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ECHOGRAPHIE HEPATO-BILIAIRE :

DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE

I NASSAR Service de Radiologie centrale. CHU Ibn Sina

Rabat 14/05/2016

INTRODUCTION

Echographie : Examen de première intention

Pathologie hépato-biliaire.

Examen radiologique très demandé :

- Diagnostic

- Orienter les explorations complémentaires

PATHOLOGIE

FOIE

PATHOLOGIE

DES VOIES

BILIAIRES

TECHNIQUE

INDICATIONS

RADIOANATOMIE

INDICATIONS

FOIE Douleurs de

l’hypocondre droit,

masse.

Ictère

Perturbation du bilan

Biologique

Suivie de pathologie

cancéreuse

Bilan et Suivie des

hépatopathies

VOIES BILIAIRES

Inflammations aigues

et chroniques

Lésions tumorales et pseudo tumorales

- Peu couteux.- Accessible, répétable, disponible.- Innocuité : irradiation, injection.-Guider gestes radiologie interventionnelle.

- Operateur dépendance.- Patient dépendance : échec technique 15% gaz, obésité.-Coopérabilité du patient

Points forts Points faibles

TECHNIQUE D’EXAMEN

- A jeun : 6H.

- Sonde convexe : 2 à 5 Mhz.

- Réglage.

- Décubitus dorsal, latéral.

- Etude dynamique

- Apnée, Inspiration, mobilisation.

- Echo-Doppler, Injection de contraste

- Plans de référence : transversal, oblique et longitudinal

TECHNIQUE : FOIE

Etude dynamique - Coupes de références :

1- Coupe long foie gauche : plan de l’aorte

2- Coupe récurrente : VSH, bifurcation portale

3- Coupe oblique : VBP et veine porte.

4- Coupe long foie droit :

5- Coupe intercostale : foie droit postérieur

1

4

2

35

TECHNIQUE : VOIES

BILIAIRES

- Coupes récurrentes

- Coupes obliques

ASPECT NORMAL : FOIE

2

3

Coupe long foie gauche

Coupe récurrente

7

84

1

4


4

5

6

Coupe oblique

Coupe intercostale

7 6

7

8

Coupe long foie droit


- Taille :

<10 cm sur l’aorte : foie gauche.

<14 cm sur la LMC : foie droit

- Contours réguliers.

- Echostructure homogène.

ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES

- Forme ovoide

- Echostructure transonique,

renforcement postérieur.

- Taille : longueur <10 cm, largeur < 5 cm.

- Paroi fine : < 3mm (patient à jeun)

- Trois parties : Col -Corps –Fond

VESICULE BILIAIRE

Canal cystique


-Voies biliaires intra-hépatiques

normales non visibles.

-Canaux hépatiques droit et gauche

en avant de la bifurcation portale

VBIH:

- En avant du TP

- A droite de l’artère hépatique

- Diamètre < 6 mm (jusqu’à

10mm si cholecystectomie)


VBP

ASPECT NORMAL : VAISSEAUX

HÉPATIQUES

-Veine porte : 12 mm,

paroi fine hyperéchogène

-VSH : < 10mm, pas de paroi visible

-Artère hépatique : < 5mm.

ASPECT PATHOLOGIQUE

PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE

Inflammation

Aigue et chronique

Lésion pseudotumorale

et tumorale

Cholecystite aigue

Cholecystitechronique

Cholestérolose

Polype

Adénomyose

Adénocarcinomes

-Très fréquente, Clinique: douleur de l hypochondre

droit et dyspepsie.Diagnostic = échographie calcul est hyperéchogène avec un

cône d ombre postérieur unique ou multiples (vésicule multi-

lithiasique.

Complications: hydro-cholécyste, cholécystite, angiocholite ou pancréatite.

VB lithiasiques

Lithiase de la VB

PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE: LITHIASE VÉSICULAIRE

VB SCLERO-ATROPHIQUE

Urgence chirurgicale

Clinique évocatrice: Douleur de l hypochondre droit Fièvre Signe de Murphy

Échographie:

Vésicule à paroi épaissie > 4mm

Souvent calcul associé.

Sludge

PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE:

CHOLECYSTITE AIGUE

HYDROCHOLECYSTITE LITHIASIQUE

- Inflammation de contiguité :

Diverticulite du colon droit, colite droite,

cancer du colon droite..

- Ascite

- Cirrhose

- Cavernome porte

- Hépatite.

ATTENTION :

Tout épaississement de la paroi

de la VB n’est pas cholécystite

PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE

TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS

- Cholestérolose : > 5% Granulomes à cholestérine.

Unique ou multiple, de petite taille.

Hyperéchogène. Non mobile. Pas de cône d’ombre.

- Polype adénomateux : 0,4%

- Adénomyose :

- Adénocarcinomes

PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE

PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS

- Cholestérolose :


<1cm, Iso échogène, unique, solide.

- Adénomyose :

- Tumeurs : Adénocarcinomes

- Cholestérolose :



- Adénomyose :

-Hyperplasie de la muqueuse et de la musculeuse

-Epaississement pariétal

-Fond ou corps

-Lithiase

-Image kystique.


Polype ou épaississement pariétal

Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.



- Cholestérolose :



- Adénomyose :


Polype ou épaississement pariétal

Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.



CANCER DE LA VESICULE

-Femme âgée.

-Découverte souvent tardive

-Pronostic à 5 ans < 5%

-Adénocarcinomes

Masse tissulaire hétérogène hypo-echogène

Epaississement pariétal, de 2 cm en moyenne,

s’associant à une perte du liseré entre le foie et

la vésicule.

Parfois : calcul ou des calcifications tumorales.

Le polype Masse échogène bien limitée,

prédominant au niveau du fond vésiculaire.

Echographie TDM

ADK vésiculaire

Dilatation de la VBP

• Diamètre > 10 mm en avant du tronc porte

• => signe du « canon de fusil »

Dilatation des VBIH : pattes de crabes

PATHOLOGIES DES VBIH ET DE LA VBP

- Lithiase VBP.

- Tumeurs des voies biiaires

- Tum Tête du pancréas, Ampullome.

PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES:CANCERS DES VOIES BILIAIRES

• Les cancers se divisent en :

• Cholangiocarcinomes intrahépatiques : périphériques : 10%.

• Cholangiocarcinomes extrahépatiques :

*Hilaires : tumeurs de Klatskin : 60%.

* Et de la voie biliaire principale : 25%.

- Premier examen à réaliser .

- Présence d’obstruction et le niveau d’obstruction .

- Signes indirects : Dilatation des voies biliaires avec

disparité de calibre brutale.

- Signes directes : Epaississement de la paroi biliaire,

ou la tumeur hépatique faiblement vascularisée au

Doppler Couleur.

PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES:CANCERS DES VOIES BILIAIRES

CHOLANGIOCARCINOMES PÉRIPHÉRIQUES

INTRAHÉPATIQUES :

• Une masse intrahépatique

• L’echographie : Masse homogène hypoéchogène,

à contours polylobés, associée à une dilatation des voies biliaires au

contacte. Elle est hypovasculaire au doppler couleur.

CHK péri-hilaire:

• Echographie: dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en amont de la

convergence .

PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES

IRM

BILI-IRM: Sténose du bas cholédoqueBili-IRM: calcul

Bili-IRM: Tumeur

Pathologie

vasculaire Pathologie

traumatique.

Pathologie

tumorale

bénigne et

maligne

Hépathopathies

diffuses

Stéatose-Cirrhose

Pathologie

infectieuse.

PATHOLOGIES HEPATIQUES

HEPATHOPATHIES DIFFUSES :

STÉATOSE HÉPATIQUE

Présence de plus de 5 % de graisse dans foie.

Accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes.

Les causes : nutritionnelles, métaboliques, médicamenteuses,

d’alcool.

Stéatose homogène, diffuse. Stéatose hétérogène : nodulaire ou en

plage.

Gradient hépato-rénal

normalGradient hépato-rénal majoré

Les étiologies : alcoolique ou post-hépatitique virale.

Les autres étiologies sont :

La stéato-hépatite non alcoolique (NASH), l’hémochromatose,

Les anomalies métaboliques, les hépatites auto-immunes,

Cirrhoses biliaires primitives ou secondaires.


CIRRHOSE HEPATIQUE

Foie de cirrhoseFoie normal


CIRRHOSE HEPATIQUE

Redistribution volumétrique :

- Atrophie segment IV < 3,5cm

- Hypotrophie du foie droit

- Hypertrophie du foie gauche

Contours bosselés :

Surface irrégulière

Sonde de haute fréquence

Echostructure :

Echos épaissis, grossiers

Utilise une impulsion ultrasonore

pour produire des ondes de cisaillement.

Mesure la vitesse de propagation

des ondes de cisaillement « Vc » en m/s,

par ultra sons, dans le tissu étudié

pour évaluer la dureté.

- Plus c’est dure plus il ya de la fibrose

HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE ELASTOGRAPHIE

ECHOGRAPHIE

Lésions kystiques Lésions solides

LÉSIONS HÉPATIQUES FOCALES

- Kyste biliaire

- Kyste hydatique

-Abcès

-Malformations embryonnaires:

Mal Caroli, Hamartomes biliaires

-Tumeurs bénignes :

Angiome-HNF-Adenome

-Tumeurs malignes :

Métastases- CHC

Abcès collecté

LESIONS KYSTIQUES :

KYSTE BILIAIRE

Fréquents: endémie

Classification de GHARBI (5 stades)

I. Kyste uni - vésiculaire

II. Kyste avec décollement de membrane

III. Kyste multi - vésiculaire

IV. Kyste pseudotumoral

V. Kyste calcifié

LESIONS KYSTIQUES : KYSTES

HYDATIQUES

VBP

KH FISTULISE

LESIONS SOLIDES BENIGNES:

ANGIOME

• Lésion Hyper-echogène.

•Lésion sous capsulaire.

• Lésion Homogène, taille < 3cm

• Renforcement postérieur modéré

Lésion hypo ou isoéchogène

• Elément centrale hyperéchogène

• Signaux doppler au centre de la lésion

LESIONS SOLIDES BENIGNES:HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF)

TP

TA

TT

T1

T2

IRM hépatique

LESIONS SOLIDES MALIGNES: CHC

LESIONS SOLIDES MALIGNES:

METASTASES

BIOPSIE ECHO-GUIDEE

PATHOLOGIES DES VAISSEAUX

HEPATIQUES :

CAVERNOME PORTE


HEPATIQUES

TP DILATE


HEPATIQUES

THROMBOSE PORTALE

TRAUMATISMES

CONTUSION

LACERATIONS

FRACTURE

LESIONS ASSOCIEES

ADP du hile hépatique

LESIONS ASSOCIEES

ASCITE

EPANCHEMENT PLEURAL

CARCINOSE AVEC SCALLOPING

QU’ATTENDRE DE L ÉCHOGRAPHIE ?

1. Pas toutes les réponses, bien sûr…

2. L échographie est l examen de première intension,

3. Dans la Vrai vie : difficulté

4. Courbe d’apprentissage,

5. Elle permet d orienter le diagnostic, à coté deséléments cliniques et biologiques

6. Elle permet une surveillance des lésions bénignes, foied’hépathopathies

7. Elle peut être complétée par des examenscomplémentaires selon l orientation diagnostique.

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