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輔仁大學
醫學資訊與創新應用學士學位學程
醫療標準及術語
臨床決策支援系統 Clinical Decision Support System
臺北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科
郭冠良
Kuan-Liang Kuo, M.D., Ph.D.
2018-05-29
1
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Topics
• Decision Making in Healthcare
• Clinical Decision Support System
• Knowledge Representation
• CDSS Implementation
• Evaluation of CDSS
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Decision Making in Healthcare
Reference:
Gotzsche, Peter.
Rational Diagnosis and Treatment: Evidence-Based Clinical Decision-Making. 4th Ed. Willey.
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Introduction
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Clinical Decision Making
• This complex task needs:
– Knowledgeable practitioner
– Reliable informational inputs
– Supportive environment
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The Foundation of Clinical
Decisions
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Clinical Decision Process
Gotzsche, Peter.
Rational Diagnosis
and Treatment:
Evidence-Based
Clinical Decision-
Making. 4th Ed. Willey.
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Clinical Data
• 與臨床決策有關的病人所有資料
• Clinical data Clinical picture
• Types
– Subjective
– Objective
• 理學檢查
• 實驗室檢查
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Scales of Measurement
• Nominal Scale – 明確定義的類別 (well-defined)
– 隸屬於單一類別 (exclusive)
– 類別必須含括所有事件 (exhaustive)
– 例: • 頭痛
• 發熱
• 大腸息肉
• Ordinal Scale
• Interval Scale
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Scales of Measurement
• Nominal Scale
• Ordinal Scale
– 例:
• Beaufort scale of wind force
• Muscle Power
• 脂肪肝
• Interval Scale
0-- 無肌肉收縮 1 -- 些微肌肉收縮,但無移動 2 -- 無重力影響下可自由活動 (如放在床上水帄移動) 3 -- 可對抗重力 (如可將手自下垂狀態提起) 4 -- 可對抗重力且能部份抵抗外力 5 -- 可完全抵抗外力而無困難(為正常狀況)
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Scales of Measurement
• Nominal Scale
• Ordinal Scale
• Interval Scale
– Continuous
– Discontinuous (Discrete)
– 例
• 體重
• 體溫
– May be reduced to ordinal or binary scale
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Taking the History
• Symptoms
• Personal history
• Past history
• Family history
• Others
• 望聞問切
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The Physical Examination
• Head and neck
• Chest and heart
• Abdomen
• Extremities
• Skin
• Neurology
• Others
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The Physical Examination
• Terminology
– Chaotic
– 例
• Breathing sound
– Coarse
– Wheezing
– Rales
– Friction rubs
– Computer-aided education
• Typical cases
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Paraclinical Findings
• Laboratory
• Radiology
– 描述 vs 診斷
• Pathology
– Gold standard
– 結果 vs 過程
– 局部 vs 全面
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Further Examinations
• Ultrasonography
• Endoscopy
• 肌電圖,神經傳導
• 心電圖
• 肺功能
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Global Assessments
• General appearance
– ill-looking / well-looking
– Clinical Index
• 例: Heart function classification by NYHA
– Class I: 活動無限制
– Class II: 正常的活動就會累、心悸、或喘
– Class III: 小於正常的活動就會累、心悸、或喘
– Class IV: 休息時就會有症狀
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Reliability and Relevance of
Clinical Data
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Clinical Data on an Interval Scale
• 多次重複分析同一檢體
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Clinical Data on an Interval Scale
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Clinical Data on an Ordinal Scale
• 症狀嚴重度
• 疾病嚴重度
• 缺點
– 可再製性低 (reproducibility)
– 不精確
– 須與病人實際狀況關聯
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Clinical Data on an Binary Scale
• Descriptive paraclinical findings
– Chest X-ray (CXR)
• Small chest film Positive
• Large chest film
– Inter-observer agreement
• 不同醫師
– Intra-observer study
• 同一醫師,看兩次
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Clinical Data on an Binary Scale • Descriptive paraclinical findings
– Observed agreement • (11 + 35)/60 = 77% p0
– Expected rate of chance agreement • 兩次都判讀為陽性之個案數
– 22/60 * 14/60 * 60=5.13
• 兩次都判讀為陰性之個案數 – 38/60 * 46/60 * 60=29.13
• 兩次都判讀相同結果之機率 – (5.13 + 29.13)/60=57% pc
– Kappa statistics • Observed agreement與
Change agreement的相關
• (p0 – pc) / (1 – pc)
• = (77%-57%)/(1-57%)
• = 0.47
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Clinical Data on an Binary Scale
• Descriptive paraclinical findings
– Kappa statistics
• = 0.47
– Kappa = 1
• Perfect agreement
– Kappa = 0
• Chance agreement
– Kappa < 0
• Systemic disagreement
between the observers
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Clinical Data on an Binary Scale
• Descriptive physical signs
– Expected kappa: mean of values guessed
by doctors
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Clinical Data on an Binary Scale
• Descriptive physical signs
– Reasons for the low reproducibility of
descriptive data
• Experience
• Thoroughness
– Repeat studies
– Standardize the descriptions
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The Statistical Concept of
Normality
• Define normal range of a laboratory test
– 95% of the healthy population
• 1/20 false positive
– No prior assumption
for the shape of the
distribution
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The Statistical Concept of
Normality
• Define normal range of a laboratory test
– 2.5 ~ 97.5 percentiles
– Mean ± 2 SD
• Gaussian distribution
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The Statistical Concept of
Normality
• Define normal range of a laboratory test
– Possible reference population problem
• Age
• Sex
• 潛在疾病
• …
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The Statistical Concept of
Normality
• Define normal range of a laboratory test
– Question:
• 一個健康人接受20次檢查,有一次異常報告的機會?
– 5%
– 14%
– 36%
– 64%
– 72%
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The Statistical Concept of
Normality
• Define normal range of a laboratory test
– Question:
• 一個健康人接受20次檢查,有一次異常報告的機會?
• 1-0.9520=0.64=64%
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The Concept of Disease
• Clinical
– Normal
– Abnormal
• Statistical
– Normal distribution
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The Concept of Disease
• Somatization
• Bio-psycho-social disease concept
• Health check-up
• Mass screening
• Drug industry
– Inventing new diseases
– Promoting diseases
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Interpretation and Relevance
• Regression towards the mean
– Lab test
• 1st time: Abnormal
• 2nd time: Normal
– 治療效果
• 感冒
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Indicators
• Clinical data as
indicators
• 目的
– 診斷 (diagnosis)
– 預後 (prognosis)
– 嚴重度
• 種類
– Scale
– Ordinal
– Binary
• 資料來源
– 主訴
– 理學檢查
– 檢查、檢驗
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The Disease Classification
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The Theoretical Perspective
• The mechanical model of disease – Structure
– Organism
– Physiological mechanism change • Complex feedback mechanisms
• Self-regulation of the system – Re-establish balance
• Molecular biology – DNA
• HBV
– Protein
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The Theoretical Perspective
• Disease and the environment
– Population density and infectious diseases
• Peptic ulcer
– Helicobactor pylori
• AIDS
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The Theoretical Perspective
• Classical
– Linear dynamics
• Modern
– Nonlinear
– Complex feedback mechanism
– Chaos theory
• 非線性系統具有的多樣性和多尺度性。混沌理論解釋了決定系統可能產生隨機結果
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The Practical Perspective
• Disease
– Definition
– Cause
• Etiology
• Pathogenesis
– Clinical Picture
– Diagnosis
– Treatment
– Prognosis
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Causes of Disease
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Diagnosis
![Page 43: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/43.jpg)
The Diagnostic Universe
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The Diagnostic Universe
• Diagnostic probabilities
• P(D+|T+)
– 有病/陽性
• P(D-|T+)
– 無病/陽性
• P(D+|T-)
– 有病/陰性
• P(D-|T-)
– 無病/陰性
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The Diagnostic Universe
• Nosographic probabilities (病情學)
• P(T+|D+)
– 陽性/有病
• P(T-|D+)
– 陰性/有病
• P(T+|D-)
– 陽性/無病
• P(T-|D-)
– 陰性/無病
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Diagnosis of diseases with an
Accessible Defining Criterion
![Page 47: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/47.jpg)
Diagnosis of diseases with an
Accessible Defining Criterion
• Bayes’ theorem
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Diagnosis of diseases with an
Accessible Defining Criterion
• Specificity
– P(T-|D-)
• Sensitivity
– P(T+|D+)
• Predictive value of positive test
– P(D+|T+)
• Predictive value of negative test
– P(D-|T-)
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Diagnosis of diseases with an
Accessible Defining Criterion
![Page 50: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/50.jpg)
Diagnosis of diseases with an
Accessible Defining Criterion
![Page 51: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/51.jpg)
Diagnosis of Diseases with a
Concealed Defining Criterion
• 診斷條件不明確
• 心肌梗塞
– 症狀
– 心電圖
– CK-MB (肌酸酐激鋂-MB異構)
– Troponin (心臟肌鈣蛋白)
– 核子醫學心臟掃描
– 心導管
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Syndrome Diagnosis
• A: typical cases, B, C: atypical cases
![Page 53: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/53.jpg)
Diagnosis in Practice
• Chief complaint
• Probability of symptoms and signs
• Probability of diagnostic tests
• Individualization
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Diagnosis in Practice
• P(D+): 此疾病的盛行率
• P(T+): 此檢查陽性的機會
• P(T+|D+): 此檢查在此疾病中陽性的機會
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Uncontrolled Experience
![Page 56: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/56.jpg)
Evidence Level
• Deduction from theory
– 根據疾病機轉的理論,醫師認為有效的治療
• Uncontrolled Experience
– 根據經驗,醫師認為有效的治療
• Controlled Experience
– Well-controlled clinical research
– Randomized clinical trial (RCT)
– Evidence
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Uncontrolled Experience in a Pre-
scientific Era
• Scurvy and lemon juice
– 1747
• Cowpox and smallpox
– 1798
• Many alternative method
• Speculative theory
– Cause of disease
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The Numerical Method
• Statistical method
– 1830
• Blood-letting and infectious disease
– Louis
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The Era of Laboratory Research
• Myxoedema
– The same clinical picture after thyroidectomy
– Tx with injection of thyroid extract
• Diabetes
– Tx with injection of insulin
• Pernicious anemia
– Tx with raw liver
– Tx with vitamin B12
![Page 60: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/60.jpg)
The Spontaneous Course of the
Disease
• Esophageal varices bleeding
– A research announced a new method can stop
bleeding in up to 80-95%
– Spontaneous bleeding arrest?
![Page 61: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/61.jpg)
Regression Towards the Mean
• 任何檢查都有變動性,造成誤差
– 正常受檢者
– 一次異常
– 複檢正常
![Page 62: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/62.jpg)
Run of Luck
![Page 63: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/63.jpg)
Bias
• Random errors
– Regression towards the mean
– Runs of good or bad luck
• Bias (systemic errors)
– Uncontrolled clinical experience
![Page 64: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/64.jpg)
The Placebo Effect
• Doctor-patient relationship
• Bio-psycho-social model
![Page 65: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/65.jpg)
Alternative Medicine:
Pseudoscientific Thinking
• For all diseases?
– Chiropractic
– Homeopathy
![Page 66: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/66.jpg)
The Randomized Clinical Trial
![Page 67: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/67.jpg)
Selection of Patients
• Entry criteria – 診斷、疾病嚴重度、檢查結果…
• Exclusion criteria – 懷孕、併有其他疾病、年齡…
• Informed consent (同意書)
• Story – Rofecoxib
• Clinical Trial with lower risk patients
• Real patients have higher CV risk
Sampling Bias
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Randomization
• New treatment for cancer
– 決定受試者使用哪種治療方法
• Double blinded trial
• Concealed allocation (隱瞞)
• Block randomization
– 多中心大型研究用之
– 幾人為一組
• Stratification
– 事先依據特定條件分層,如疾病嚴重度、病史
![Page 69: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/69.jpg)
Choice of Treatment in the
Control Group
• New treatment vs current treatment
• New treatment vs no treatment
– Use placebo
– Difficult to design in some studies
![Page 70: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/70.jpg)
Principles of Blinding
• Unblinded trials bias
– 醫師事先知道分組
– 病人事先知道分組
• Double blinded
– 效果
– 副作用
• Single blinded
– 例: 手術
![Page 71: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/71.jpg)
Cross-Over Trials
• 一位病人先後接受實驗組與對照組試驗
• 雙盲
• 除去不同病人的變異性
• 可減少收案數
• 避免carry-over effect
– 症狀改善與治療無關
![Page 72: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/72.jpg)
Measures of Benefits and Harms
• Benefits
– 較容易偵測
• Harms
– Need large case number
– Important
• Watch out all unexpected events for a new drug
• Report these to the relevant authority
![Page 73: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/73.jpg)
Stopping Rules
• 收案數足夠
• Ethical reasons
– Treatment causes serious harms
– 實驗組與對照組差異很大
– IRB (Institutional Review Board)
• 人體試驗委員會
• 臨床研究倫理委員會
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Assessment of The Results
• Subjective judgment
• Bias
• Database
– Clean data
– Per protocol analysis
• 只包含完成試驗的個案
• 去掉drop-out的個案
• 有Overestimate問題
![Page 75: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/75.jpg)
Assessment of The Results
• Intention-to-treat analysis
– 包含各種狀況個案
• 完成的
• Drop-out的
– 符合臨床實際狀況
– 例:
• Aspirin試驗 for Af and CVA
• H2-blocker and PPI for peptic ulcer
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Statistical Analysis
• 比較兩種治療A與B
• Null hypothesis (H0)
– A = B
• Alternative hypothesis (HA)
– A <> B
• Type I error
– H0為真,但實驗結果卻為A<>B
• Type II error
– HA為真,但實驗結果卻為A=B
![Page 77: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/77.jpg)
Statistical Analysis
• Significance test
– P-value
• Statistically significant
– P < 0.05
• 影響因素
– 分組比較的差異度
– 個案數
![Page 78: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/78.jpg)
Systematic Reviews
• 優點 – 專家整理
– 許多研究結果之摘要
• 缺點 – 可能摻入作者個人觀點
• Publication bias – 有統計意義的比較會被接受
• Cochrane Library – Since 1993
– EBM (Evidence-based medicine)
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From Trials to Practice
• 新藥上市
– RCT
• 不容易做RCT的狀況
– 未藥物治療組
• 用安慰劑
– 手術
– 物理治療
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Factors in Decision
• Clinical data
• Patient personal condition
– Age
– Diseases
• Knowledge
– Evidence-based
• Economic
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Medicine and the Humanities
![Page 82: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/82.jpg)
The Four Components of Clinical
Reasoning
![Page 83: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/83.jpg)
The Empathic-Hermeneutic
Component
• Hermeneutic (解釋學) = art of interpretation
• “On Death and Dying” – Kubler-Ross
– Stages
• Denial
• Anger
• Bargaining
• Depression
• Acceptance
![Page 84: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/84.jpg)
The Ethical Component
• Three kinds of norms (規範)
– Technical norms
• Scientific norms
– E.g. Good drugs
– Legal norms
• Abortion
– Ethical or moral norms
• A transplantation surgeon has only one organ but
has two patients.
![Page 85: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/85.jpg)
The Foundation of Health Care
Ethics
• Three principles
– The Samaritan principle
• 急難救助免責
– The principle of distributive justice
• 公正分配資源
– The principle of autonomy
• 病人自主性
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Clinical Research Ethics
• Helsinki Declaration of the World Medical
Association
– 世界醫學會制定赫爾辛基宣言,做為進行人體研究時之倫理指導原則
– 人體試驗委員會(Institutional Review Board)
– 知情同意(Informed Consent)
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Clinical Research Ethics
• Research project
– Methodologically acceptable
• 科學性審查 對受試者及未來有益
– 利益衝突
• 廠商
• 研究設計
![Page 88: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/88.jpg)
Critical Reading of Medical
Journals
![Page 89: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/89.jpg)
Logical Analysis of Medical
Papers
• 大部分研究在於建立因果關係
• Three approaches – Forward
• 先假設原因,再收集其結果
• Conditional probability: P(effect | cause)
• Cohort studies
– Backward • 找導致某結果的可能原因
• P(cause | effect)
• Some case-control studies
– Correlation (關聯性) • 某時間點各種因子的關聯性
• Cross-sectional studies
• Risk factors or determinants are correlational and not necessarily causal, because correlation does not prove causation
https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_factor
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Logical Analysis of Medical
Papers
![Page 91: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/91.jpg)
Logical Analysis of Medical
Papers
• The results of cohort studies are often
analyzed by determining the relative risk
(RR,相對風險)
– 兩組的 P(effect | cause)比較
– 指暴露組的發病率或死亡率與非暴露組的發病率或死亡率的比值,適合作致病因子探討的指標
![Page 92: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/92.jpg)
Logical Analysis of Medical
Papers
• Odds ratio (OR) in case-controlled studies
– Odds
• 一件事情發生的機率與一件事情沒發生機率的比值
– OR
• 兩件事情的 odds 比較
![Page 93: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/93.jpg)
Descriptive Statistics
• Mean
• SD
• Testing hypotheses
– P-value
![Page 94: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/94.jpg)
Statistical Tests
• Fisher’s exact test (or chi-square test)
– 比較兩個比率
– 例: 兩個族群發生眼科病變的比率
• Two-sample rank sum test (Mann-Whitney
U test)
– 比較ordinal scale的分布
• Two-sample t-test
– 比較interval scale的分布
![Page 95: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/95.jpg)
Correlation Analysis
• Regression line
• Correlation coefficient: r
– 相關的強度
• P-value
![Page 96: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/96.jpg)
Correlation Analysis
![Page 97: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/97.jpg)
Life Table Analysis
![Page 98: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/98.jpg)
Life Table Analysis
![Page 99: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/99.jpg)
Life Table Analysis
• Used in
– Survival studies
– Recurrence of a disease
– Development of complication
– Metastasis of a malignant disease
![Page 100: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/100.jpg)
Clinical Guideline
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/
whatareclinguide.pdf
![Page 101: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/101.jpg)
Protocol
• Protocols are rigid statements allowing little
or no flexibility or variation.
• A protocol sets out a precise sequence of
activities to be adhered to in the
management of a specific clinical condition.
• There is a logical sequence and precision of
listed activities
![Page 102: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/102.jpg)
Care Pathway
• Care pathways determine locally agreed,
multidisciplinary practice, based on
guidelines and evidence where available,
for a specific patient/client group.
• Care pathways form all or part of the
clinical record, document the care given and
help to evaluate outcomes for continuous
quality monitoring
![Page 103: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/103.jpg)
Guideline
• Guidelines reduce unacceptable or undesirable variations in practice and provide a focus for discussion among health professionals and patients.
• They enable professionals from different disciplines to come to an agreement about treatment and devise a quality framework, against which practice can be measured.
• Guidelines can help commissioners and purchasers to make informed decisions and provide managers with a useful framework for assessing treatment costs.
![Page 104: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/104.jpg)
Clinical guideline
• Clinical guidelines are systematically
developed statements designed to help
practitioners and patients decide on
appropriate healthcare for specific clinical
conditions and/or circumstances
• Good guidelines can change clinical
practice and influence patient outcome
![Page 105: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/105.jpg)
Clinical guideline (2)
• The way in which guidelines are developed,
implemented and monitored, influences the
likelihood that they will be followed
• Guidelines should provide extensive,
critical and wellbalanced information on the
benefits and limitations of various
diagnostic and therapeutic interventions so
that the physician can carefully judge
individual cases
![Page 106: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/106.jpg)
Clinical guideline (3)
• Applying guidelines to individual care is
always likely to require judgment, even
when recommendations are properly linked
to evidence
![Page 107: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/107.jpg)
Good clinical guidelines
• Valid – leading to the results expected of them.
• Reproducible – if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.
• Cost-effective – reducing the inappropriate use of resources.
• Representative/multidisciplinary – by involving key groups and their interests.
• Clinically applicable – patient populations affected should be unambiguously defined.
![Page 108: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/108.jpg)
Good clinical guidelines
• Flexible – by identifying the expectations relating to recommendations as well as patient preferences.
• Clear – unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used.
• Reviewable – the date and process of review should be stated.
• Amenable to clinical audit – the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.
![Page 109: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/109.jpg)
Guideline Resources
• National Guideline Clearinghouse
– http://www.guideline.gov/
![Page 110: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/110.jpg)
Example
• 2013 ACC/AHA Guideline on the
Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in
Adults
– A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines
![Page 111: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/111.jpg)
Example
• 1.Introduction
• 2.Overview of the Guideline
– 2.1.Lifestyle as the Foundation for ASCVD
Risk-Reduction Efforts
– 2.2.Initiation of Statin Therapy
• 3.Critical Questions and Conclusions
![Page 112: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/112.jpg)
Example
• 4.Statin Treatment: Recommendations – 4.1.Intensity of Statin Therapy in Primary and
Secondary Prevention
– 4.2.LDL-C and Non–HDL-C Treatment Goals
– 4.3.Secondary Prevention
– 4.4.Primary Prevention in Individuals 21 Years of Age With LDL-C 190 mg/dL
– 4.5.Primary Prevention in Individuals With Diabetes
– 4.6.Primary Prevention in Individuals Without Diabetes and With LDL-C 70 to 189 mg/dL
– 4.7.Risk Assessment in Primary Prevention
– 4.8.Heart Failure and Hemodialysis
![Page 113: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/113.jpg)
Example
• 5. Safety: Recommendations
• 6.Managing Statin Therapy: Recommendations
• 7.Selected Clinical and Population Subgroups
• 8.Limitations
• 9.Evidence Gaps and Future Research Needs
• 10.Conclusions
![Page 114: 臨床決策支援系統 - csie.ntu.edu.twd93009/mydoc/slide/20180529_FJ_DM.pdf · 輔仁大學 醫學資訊與創新應用學士學位學程 醫療標準及術語 臨床決策支援系統](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040712/5e161a817551895b2c46bd9c/html5/thumbnails/114.jpg)
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