呼吸困難総合診療科 廣谷 茜

2018年8月23日

定義

• さまざまな強さの質的に異なる感覚からなる、呼吸が不快だという主観的な体験。 （アメリカ胸部疾患学会）

→自覚症状なので客観的評価はできない。

→動脈血酸素分圧値で定義される「呼吸不全」とは異なる。

患者の訴え 息が苦しい息ができない

空気が足りない胸が膨らまない

息切れがする

胸が詰まる息が詰まる

呼吸運動の制御機構

呼吸困難

連合皮質

大脳辺縁系

脳幹呼吸中枢

化学受容体（頸動脈、大動脈）機械受容体（気道、肺、伸展受容器、

J受容器）

呼吸筋

延髄化学受容器

運動皮質

感覚皮質

出力情報＊のコピー＊

＊

疾患頻度と臨床的重要度

高

低低 高

臨床的重要度

疾患頻度

呼吸器疾患

循環器疾患

消化器疾患心因性疾患

呼吸困難の原因疾患 ①呼吸器疾患

• COPD

• 気管支喘息

• 肺炎

• 間質性肺疾患

• 気管支拡張症

• 肺高血圧症

• 気胸、胸水

• 悪性腫瘍

呼吸困難の原因疾患 ②心疾患

• うっ血性心不全

• 急性冠症候群

• 不整脈

• 心膜疾患

• 弁膜症

• 心筋症

• 心タンポナーデ

呼吸困難の原因疾患 ③その他の疾患

• 肺血栓塞栓症

• 敗血症

• 貧血

• 胸郭変形

• 重度の肥満

• 代謝性疾患（尿毒症、アシドーシス、甲状腺疾患）

• 神経筋疾患（重症筋無力症、筋萎縮性側索硬化症）

• 神経症（パニック障害、過換気症候群）、うつ病

• 上気道閉塞（喉頭疾患、気管狭窄、気管軟化症）

緊急度に準じた呼吸困難の原因疾患

その他の疾患慢性呼吸器疾患に伴う右心不全

喘息（小発作）胸膜炎

過換気症候群神経症など

緊急処置を要する疾患アナフィラキシー（ショック）喘息（致死的、大発作）

急性冠症候群うっ血性心不全致死的な不整脈

非心原性肺水腫（ARDSなど）肺血栓塞栓症

上気道閉塞（喉頭閉塞）緊張性気胸

急性弁膜症 など

準緊急処置を要する疾患COPD増悪

喘息（中発作）肺炎

大量の胸水、腹水気胸（Ⅱ度以上）

気管内異物CO中毒、毒ガス など

緊急度

ショック、急性呼吸不全を伴う場合はすべて緊急処置を要す

呼吸困難の診療

迅速かつ的確なABCD

呼吸不全

意識レベルの低下や不穏状態

血圧低下、ショック

緊張性気胸の徴候 胸腔穿刺、脱気

血管確保、補液、昇圧薬

気道確保の準備

酸素投与

迅速な初期評価適切な初期治療

ポイントを絞った病歴聴取 身体所見 検査□発症時期・状況 □視診 □動脈血ガス□呼吸困難の質 □打診 □胸部X線□随伴症状及び徴候 □触診 □12誘導心電図□既往歴 □聴診 □血算・生化学

胸部X線上異常陰影なし喘息急性心筋梗塞肺血栓塞栓症上気道閉塞急性弁膜症 など考慮

胸部X線上異常陰影あり必要に応じた検査□胸部CT（単純・造影）□心エコー□頭部CT□呼吸機能検査□尿検査など

疾患別の診断と治療

病歴聴取

O

Q

P

R

T

S

On set：発症様式

palliative/provocative：増悪・寛解因子

quality/quantity：症状の性質・ひどさ

region/radiation：場所・放散の有無

associated symptom：随伴症状

time course：時間経過

• 突発性：肺梗塞、緊張性気胸、自然気胸、脳出血（脳幹出血）

過換気症候群、気道内異物

• 急性発症（数時間から数日）：心筋梗塞、ARDS、肺炎

• 慢性進行性：糖尿病性アシドーシス、うっ血性心不全、重症筋無力症、甲状腺機能亢進症、貧血

• 発作性：気管支喘息

• 慢性の呼吸困難の急性悪化：COPD増悪

• 持続的なのか間欠的なのか

O

T

On set：発症様式

time course：時間経過

• 安静時か労作時か

• 体位に関連して出現あるいは増強・軽減するか

• 特定の原因への暴露歴があるか

• 感情的ストレス

P palliative/provocative：増悪・寛解因子

患者の表現例 病態生理 疾患

労作性/努力性：work/effort

息をするのが疲れる息が切れる空気が十分に吸えない

気道閉塞、神経筋疾患、胸壁・肺のコンプライアンス低下

COPD、気管支喘息、肺線維症、心筋症

窒息感：suffocating 息が詰まる窒息しそう

肺胞性浮腫 肺水腫

絞扼感chest tightness 胸が詰まる胸が締め付けられる

気管支攣縮間質性浮腫

気管支喘息、心筋虚血

速い、浅い呼吸 呼吸が速くなる浅くなる

胸壁・肺コンプライアンス低下 間質性肺炎、COPD

重い呼吸 息が重い 末梢筋肉への酸素供給不足 廃用症候群

空気不足感：air hunger 息がうまく入らない空気が足りない

呼吸ドライブの増強 心不全、肺塞栓、気管支喘息、COPD

Q quality/quantity：症状の性質・ひどさ

呼吸困難の程度：ボルグ指数

指標 自覚強度 指標 自覚強度

０ 全くない ５ きつい

0.5 非常にわずか ６

１ かなり弱い ７ 非常にきつい

2 弱い ８

3 ある程度 ９ ほぼ最大にきつい

4 ややきつい 10 最大にきつい

Hugh-Jonesの呼吸困難重症度分類

Ⅰ度 同年齢の健常者と同様の労作ができ、歩行、階段昇降も健常者並みにできる。

Ⅱ度 同年齢の健常者と同様に歩行はできるが、坂、階段の昇降は健常者並みにはできない。

Ⅲ度 平地でさえ健常者並みには歩けないが、自分のペースでなら1マイル（1.6km）以上歩ける。

Ⅳ度 休みながらでなければ50ヤード（約46m）も歩けない。

Ⅴ度 会話、着物の着脱にも息切れを自覚する。息切れのために外出できない。

NYHAの呼吸困難重症度分類

Ⅰ度 日常の活動に何の制限設けないもの

Ⅱ度 日常生活に多少の制限を受け、過度の運動に際して呼吸困難、動悸などが出現するもの

Ⅲ度 日常生活にかなりの制限を受け、軽度の体動でも症状が出現するもの

Ⅳ度 安静時にも症状を有し、わずかの体動でも症状が増強するため、病床を離れることができないもの

随伴症状や徴候 考慮すべき鑑別疾患

呼吸音の減弱 COPD、重症喘息、緊張性気胸、胸水、血気胸

頸静脈の怒張ラ音ありラ音なし

心不全、ARDS心タンポナーデ、急性肺血栓塞栓症

めまい、失神 弁膜症、心筋症、重症貧血、神経症、過換気

低血圧 敗血症、心不全、代謝異常、急性肺血栓塞栓症

血痰 肺癌、肺塞栓、気管支拡張症、肺結核

頻呼吸 アシドーシス、敗血症、神経症

意識障害 過換気、代謝異常、肺炎

S associated symptom：随伴症状

そう

随伴症状や徴候 考慮すべき鑑別疾患

起坐呼吸 急性心不全、気管支喘息

胸痛呼吸に関連する呼吸に関連なし

気胸、胸膜炎、肺塞栓症心筋梗塞、動脈瘤、急性胃炎、胆石疝痛

蒼白 重症貧血

下腿浮腫 心不全

補助呼吸筋の使用 ARDS、重症COPD、重症喘息

喘鳴 喘息発作、COPD増悪、急性心不全、異物

奇脈 右心不全、急性肺血栓塞栓症、心源性ショック

S associated symptom：随伴症状

症例１ 80歳、男性

• 主訴：呼吸苦、咳嗽

• 現病歴：受診3日前より呼吸苦が出現し、咳嗽も認めていた。夜間38℃台の発熱あり、近医受診。SpO2 80%台であり、当院へ救急搬送となった。

• 既往歴：特記事項なし。

• 生活歴：喫煙30本/日×50年

• 身体所見：意識清明。BT37.0℃。SpO2 88%（O2 2L）。呼吸音 両側で湿性ラ音＋、下腿浮腫なし。

CXP

CT

採血結果

• PH7.265、PCO2 62.1、PO2 79.2 (O2 3L)

• ＣＲＰ 39.21mg/dl、 ＷＢＣ 19100/μl、 Ｈｇｂ 14.0g/dl

⇒肺炎、COPD増悪

⇒呼吸器管理、抗生剤治療

症例２ 60歳 男性

• 主訴：息苦しい

• 現病歴：受診2週間前に大腸癌にて手術を受けた。術後より息苦しさを感じていたが、退院後増悪し救急外来受診。

• 既往歴：大腸癌術後

• 生活歴：喫煙20本/日×50年

• 身体所見：意識清明。BT36.5℃。SpO2 97%（室内気）。心音、呼吸音に異常なし。

CXP

CT

採血結果・呼吸機能検査

• PH7.450、PCO2 36.0、PO2 109.0 (室内気)

• 一般採血異常なし。

• 呼吸機能検査 %FVC 61%、FEV1% 93.4%

（%FVC 93%、FEV1% 76.0%）

⇒術後の廃用症候群⇒栄養療法・リハビリ

最後に

• 喫煙はCOPDの最大の危険因子であり、肺炎やACSなどの危険因子でもある。

• 喫煙習慣の本質はニコチン依存症

→タバコは嗜好品ではない。

→「喫煙を病気」と捉え、

喫煙者を「積極的治療が必要な対象」とする

呼吸困難を主訴に受診された患者が喫煙者であれば積極的禁煙支援を。

参考文献

• 呼吸器徴候から見た救急診療 呼吸困難 室橋光太

• 息苦しさの諸相-呼吸困難の定義、各種呼吸困難の解説 小林 裕之