ECMOの予後

2017.10.17火曜勉強会臨床工学部

池田潤平

・ECMOの歴史・ECMOの予後・ECMOの予後予測・まとめ

内容

・ECMOの歴史・ECMOの予後・ECMOの予後予測・まとめ

内容

ECMO 初期の研究• ExtracorporealMembraneOxygenationinSevereAcuteRespiratoryFailureA

RandomizedProspectiveStudy– WarrenM.Zapol,MD– JAMA242:2193-2196,1979

– V-AECMO– 生存率

• 9.5% （ECMO群 n=42）vs 8.3%（人工呼吸器のみで治療群 n=48）

• Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.

– MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,etal– AmJRespirCritCareMed149:295-305,1994

– V-VECMO– 生存率

• 33% （ECMO群 n=21）vs 44%（人工呼吸器のみで治療群 n=19）

2010年火曜勉強会『ECMO導入基準の策定』より

振り返り

CESARtrial

ECMOが再び注目される

【目的】成人呼吸不全患者に対するECMOの有用性検討【方法】GlenfieldHospital(英国)を中心とした多施設RCT対象：

• 18-65歳• 可逆的な呼吸不全(ECMOコンサルタントの判断)• Murrayscore3点以上 or非代償性高CO2血症(pH7.2未満)除外：

• PIP>30cmH2OもしくはFiO2>0.8が既に7日以上• 脳出血、ヘパリン禁忌

• 積極的治療の適応なし

【結果】ECMO群 90人 vs従来治療群 90人

2016年火曜勉強会『V-VECMO: ClinicalQuestions』より

• 6か月時点でSeveredisability (-)or死亡率

↓ECMO群が良好

Discussionにて・・・ECMOセンター化の必要性？

2016年火曜勉強会『V-VECMO: ClinicalQuestions』より

CESARtrialの問題点

ECMO群90例の対象患者のうち、22例(24%)がECMO施行されていなかった。

介入群ではECMOセンターでの治療が行われており、必然的に良好な成績に。

しかし、ECMOが脚光をあびる

ECMOによる治療はどのように変化しているのか？

・ECMOの歴史・ECMOの予後・ECMOの予後予測・まとめ

内容

ASAIOJ.2017Jan/Feb;63(1):60-67.

1989年の開始から2016年7月1日までに登録簿に報告された78,397人の新生児、小児、成人患者のデータを分析し、2016年7月のECLSRegistryReportInternationalSummaryに要約した。

新生児：≤30days小児 ：respiratoryECLS>30daysto≤18years;cardiacECLS:>30daysto16years)成人 ：respiratoryECLS>18yearsandcardiacECLS>16years

世界中の310施設

2015年には7901人のデータが収集された

ECLS使用の傾向NeonatalCardiac

PediatricCardiac

AdultCardiac

AdultRespiratory

PediatricRespiratory

NeonatalRespiratory

成人におけるECLSの呼吸器・循環適応は増加傾向。

ECLSの離脱率と生存率

ECLSを正常に離脱した患者の約10〜20％が病院退院前に死亡した。

呼吸器疾患に対するECLS

成人呼吸器疾患におけるECLSの生存率は、経時的に改善を示した。

2015年ECLS2046件生存率 57%

循環器疾患に対するECLS

2015年ECLS2167件生存率 42%

心筋炎が最も良好な結果を示した。

まとめ

成人におけるECLSの呼吸器・循環適応は増加傾向。

呼吸器疾患に対するECLSにおける生存率 57%（2015年）

循環器疾患に対するECLSにおける生存率 42%（2015年）

2010年以降の成人におけるECLS件数の増加は、H1N1インフルエンザ流行とCESAR trialの発表による影響が強い。

一方、本邦での報告はというと。

日本経皮的心肺補助研究会

日本の施設を対象とし2013、2014、2015年にECMOについてのアンケート調査を実施。

アンケート内容

・使用目的・合併症・転帰・診療科

以上の項目を調査

本邦における生存率

44.6%

ELSOレジストリと比べて低い？

当院では？

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

成人

小児

年度別ECMO患者数

02468

101214161820

生存

死亡

診療科別転帰

成人における生存率

44%

・ECMOの歴史・ECMOの予後・ECMOの予後予測・まとめ

内容

予後予測因子は？

Crit CareMed.2017Oct;45(10):1718-1725.

【目的】 ARDS患者でのECMOにおける長期生存を評価して、危険因子を調査すること。

【方法】 ドイツ大学病院の単一施設前向きコホート研究。

【対象】・15歳以上・2007年1月1日〜2016年12月31日の間に、V-VECMOを施行したすべての患者

【結果】 553人の患者

Pulmonary細菌性、ウイルス性、真菌性、または誤嚥性肺炎を含む原発性肺不全

Extrapulmonary二次的肺傷害を伴う肺外敗血症

Trauma急性呼吸窮迫症候群を伴う複数の外傷

Others肺線維症および肺移植への橋渡しとしてのECMO、慢性肺疾患を含む他の病状

・若めの患者・導入前のLacが高い・ECMOのサポート期間は2週間以内

経過観察の平均時間は4.8年（4.3-5.2年）。退院までの生存率は60.8％（336例）。

高齢、免疫不全状態、より高いECMO前SOFAスコア、およびECMOサポート期間（ 14日以内）が長期死亡率の上昇と関連していた。

【目的】成人の難治性開心術後心原性ショックPCCSに対する生存率と、有害予後指標（API）の検討。

【方法】システマティックレビュー

【対象】・2017年1月までに発表されたすべての論文

JCardiothorac Surg. 2017Jul17;12(1):55.

Search1:“(((Extracorporealmembraneoxygenation)ANDthoracicsurgery)ANDcardiacsurgicalprocedures)ANDshock,cardiogenic”

Search2:“((Extracorporealmembrane[Title])ORECMO[Title])ANDcardiacsurgery[Title/Abstract]”

Search3:“(((Extracorporealmembrane[Title])ORECMO[Title])ANDpostcardiotomy[Title/Abstract])”

179件

149件

103件

小児心臓手術、心筋炎または心筋症のような非外科的適応症を除外した。また、casereports,reviewarticles,expert opinions,letterは除外しました。

1992年から2016年までの24件を抽出

まとめ

長期的予後には、高齢、免疫不全状態、ECMO使用前における高いSOFAスコア、ECMOサポート期間（ 14日以内）が影響しそう。

開心術後の心原性ショックにおいては、高齢、腎不全が有害予測因子として挙げられていた。

予後を簡単に予測するツールがあれば便利！

このレビューは７つの予後予測モデルを要約している。

7つの予測モデルのうちRESPscoreのみがブートストラッピング法を使用しており外部検証されている。また、検証されている患者データも多い。

【目的】呼吸不全にてECMOを使用した患者の生存を予測するモデルを作製すること。

【方法】2000年から2012年までの急性呼吸不全にてECMOを受けた成人患者をELSOのデータベースより抽出。

【結果】 2355人の患者を抽出。

Am J Respir Crit Care Med.2014 Jun 1;189(11):1374-82.

年齢免疫不全状態急性呼吸不全診断群CNS機能不全肺に関与しない感染筋弛緩薬の使用一酸化窒素使用重炭酸の注入腎不全心停止PaCO2PIP

ECMO開始前のこれらが、独立したリスク因子として挙げられ、RESPscoreに含まれた。

RESP scoreと検索すれば誰でもできる！

私見

ECMOによる予後を知ることにより、治療方針決定の材料になる。

日本におけるデータが少ないという印象を受けた。

RESP scoreなどの予測ツールを使用してみてもおもしろい。

予後を知ることは、医療者側の方向性を統一しやすくするのではないか？

最後に

EOLIAtrialExtracorporealMembraneOxygenationforSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome

respiratoryECMOを評価する多施設RCTの結果が待たれる。