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預⾦⼝座振替依頼書記⼊の⼿引き

記⼊にあたって ・⻩⾊の記⼊欄に⿊のボールペンでしっかりと楷書で記⼊してください。 （消えるペンは使⽤しないでください。） ・⾦融機関お届け印ははっきりと鮮明に押印してください。 ・３枚⽬【C:学⽣控】（ピンク⾊の⽤紙）は申込者控ですので、⼤学に提出せず、

お⼿元で⼤切に保管願います。 ＜⽇付・回収代⾏業者部分＞

平成 27 4 1

回収代⾏会社を選択します。

北洋銀⾏・北海道銀⾏・北陸銀⾏・北海道労⾦・ゆうちょ銀⾏・北海道内信⾦ ・北海道内信⽤組合・北海道内農協 → 北洋システム開発株式会社 に○をつけてください

上記以外の⾦融機関（北海道内漁協も含む） → SMBC ファイナンスサービス株式会社 に○をつけてください 回収代⾏会社の指定に誤りがあった場合は、⼝座振替が開始できないだけでなく、再度⼿続きが必要となりますので、ご注意ください。

記⼊した⽇付を書いてください ※⻄暦表記でもかまいません。

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＜引落⼝座の記⼊部分＞

① ゆうちょ銀⾏以外の⾦融機関の⼝座を指定する場合

⼝座番号を右詰めで記⼊します ≪⼝座番号欄の記⼊⽅法≫

⼝座番号が７桁の場合 ⼝座番号が６桁以下の場合

⼝座番号の最初が０の場合

北洋 北七条

北大 太郎

ﾎ ｸ ﾀ ﾞ ｲ ﾀ ﾛ ｳ

３ １ ２

指定する⼝座の情報を記⼊します ⾦融機関コード、⽀店コード（店番号）は通帳⼜は⾦融機関ホームページ等で確認できます

右づめで記⼊します

０ ５ ０ １

０ １ ２ ３ ４ ５ ６

⾦融機関に登録しているお届け印を押印します（２か所）失敗、誤り等の場合は誤った印影を取消の上、空欄に再度押印してください。 訂正例）

１ ２ ３ ４ ５ ６ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７

０ ２ ３ ４ ５ ６ ７

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② ゆうちょ銀⾏の⼝座を指定する場合

お届け印を押印してください（１か所）失敗・誤り等の場合は誤った印影を取消の上、空欄に再度押印してください。 訂正例）

指定する⼝座の情報を記⼊します

郵政 太郎

ﾕ ｳ ｾ ｲ ﾀ ﾛ ｳ

左の通帳画像はゆうちょ銀⾏ホームページより転載していますhttp://www.jp-bank.japanpost.jp/kojin/tukau/sokin/koza/kj_tk_sk_kz_furikomi_inj.html

通帳記載の記号・番号をご参照ください

※⼝座振替に指定可能な⼝座は通帳番号の １桁⽬が「１」のもののみとなります

通帳記号・通帳番号を記入してください

通帳番号が８桁の場合 通帳番号が７桁以下の場合

１９６ １２３４５６１

郵政

１９６ １２３４５６７１ １９６ １２３４５６１ 右づめで記⼊します

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＜連絡先記入部分＞

※勤務先が授業料を負担する場合で、勤務先の口座からの引落とする場合は、必ず勤務先経理担当者の

お名前を記載してください。 ＜学生情報記入部分＞

学部から⼤学院に進学した場合、修⼠課程から博⼠課程に進学した場合は、必ず進学後の学⽣番号を記載してください。

北大 太郎

札幌市北区北○○条西○丁目○－○－○○ 060 00xx

011 7xx xxxx

公共政策学

１8 5 1 4 5 0 0 0

記載事項の不備、確認事項があった場合の連絡先となります。 ⼝座名義⼈によらず、引落⼝座の内容について確認できる⽅を記載してください。

北大 太郎

ﾎ ｸ ﾀ ﾞ ｲ ﾀ ﾛ ｳ

ﾎ ｸ ﾀ ﾞ ｲ ﾀ ﾛ ｳ

学⽣本⼈の所属学部・⼤学院等の情報を記⼊します。 学⽣番号が正確に記載されていない場合、本⼈の特定ができないため⼝座振替が開始できません。

既に⼝座振替を申し込んでいる場合で、引落⼝座を変更する場合はここにチェックします

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＜よくあるご質問＞ Q どうしても⼝座振替にしなければなりませんか？ A 本学では利便性等を考慮の上、原則⼝座振替のお申し込みをお願いしておりますが、やむを得ない事情

等があり、⼝座振替を希望されない場合は、本学より送付する振込依頼書でのお振込となります。（この場合の振込⼿数料は振込者負担となります。）

Q ⼝座引落はいつ⾏われますか？ A 前期は５⽉２７⽇、後期は１１⽉２７⽇（⾦融機関の休業⽇の場合は直後の営業⽇）です。

なお、授業料免除申請等を⾏った場合は、免除申請の結果の通知後の引落となります。 Q ⾦融機関の指定はありますか？ A 特にありません。ほぼ全ての⾦融機関（ゆうちょ銀⾏含む）を指定できます。 Q 指定する⼝座の名義は学⽣でなければならないのでしょうか？ A 学⽣本⼈、連帯保証⼈の他、祖⽗⺟等として頂くこともできます。

（学⽣との関係を確認させて頂く場合があります。） Q 記⼊の際に間違えました。 どうしたらいいでしょうか？ A ⼆重線で取消のうえ、⾦融機関お届け印で訂正してください。 Q 結局何を提出すればよいのでしょうか？ A 【A:⾦融機関⽤】及び【B:北⼤控】を提出してください。

３枚⽬【C:学⽣控】（ピンク⾊の⽤紙）は申込者（学⽣・連帯保証⼈）の控ですので、お⼿元で⼤切に保管してください。（⼤学に提出しないでください。）

Q 学部在学中に⼝座振替を申し込んでいましたが、⼤学院進学時に再度預⾦⼝座振替依頼書が届きました。

なぜでしょうか？ A 学⽣番号が変更され、学部時代の情報を引き継げないため、再度のお申し込みをお願いしております。

ご了承ください。 Q ４⽉に⼝座振替を申し込んだのに、前期授業料として振込依頼書が届きました。なぜですか？ A 振替依頼書の確認作業があるため、２⽉〜７⽉末提出分は後期授業料からの開始となります。 詳しくは「授業料の⼝座振替の申し込み⽅法について」をご覧ください。