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聲洋防癌之聲 夏季號
什麼是「肝癌」?
簡單的說,發生在肝臟的惡性腫瘤就
可以稱肝癌;但這些惡性腫瘤有可能是肝
臟本身組織發展出來的,屬原發性肝癌:
如肝細胞長出的惡性腫瘤稱為肝細胞癌;
若從膽管細胞發展的惡性腫瘤稱為膽管細
胞癌;若從血管發展出來的惡性腫瘤稱為
惡性血管肉瘤。但這些惡性腫瘤也有可能
是從體內其他器官惡性腫瘤,如大腸癌、
胰臟癌、乳癌,經由血流轉移到肝臟,這
類惡性腫瘤統稱為轉移性肝癌,但為了與
原發性肝癌做明顯的區分,一般都改稱為
轉移性肝腫瘤「metastatic tumor」。而
「肝癌」通常就是指肝細胞癌。
肝癌的流行病學
根據2002年世界衛生組織對肝癌發生
率及死亡率統計,肝癌每年約有六十二萬
個新個案發生,約佔所有癌症新發生個案
的5.7%,是全世界癌症新發生個案中的
第六位,男性的發生率是女性的2.4倍,
每年造成約五十萬人死於此病,中國及非
洲是盛行率最高的地區,而這些地區也是
B型肝炎盛行的區域。公元2000年全球肝
癌患者,亞洲地區高達44萬人,而北美地
區只有1萬2仟人,因此全球肝癌患者約
75%集中於亞洲地區。
台灣亦是肝癌高盛行區,根據行政院
衛生署統計97年,肝癌為台灣10大癌症發
生率的第二位,每10萬人口發生率男性約
26人、女性約8人,男女比例約3:1。換句
話說,在台灣每年約有7000到10000人罹
患肝癌。在民國97年佔男性惡性腫瘤死因
中的第一位,在女性則高居第二位,其死
亡率在男性是每十萬人約有二十五人,在
女性是是每十萬人約有十人。肝癌最盛行
的年齡見於31至60歲之間,肝硬化併發肝
肝癌的認識
黃銘德
雙和醫院
一般外科主任
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防癌講座
癌的平均年齡是56.7歲,在非肝硬化者則
為52歲。HBsAg 陽性的肝癌病人,其平
均年齡是55歲,而在HBsAg 陰性且C 型
肝炎病毒抗體陽性的肝癌病人,其平均年
齡是65.7 歲。
肝癌的致病過程
利用分子生物學的基礎研究,其形成
的原因是多方面且複雜互相作用的。但簡
單來說,肝細胞內的DNA因為破損及突
變發生失控性的肝細胞增生,而一連串增
生的過程造成單一株種的肝細胞聚集最後
造成腫瘤的外形。當然這個過程仍然需要
其他致癌的機轉,包括腫瘤抑制基因功
能、原生致癌基因活化、病毒直接或間接
的作用、基因的甲基化、失敗的基因修補
及血管增生,讓肝細胞逃過體內免疫系統
的監測,造成腫瘤侵犯及轉移。
肝癌的致病相關因素
在台灣,發生肝癌的最常見的相關因
素為是B型肝炎佔80%造成,另有10~20%
則是C型肝炎所引起的。但下列五點是目
前公認最有關係的:
1. B型肝炎病毒:台灣是世界上有名的B
型肝炎盛行區,B型肝炎帶原者約佔
15~20%;年發生率在慢性 B型肝炎的病
人是0.826 %,在大於35歲的慢性 B型
肝炎病人是2.77%,在肝硬化的病人是
5.6 %。B型肝炎病毒證實可崁入肝細胞
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聲洋防癌之聲 夏季號
核內,可能造成細胞的變性,而形成日
後的肝癌。肝癌患者中,B型肝炎表面
抗原陽性者佔80�90%,且其家屬帶原
率及肝癌之發生率亦比一般人高。一般
統計,B型肝炎帶原者罹患肝癌的機率
是非B型肝炎帶原者帶原者肝癌的機率
的100倍。
2. C型肝炎病毒:C型肝炎的感染也是肝
癌的另一項危險因子。台灣地區約有30
萬C型肝炎帶原者,肝癌患者中,高達
50�70%患者併有C型肝炎病毒感染。
統計資料顯示,C型肝炎帶原者原罹患
肝癌的機率是非C型肝炎帶原者帶原者
肝癌的機率的20倍。
3. 酗酒:酗酒具有加乘效果,研究發現,
有酗酒習慣者,其引發肝臟疾病的危險
性比一般人高出10%至20%。而帶原者
同時有酗酒習慣,死於肝癌的危險性比
起一般人要高出數十倍。
4. 肝硬化:肝硬化可能是肝癌的先兆,也
可能是造成肝癌之原因,任何原因造成
肝硬化之後均有機會變化成肝癌。B 型
肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 陰性的肝硬
化病人是4.5-6.2 %,在HBsAg 陽性的
肝硬化病人是5.7-7.7 %。
5. 肝毒性物質:能使肝臟受損之毒性物
質,其中最具代表性是由徽菌所產生的
黃麴毒素B1。本省由於溫度高、濕度
大,徽菌易滋生,而食物中如稻米、玉
米、花生等,是較易被徽菌污染而產生
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防癌講座
黃麴毒素。
6. 肥胖 /糖尿病 /非酒精性脂肪化肝炎
(NASH):會造成潛在性的肝硬化,造
成肝癌的出現。
7. 其他因素:免疫機轉的缺損、營養不
良、感染、服用過量藥物如類固醇、荷
爾蒙、動情素及先天性新陳代謝之缺陷
等,亦有報告和肝癌有關。
臨床症狀
腹痛、上腹腫瘤及體重�輕是肝癌常
見的症狀,但這個時候被診斷出肝癌時為
時已晚,失去了最佳治療時機。大部份的
小型肝癌是在因為B型肝炎或C型肝炎帶
原者,在定期的追�檢查時被診斷,幾乎
都沒有特殊的臨床症狀,或只是輕微的易
倦怠、上腹部不舒服。事實上,有一半的
病人伴隨或多或少的黃疸,且常併有倦
怠、食慾不振、體重減輕。另外有一種少
見但可能致命的併發症約2%,就是肝癌
破裂自動出血,病人常因急性腹症及不穩
定的血壓而到急診,經腹部電腦斷層或超
音波檢查而發現。
肝癌的篩檢
肝癌通常是靜悄悄的發生,它不像乳
癌一樣可經由自我檢查而早期發現,也不
能像大腸癌或早期胃癌一樣由經胃鏡或大
腸鏡檢查發現,或解血便或黑便的症狀讓
病人能夠就醫。讓有罹患肝癌風險的病人
定期接受檢查,才能及早發現及早治療。
到底那些人算是罹患肝癌高風險的族群?
根據中國大陸幾年前大型研究發現某些族
經過定期的篩檢,在經濟效益控管下,又
能讓這些族群達到及早發現的目的,這些
族群包括:
1. B型肝炎帶原者: 男人超過40歲,女人
超過50歲,合併肝硬化的病人,有肝
癌家族史,及有急、慢性肝炎病史的病
人。
2. C型肝炎帶原者
3. 酒精性肝硬化病人
4. 非酒精性的脂肪性肝炎
5. 其他遺傳性或免疫性的肝病變
以上這些族群應該定期每6到12個月
接受檢查,但若其檢查數值有異常就應縮
短到3個月複診一次。
肝癌的診斷方法
肝癌篩檢工具主要分為兩種:血清免
疫檢測及影像學檢查。
1. 血清免疫檢測:
雖然在生化檢查方面有SGOT(AST),
SGPT(ALT),Albumin, Total Bilirubin,
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Cholesteral, γGT, Alkaline phosphatase
等,但是它只能參考,不能具有診斷肝癌
代表性。其他如 B型肝炎表面抗原
(HBsAg)及C型肝炎抗體(Anti-HCV)在肝
炎標記的診斷上相當有幫助。只有血清中
α胎兒球蛋白(AFP) 可作為肝癌標記之
一。正常人α胎兒球蛋白一般來說應在
20ng/ml以下,如果超過了這個上限,就
要注意是否有肝癌。但是,肝臟在發炎
後,細胞再生時胎兒蛋白也可能會升高,
懷孕婦女的胎兒蛋白也會異常升高。有三
分之二的肝癌病人,他們α胎兒球蛋白數
值會升高。若一個B型肝炎合併肝硬化病
人,α胎兒球蛋白大於200ng/ml且腹部超
音波檢查肝臟有腫瘤,其罹患肝癌的機率
大於90%。
2. 影像學檢查:
影像學檢查包括超音波掃瞄、電腦斷
層、血管攝影、核磁共振檢查。對於肝癌
篩檢較常用也方使就是超音波掃瞄。它最
大的好處就是方便且不具侵襲性,病人也
不會有風險。對於肝內的腫瘤,即使小至
一公分,只要醫師或技術員有足夠的經
驗,65到80%都可以偵測出來;所以超音
波掃瞄已成為篩檢肝癌的主要工具之一。
超音波除了可以偵測肝癌的大小、位置之
外,肝癌是否有侵入血管或膽管,病人有
沒有腹水。然而超音波掃瞄還是有偵測上
的死角,而且有時無法經由超音波來分辨
腫瘤性質,所以還是需要多種檢查加以配
合。
3. 其他診斷工具
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電腦斷層、磁共振檢查及血管攝影,
對於肝腫瘤的性質可提供進一步的訊息。
有時候病人的胎兒蛋白持續升高,但在超
音波檢查結果有存疑或找不到可疑的病
兆,就需要用這些檢查來尋找肝癌的可能
性,特別是在超音波掃瞄的死角部位。電
腦斷層或磁共振掃瞄也可檢查肝外之淋巴
結或腹腔內的大血管有沒有受到侵害,決
定肝癌的治療有重大的影響。
4. 肝臟切片
若一個B型肝炎合併肝硬化病人,α
胎兒球蛋白大於200ng/ml且腹部超音波檢
查肝臟有腫瘤,其罹患肝癌的機率大於90
%,是不需要接受切片檢查。但血清檢驗
和影像檢查都只能算是間接的證據,有時
仍無法判定所看到的肝腫瘤是不是肝癌,
這時最直接的方法應當是做肝穿刺得到病
理組織的診斷。
肝癌的治療
治療肝癌目前有許多不同方法,主要
分成四大類:
第一類治療是部分肝切除、全肝切及
肝移植。以上這兩種方法是對肝癌有治癒
的可能性,目前主要是以手術切除為主。
第二類治療是姑息療法,這包括全身
性的化學治療、標靶治癒、荷爾蒙治癒、
免疫治療。
第三類是局部治療這包括了經肝動脈
化學治療、或 /及栓塞、放射線栓塞治
療;另一類是利用物理能量作用在腫瘤上
如電波射頻治療 (RFA) 、冷凍治療、酒精
注射。
第四類是放射線治療,如光子刀、螺
旋刀、弧形刀、電腦刀。
雖然以肝切除手術治療為主,但實際
上能夠接受此種治療的病人的數目其實很
少,約佔全肝癌病人總數的10%到15%,
其最主要原因有兩個:第一是肝癌在被診
斷時,腫瘤已成多發性,佈滿在肝臟兩
葉,或腫瘤已侵犯到支配肝臟主要的血管
或經由門靜脈、肝靜脈轉移他處或另一處
的器官如脾臟、腎上腺,甚至可經由肝靜
脈侵犯至下腔靜脈而轉移至心臟、肺臟,
以上情�超出手術處理的範圍及能力。第
二原因是肝臟本身因硬化程度過於嚴重,
若接受手術隨即會發生肝功能不足,導致
肝衰竭,因而死亡,若沒有仔細的篩選病
人,反而會因手術結果增加了死亡率。所
以選擇適當的肝癌病人接受手術,不僅在
影像學檢查要有完整的評估,肝臟功能也
要詳密的檢查及計算,得知病人可切除的
最大範圍,這樣才能減少術後的併發症,
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聲洋防癌之聲 夏季號
甚至死亡。至於換肝手術在治療肝癌的角
色上,條件上有許多限制,包括單顆腫瘤
小於5公分或腫瘤少於3個且每個不大於3
公分,及腫瘤不能侵犯至血管或轉移,能
夠接受換肝就少。另外,在台灣捐贈器官
並不盛行,所以接受此項治療的病人就更
少了。
結論
肝癌是預後差的疾病,因病因複雜,
症狀又不特異,等到發現都為時已晚,目
前醫界預防唯一的方法仍只有從「早期診
斷,早期治療」著手。就未感染B型肝炎
的人而言,則建議接受疫苗的接種。有
B、C型肝炎帶原者、慢性肝炎病人,肝
硬化病人,家族中有人罹患肝癌者,應每
半年做血清α胎兒球蛋白、肝功能及腹部
超音波的檢查,以達到早期診斷早期治療
的目的。儘量避免不必要的服用過量藥
物、抽煙、少喝酒,不新鮮的或發霉的食
物。
參考資料:
1. 台灣肝病防治基金會 陳健弘醫師。
2. 當代醫學 2009 Jan
3. P r i n c i o p l e s a n d P r a c t i c e o f
Gastrointestinal Oncology, 第二版。