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ECG
FUNDAMENTOS PARA LA INTERPRETACIÓN
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
“… el conocimiento que no se comparte se pierde, pero el
conocimiento que no se obtiene con esfuerzo, no se valora”
Tercios
Objetivos de aprendizaje
• Revisar los fundamentos del ECG
• Establecer un enfoque coherente para la
interpretación de electrocardiogramas
• Ritmo, eje, identificación de isquemias
• Identificación de arritmias
• Síndromes coronários
• Protocolos de atención
ECG estándar
• Incluye 12 derivaciones .
• Las 6 derivaciones precordiales visualizan al corazón en el
plano horizontal.
• Las 6 derivaciones producto de las combinaciones de los
electrodos de las extremidades (DI; DII; DIII; aVR, aVL, aVF)
ven al corazón en el plano vertical (frontal)
Triángulo y Vectores de Einthoven
+AVR +AVL
+AVF
¿Por qué la D II es a menudo tan
importante?
-> se puede ver el vector de
despolarización del corazón está
en el mismo eje que D II
-> esto significa que en conducción
normal, el QRS debe estar en
posición vertical en D II
Interpretación del ECG
¿Cuál es su enfoque para leer un ECG?
• Frecuencia
• Ritmo
• Eje
• Hipertrofia
• Intervalos
• Onda P
• Complejo QRS
• Segmento ST - onda T
Frecuencia
Recuento de cuadrados: 300-150-100-75-60-50-42A
Cuente el QRS en la tira de ritmo de 10 segundos x 6 use
este método para determinar la frecuencia cuando el ritmo es
irregular (por ejemplo, fibrilación auricular)
Ritmo Mira la tira de ritmo abajo y contesta las preguntas
• La onda P se encuentra presente?
• Si
• La onda P se encuentra antes que los complejos QRS y los complejos QRS se encuentran siempre después de una onda P?
• Si
• Son la onda P y complejo QRS regulares?
• Si
• El intervalo PR es constante?
• Si
Sí a todas estas
preguntas, por lo que
este es el ritmo sinusal
normal
Eje
I AVF Eje
+ + normal
+ - Izq
- + Der
•Eje es el flujo general de electricidad a medida que pasa a
través del corazón
Observar la dirección principal del complejo QRS en las derivaciones I y AVF
Duración del QRS
• El QRS normal es <0,12s
• La duración prolongada del QRS (> 0,12s) se
observa en bloqueos de rama de haz (BBB).
Esto es un resultado de conducción anormal a
través de las ramas del haz o fascículos en el
sistema de conducción eléctrica
Bloqueos de rama
izquierda y derecha • Bloqueo de rama izquierda -
• La onda dominante S en V1 ('W' en forma)
Onda R ancha, en forma de "M" en V6
• Bloqueo de rama derecha -
•Alta onda R en V1 (en forma de "M")
Onda S ancha, en forma de "W" en V6
Complejo QRS
La mala progresión de R en V1 a V6: sugiere previo IM anterior
•Onda Q patológica = IM previo.
-Q amplitud de la onda 25% o más de la onda R posterior O
- onda Q> 0,04 s de ancho +> 2 mm de amplitud en más de una
derivación
Hipertrófia
HVD: V1 R/S razón >1 OR V6 S/R razón >1
HVI: 2 criterios de uso común
1. Criterios de Sokolow:
S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm.
2. Criterios de Cornell:
S en V3 + R en aVL> 28 mm (hombres)
S en V3 + R en aVL> 20 mm (mujeres)
Intervalos
Cual es el intervalo PR normal?
•0.12 a 0.20 s (3 - 5 cuadrados pequeños).
•PR corto – buscar Wolff-Parkinson-White.
•PR largo – Bloqueo AV de 1st grado
Cuál es el QRS normal?
•< 0.12 s de duración (3 cuadrados pequeños).
•QRS largo – buscar bloqueo de rama, pre-excitacion ventricular, estimulación ventricular o taquicardia ventricular
Cuál es el QT normal (QT/raiz cuadrada de RR)?
•< 0.42 s.
•QT largo puede llevar a una torsades to pointes.
Onda P
•Aumento de la aurícula izquierda (P mitral) = ancho, onda P bifida:>
0.12s en el D II o P bifásico en V1 con porción terminal en gran parte
negativa
•Aumento de la aurícula derecha (P pulmonar) = pico P: amplitud> 2,5
mm en las derivaciones inferiores (II, III, avF) o> 1,5 mm en V1, V2
•Si varias morfologías -> Marcapasos errante o taquicardia
auricular multifocal (común en la EPOC)
Segmento ST y IM
La elevación del ST puede indicar IMEST si se cumplen las siguientes condiciones:
Al menos 1 mm (0,1 mV) de elevación en las derivaciones de las extremidades (DI,
DII, DIII, AVL, AVR)
Al menos 2 mm de elevación en las derivaciones precordiales (V1-V6)
La elevación debe estar en al menos 2 derivaciones anatómicamente contiguos
La depresión ST puede indicar IMSEST si se cumplen las siguientes condiciones:
Depresión ST ≥ 0,5 mm
Debe estar en al menos 2 derivaciones anatómicamente contiguos
Evolución de un IM:
Patrones en el ECG
Lo primero que se debe hacer cuando se
sospecha de isquemia: Identificar la región
ECG “áreas coloreadas"
corresponden al área de lesión
Entendieron?
HAGAMOS ALGUNOS
CASOS DE PRÁCTICA
Caso #1
Varón de 70 años de edad con antecedentes de
diabetes mellitus e hipertensión ocasionalmente se
siente aturdido.
Recientemente se desmayó mientras estaba de pie.
Case #1 ECG
Case #2
Mujer de 58 años sin antecedentes médicos
significativos presenta fatiga, aturdimiento y falta de
aire.
Caso #2
Case #3
Mujer de 78 años con antecedentes de HTA, DM,
HL, ingresado por síncope se queja de palpitaciones
y aturdimiento.
.
Caso #3
Case #4
• Varón de 67 años de edad con antecedentes de
diabetes, hipertensión, EPOC presenta dolor
torácico
Caso #4
Caso #5
Varón de 60 años de edad, con historia de HTA,
Dislipidemia, presenta con náuseas, dificultad para
respirar y dolor en el pecho.
Caso #5
MONITOR CARDIACO
Y
DERIVACIÓN II
Lectura del ECG – video
ECG normal
Medicamentos a
considerar • Adrenalina
- 1gr en bolo, c/3-5min
- infusión IV 0,1-0,5mcg/kg
por min
- Dopamina infusión IV, 5-
10mcg/kg por minuto
• Amiodarona
- 300mg en bolo, 1er dosis
- 150mg segunda dosis
• Adenosina
- 6mg en bolo, 1er dosis
- 12mg segunda dosis
- Amiodarona infusión IV, 150mg en 10minutos, luego 1mg/min por 6 horas
• Atropina
- bolo de 0,5mg c/3-5min
- Dopamina infusión IV 2-10mcg por minuto
- Adrenalina infusión IV 2-10mcg por minuto
Cardioversión
Dosis iniciales recomendadas
• Estrecho regular: 50-100J
• Estrecho irregular: 120 a 200J bifásica o 200J
monofásico
• Ancho regular: 100J
• Ancho irregular: energía de desfibrilación (NO
sincronizada)
Rcp básica
Caso clínico
• INSTRUCCIÓN GUIADA
Caso clínico guiado
• Paciente masculino de 47 años, que cae inconsciente
en el aeropuerto a los pocos minutos de bajar del avión
• Es atendido por el personal quienes inician RCP al no
encontrar pulso
• Camino al hospital el paciente entra en paro
cardiorespiratorio en 2 oportunidades
• MASCARA LARINGEA
• IV Solución Fisiológica
• MONITOR CARDIACO
1. Organizar el equipo de reanimación
y delegar responsabilidades
LIDER DEL EQUIPO
Vía aérea
IV/IO/
Medicaciones
Monitor/
Desfibrilador
Encargados
de comprimir
Encargados de
Observar/registrar
2. Secuencia de prioridades
• La RCP avanzada, consta de cuatro elementos
principales:
Vía Aérea Exposición
Buena respiración Fingers, Foley and Flip
Circulación Sonda Gástrica
Desfibrilación o DEA Historia
y Diagnóstico diferencial
Evaluación del paciente
gravemente enfermo
• Evaluación inicial
• Primeros minutos de contacto inicial
• ¿Cuál es el principal problema fisiológico?
• Evaluación secundaria
• ¿Cuál es la causa subyacente?
• Exámenes posteriores
EVALUACIÓN INICIAL
Impresión general
Determine la queja principal
C – Control de Hemorragias Catastróficas
A – Vía Aérea con Control de Columna Cervical
* Usa control cervical
* Abre la vía aérea de la manera adecuada
* Usa la vía aérea apropiada
B – Buena Respiración y Ventilación
* Evaluar la ventilación
* Administra oxigeno apropiado
C – Circulación
* Verifica el pulso
* Evaluar la piel
* Tratamiento del shock, si es necesario
D – Déficit Neurológico (AVDI)
E – Exposición
Evaluación secundaria (revisión de
cabeza a pies y antecedentes)
• Revisión de la cabeza a los pies y antecedentes:
Examen físico rápido
Historia AMPLIA
• A – Alergias
• M – Medicamentos
• P – Patologías previas
• LI – Libaciones y últimos alimentos
• A – Ambiente y eventos relacionados al trauma
Evaluación de los signos vitales
Evaluación del paciente
gravemente enfermo
• Antecedentes
• Examen físico
• Revisión de la historia
clínica y documentación
• Laboratorios
• Respuesta al tratamiento
Marco para la evaluación del paciente
gravemente enfermo o lesionado FASE I (evaluación inicial)
Contacto inicial – Primeros
minutos
¿Cuál es el principal problema
fisiológico?
FASE II (evaluación secundaria)
Evaluaciones posteriores
¿Cuál es la causa subyacente?
Antecedentes Características principales de las
circunstancias y el entorno
Testigos, personal de salud,
relacionados
Síntomas principales: dolor,
disnea, alteración del estado mental
y debilidad
Hay o no trauma
Es o no quirúrgico
Medicamentos y/o agente tóxico
Información más detallada
Presencia de enfermedad
Antecedentes, enfermedades crónicas y
procedimientos quirúrgicos
Evolución hospitalaria (si aplica)
Independencia psicosocial y física
Medicamentos y alergias
Antecedentes familiares
Aspectos éticos o legales, código del paciente
Revisión por sistemas
Examen Observe, escuche, sienta
Vía aérea
Respiración y oxigenación
Circulación
Nivel de conciencia
Examen estructurado de los sistemas orgánicos
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Abdomen y aparato genitourinario
Sistemas nervioso central y musculoesquelético
Sistemas endocrino y hematológico
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Marco para la evaluación del paciente
gravemente enfermo o lesionado
Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
FASE I (evaluación inicial)
Contacto inicial – Primeros minutos
¿Cuál es el principal problema fisiológico?
FASE II (evaluación secundaria)
Evaluaciones posteriores
¿Cuál es la causa subyacente?
Revisión de la
historia clínica y
documentación
Fisiología esencial y signos vitales
Frecuencia y ritmo cardíaco
Presión arterial
Frecuencia respiratoria y pulsioximetría
Nivel de conciencia
Historias clínicas y anotaciones
Estudie la historia clínica, si está disponible
Formule un diagnóstico específico o diferencial
Documente los episodios actuales
Laboratorios Análisis de gasometría (emplee un acceso
venoso si no es posible el acceso arterial)
Glucosa en sangre
Exámenes de laboratorio en sangre
Radiología
Electrocardiografía
Microbiología
Tratamiento A la par de
Asegure una vía aérea y un suministro de
oxígeno adecuados
Proporcione acceso venoso ± líquidos
Evalúe la respuesta a la reanimación
inmediata
PARA MAYOR ASESORÍA Y ASISTENCIA
LLAME A UN COLEGA EXPERIMENTADO
Perfeccione el tratamiento, evalúe las
respuestas y analice las tendencias
Proporcione soporte, a necesidad, a los
sistemas orgánicos específicos
Elija el sitio más apropiado para dar la atención
Obtenga asesoría y asistencia de un especialista
3. Revalorar al paciente y el efecto
de las acciones tomadas
4. Diagnóstico diferencial
Como nemotecnia, las guías
sugieren recordar las 6H y las 5T,
de las cuales, si se sospechan en
forma temprana y se aplica el
tratamiento en forma rápida, pueden
ser reversibles.
Diagnósticos diferenciales
6H
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Hipoglicemia
• Hidrogeniones (H+) o Acidosis
• Hipotermia
• Hipo o hiperkalemia
5T
Taponamiento cardiaco
Trauma
Trombosis coronaria o pulmonar
Tóxicos
Tensión neumotórax
Causas potencialmente reversibles de AESP y de asistolia
(las H y las T)
Estado Indicios a partir
del ECG y monitor
Indicios a partir de
los antecedentes y
del examen físico
Posibles
intervenciones
eficaces
Neumotórax a
tensión
Complejo estrecho
Frecuencia lenta (hipoxia)
Antecedentes, sin
detección del pulso con
RCP, distensión de las
venas del cuello,
desviación traqueal,
ruidos respiratorios
desiguales, dificultad
para ventilar al paciente
Descompresión con
aguja
Tubo por toracostomia
Taponamiento
cardiaco
Complejo estrecho
Frecuencia rápida
Antecedentes, sin
detección del pulso con
RCP, distensión de las
venas
Pericardiocentesis
Toxinas (sobredosis
de fármacos):
tricíclicos, digoxina,
betabloqueantes,
calcio-antagonistas
Diversos efectos sobre el
ECG,
predominantemente
prolongación del intervalo
QT
Bradicardia, frascos
vacios a la vista, pupilas,
exploración neurológica
Intubación, antídotos y
agentes específicos
según el síndrome
tóxico
Causas potencialmente reversibles de AESP y de asistolia
(las H y las T)
Estado Indicios a partir del
ECG y monitor
Indicios a partir de
los antecedentes y
del examen físico
Posibles
intervenciones
eficaces
Trombosis,
pulmones: embolia
pulmonar masiva
Complejo estrecho
Frecuencia rápida
Antecedentes, sin
detección del pulso con
RCP, venas del cuello
distendidas, prueba
positiva previa para
trombosis venosa
profunda o embolia
pulmonar
Embolectomia
quirúrgica, fibrinolíticos
Trombosis,
corazón: IM agudo
masivo
ECG de 12 derivaciones
anormal:
•Ondas Q
•Cambios en el segmento
ST
•Inversión de las ondas T
Antecedentes, marcadores
cardiacos, buen pulso con
RCP
Causas potencialmente reversibles de AESP y de asistolia
(las H y las T)
Estado Indicios a partir del
ECG y monitor
Indicios a partir de
los antecedentes y
del examen físico
Posibles
intervenciones
eficaces
Hidrogenión
(acidosis)
Complejo QRS de amplitud
disminuida
Antecedente de Diabetes,
acidosis preexistente que
responde al bicarbonato,
insuficiencia renal
Ventilación, bicarbonato
sódico
Hiperpotasemia ECG por niveles altos de
potasio:
•Ondas T más altas y
picudas
•Las ondas P se aplanan
•Ensanchamiento de QRS
•AESP de onda sonusoidal
Antecedentes de
insuficiencia renal,
diabetes, diálisis reciente,
fístulas de diálisis,
medicamentos
Hiperpotasemia:
Cloruro de calcio
Bicarbonato sódico
Glucosa + Insulina
Posiblemente
salbutamol
Hipopotasemia ECG por niveles bajos de
potasio:
*Ondas T planas
*Ondas U prominentes
*Ensanchamiento de QRS
Prolongación de QT
*Taquicardia de complejo
ancho
Pérdida anormal de
potasio, uso de diuréticos
Hipopotasemia:
Añadir magnesio en
caso de paro cardiaco
Causas potencialmente reversibles de AESP y de asistolia
(las H y las T)
Estado Indicios a partir del
ECG y monitor
Indicios a partir de
los antecedentes y
del examen físico
Posibles
intervenciones
eficaces
Hipovolemia Complejo estrecho
Frecuencia rápida
Antecedentes,
venas del cuello
planas
Infusión de
volumen
Hipoxia Frecuencia lenta
(hipoxia)
Cianosis, gases en
sangre, problemas
de la vía aérea
Oxigenación,
ventilación,
dispositivo
avanzado para la
vía aérea
Hipotermia Ondas J o de
Osborne
Antecedentes de
exposición al frío,
temperatura
corporal central
Consulte el
algoritmo de
hipotermia (libro
de ACE)
Hipoglucemia … … Dextrosa
5. Corroborar laboratorios
• Glicemia capilar de 22mg/dL
6. Ajustar tratamiento
• Estabilizar hemodinámicamente
• Transferir
SCA – AHA Video
Síndromes Coronarios Agudos
SCA
Dr. José Augusto Terceros Pedraza
Objetivos
• Identificar a los pacientes con síndromes coronarios
agudos (SCA)
• Describir el diagnóstico y tratamiento agudo de la angina
inestable (AI), del infarto agudo de miocardio sin
elevación del segmento ST (IMSEST) y con elevación
del segmento ST (IMEST)
• Identificar las intervenciones de reperfusión para
pacientes con IMEST y en alto riesgo de IMSEST/AI
• Reconocer las complicaciones del IAM y describir el
manejo apropiado
74 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Estudio de caso 1
Hombre de 64 años de edad con diabetes e hipertensión que despierta con opresión torácica
Debido a que el dolor no cede, 1 hora después es llevado a urgencias
¿El paciente se encuentra
en riesgo de un SCA?
¿Sus síntomas sugieren un SCA?
¿Qué información se requiere para
determinar el tipo de SCA?
75 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Espectro del SCA
Síndromes coronarios agudos
Elevación del
segmento ST
Sin elevación del
segmento ST
IMEST IMSEST Angina
inestable
ECG inicial
Marcadores cardíacos
76 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Estudio de caso 1
• PA 158/94 mm Hg, FC 98/min y FR 28/min
• En el examen físico lo único significativo es S4
¿Cuáles son los siguientes pasos en el
tratamiento?
Hasta el momento, ¿qué tipo de SCA se
sugiere?
77 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Manejo de la AI y del IMSEST
• Tratamiento antiisquémico/analgésico
• Tratamiento antiplaquetario
• Tratamiento anticoagulante
• Marcadores cardíacos seriados
• Considere la reperfusión
78 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Sí
Presencia de angina inestable/IMSEST
Admitir/monitorizar ECG, O2; Si están indicados, marcadores cardíacos
seriados
Algoritmo de tratamiento de la angina inestable
Agentes antiisquémicos /
analgésicos
Agentes antiplaquetarios
Agentes anticoagulantes
79 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Manejo de la AI y del IMSEST
• Agentes antiisquémicos/analgésicos
• Nitratos
• Morfina
• Bloqueante oral (IV, en pacientes seleccionados)
• Agentes antiplaquetarios
• Ácido acetilsalicílico
• Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
• Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (pacientes seleccionados)
80 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
80
Manejo de la AI y del IMSEST
• Tratamiento anticoagulante
• Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)
• Fondaparinux
• Bivalirudina
81 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Estratificación del riesgo
Considere la reperfusión mediante ICP en pacientes en alto riesgo
Traslade a los pacientes en alto riesgo
para una ICP
Algoritmo de tratamiento de la
angina inestable Agentes
antiisquémicos / analgésicos
Agentes antiplaquetarios
Agentes anticoagulantes
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• El dolor torácico se agrava después del alivio
inicial con nitroglicerina, ácido acetilsalicílico,
clopidogrel y enoxaparina. Se obtiene un ECG
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuáles son los siguientes pasos?
Estudio de caso 1
83 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
83
¿Existen diferencias con el manejo de la AI?
Sí
Presencia de
IMEST
Admitir/monitorizar ECG, O2; Si están indicados, marcadores cardíacos
seriados
Algoritmo de tratamiento del infarto agudo de
miocardio
Agentes antiisquémicos /
analgésicos
Agentes antiplaquetarios
Agentes anticoagulantes
84 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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• Objetivos
• Restablecer el flujo sanguíneo a la arteria infartada (reperfusión)
• Limitar el tamaño del infarto
Intervención coronaria percutánea
Trombolíticos
Cirugía de derivación coronaria
¿Qué opciones están disponibles?
Infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST
85 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Sí No
Sí No
Sí No
Reperfusión invasiva disponible
Traslado rápido para ICP ICP
Traslado en 30 minutos Candidato para
trombólisis
Consulte a
un experto
Administre
trombolíticos
Algoritmo de tratamiento del infarto
agudo de miocardio
Traslado a un centro de ICP
si está en alto riesgo
Considere el traslado a un centro
de ICP si no está en alto riesgo
86 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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¿Cuándo se prefiere la ICP a la
trombólisis?
• Se dispone de personal experto con tiempo de
inflado del balón ≤90 minutos
• Los trombolíticos están contraindicados
• Alto riesgo de hemorragia
• Presencia de insuficiencia cardíaca o choque
cardiogénico
• Mayor riesgo de mortalidad
• Diagnóstico de IAM hecho en hemodinamia
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• Presentación en las primeras 3 horas de
inicio del dolor y bajo riesgo de
hemorragia
• Presentación en las primeras 6 horas si
no se dispone de ICP oportunamente
• No hay contraindicación para la
trombólisis
¿Cuándo se considera la trombólisis?
88 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
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Tratamiento después de la reperfusión
• Ácido acetilsalicílico
• Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
• Heparina (excepto con estreptocinasas)
• Nitroglicerina IV (pacientes seleccionados)
• Bloqueante β oral
• Inhibidor de la ECA
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Estudio de caso 1
Paciente que tenía ICP con stent en la arteria
descendente anterior
Un día después desarrolló disnea, estertores e hipoxemia
PA 105/60 mm Hg, FC 70/min y FR 24/min
¿Cuál es la complicación?
¿Cuáles son los siguientes pasos?
¿Cuáles son las intervenciones apropiadas si
la PA es de 88/55 mm Hg?
GRACIAS