAlamat : Suren, Pleret,

BantulAgama : IslamTanggal masuk :01-08-2010

Pengantar IGDOS datang kiriman RC dengan keluhan

perut sakit terutama di bagian kanan bawah sejak siang hari ini, perdarahan melalui jalan lahir ± sudah 2 minggu ini, mual (-), muntah (-),

Tensi : 110/80Nadi : 88x/menitRR : 24x/menitSuhu : 36,8 0CDx : Abdominal pain pada

G2P1A0

Tiba dikamar Bersalin pukul 20.30Ax : Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak tadi siang, terutama bagian kanan bawah, perdarahan melalui jalan lahir ± sudah 2 minggu ini, mual dan muntah (-), riwayat trauma (-) BAB & BAK lancar tak ada keluhan. Demam (-). Riwayat keputihan (berbau, berwarna hijau kekuningan) 2 tahun yg lalu (+).Riwayat Obstetri:I : /5 tahun/spontan/ bidan/ 2200 gr ♀II : Hamil iniRiwayat KB: akseptor Pil KB sejak 4 tahun yang lalu.Riwayat Menstruasi : Menarche (13 tahun), siklus 28 hari, selama 5-6 hari, HPMT : 13 Juni 2010, HPL : 20-April 2011, Umur kehamilan : 7 mingguRPD : Asma, DM, HT, Jantung disangkal

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum• KU : Lemah, tampak kesakitan, sadar, CA (+/+) • Vital Sign- Tensi : 100/60 - Respirasi : 22x/mnt- Nadi : 88x/mnt - Suhu : 36.50CPemeriksaan AbdomenPalpasi: NT (+) nyeri lepas tekan (+) regio kanan bawah, uterus tak teraba.Pemeriksaan Ginekologiv/u tenang, dinding vagina licin, cervix utuh mencucu dibelakang, fornix posterior tak bulging, discharge (-), parametrium kanan kiri lemas, STLD (+), slinger pain jam 11

Laboratorium- PP test : (+)- Hb : 5,2 PPT : 15,1 AL : 13,6 PTT : 26,9 AT : 269 HbSAg negatif Hmt : 15,4 GDS :102 Ureum : 22 SGOT : 14 Kreat : 0,45 SGPT : 6 GolDa : B Prot tot : 6,21 Alb : 3,54 Glob : 2,67 Na/K/Cl : 136,1/3,55/106,4

Kesan : Anemia, leukositosis, hipoglobulinemia

Pemeriksaan USG

•VU terisi, CU sedikit membesar (5,5 x 3,6 cm), tampak massa hiperechoic di belakang uterus.

DiagnosisG2P1A0, hamil 7 minggu dengan Suspek KET

Terapi Observasi tanda2 kegawatdaruratan Awasi KU&VS Hb sewaktu/4 jam Pungsi cavum douglas Inj. Ampicillin 3x1 g Inj. Metronidazole 3x500 mg Transfusi PRC s.d Hb 10 gr% Pasang DC

Konsul dr. Sp.OgDiagnosis : KET kronis

Advice : Perbaikan KU&transfusi

Persiapan laparotomi

Telah dilakukan Laparotomi, Salpingektomi dextra a/i abortus

tuba, P1A1

DX : Post Laparotomi, Salpingektomi dextra a/i abortus tuba, P1A1.

Terapi: Awasi KU&VS s.d stabil;

Cek Hb post op;

Transfusi s.d Hb 10 g/dL

Inj. Ceftriaxon 1 kgr/12 jam

Inj. Vit C 2x1; Inj. Ketorolac 3x1

Laporan Operasi• persiapan pre operasi• pasien masuk ruang operasi, dilakukan prosedur operasi laparotomi• Setelah peritoneum parietale dibuka, nampak perdarahan di cavum abdomen ±1000 cc• Tuba dan ovarium dalam batas normal, ovarium dextra dalam batas normal, tuba kanan nampak berisi produk kehamilan dengan diameter 3 cm• Diagnosis abortus tuba diputuskan, dilakukan salpingektomi dextra• Cavum abdomen dicuci menggunakan NaCl 500 mL• Reperitonela Viseral• Reperitonealisasi parietale• operasi selesaiDx. Post salpingektomi dextra a.i abortus tuba, P1A1

Pembahasan•Dugaan faktor resiko : riwayat Pelvic

inflamation disease, kontrasepsi hormonal (PIL KB)

•Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjangsuspek KET dengan kemungkinan abortus tuba kanan

•Prosedur diagnositik belum sesuai tinjauan pustaka keterbatasan alat

•Diagnosis post operasi tidak sesuai dengan tinjauan pustaka

Kesimpulan

•Kehamilan ektopik merupakan komplikasi risiko tinggi pada kehamilan trimester pertama

•Diagnosis pasti dengan prosedur laparotomi