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Japan Council for Quality Health Care

公益財団法人日本医療機能評価機構

訪問審査当日の進行に関するご案内


評価事業推進部

「一般病院３」受審病院向け

2018年3月15日作成 1

別冊



審査概要

審査時間

3日間（1日目：8：30～17：55、 2日目8：50～17：30、 3日目8：40～12：30）

審査体制

評価調査者（以下サーベイヤー）計9名※

※リーダー1名、診療2名、看護2名、事務管理2名、薬剤1名、医療安全1名

副機能を同時受審する場合には、１機能につき1名追加

審査構成

1. 書類確認 6．カルテレビュー

2. 面接調査 7．テーマ別調査

3. ケアプロセス調査 8．病院幹部面談

4. 部署訪問 9．講評および意見交換

5. 医療安全ラウンド2



旧(一般病院2) 一般病院３

訪問日数 2日間 3日間

訪問病棟数 4病棟

8病棟以上

【内訳】・病棟概要確認+ケアプロセス調査：4病棟・ケアプロセス調査のみ：1病棟・医療安全ラウンド：3病棟以上（病棟以外を

訪問する場合もあります）

部署訪問先 30か所 33か所

評価調査者人数６名９名

評価調査者職種診看看事事診診看看事事薬安リ

診療

診

看護

看

事務

事

薬剤

薬

医療安全

安

ﾘｰﾀﾞｰ

リ

「一般病院３」の訪問審査

薬剤・安全の専門的見地から、掘り下げた確認・評価を行う。

診

副機能は、1機能種別につき1名追加（診療または看護）。審査日数は１日目のみ。

3



訪問審査当日の詳細

（進行表と一緒にご覧ください）

4



主たる機能

5



1日目午前

6



開始挨拶・メンバー紹介 9:00～ 9:10（10分）

内容サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。

訪問審査当日の概要(進行スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません。）

事前打ち合わせ 8:30～ 9:00（30分）

内容サーベイヤーチーム内にて事前打ち合わせを行います。

（２日目、３日目の１０分間の事前打ち合わせも同様です。）

同席者病院のご同席者は必要ありません。

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病院概要説明 9:10～ 9:15（ 5分）病院の組織運営についての説明・質疑応答

9:15～ 9:40（25分）内容病院概要については、以下をご説明ください。

1.理念・基本方針2.理念達成に向けた課題3.中長期計画

◆病院の組織運営については、以下をご説明ください。1. 法人、医学部、教授会と病院の関係性2. 講座の責任者と診療の責任者の関係性3. 幹部（院長、副院長、院長補佐、看護部長、事務長）の役割と責任4. 病院長の選任や人事にかかる意思決定の仕組み5. 病院のステークホルダー(*)とステークホルダーに対する責任6. 予算立案・承認の流れ7. 医療安全管理の仕組み8. 組織運営についての院長のお考え

説明をいただいた後、質疑応答を行います。

説明者病院長

同席者病院長、副院長、院長補佐、看護部長、事務長等

お願い ◆ スライド等、病院概要、病院の組織運営に関する説明資料のご用意をお願いします。

(*)患者・家族、地域住民、地域医療関連施設、行政、職員、学生、院外の医療従事者等

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書類確認機構が指定する病棟、症例の通知

9:40～10:50（70分）内容書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認し

ます。機構が指定する病棟、症例を通知します。カルテレビューで確認する症例を20症例通知します。

同席者資料の所在等をご案内いただけるご担当者

お願い「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」に基づき、「医療安全」「感染制御」などのカテゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必要はございません。

電子化されている書類がある場合には、会場にPCを複数台ご用意いただくとともに、操作いただける方のご同席をお願いします。

病院選択の訪問病棟における「典型的症例」患者の退院時サマリー・看護サマリー、および症例選択理由記入用紙を紙媒体※でご用意ください。ご用意いただく部数は、スライド18をご参照ください。

◆機構が指定する病棟・症例のポイントは、スライド17をご参照ください。

※ケアプロセス調査終了後に必ず、病院で回収をお願いします。

9



面接調査 ① 10:50～12:30（100分）

内容評価項目1.1, 1.2, 1.3, 4.6.3, 1.4, 1.5, 4.1, 4.3について、原則、評価項目順に、面接調査を行います。

同席者病院長、副院長、院長補佐、看護部長、事務長、各部門の責任者等

お願い病院幹部とサーベイヤーが対面式となるよう、会場の設営をお願いします。

参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

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1日目午後

1日目午後は、サーベイヤーが

２チームに別れて審査を行います。

（副機能を受審される場合は、１機能につき１チーム追加）

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A-1病棟概要確認B-1病棟概要確認 13：30～14：10（40分）

※病院選択病棟

内容サーベイヤーの病棟ラウンドにより、患者の利便性やプライバシー保護などの療養環境等や、ナースステーション内での、管理・責任体制や薬剤の管理状況等を確認します。

同席者訪問病棟について、ご説明いただける方

お願い病棟内、ナースステーション内での誘導・案内をお願いします。

※ A-1（以下、Ｂ-1、Ａ-2等）の病棟名は、進行表に記載している名称です。

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1日目午後(1-Aチーム：リーダー・診療1・看護1・事務1・薬剤）(1-Bチーム：診療2・看護2・事務2・安全）



病棟概要確認の進め方（例）

感染防止対策の実践

施設・設備の管理

訪問順は、病院の動線に応じて変更してください。

診療・ケアの責任体制

ハイリスク薬、麻薬、病棟在庫薬の管理

院内緊急コード、救急カートの管理

基準・手順の確認（医療安全、感染制御も含む）

患者・面会者の利便性・快適性

職員の安全衛生管理

医療機器の安全使用

病棟ラウンドを通じて確認する事項

ナースステーション内における確認事項

電話（通

話場所）

安全キャビネット個人情報保護、プライバシー遵守

入院オリエンテーションの内容

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A-1病棟ケアプロセス調査

B-1病棟ケアプロセス調査 14：10～15：40（90分）※病院選択病棟

内容訪問病棟において、典型的な症例である一人の患者について、診療録等を参照しながら、来院･外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って提供される医療サービスについて確認します。

ご準備いただいた症例で確認できなかった内容は、別患者の診療録（入院患者でも可）を参考に進行します。

同席者典型的な症例の患者の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養士、療法士など）

お願い会議室、ナースステーション、カンファレンスルームなど、できるだけ多くの職種の方がご参加できる相応の広さの会場をご準備ください。

病棟や症例の選択方法や実際の進行の一例については、次ページ以降をご参照ください。

進行表のご提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがあります。

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1日目午後(1-Aチーム：リーダー・診療1・看護1・事務1・薬剤）(1-Bチーム：診療2・看護2・事務2・安全）



受審病院は、典型的な症例を扱う病棟を訪問病棟として、5病棟のうち最初の2病棟および確認症例を選択します。

5病棟のうち残りの3病棟および確認症例については、評価機構が指定し、訪問審査1日目の書類確認時に通知します。

受審病院が選択

機構が指定

A-1

ケアプロセス調査（病棟・症例の選択方法）

B -1

A-2 B -2

A-3

訪問審査1日目

訪問審査2日目

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ケアプロセス調査（典型的症例の選択について）

「典型的症例を扱う病棟」を、「訪問病棟」として設定します。

典型的症例※1は、直近退院患者※2の中から日常診療を把握できるような症例を選択します。※2 原則、訪問審査日から３ヶ月以内の退院患者

例：主に、消化器外科の治療と呼吸器疾患の治療を行う病院における典型的症例

例１

悪性腫瘍に伴う胃切除術適用患者（直近退院患者分）

例２

膠原病に伴う間質性肺炎治療患者（直近退院患者分）

※1 典型的症例について○受審病院（病棟）にとって、代表的疾患であることが望ましい○入院期間は特段長いものである必要はないが、1泊2日の検査入院などは避ける

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機構が指定する病棟・症例のポイント

機構は、２日目に実施するケアプロセス３病棟について、病院が選択した２病棟や事前提出書類（現況調査票、自己評価調査票、病院案内、DPC情報等）および以下の例を参考に指定します。

[病棟・症例指定の例]

□病院選択病棟と機構選択病棟で内科系・外科系が対になるような病棟

とその典型的症例

例： A-1病棟（病院選択）が消化器内科の場合

→A-2病棟（機構指定）では整形外科を指定

□特定機能病院ならではの症例とその症例を確認できる病棟

例：高難度新規医療技術を用いた症例、未承認新規医薬品を用い

た症例、ハイリスク症例、研修医が関わった症例等

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ケアプロセス調査の確認症例でご用意いただきたいもの

病院が選択した２病棟（１日目）

□「典型的症例」患者の退院時サマリー・看護サマリーおよび

症例選択理由記入用紙を、紙媒体にて必要部数※を１日目

午前の書類確認会場にご用意ください。

※Ａ-１病棟・・・５部Ｂ-１病棟・・・４部

◆機構が指定した３病棟（２日目）

□１日目に機構が指定した確認症例の退院時サマリー・看護

サマリーを、紙媒体にて必要部数※を２日目のケアプロセス

調査会場にご用意ください。

※Ａ-２、Ａ-３、Ｂ-２病棟・・・各２部

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ご用意いただいた資料は、ケアプロセス調査終了後に必ず、病院で回収をお願いします。



訪問病棟では、まず、1患者への対応を確認します。訪問病棟における典型的な

患者の症例（直近※退院患者1名分の診療録および退院時サマリーの記載内容）

に沿って審査を進行します。 ※直近とは、原則、訪問審査日から３ヵ月以内

外来

退院支援

入院

退院

外来フォロー

受審病院側の説明

サーベイヤーの確認内容各症例における計画的な対応の有無や診

療・ケアにおける役割と機能の発揮医療安全対策、感染制御対策診療記録、退院時サマリー医師・看護師の体制およびリーダーシップチーム医療への対応手順遵守状況

診断・評価、治療方針の決定（入院決定）

投薬・注射周術期対応、輸血栄養管理リハビリテーション症状緩和

相談援助、退院調整患者教育（服薬・栄養・リハビリテーションに関する指導）

＜書類確認時＞病院選択の訪問病棟における「典型的症例」患者の退院時サマリー、看護サマリー、症例選択理由記入用紙を紙媒体にて用意する。＜ケアプロセス調査時＞上記患者の診療録も用意する（電子カルテの場合、該当患者の画面を表示する）。

ケアプロセス調査（典型的な症例の確認方法）

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各病棟とも、1症例目で確認できなかった事項は、別患者の診療録を参考に進行します。

ハイケアユニットで治療中の患者（人工呼吸器使用患者等）

身体抑制中の患者

褥瘡が認められる患者

ターミナル期の患者

サーベイヤーの確認内容

各症例における計画的な対応の有無や

診療・ケアにおける役割と機能の発揮

医療安全対策、感染制御対策

診療記録、退院時サマリー

医師・看護師の体制およびリーダー

シップ

チーム医療への対応

手順遵守状況

2症例目以降の対象

※1症例目の抽出内容により、異なります

※2症例目以降は、入院中の患者でも可能

ケアプロセス調査（訪問病棟における2症例目以降の確認方法）

20



部署訪問 15：50～17：30（100分）

内容下記の部署を訪問し、業務の流れ、各部署での医療安全や感染制御についての取り組み、各安全管理責任者の役割・権限と現場との連携状況を確認します。

設備･機器の管理状況や、基準･手順･各種記録などの書類を確認します。

薬剤部門では、関連する職種の教育・研修の計画・実績を確認します。

同席者各部署での担当者

お願い担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。

訪問順は、病院の動線や繁忙時間を勘案し決定してください。

副機能を受審される場合には、部署訪問終了後、リーダーを副機能「補充的な面接・意見交換」の会場へ誘導ください。

訪問部署分担訪問先

1-Cチーム □手術・麻酔部門 □集中治療室□救急外来

1-Dチーム □医療安全管理部門 □感染対策室□薬剤部門

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1日目午後(1-Cチーム：診療1・看護1・事務1）(1-Dチーム：リーダー・診療2・看護2・事務2・薬剤・安全）



再確認 17：30～17：55（25分）

内容１日目をとおして再確認したい病棟や部署に複数チームに別れて訪問します。

（２日目も同様です。）

お願い再確認を行う場合は、確認方法（訪問先・同席者など）について、病院担当者に相談いたします。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応をお願いします。

22

1日目午後



２日目午前

２日目午前は、サーベイヤーが

４チームに分かれて審査を行います。

23



A-2病棟概要確認 9：00～9：40（40分）※機構指定病棟




２日目午前（2-Aチーム：診療1・看護1）

24



A-2病棟ケアプロセス調査 9：40～11：10（90分）

A-3病棟ケアプロセス調査 11：20～12：30（70分）※機構指定病棟

内容機構が前日に指定した訪問病棟において、指定した確認症例の患者について、診療録等を参照しながら、来院･外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って提供される医療サービスについて確認します。

指定した症例で確認できなかった内容は、別患者の診療録（入院患者でも可）を参考に進行します。

A-3病棟では、病棟概要確認のラウンドは実施しません。

同席者確認症例について説明いただける医師、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養士、療法士など）


２日目午前（2-Aチーム：診療1・看護1 ）

25



B-2病棟概要確認 9：00～9：40（40分）※機構指定病棟




２日目午前（2-Bチーム：診療2・看護2 ）

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B-2病棟ケアプロセス調査 9：40～11：10（90分）※機構指定病棟

内容機構が前日に指定した訪問病棟において、指定した確認症例の患者について、診療録等を参照しながら、来院･外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って提供される医療サービスについて確認します。

指定した症例で確認できなかった事項は、別患者の診療録（入院患者でも可）を参考に進行します。

同席者確認症例について説明いただける医師、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養士、療法士など）



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カルテレビュー 11：20～12：30（70分）

内容カルテ記載を通して以下を確認します。

○病院のカルテ記載の定常状態

○病棟における診療・ケアが適切に行われているか

○説明と同意が適切に行われているか

同席者診療記録の点検を担当されている方、説明に関する責任者、電子カルテ上の診療記録の保管場所がわかる方（病院全体の教育担当の看護師等）、電子カルテの操作に習熟した方（診療情報管理士等２名）

お願い次ページからの

「カルテレビュー確認症例の指定について」

「カルテレビューでご準備いただきたい書類」

「カルテレビューの進め方」

をお読みいただき、ご対応をお願いいたします。


28



病院が準備した「訪問審査前月１～７日の全診療科の退院患者リスト」から、審査1日目の書類確認時にサーベイヤーが以下の「症例指定のポイント」を参考に20症例を指定し、病院に通知します。

<訪問審査前月１～７日の全診療科の退院患者リスト※に掲載される情報>

1.診療科、2.疾病名、3.手術名、4.在院日数、5.患者年齢、

6.患者性別、7.死亡退院か否か※診療科、疾病名で並び替えてください

<症例指定のポイント>

○複数の診療科から以下の症例を指定します。

・リスクの高い手術を行った症例

・高齢者、未成年者の症例

・疾病名から判断して通常より在院日数が長い症例

・院内で対診した症例（リストで確認できる場合）等

カルテレビュー確認症例の指定について

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カルテレビューでご準備いただきたい書類

・訪問審査前月１～７日の全診療科の退院患者リスト（審査１日目の書類確認時にサーベイヤーから返却されたリストをご用意ください）

・診療情報管理に関する委員会の議事録

・診療記録の点検体制がわかる資料

・診療記録の質的、量的点検のチェックリスト

・説明と同意に関する院内の方針、基準・手順

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カルテレビューの進め方

＜確認方法＞

審査１日目にサーベイヤーが指定した症例の診療記録を「カルテレビュー確認ポイント」（スライド32）に沿って順次確認します。

電子カルテの操作に習熟した方（診療情報管理士等２名）にパソコン

を操作いただきます。

診療サーベイヤー、看護サーベイヤーが各々カルテレビューを実施します。

各サーベイヤーの確認対象は、「カルテレビュー確認ポイント」に記載された全ての診療記録です。

例：診療サーベイヤーは、診療記録以外も確認します。

＜お願い＞

実施会場は「会場レイアウトイメージ」（スライド33）を参考にご用意ください。

準備書類は会場内にご用意ください。（サーベイヤーが適宜確認します）

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「カルテレビュー」確認ポイント

確認ポイント確認する診療記録

※適時・適切に記載されているか

1.入院時の評価と治療・ケア方針の策定□入院時初期評価記録

入院の目的、入院時所見（主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体的所見など）の記録

□看護のアセスメントの記録

□入院診療計画

□看護計画

2.説明と同意の実施□入院時、手術前後の説明と同意の記録

入院診療計画、手術・麻酔同意書、輸血同意書、術後の説明等

□患者・家族の反応の記録

3.退院へ向けた支援 □退院計画

4.周術期の対応 □手術記録

□手術看護記録

5.多職種によるカンファレンスの実施 □カンファレンス記録（実施の有無と結果）

6.研修医に対する指導 □研修医の記載に対する指導医の記載（カウンターサイン、指導記録）

7.退院時要約の作成 □退院時サマリー

□看護サマリー

8.他の施設との連携 □診療情報提供書（紹介時および逆紹介時）と返書

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会場レイアウトイメージ

イメージA イメージB

書類

リスト

プロジェクター

プロジェクター

診療

看護

リスト

P

C

P

C

P

C

P

C

診療

看護

書類

リスト

操作者

操作者

操作者

各サーベイヤーが確認症例の全ての記録をスムーズに確認できるよう、ご配慮をお願いします

または

２部屋でご対応いただく場合

１部屋でご対応いただく場合

33



医療安全ラウンド 9：00～11：10（130分）

内容病院の医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者および医療機器安全管理責任者に同行いただき、病棟等３ヶ所以上を訪問し、以下の内容を確認します。

○訪問先における院内方針に基づく医療安全の取り組み状況○訪問審査１日目に確認した課題の訪問先での状況○訪問審査１日目に確認した各安全管理責任者と現場との医療安全の取り組みに

おける連携の状況

訪問先※は、訪問審査2日目（ラウンド当日）の朝、病院へ通知します。

※病棟については、原則、ケアプロセス調査の対象病棟以外から指定します。

同席者医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、訪問病棟について体制・設備・環境等をご説明いただける方

備考医療安全ラウンドで、ご準備いただく資料はありません。

２日目午前（2-Cチーム：リーダー・薬剤・安全）

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部署訪問 11：20～12：30（70分）

内容下記の部署を訪問し、病棟からオーダーを受けて、患者へ実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。

医療機器管理部門では、医療機器安全管理責任者の役割・権限と現場との連携状況も確認します。


医療機器管理部門では、関連する職種の教育・研修の計画・実績を確認します。




訪問部署 □医療機器管理部門□輸血・血液管理部門

２日目午前（2-Cチーム：リーダー・薬剤・安全）

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２日目午前（2-Dチーム：事務1・事務2）

面接調査（事務領域面接） 9：00～10：30（90分）

内容人事、労務、経営や教育※1に関すること（評価項目 1.6※2, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6.1, 4.6.2 ）など、事務管理領域に関する手順や取り組みを確認します。

※1 病院全体および社会福祉士・医師事務作業補助者・事務担当者

の教育・研修について確認します。※2 1.6.3は、病棟概要確認で確認します。

同席者事務領域について、ご説明いただける方

36



部署訪問 10：30～12：30（120分）

内容各部署の業務の流れや取組み状況について確認します。

設備･機器の管理状況や基準・手順・各種記録などの書類を確認します。

診療情報管理部門、栄養部門、医療情報部門では、関連する職種の教育・研修の計画・実績を確認します。




訪問部署

□診療情報管理部門□栄養部門□感染性廃棄物最終保管場所□文書管理部門□医療情報部門□その他必要な部署

□外来（案内、環境、受診の流れ等）□医事課□物品管理部門（医療材料等）□備蓄倉庫（食料等）□防災管理室/保安管理室□図書室

２日目午前（2-Dチーム：事務1・事務2）

37



２日目午後

■２日目午後は、サーベイヤーが３チームに

分かれて審査を行います。

■サーベイヤーのチーム編成が複雑となり

ますので、別途、進行表をご確認のうえ、

ご対応をお願いいたします。

38



部署訪問 13：30～14：40（70分）

内容下記の部署を訪問し、オーダーを受けて実施するまでの業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。


臨床検査部門では、関連する職種の教育・研修の計画・実績を確認します。




訪問部署

２日目午後（2-Eチーム：リーダー・診療1・安全）

□病理部門□臨床検査部門

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２日目午後（2-Hチーム：診療1(注)・看護1・薬剤・安全）

面接調査② 14：50～15：50（60分）「高難度新規医療技術および未承認新規医薬品」,「人を対象とする医学系研究」

内容「高難度新規医療技術および未承認新規医薬品」,「人を対象とする医学系研究」について、以下の内容を確認します。

○「高難度新規医療技術および未承認新規医薬品」：基本方針、審査体制、申請ルール（基準、手順）、事後フォロー、評価・判定、有害事象発生時の対応、ルールの遵守状況、ルールに則らないケースへの対応、具体的な事例の確認

○「人を対象とする医学系研究」：審査体制、申請ルール（基準、手順）、事後フォロー、評価・判定、有害事象発生時の対応、COIのルール、職員向け教育・研修の実施状況、具体的な事例の確認

(注)サーベイヤーの編成により、2-Hチーム、2-Jチームの診療1、リーダーが入れ替わる場合があります。

40

次スライドにつづく



２日目午後（2-Hチーム：診療1(注)・看護1・薬剤・安全）面接調査② 14：50～15：50（60分）

「高難度新規医療技術および未承認新規医薬品」,「人を対象とする医学系研究」

同席者「高難度新規医療技術および未承認新規医薬品」の実施の適否を決定し、管理する部門の担当者(例）臨床倫理審査委員会の事務局である医療安全管理部門等

「人を対象とする医学系研究」の実施の適否を決定し、管理する部門の担当者（例）IRBの事務局である臨床研究開発センター等

お願い担当者より、前頁の主な確認事項について、実際の事例も交えてご説明ください。

「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」のうち、「新規治療・新たな技術導入、研究」に関する書類をご用意ください。


41



２日目午後（2-Kチーム：診療1・事務1）

面接調査③ 16：20～17：00（40分）医師・歯科医師の教育・研修

内容人材育成が計画的・効果的に実施されているか、取り組み状況を確認します。能力評価・開発の仕組み、教育・研修の実施体制、実施状況、実習生等の受け

入れ状況等を確認します。

同席者医師・歯科医師の教育・研修担当者

お願い「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」のうち、教育・研修に関する書類をご用意ください。

部署訪問 16：00～16：20（20分）

内容臨床研修部門を訪問し、臨床研修環境等を確認します。

同席者部署での担当者

お願い担当者より概要について簡潔に説明をお願いします。

42



部署訪問 13：30～14：40（70分）

内容下記の部署を訪問し、業務の流れや、各部署での医療安全や感染制御についての取り組みを確認します。





訪問部署 □透析部門□中央滅菌材料部門□画像診断部門

２日目午後（2-Fチーム：診療2・看護2・薬剤）

43



部署訪問 14：50～15：50（60分）



放射線治療部門、リハビリテーション部門では、関連する職種の教育・研修の計画・実績を確認します。




訪問部署 □放射線治療部門□リハビリテーション部門□一般外来

２日目午後（2-Iチーム：診療2・看護2）

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部署訪問 16：00～17：00（60分）



化学療法部門においては、患者に対して適切な治療・ケアが行われていること、薬剤管理が適切に行われていることを確認します。確認にあたっては、実際の症例の治療経過のトレースも行います。




化学療法部門では、カルテを参照しながら、実際の症例の治療経過のトレースを行いますので、治療中の患者(1名、病院選択)の電子カルテ(PCで確認)をご用意ください。

訪問部署 □化学療法部門□内視鏡部門

２日目午後（2-Lチーム：診療2・薬剤・安全）

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２日目午後（2-Gチーム：看護1・事務1・事務2）

部署訪問 13：30～14：10（40分）

内容下記の部署を訪問し、業務の流れや取り組み状況を確認します。

同席者部署での担当者



訪問部署 □地域医療連携室□入退院支援部門□相談室（患者相談室、がん患者相談窓口）

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テーマ別調査① 14：10～14：40（30分）患者・家族からの相談への対応

内容患者・家族からの相談について、組織として適切に対応しているか確認します。(1)仕組みの確認

○ 病院の相談の仕組み（患者相談部門の体制、職種、担当者の教育・研修）

○ 相談の収集、検討、対応、報告する仕組み（相談内容のデータ集計と共有、活用状況）

(2)事例の確認○ 実際の事例を用いて対応について確認します。○ 相談事例は以下の2事例をご準備ください。（それぞれ1事例ずつ確認）

①がん相談窓口での事例②その他の事例（診療・ケアに関する相談）

※苦情やクレームなどの相談は除きます

同席者患者相談部門のスタッフ事例に関わった方（例：医師、看護師長・スタッフ、薬剤師、がん患者相談窓口担当者等）

お願い「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」のうち、以下の資料をご用意ください。

〇患者・家族からの相談に関する院内の体制、仕組みが確認できる資料〇患者相談事例の概要がわかる資料（患者年齢、性別、疾患名、相談の経緯を含む）

２日目午後（2-Gチーム：看護1・事務1・事務2）

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ご準備いただきたい相談事例

①がん相談窓口での事例

療養についての事例

就労についての事例等

②その他の事例（診療・ケアに関する相談）

受けた内容について診療・ケアの現場へフィードバックをした事例

医師の手技や手術などへの不安や疑問についての相談事例

意思決定や療養生活などで困っていることについての相談事例

患者が治療過程で混乱し、整理をしたいと来訪した事例

患者が主治医に相談できず来訪した事例

退院後の療養先についての相談事例

等

※苦情やクレームは除く

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テーマ別調査② 14：50～15：20（30分）患者の声を病院組織に反映させる仕組み

内容患者の声（意見・要望）をもとにした、業務改善の仕組みについて確認します。(1)仕組みの確認

○患者の声（意見・要望）の収集、検討、対応、報告する仕組みを確認します。

(2)事例の確認○実際に患者の声をもとに業務改善を図った事例をプロセス（どのような

検討・対応を経て改善に至ったか）に沿って確認します。

同席者患者サービスを統括している方（例：患者サービス担当の副院長、事務長、副看護部長等）

患者の声をもとに改善を図った事例に関わった方（例：医師、看護師、薬剤師、事務職員等）


○患者の声（意見・要望）の収集※、検討、対応、報告の流れがわかる資料※意見箱、モニター制度、患者満足度調査等のアンケート調査、各部署に直接

寄せられる意見の収集○患者の声をもとに業務改善を図った事例の概要がわかる資料

２日目午後（2-Jチーム：リーダー(注)・事務1・事務2）


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テーマ別調査③ 15：20～15：50（30分）データに基づく病院経営戦略

内容理念達成に向けた病院経営の改善への取り組みについて確認します。○ 院内のデータ（診療情報、病院経営指標等）の分析・検討による、病院経営

の改善に向けた取り組みを確認します。○経営改善を通じた医療の質や安全、効率性の向上の取り組みを確認します。

同席者院長または担当副院長、事務長、経営計画策定部門の担当者

お願い「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」のうち、以下の資料をご用意ください。○ 経営分析の資料○ 病院経営戦略に関する会議の議事録

２日目午後（2-Jチーム：リーダー(注)・事務1・事務2）


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２日目午後（2-Mチーム：看護1・看護2・事務2）面接調査④ 16：00～17：00（60分）

看護部門の業務、看護師の教育・研修

内容看護部門の業務、看護師の教育・研修について、以下の内容を確認します。○病院運営における看護部門の役割○計画的・効果的な人材育成

・クリニカルラダー等を用いた能力評価と業務範囲の設定・初期教育、継続教育や自己研鑽支援等の能力開発の体制と実施状況・人員配置、ジョブローテーション・学生等の実習の実施状況

○病棟運営基準、勤務表作成基準、勤務体制、看護体制、看護基準、看護手順の整備と実施状況

同席者看護部長、副看護部長、看護師の教育・研修の担当者


○看護管理手順○看護基準・手順○看護師の能力評価・能力開発に関する記録○看護師の教育・研修計画と実施記録○外部からの研修・実習の受け入れ状況と受け入れ時の取り決め等がわかる資料

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3日目午前

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病院幹部面談 8：50～9：50（60分）

内容病院のガバナンスについて、比較的少人数の病院の幹部と面談します。内容は以下のとおりです。病院のガバナンスについての補足確認

組織構造（役割・権限）、意思決定の仕組み、指示命令系統、情報（死亡症例等）の把握、病院幹部各々の権限、医療の質や安全に関する対応

サーベイヤーが確認した現場のガバナンスの状況

病院が今後進むべき方向等についての意見交換


備考 ◆同席される病院幹部の皆様の座席表を９部ご準備ください。

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再確認およびサーベイヤー合議10：00～11：30（90分）

内容必要に応じ再確認（病棟・部署訪問、担当者面接、書類確認）を行います。

審査当日に確認した内容をサーベイヤーチームで確認・共有します。

サーベイヤーが、書面審査・訪問審査の結果を集約し、評価・判定を検討します。

同席者病院のご同席は必要ありません。

お願い再確認を行う場合は、確認方法（訪問先・同席者など）について、病院担当者に相談いたします。その際は、業務への影響を考慮の上、可能な範囲でご対応をお願いします。

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講評および意見交換 11：30～12：30（60分）

内容サーベイヤーが３日間の訪問審査を通して、優れた取り組みや改善点などのコメントを、病院にフィードバックします。

病院が抱える課題について、今後の質改善の方向性が見出せるようなディスカッションを行います。

同席者可能な限り多くの職員の方々

お願い講評内容について、認識の相違がないか、確認をお願いします。

病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、意見を述べてください。

訪問審査において、十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

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「講評および意見交換」カテゴリーカテゴリー項目

患者中心の医療１．１（患者の意思を尊重した医療）１．６（療養環境の整備と利便性）２．１（診療･ケアにおける質と安全の確保）

地域への情報発信と連携１．２（地域への情報発信と連携）

医療安全１．３（患者の安全確保に向けた取り組み）２．１（診療･ケアにおける質と安全の確保）

医療関連感染制御１．４（医療関連感染制御に向けた取り組み）２．１（診療･ケアにおける質と安全の確保）

医療の質１．５（継続的質改善のための取り組み）２．１（診療･ケアにおける質と安全の確保）

チーム医療による診療・ケアの実践２．２（チーム医療による診療･ケアの実践）

良質な医療を構成する機能３．１（良質な医療を構成する機能1）３．２（良質な医療を構成する機能2）

理念達成に向けた組織運営４．１（病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ）４．２（人事・労務管理）４．３（教育･研修）

臨床研修、学生実習４．３（教育･研修）

組織･施設の管理４．４（経営管理）４．５（施設･設備管理）４．６（病院の危機管理）

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副機能

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午前

■主たる機能・副機能のサーベイヤーが

一体で審査を行います。

■副機能に関連する部署訪問をお願いする

場合があります。

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開始挨拶・メンバー紹介 9:00～ 9:10（10分）

内容サーベイヤーより簡単な自己紹介をします。

訪問審査当日の概要(進行スケジュールなど)を病院とサーベイヤー間で共有します。

同席者病院幹部の方（多くの職員の方に同席いただいてもかまいません。）

事前打ち合わせ 8:30～ 9:00（30分）

内容サーベイヤーチーム内にて事前打ち合わせを行います。

同席者病院のご同席者は必要ありません。

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病院概要説明 9:10～ 9:15（ 5分）病院の組織運営についての説明・質疑応答

9:15～ 9:40（25分）内容病院概要については、以下をご説明ください。

1.理念・基本方針2.理念達成に向けた課題3.中長期計画

◆病院の組織運営については、以下をご説明ください。1. 法人、医学部、教授会と病院の関係性2. 講座の責任者と診療の責任者の関係性3. 幹部（院長、副院長、院長補佐、看護部長、事務長）の役割と責任4. 病院長の選任や人事にかかる意思決定の仕組み5. 病院のステークホルダー(*)とステークホルダーに対する責任6. 予算立案・承認の流れ7. 医療安全管理の仕組み8. 組織運営についての院長のお考え

説明をいただいた後、質疑応答を行います。

説明者病院長


お願い ◆ スライド等、病院概要、病院の組織運営に関する説明資料のご用意をお願いします。

(*)患者・家族、地域住民、地域医療関連施設、行政、職員、学生、院外の医療従事者等

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9:40～10:50（70分）内容書類確認会場にて、サーベイヤーが評価項目に関連する書類を確認します。

主たる機能で機構が指定する病棟、症例等を通知します。

同席者資料の所在等をご案内いただけるご担当者

お願い「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」に基づき、「医療安全」「感染制御」などのカテゴリー別に配置してください。評価項目ごとに並べて頂く必要はございません。

電子化されている書類がある場合には、会場にPCを副数台ご用意いただくとともに、操作いただける方のご同席をお願いします。

「会議・委員会一覧」のうち、副機能の組織運営に関する内容を含む会議・委員会については、別にご提示ください（例：運営方針や入院判定に関する会議など）。（例）副機能に関する運営について、病院組織の中で検討した記録

副機能に関する病棟の入院判定会議の記録、など

その他、副機能に関する資料がありましたらご提示ください。

副機能の訪問病棟における「典型的症例」患者の退院時サマリー・看護サマリー、および症例選択理由記入用紙を紙媒体※にて用意してください。（1症例あたり1部ずつ） ※ケアプロセス調査終了後に必ず、病院で回収をお願いします。

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9:40～10:50（70分）お願い副機能で精神科病院を受審される場合は、以下の書類もご用意下さい。

1.退院患者3名分程度の診療録（ケアプロセスで使用する症例以外でも可）

2.精神保健福祉法や行動制限などに関わるマニュアル

3.精神科救急システムに関する資料

4.行動制限最小化委員会の議事録

5.行動制限一覧の台帳

6.精神保健福祉法の実地指導の報告書

7.作業収益・預り金管理についての資料

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面接調査 ① 10:50～12:30（100分）

内容評価項目1.1, 1.2, 1.3, 4.6.3, 1.4, 1.5, 4.1, 4.3について、原則、評価項目順に、面接調査を行います。

同席者病院長、副院長、院長補佐、看護部長、事務長、各部門の責任者等

お願い病院幹部とサーベイヤーが対面式となるよう、会場の設営をお願いします。

参加される方は、自己評価調査票をお手元にご用意ください。

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午後

■主たる機能の病棟概要確認の後、副機能

のサーベイヤーは単独で審査を行います。

■副機能に関連する部署訪問をお願いする

場合があります。

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病棟概要確認【主たる機能の病棟】13：30～14：10（40分）【副機能の病棟】1４：２０～1４：４０（20分）内容サーベイヤーの病棟ラウンドにより、患者の利便性やプライバシー保

護など療養環境等や、ナースステーション内で、管理・責任体制や薬剤の管理状況等を確認します。

※病棟概要確認の進め方については、スライド13をご参照ください。



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ケアプロセス調査１4：40～16：40（120分）

内容訪問病棟において、典型的な症例である一人の患者について、診療録等を参照しながら、来院･外来受診、入院から退院までの一連の経過に沿って提供される医療サービスについて確認します。

ご準備いただいた症例で確認できなかった内容は、別患者の診療録（入院患者でも可）を参考に確認します。

※ケアプロセス調査の進め方については、スライド19、20をご参照ください。

同席者典型的な患者の症例の主治医、看護師、および関与した職員（薬剤師、栄養士、療法士など）


症例については、病院で選択したものをご準備ください。

実際の進行については、主たる機能の審査と同様です。

進行表のご提出後に、病棟の選択について、事務局より変更をお願いすることがあります。

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外来訪問 1６：５0～1７：２０（30分）

内容患者情報の収集方法、外来診療における安全性の配慮、患者に対する指導方法や退院後の支援体制など、患者から収集した情報をもとに、病態に応じた外来診療が提供されているかを確認します。

来院した患者が円滑に診察を受けることができているかについては、主たる機能の審査において、事務領域の部署訪問時に事務管理サーベイヤーが確認します。

同席者外来の診療・ケアについて、ご説明いただける方

お願い外来への誘導・案内をお願いします。

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補充的な面接調査・意見交換1７：２0～1７：５５（３５分）

内容ケアプロセス調査などで確認できなかった内容があった場合、この時間に確認します。

例：薬剤師が主たる機能の審査に同席していたため、副機能の調査で薬剤の使用について確認できなかった、など

サーベイヤーが当日の訪問審査を通して、優れた取り組みや改善点などのコメントを、病院にフィードバックします。

病院が抱える課題について、今後の質改善の方向性が見出せるようなディスカッションを行います。

同席者副機能の審査に関わった方

お願い補充的な面接調査を行う場合、サーベイヤーの指示に従い、関係職員の手配をお願いします。

コメントの内容について、認識の相違がないか、確認をお願いします。

病院幹部の方だけでなく、各現場職員の方も職種を問わず、積極的に質問、意見を述べてください。

十分にアピールできなかった点などについても、積極的にご発言ください。

リーダーは、1-Dチームの部署訪問終了後、この「補充的な面接・意見交換」に合流いたしますので、リーダーを会場へ誘導ください。

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2018年3月15日作成

訪問審査当日の 進行に関するご案内 - jcqhc · japan council for quality health care...

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