• E.A

• 8 yaş-Kız

• D.T:12.10.2005

• İlk başvuru: Ağustos 2007, 20 aylık

• Şikayeti: Halsizlik, vücudunda şişme, ateş• Öyküsü: 8. ayına kadar herhangi bir şikayeti olmayan hasta,

8 aylıkken başlayan, birer ay arayla 3 kez ateşli havale geçirmiş ve giderek halsizleşmiş, iştahı azalmış. El ve ayaklarda şişlikle beraber vücut derisi 2-3 kez soyulmuş, rengi siyahlaşmış. 20 aylıkken servisimize yatırılmış.

• Kaşektik görünümde ve ödemli olan hasta, ağır malnütrisyon marasmik- kwashiorkor tanısı ile yatırılmış.

Özgeçmiş

• Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Hamileliği boyunca bir kez USG çektirmiş.Patoloji saptanmamış..Gebeliği sırasında sigara,alkol,madde kullanımı,kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü ve ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.

• Natal:Evde ebe eşliğinde, zamanında, NSVY ile,3 500 gr doğmuş.Göbeği jiletle kesilmiş.

• Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. İkter,siyanoz öyküsü yok.• Beslenme:10 ay anne sütü almış, anne sütünün yanında mama da verilmiş. 6 aylık

olunca ek gıdalara geçilmiş. İnek sütü verilmiş. 3 ampul D Vit yapılmış.• Büyüme-gelişme:Başını dik tutma:7 ay, anneye gülümseme:5-6 ay, desteksiz

oturma:7 ay, diş çıkarma:1 yaş, tutunarak yürüme:17 ay• Aşılar: Tam• Geçirdiği hastalıklar:8 aylıkken 3 kez febril konvülziyon, anal fissür, 3 kez sağ

femur kırığı• Alerji: Özellik yok• Parazit:Özellik yok• PICA:Özellik yok

Soygeçmiş

• Anne:31 yaş, İO mezunu,Ev hanımı,SS• Baba:33 yaş, İO mezunu, Serbest meslek,SS• Anne-baba: Hala-dayı çocukları• 1. Çocuk: hastamız• Ailede sürekli hastalık: yok• 2.Çocuk:2007 doğumlu, kız, 1,5 yaşında ex(ateşli hastalık sonrası

ani ölüm)• 3. Çocuk:4 aylık düşük• 4. Çocuk: 3,5 yaş , Erkek, mental retardasyon+

21 aylıkken FM

– Ağır malnütrisyon (gomez %52, relatif tartı:67, yaşa göre boy %84),

– Boy:72,5 cm(<3p)

Kilo:6200 kg(<3p)– El ve ayaklarda ödem, soyulma– Dil papillaları atrofik– Hepatomegali:5 cm, splenomegali:3cm– Saçlarda dökülme, incelme – Kaba motor gelişim basamakları geri (DENVER: KY:

25 ay, KS:23-24 ay, KM:12 ay, İM:23,24- ay, dil: 23-24 ay

– Anal fissür

TETKİKLER-2007• Kan şekeri:51 (İdrarda keton negatif. İzlemde normoglisemik) • T.protein: 4,51 albumin:2,68 (Ig’ler normal)• Hg:6,6 MCV:96 lökosit: 5200 PLT:197 000

– Ferritin:543– B12:217– Folat:7,94

• Kan amonyak düzeyi: 234 • AST, ALT, bilirubinler, PT, PTT, elektrolitler normal.• LDH:1027• Dışkı ve idrar kültürü normal. • TİT:Normal• KİA: Depo hücresi görülmüş• Göz muayenesi: Doğal• Batın USG: Hepatomegali, heterojen dalak parenkimi ve dalak içi

kalsifikasyon

İzlem

• Basit travma ile femur fraktürü gelişmiş. – Ca:8,6 P:5,1 ALP:251– 25 OH D vit: 69– PTH: 28– Z skoru: -6,

• Dışkıda yağ pozitif, Ig A alt sınırda, gaytada elastaz düzeyi normal.

• Batın BT: Hepatosplenomegali, dalakta ve sağ sürrenal gland’de kalsifikasyon.

Patolojik bulgular (21 aylık)

• Ağır protein enerji malnutrisyonu• HSM• Kaba motor gelişiminde gerilik• 1. derece kuzen evliliği• Osteoporoz, patolojik kemik kırıkları• Dalakta ve sürrenal glandda kalsifikasyon• Makrositer anemi• LDH yüksekliği• Ferritin yüksekliği• NH3 yüksekliği• KİA’da depo hücresi

Ön Tanılar

İzlem

• Tandem MS/MS ve idrarda organik asit incelemesinde belirgin özellik yok.

• Lizozomal depo hastalıkları için enzim taraması (İngiltere Willik Lab): Normal

• Karaciğer biyopsisi: Non-spesifik bulguar

04.12.2013

• 8 yaş

• Şikayeti: Aktif şikayet yok

• Öyküsü: 3 kez femur kırığı olan, osteopenisi nedeniyle Ç.Endokrinoloji tarafından takip edilen hasta 3 kez 3 ayda bir Pamindronat tedavisi almak için servisimizde yatmış. Tekrar Pamindronat tedavisi almak üzere geldi.

Fizik Muayene• Ateş:37,4 C Boy:98 cm(<3p)• Nabız:96/dk Kilo:16,5 kg(<3p)• TA:80/50 Baş çevresi: 50 cm• SS:26/dk• Genel durum iyi, Vital bulgular stabil• Cilt: Turgor,tonus doğal. Gövdede,sırtta,bacaklarda ,ayaklarda, ellerde,boyunda ve

saçlı deride yaygın krutlu, psöriazise benzer(?) döküntü. El ve ayak parmak uçlarında soyulmalar mevcut.

• Baş-Boyun:Saç ve saçlı deride krutlu lezyonlar+ Boyund kitle, lenfadenopati yok.• KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun akıntısı, tıkanıklığı yok. Kulaklar doğal,

anomali yok.• Gözler: Gözlerin her yöne hareketi tam. Bilateral ışık refleksi mevcut.• KVS: S1+ S2+ Ek ses yok. Üfürüm yok.• SS:Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.• GİS:Batın rahat. Defans, rebound yok. Hepatomegali kot altı 2 cm, splenomegali kot

altı 1 cm ele geliyor, traube kapalı. • GÜS: Haricen kız. Anomali yok.• NMS:Bilinç açık. Koopere, oryante. Ense sertliği, kernig,brudzunski negatif. Babinski,

klonus negatif. Kranyal sinir muayenesi doğal. Serebellar testler doğal.• Ekstremiteler:Kas tonusu hafif azalmış. Hiperesktansbilitesi mevcut. X bacak+

TETKİK• 05.12.2013• Glukoz:80• BUN:6• Kreatinin:0,32• T.Bil:0,5• AST:26• ALT:18• GGT:32• LDH:464• ALP:309• T.Protein:6.8• Alb:3,67• Na:137• K:4,41• Cl:107• Ca:9.4• Mg:2,50• P:6.2• Ürik asit:1.7

• 05.12.2013 Amonyak(Açlık):182• 07.12.2013 Amonyak(Açlık):115 • (Tokluk):167

• Demir:156• TDBK:241• Transferrin Sat:35• CPK:80• Trigliserid:133• Total Kolesterol:165• HDL:30• LDL:108• Ferritin:189 • B12:389 •

• 30.05.2013.• Kranyal MR:• SONUÇ: Sol frontal derin beyaz cevherde anterior korona radiata düzeyinde BOS ile

izointens laküner lezyonlar ve sağ korpus kallozum korpus ve splenium komşuluklarında benzer özelliklerde laküner lezyonlar,

• Hurler başta olmak üzere diğer mukopolisakkaridozlar açısından hastanın

araştırılması önerilir. Paranazal sinüslerde mukozal kalınlaşmalar

İÜ Çapa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Metabolizma Bilim DalıKan Aminoasit Analizi

• Lizin• Sistin • Arjinin seviyeleri düşük

TANI

Lizinürik Protein İntoleransı

İZLEM• Göz dibi muayenesi normal• SFT normal ,PA AC grafisi normal (Alveoler proteinozis? )• Abdominal USG normal (Dalakta kalsifikasyon?)• İÜ Çapa Tıp Fakültesi Metabolizma BD ‘na aminoasit analizi için

idrar ve kan örnekleri gönderildi.

Lizinürik Protein İntoleransı-1

• 120 civarında vaka bildirimi var, Finlandiya’da insidans en yüksek, İtalya ve Japonya’dan da bildirimler var.

• Yenidoğan ve süt çocukları asemptomatik,

Proteinden zengin ek gıdaya geçişle birlikte hiperamonyemi atakları

-Ataklar: yemekten kaçınma, kusma,stupor, koma şeklinde olabilir

Zorla beslemek ölümcül olabilir• OR geçişli• Dibazik aminoasit taşıyıcısı hafif alt ünitesini kodlayan kromozom

14q üzerindeki SLC7A7 geninde 30 farklı mutasyon bildirilmiş.

Lizinürik Protein İntoleransı-2Patoloji

• Dibazik katyonik aminoasitlerin(Lizin,Arjinin,Ornitin) renl tübül ve barsaklardan bazolateral membrandan transportu bozuk

• Üre siklusunda bozulmaGlutamin ve Alaninde artış

• ArjininNO sentezinde bozulma

• Lizinİskelet gelişiminde bozulma

Lizinürik Protein İntoleransı-3KLİNİK

• Büyüme gelişme geriliği• Hepatosplenomegali• Hipotoni• Fraktürler,iskelet değişiklikleri, osteopeni..• Kemik gelişimi geri, puberte gecikmiş• Hiperamonyemiden kaçınılmışsa nörolojik

gelişim normal• SLE• Alveoler Proteinozis

Lizinürik Protein İntoleransı-4Laboratuvar

• Serum Ferritin ve LDH yüksek, demir ve transferrin normal

• Anemi, lökopeni, trombositopeni, retikülositoz

• Nadiren proteinüri, glukozüri,fosfatüri,tübüler asidoz

• Karnitin düşük

TANI

• Serum LDH ve Ferritin yüksek

• Serumda Lizin, Ornitin,Arjinin düşük,idrarda atılımları yüksek

• Mutasyon analizi

Tedavi ve Prognoz

• Amaç: Hiperamonyemiden koruyarak gerekli protein ve esansiyel aminoasitleri sağlamak

• Üre döngüsünü düzeltmek için;Sitrülin100 mg/kg/g, 3-5 dozda, bu sayede günde 1-1,5 g/kg proteini tolere edebilirler

• Nitrojen yükünü azaltmak için;Sodtum Benzoat, Sodyum Fenilbütirat

• Düşük doz L-Lizin• Karnitin• Kalsiyum, vitaminler, eser elementler