調査票

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《ご記入きにゅう

にあたってのお願ねが

い》

◎記き

入日にゅうび

現在げんざい

の 状 況じょうきょう

でお答こた

えください。

◎調 査 票ちょうさひょう

を記入きにゅう

する際さい

は、各項目かくこうもく

で該当がいとう

する数字すうじ

に○をつけてください。

質問しつもん

により、１つだけに○をつけていただくものと、複数ふくすう

○をつけていただく

ものがあります。

◎答こた

えにくい質問しつもん

、答こた

えたくない質問しつもん

については、記入きにゅう

する必要ひつよう

はありませ

ん。答こた

えられる範囲はんい

でお答こた

えください。

◎調 査 票ちょうさひょう

記入後きにゅうご

は、３つ折お

りにし同封どうふう

の返信用へんしんよう

封筒ふうとう

（切手きって

不要ふよう

）に入い

れて、

１２月がつ

２０日か

(金きん

)までに郵便ゆうびん

ポストに投函とうかん

してください。

なお、調 査 票ちょうさひょう

と返信用へんしんよう

封筒ふうとう

にお名前なまえ

をご記入きにゅう

いただく必要ひつよう

はございませ

ん。

記き

入日にゅうび

令和れいわ

年ねん

月がつ

日にち

調 査 票ちょうさひょう

を記入きにゅう

されたのはどなたですか。○まる

をつけてください。

１．あて名な

のご本人ほんにん

が記入きにゅう

２．ご家族か ぞ く

が記入きにゅう

（あて名な

のご本人ほんにん

からみた続 柄つづきがら

）

３．その他た

（ ）

介護か い ご

予防よ ぼ う

・日常にちじょう

生活圏域せいかつけんいき

ニーズ調査ちょうさ

調ちょう

査さ

票ひょう

圏域名

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◎はじめに、あなた（あて名な

のご本人ほんにん

：以降いこう

の質問しつもん

も同おな

じ）についておうかがいします

（１）あなたの性別せいべつ

をお答こた

えください。（○はひとつ）

１．男性だんせい

２．女性じょせい

（２）あなたの年齢ねんれい

をお答こた

えください。（○はひとつ）

１．６５歳さい

～６９歳さい

２．７０歳さい

～７４歳さい

３．７５歳さい

～７９歳さい

４．８０歳さい

～８４歳さい

５．８５歳さい

～８９歳さい

６．９０歳さい

～９４歳さい

７．９５歳さい

～９９歳さい

８．１００歳さい

以上いじょう

（３）あなたの介護かいご

保険ほけん

の認定にんてい

状 況じょうきょう

について（○はひとつ）

１．認定にんてい

を受う

けていない ２．事業じぎょう

対象者たいしょうしゃ

３．要支援ようしえん

１ ４．要支援ようしえん

２

問とい

１ あなたのご家族か ぞ く

や生活せいかつ

状 況じょうきょう

について

（１）家族かぞく

構成こうせい

をお教おし

えください（○はひとつ）

１．１人り

暮ぐ

らし ２．夫婦ふうふ

２人り

暮ぐ

らし(配偶者はいぐうしゃ

65歳さい

以上いじょう

)

３．夫婦ふうふ

２人り

暮ぐ

らし(配偶者はいぐうしゃ

64歳さい

以下い か

) ４．息子むすこ

・ 娘むすめ

との２世帯せたい

５．その他た

（２）あなたは、普段ふだん

の生活せいかつ

でどなたかの介護かいご

・介助かいじょ

が必要ひつよう

ですか（○はひとつ）

１．介護かいご

・介助かいじょ

は必要ひつよう

ない

２．何なん

らかの介護かいご

・介助かいじょ

は必要ひつよう

だが、現在げんざい

は受う

けていない

３．現在げんざい

、何なん

らかの介護かいご

を受う

けている

（介護かいご

認定にんてい

を受う

けずに家族かぞく

などの介護かいご

を受う

けている場合ばあい

も含ふく

む）

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【（２）において「１．介護か い ご

・介助かいじょ

は必要ひつよう

ない」以外い が い

の方かた

のみ】

①介護かいご

・介助かいじょ

が必要ひつよう

になった主おも

な原因げんいん

はなんですか（〇はいくつでも）

１．脳のう

卒 中そっちゅう

（脳 出 血のうしゅっけつ

･・

脳のう

梗塞こうそく

等など

） ２．心 臓 病しんぞうびょう

３．がん（悪性あくせい

新生物しんせいぶつ

） ４．呼吸器こきゅうき

の病気びょうき

（肺気腫はいきしゅ

・肺炎はいえん

等など

）

５．関節かんせつ

の病気びょうき

（リウマチ等など

） ６．認知症にんちしょう

(アルツハイマー 病びょう

等など

)

７．パーキンソン 病びょう

８．糖 尿 病とうにょうびょう

９．腎じん

疾患しっかん

（透析とうせき

）

１０．視覚しかく

・聴 覚ちょうかく

障しょう

がい １１．骨折こっせつ

・転倒てんとう

１２．脊椎せきつい

損 傷そんしょう

１３．高齢こうれい

による衰 弱すいじゃく

１４．その他た

（ ）

１５．不明ふめい

【（２）において「３．現在げんざい

、何なん

らかの介かい

護ご

を受う

けている」の方かた

のみ】

②主おも

にどなたの介護かいご

、介助かいじょ

を受う

けていますか（〇はいくつでも）

１．配偶者はいぐうしゃ

( 夫おっと

・妻つま

) ２. 息子む す こ

３．娘むすめ

４．子こ

の配偶者はいぐうしゃ

５．孫まご

６．兄 弟きょうだい

・姉妹し ま い

７．介護か い ご

サービスのヘルパー ８．その他た

（ ）

（３）現在げんざい

の暮く

らしの状 況じょうきょう

を経済的けいざいてき

にみてどう感かん

じていますか（○はひとつ）

１．大変たいへん

苦くる

しい ２．やや苦くる

しい ３．ふつう

４．ややゆとりがある ５．大変たいへん

ゆとりがある

（４）お住す

まいは一戸建い っ こ だ

て、または集 合しゅうごう

住 宅じゅうたく

のどちらですか（○はひとつ）

１．持家もちいえ

（一戸建い っ こ だ

て） ２．持家もちいえ

（集 合しゅうごう

住 宅じゅうたく

）

３．公営こうえい

賃貸ちんたい

住 宅じゅうたく

４．民間みんかん

賃貸ちんたい

住 宅じゅうたく

（一戸建い っ こ だ

て）

５．民間みんかん

賃貸ちんたい

住 宅じゅうたく

（集 合しゅうごう

住 宅じゅうたく

） ６．借家しゃくや

７．その他た

- 90 -

問とい

２ からだを動うご

かすことについて

（１）階段かいだん

を手て

すりや壁かべ

をつたわらずに昇のぼ

っていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（２）椅子い す

に座すわ

った状 態じょうたい

から何なに

もつかまらずに立た

ち上あ

がっていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（３）15分ふん

位ぐらい

続つづ

けて歩ある

いていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（４）過去か こ

１年間ねんかん

に転ころ

んだ経験けいけん

がありますか（○はひとつ）

１．何度な ん ど

もある ２．１度ど

ある ３．ない

（５）転倒てんとう

に対たい

する不安ふ あ ん

は大おお

きいですか（○はひとつ）

１．とても不安ふあん

である ２．やや不安ふ あ ん

である ３．あまり不安ふ あ ん

でない ４．不安ふ あ ん

でない

（６）週しゅう

に１回かい

以上いじょう

は外 出がいしゅつ

していますか（○はひとつ）

１．ほとんど外 出がいしゅつ

しない ２．週しゅう

１回かい

３．週しゅう

２～４回かい

４．週しゅう

５回かい

以上いじょう

（７）昨年さくねん

と比くら

べて外 出がいしゅつ

の回数かいすう

が減へ

っていますか（○はひとつ）

１．とても減へ

っている ２．減へ

っている

３．あまり減へ

っていない ４．減へ

っていない

（８）外 出がいしゅつ

を控ひか

えていますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

- 91 -

【（８）で「１．はい」（外 出がいしゅつ

を控ひか

えている）の方かた

のみ】

①外 出がいしゅつ

を控ひか

えている理由り ゆ う

は、次つぎ

のどれですか（〇はいくつでも）

１．病気びょうき

２．障しょう

がい(脳のう

卒 中そっちゅう

の後遺症こういしょう

など)

３．足腰あしこし

などの痛いた

み ４．トイレの心配しんぱい

(失禁しっきん

など)

５．耳みみ

の障しょう

がい（聞き

こえの問題もんだい

など） ６．目め

の障しょう

がい

７．外そと

での楽たの

しみがない ８．経済的けいざいてき

に出で

られない

９．交通こうつう

手段しゅだん

がない １０．その他た

（ ）

（９）外 出がいしゅつ

する際さい

の移動い ど う

手段しゅだん

は何なん

ですか（〇はいくつでも）

１．徒歩と ほ

２．自転車じてんしゃ

３．バイク

４．自動車じどうしゃ

（自分じ ぶ ん

で運転うんてん

） ５．自動車じどうしゃ

（人ひと

に乗の

せてもらう） ６．電車でんしゃ

７．路線ろ せ ん

バス ８．病 院びょういん

や施設し せ つ

のバス ９．車くるま

いす

１０．電動車でんどうくるま

いす（カート） １１．歩行器ほ こ う き

・シルバーカー

１２．タクシー １３．その他た

（ ）

問とい

３ 食た

べることについて

（１）身 長しんちょう

・体 重たいじゅう

身 長しんちょう

cm

体 重たいじゅう

kg

（２）半年前はんとしまえ

に比くら

べて固かた

いものが食た

べにくくなりましたか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（３）お茶ちゃ

や汁しる

物もの

等など

でむせることがありますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

- 92 -

（４）口くち

の渇かわ

きが気き

になりますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（５）歯は

磨みが

き（人ひと

にやってもらう場ば

合あい

も含ふく

む）を毎日まいにち

していますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（６）歯は

の数かず

と入い

れ歯ば

の利り

用よう

状じょう

況きょう

をお教おし

えください

（成人せいじん

の歯は

の総本数そうほんすう

は、親おや

知し

らずを含ふく

めて32本ほん

です）（○はひとつ）

１．自じ

分ぶん

の歯は

は20本ぽん

以い

上じょう

、かつ入い

れ歯ば

を利り

用よう

２．自じ

分ぶん

の歯は

は20本ぽん

以い

上じょう

、入い

れ歯ば

の利り

用よう

なし

３．自じ

分ぶん

の歯は

は19本ほん

以い

下か

、かつ入い

れ歯ば

を利り

用よう

４．自じ

分ぶん

の歯は

は19本ほん

以い

下か

、入い

れ歯ば

の利り

用よう

なし

①噛か

み合あ

わせは良よ

いですか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

②【（６）で「１．自じ

分ぶん

の歯は

は 20本ぽん

以い

上じょう

、かつ入い

れ歯ば

を利り

用よう

」「３．自じ

分ぶん

の歯は

は 19本ほん

以い

下か

、かつ入い

れ歯ば

を利り

用よう

」の方かた

のみ】 毎まい

日にち

入い

れ歯ば

の手て

入い

れをしていますか（○はひと

つ）

１．はい ２．いいえ

（７）６か月間げつかん

で２～３kg以上いじょう

の体 重たいじゅう

減 少げんしょう

がありましたか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（８）どなたかと食事しょくじ

をともにする機会き か い

はありますか（○はひとつ）

１．毎日まいにち

ある ２．週しゅう

に何度な ん ど

かある ３．月つき

に何度な ん ど

かある

４．年ねん

に何度な ん ど

かある ５．ほとんどない

- 93 -

問とい

４ 毎日まいにち

の生活せいかつ

について

（１）物もの

忘わす

れが多おお

いと感かん

じますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（２）自分じ ぶ ん

で電話番号でんわばんごう

を調しら

べて、電話で ん わ

をかけることをしていますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（３）今日き ょ う

が何月なんがつ

何日なんにち

かわからない時とき

がありますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（４）バスや電でん

車しゃ

を使つか

って１人り

で外がい

出しゅつ

していますか（自家用車じ か よ う し ゃ

でも可か

）（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（５）自分じ ぶ ん

で食 品しょくひん

・日にち

用品ようひん

の買物かいもの

をしていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（６）自分じ ぶ ん

で食事しょくじ

の用意よ う い

をしていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（７）自分じ ぶ ん

で請求書せいきゅうしょ

の支払し は ら

いをしていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（８）自じ

分ぶん

で預よ

貯ちょ

金きん

の出だ

し入い

れをしていますか（○はひとつ）

１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない

（９）年ねん

金きん

などの書しょ

類るい

（役やく

所しょ

や病びょう

院いん

などに出だ

す書しょ

類るい

）が書か

けますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ

（１０）新聞しんぶん

を読よ

んでいますか（○はひとつ）

１．はい ２．いいえ