e nju ričnog vić asist 耦 · moždana smrt kod dece i pregled isti kao kod odraslih umi za...
TRANSCRIPT
Kurs 5: CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicinaNaziv teme: Uloga anesteziologa u utvrđivanju moždane smrti i održavanju kadaveričnog donoraDatum: 22.11.2018.Jezik: SrpskiGrad: BeogradZemlja: SrbijaPredavač: Asist. dr sci. Miodrag Milenović
www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses
Ass. dr sci. Miodrag Milenović
Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCentar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS
Urgentni centar KCS
Uloga anesteziologa u utvrđivanjumoždane smrti i održavanju
kadaveričnog donora
Uloga anesteziologa
• Tim u JIL leči pacijentado utvrđivanja moždanesmrti
• Održavanje donorazapočinje po dobijanjusaglasnosti o doniranjuorgana
Uloga anesteziologa - intenzivizte
• Prepoznavanje / pomoć timu za utvrđivanju moždane smrti
• Stabilizacija donora• Donor menadžment – optimizacija
funkcija i održavanja svih organa za transplantaciju
„Profil“ anesteziologa - intenziviste
Potrebno je
• Kliničko iskustvo• Stalno prisustvo i pažnju• Fleksibilnost• Veština u rešavanju brojnih složenih kliničkih
situacija, simultano i efikasno• Saradnju sa timovima uključenim u proces
• Revizija postojeće terapije i ordiniranje nove
• Neki lekovi više nisu potrebni(antiepileptici, manitol, sedativi, antipiretici)
• Nastavlja se neophodna terapija(vazoaktivni lekovi, IV nadoknada tečnosti I mehanička ventilacija)
• Odlučuje o redosledu aktivnosti
• Invormiše personal o ciljanim fiziološkimparamnetrima i obaveštava ih o promeni statusapacijent / donor
Uloga anesteziologa - intenzivizte
Dijagnoza i proglašavanjemoždane smrti
Moždana smrt se utvrđuje kod osoba sa potvrđenim:
1. Ireverzibilnim prestankom cirkulatorne ili disajnefunkcije
2. Otkazivanjem svih funkcija CNS-a, uključujućimoždano stablo
Zakon definiše detalje, koji su u skladu saprihvaćenim medicinskim standardima
JAMA Nov 13, 1981 – Vol 246, No. 19
Dijagnoza moždane smrti
Moždana smrt je klinička dijagnoza
• Utvrđuje se etiologija
• Isključuju reverzibilni uzroci kome
• Apnea test
• Kompletiraju neurološki pregledi
Dijagnoza zahteva demonstraciju odsustva kortikalne i aktivnosti moždanog stabla - Ireverzibilnost tog stanja
R. Erff, D.O., Walter Reed Army Medical Center
Etiologija moždane smrti
• Teška povreda glave• Subarahnoidalna hemoragija• Cerebrovaskularna patologija• Hipoksična - ischemijska encefalopatija• Fulminantna nekroza jetre• Prolongirana srčana reanimacija ili asfiksija• Tumori
R. Erff, D.O., Walter Reed Army Medical Center
Dijagnozi prethode
Dokazi o akutnom dešavanju u CNS-u
• Klinička potvrda i/ili neuroimaging
Isključivanje reverzibilnih medicinskih stanjakoja mogu dovesti do zabune u kliničkoj proceni:
• Elektrolitni, acido-bazni i endokrini poremećaj• Predoziranost lekovima i intoksikacije• Sedacija i neuromuskularna blockada• Hipotenzija (suprimira EEG aktivnost i CBF)• Odsustvo teške hipotermije (temp. temp. <35℃)
• žOdsustvo reakcije zenice na svetlost(srednje i jako dilatirane 4-6 mm)
• Odsustvo okulocefalnog refleksa (Doll’s eyes) kontraindikovan kod povrede C-kičme
• Bez okulovestibularnog refleksa (tonička devijacijapogleda prema hladnom stimulansu) kontraindikovana u traumi uha
• Odsustvo kornealnih refleksa
• Odsustvo refleksa gutanja i kašlja pri trahealnojaspiraciji
Refleksi moždanog stabla
Uslovi za apnea test:
• Telesna temp. > 35℃
• Sistolni krvni pritisak > 90mmHg.
• Normovolemia
• Korigovan insipidni dijabetes
• Normalni PaCO2 (PaCO2 35 - 45 mmHg).
• Preoksigenacija (PaO2> 200mmHg).
Apnea test
• Verifikacija gubitka većine funkcija moždanog stabla
• PaCO2> 60mmHg ili PaCO2> 20mmHg
• Testiranje može uzrokovati hipotenziju, teške srčane aritmije i povišen IKP, stoga se ponekad vrši poslednji u kliničkoj proceni smrti mozga
• Razmotriti potvrdne testove ako apnea test ne omogući nesumljiv zaključak
Apnea test
Moždana smrt kod dece
Kinicki pregled isti kao kod odraslih
Kriterijumi za testiranje zavise od starosti deteta
• Neonatus < 7 dana → testiranje moždane smrti nije važeće
• 7 dana - 2 meseca - dva klinička pregleda i dva EEG-a u razmaku od 48 sati
• 2 meseca - 1 godine - dva klinička pregleda i dva EEG u razmaku od 24 sata ili
- dva klinička preglleda, EEG iispitivanje moždane cirkulacije
• Starost > 1 do 18 godina- dva klinička pregleda u razmaku od
12 sati
Potvrdni testovi moždane smrti
• EEG
• Testovi cerebralne cirkulacije
- Kontrastna angiografija
- TCD
Kontrastna cerebralna angiografija
Normalna cirkulacija Odsustvo cirkulacije
Potvrda moždane smrti
• Datum• Vreme• Detaljna dokumentacija
kliničkih pregleda, apnea testa i potvrdnih testova
• Potpis ovlašćenog lica(supružnici, deca, zakonskistaratelji)
• Potpis ovlašćenih lekara
Dešavanja nakon moždane smrti
Patofiziologija
Gubitak funkcije moždanog stabla dovodi do sistemskefiziološke nestabilnosti:
• Gubitak kontrole vazomotora - hiperdinamsko stanje
• Aritmije
• Gubitak respiratorne funkcije
• Gubitak regulacije temperature → Hipotermija
• Hormonski disbalans → Insipidni iabetes, hipotiroidizam
Mozdana smrt prolazi kroz dve faze
1. Kateholaminska oluja
- Hipertenzija i tahikardija, usled masivnogsimpatičkog praznjenja - traje par sati
1. Redukcija simpatičkog tonus
- Hipotenzija
- Disfunkcija vazomotornog centra i redukcijeoslobađanja kateholamina
- Vazodilatacija i smanjenje periferne vaskularnerezistence
Nakon dijagnoze moždane smrti
• Cirkulatorni kolaps, kardiovaskularna nestabilnost i loša perfuzija organa do 48 sati
• Težište terapije se pomera od cerebralne reanimacije do optimizacije funkcije organa za transplantaciju
• Medicinsko osoblje se fokusira na:
- Hemodinamsku stabilizaciju
- Podršku homeostaze tela
- Održavanje ćelijske oksigenacije i perfuzije organa
Autonomni nervni sistem / Simpatička oluja
Oslobađanje kateholamina(adrenalin i noradrenalin) iz nadbubrežnih žlezdarezultira hiper-dinamskimstanjem:• Tahikardija• Povišen CO2
• Vasokonstrikcija• HipertenzijaInvazivni hemodinamskimonitoring
Insuficijencija Hipotalamusa
Poremećaj regulacije temperature - PoikilotermiaHipothermia
32-33°C fibrilacija pretkomora<30°C fibrilacija komora
Vazodilatacija bez mogućnosti vasokonstrikcije(gubitak vazomotornog tonusa)
Insuficija hipofize . . .
Hipofiza
Funkcionalna:
Kontrolisana od hipotalamusa
Oslobađa ADH (očuvanje vode)
Stimuliše oslobađanjehormona štitaste žlezde
Insuficijentna:
Prestaje sekrecija ADH → Dijabetes Insipidus
Hipovolemija idizbalansa elektrolita
Disfunkcije štitne žlezde
Štitna žlezda
Funkcionalna:
Hormoni kontrole brzinemetabolizma i osetljivostkardiovaskularnog sistema
Tiroksin (T4)Trijodtironin (T3)
Insuficijentna:
Kardio - vaskularnanestabilnost
Potencijalni problemikoagulacije
”Pravilo stotke”
• Agresivna nadoknada tečnosti usmerena naodržavanje intravaskularnog volumena5ml/kg/5-10 min
• “Pravilo 100”AP > 100mmHGFr < 100 /minDiureza > 100ml/hrPaO2 > 100mmHg
• MAP> 60mmHg (ili CVP~10 mmHg)
Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth 1990;37(7): 806-12.
Schnuelle P et al. Effects of donor pretreatment with dopamine on graft function after kidney transplantation: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302(10):1067-75
Stoica SC et al. Noradrenalin use the human donor and relationship with load-independent right ventricular contractiliy. Transplantation 2004:53(8):1193-7
Vazoaktivni lekovi
Aritmije
Sinus tahikardija 20-50%Sinus bradikardija 15%Fibrilacija pretkomora 10%
MgSO4 2g i.v./10 minAmjodaronIsoprenaline
Atropin ne deluje na bradikardiju
Powner DJ, Allison TA.Cardiac dysrhythmias during donor care. Prog Transplant 2006;16(1):74-80
Neurogeni edem pluća
• Oštećenja kao posledica promena tokomkateholaminske oluje
• Pritisci u levom srcu prevazilaze plućni pritisak, usporavajući plućni krvotok
• Razvija se intersticijalni edem i alveolarno krvarenje –neurogeni edem pluca
Endokrini poremećaji
• Dijabetes insipidus 38-87% (do 98%)
• 3h nakon moždane smrti pada nivovazopresina u plazmi (0.1 - 0.5pg / ml)
Terapija:
• Tečnosti
• Elektroliti
• Vasopresin 1-2 U / h iliDDAVP 0,03-0,15mg / kg / 8-12h
• Poremećaji hipofizeHormonski "kokteli" = bez rezultata
Elektroliti
• HipokalemijaK + < 3.4 - nadoknada KCl
• HipernatremijaNa+ > 155 - (posledica dehidracije, diuretika ili DI) bolusi H20 kroz NG sondu
• ↓ Kalcijum, magnezijum i fosforpoliurija, osmotska diureza, diuretici I DI
Ostali poremećaji
Oslobađanje aktivatora plazminogena
• Razgradni produkti nekrotičnog moždanatkiva u cirkulacijiSloženi poremećaji koagulocije, do DIC-a
- Sveža smrznuta plazma
- Trombociti
Infekcije
• Mikrobiološke analize
• Antibiotska terapija
Anemija
• Hematokrit < 30%
• Transfzija 2 jedinice ER
• Nastaviti ukoliko HCT ostane ispod 30%
• Analizirati uzroke gubitkakrvi
Mehanička ventilacija
• Kontrolisana mehanička ventilatorna potpora• TV 6-8 ml/kg idealne telesne mase• PEEP 8-10 mmHg,
FiO2 50% a
Ciljane vrednosti u gasnoj razmeni• PCO2 35-45 mmHg - normokapnija• PO2 100mmHg
Methylprednisolona u dozi od 15 mg/kg (daje bolje rezultate kod transplantacije pluća)
Venkateswaran RV et al. Early donor management increases the retrieval rate of lungs for transplantation. Ann Thorac Surg 2008; 85(1):278-86. Mascia L et al. Ventilatory and hemodynamic management of
potential organ donors:An opservational survey. Crit Care Med 2006;34(2):321-7.
Vreme prezervacije organa do transplantacije
• Srce 4-6 sati• Pluća 4-6 sati
• Jetra 12 sati• Pankreas 12-18 sati
• Bubrezi 72 sata• Tanko crevo 4-6 sati
Hvala na pažnji