Early-onset severe preeclampsia: induction of labor

vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes

Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, Ebeling M, Johnson DD.

Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, Ebeling M, Johnson DD. J Obstet Gynecol 2008;199:262.e1-262.e6

Apresentação: Diogo H. S. Couto; Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini

Coordenação: Dra. Denise Cidadewww.paulomargotto.com.br

Brasília, 05/08/2011

Severa pré-eclâmpsia precoce:Indução do trabalho de parto x

cesariana e resultados neonatais

Introdução

Pré-eclampsia é a principal indicação médica de parto pré-termo (25 a 43%).

Mas a maioria das gestantes com indicação de parto pré-termo não entram em trabalho de parto espontâneo.

Logo, na ausência de indicação obstétrica formal para o parto cesáreo, qual via de parto seria a mais vantajosa? Parto cesáreo ou indução do trabalho parto?

Introdução A taxa de cesariana estimada, em levantamento

da Sociedade de Obstetrícia Perinatal, foi de 73% para 32 semanas, em gestação complicada por pré-eclampsia.

Mas morbidades de curto e longo prazo favorecem parto vaginal em fetos pré-termos. E em contraste com a crença de que cesárea seria neuro-protetora, foi evidenciado que esta modalidade não reduz a taxa de paralisia cerebral.

Objetivos Descrever a taxa de sucesso da indução

do trabalho de parto;

Identificar os fatores que estão associados com a decisão em proceder com cesariana eletiva vs indução do parto;

Analisar a relação entre cesariana eletiva vs indução do trabalho de parto nos resultados neonatais, em mulheres com início precoce de pré-eclâmpsia grave.

Método Estudo transversal realizado no Medical

University of South Carolina, centro terciário de referência, no período entre 01/01/1996 e 31/12/2006.

Pré-eclampsia severa de início precoce foi definida como: Início recente de hipertensão (PAS ≥ 140mmHg ou

PAD ≥ 90mmHg - pelo menos em duas aferições com 6 horas de intervalo);

E proteinúria (300 mg/24h ou >1+ em quadro agudo); Após 20 semanas de gestação;

Método Critérios de exclusão:

Contra-indicações obstétricas à indução; (como a apresentação não cefálica, placenta prévia, ou herpes genital ativo).

Trabalho de parto espontâneo; ruptura de membranas; qualquer evidência de sofrimento fetal antes da decisão de indução ou cesariana eletiva; gestação múltipla; HIV-positivo; anomalia fetal conhecida.

Eclâmpsias intraparto foram excluídas devido: à baixa freqüência e à taxa muito elevada de cesarianas de emergência neste grupo.

Método

Orientação de manejo no período: corticosteróide IM 48 horas antes do parto;

Sulfato de magnésio intravenoso fornecido durante o período intra-parto e continuado por pelo menos 24 horas após o parto.

Método de indução do trabalho de parto individualizado pelo médico assistente (ocitocina, prostaglandina E2, misoprostol vaginal e cateter balão transcervical, com ou sem ocitocina.)

Método

As informações para pesquisa foram alcançadas através de um banco de dados confiável, com revisões especializadas.

Falha na indução definido como: cesariana após indução do parto mal sucedida, com ou sem sofrimento fetal.

Cesariana eletiva foi definida como: cesariana

na ausência de indução anterior.

Método As taxas de sucessos na indução foram divididas em 24-28, 28-32 e

32-34 semanas de gestação.

Variáveis maternas: idade no momento do parto, paridade, dilatação cervical antes da atribuição do tipo de parto, cesariana anterior, IMC pré-gestacional(kg/m2), e raça (negros ou não-negros).

Variáveis neonatais: peso do RN, Apgar aos 5’ < 7, morte neonatal, doença da membrana hialina, displasia broncopulmonar, taquipnéia transitória do recém-nascido, retinopatia da prematuridade, hemorragia intracraniana (hemorragia intraventricular grau III ou IV ou hemorragia periventricular), enterocolite necrosante, convulsões neonatal, sepse neonatal, lesão no nascimento (céfalo-hematoma, qualquer fratura, ou paralisia nervosa), e unidade de terapia intensiva neonatal (admissão e duração da estadia).

Método

Análises de regressão foram realizadas para determinar quais variáveis maternas ou fetais foram preditores significativos para a indicação e para o sucesso da indução.

Foram considerados: Odds Ratio com IC de (95%) e P estatisticamente significativo menor ou igual a 0,05.

Resultados

Taxas de sucesso para indução foram de 6,7%, 47,5% e 68,8% para as mulheres com 24-28, 28-32 e 32-34 semanas de gestação, respectivamente. (excluindo cesáreas eletivas)

Perfil materno e fetal na cesariana eletiva e no parto vaginal induzido:

Fatores negativamente associados ao sucesso da indução (indicação e desfecho): menor idade gestacional, nuliparidade e cesariana anterior.

IOL: induction of labor-indução trabalho de parto

Sofrimento fetal no trabalho de parto foi significativamente associado com redução em induções bem sucedidas, mas sem diferença por categoria de idade gestacional (P 0,32).

Houve uma diminuição de 58% na possibilidade

de se indicar a indução se a síndrome HELLP esteve presente (P 0,01).

84,9% das mães receberam um curso de corticosteróides intramuscular antes do parto. Depois de excluída a síndrome HELLP, o uso de corticóide intramuscular foi significativamente menor com o avanço da idade gestacional e significativamente maior com a indução.

O peso médio ao nascer foi de 1467g em filhos de mulheres que se submeteram à indução e de 1160g em mulheres que se submeteram à cesariana eletiva. (P 0,001).

Isto reflete um maior número de cesarianas em menores idades gestacionais.

Não houve diferenças quanto a resultados neonatais para mulheres que se submeteram à indução vs cesariana eletiva, exceto para displasia broncopulmonar.

Comentários

A indução do trabalho de parto deve ser considerada entre 28-32 semanas, independente da dilatação cervical, da restrição do crescimento intra-uterino, ou da paridade.

Antes de 28 semanas, no entanto, a indução do trabalho de parto raramente é bem sucedida.

Quando a indução do trabalho de parto não é bem sucedida, há sofrimento fetal em metade dos casos, independente da idade gestacional.

Este estudo inclue: N significativo; Categorização das mulheres por IG clinicamente

significativas; Análise dos resultados neonatais; Indicação vs Desfecho;

Limitação: o status fetal não foi bem analizado (ex.: Doppler fetal).

A taxa de sucesso da indução do trabalho de parto foi de 53,5%, o que está de acordo com vários outros estudos (que possuem taxas entre 32-65%).

Conclusão

O estudo demonstra uma taxa elevada de sucesso na indução do trabalho de parto em gestantes com IG > 28 semanas e mostra que esta prática é segura em relação aos resultados neonatais.

ABSTRACT

Referências

ESCS – Grupo D –Turma 2006

“Um nascimento representa o princípio de tudo - é o milagre do presente e a

esperança do futuro.”

OBRIGADO!