関係団体御中

事務連絡

平成 26年 6月 30日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

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地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

保医発 06 3 0第 3号

平成 26年 6月 30日

国民健康保 険主管課（部）長 f 殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理宮

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成26年 7月 1日から新たに保険適用となるので通知する。

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1.塵科 （別紙）

締法承認田川い？と問先ι~辺氏、山ご製品ι； 三’j製品コムド~トγ叫露五守 備診療轍問輔の区分〆20900BlY00217000 エコノリス エコノリス 4560333500135 日本メディスペック株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置〔IV)

ゐ，a仏JI－＇回~ 4560333500531 224008ZX00209000 電磁誘導式結石~砕装置 EM1000 電磁誘導式結石破砕袋置 EM1000 4560333500159 日本メディスペック株式会社 体外式衝撃波結石破砕装霞（IV)

治療台 4560333500548

22600BZX00092000 生体情報モニ5'Accumil V7000シリズ HBP-V7170-B 4975479696961 オムロンヘルスケア株式会社 モニヲHBP-V7170-BR 4975479696978

HBP-V7170-V 4975479696954

HBP-V7170-VR 4975479696947

22600BZX00200000 半導体レザ治療器Sheep 半導体レーザ治療器 Sheep 株式会社ユ－5'ック レーザ治療器22600BZX002.02.000 脳神経30内視鏡 NUD-4700 4580137732.082. 株式会社lllT聞製作所 内視鏡

NUD-4730 4580137732.099

22600BZX00214000 ドルヱエ MedilasH Solvo MEDllJl.S H SOLVO-WL 4049958002.854 ドルニエメドテックジャパン株式会社 レーザー手術装置（国）

LL-R-HO S22-3050-BFー0 4049958002670

LL-RHO S22-4080-BF-O 4049958002687

LL-RHO S22-6080-BF-O 4049958002694

LL-RHO S22-9150-BF-O 4049958002700

LL-E HO $02-3050-BFー0 4049958002.632.

LL-E HO S02-4080-BF-O 4049958002649

LL-E HO S02-6080-BF-O 4049958002656

LL-E HO S02-9150-BF-O 4049958002663

2.2.600BZX002.14000 MEDILAS H SOLVO WL 4049958002854 レーザー手術装置(I)

LL-R-HO S22-3050-BFー0 4049958002.670

LL-RHO S22-4080-BFー0 4049958002.687

LL-RHO S22-6080-BF-'-0 4049958002.694

LL-RHO S22-9150-BF-O 4049958002.700

LL-E HO S02-3050-BF-O 4049958002632.

LL-E HO S02-4080-BF-O 4049958002.649

LL-E HO S02-6080-BF-O 4049958002.656

LL-E HO S02-9150-BF-O 4049958002663

22600BZX00220000 白内障手術装置 CENTURIONVISION SYST 白内障手術装童CENTURIONVISION SYS 0380657517633 臼本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置EM TEM

22.600BZX0022.6000 PICO:IJIJ傷治療システム PICO創傷治療システム PICO陰庄維持管理 4582.111154538 スミス・アンド・ネフューウンドマネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ装置 ト株式会社

4582111154545

4582.1-11154552

4582.111154569

4582111154576

4582111154583

4582111154590

4582111154606

226ABBZX00065000 乳房用超音波画像診断装置InveniaABUS 乳房用超音波幽像診断装置InveniaABUS GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（ I)

2.2.6ABBZX00069000 よ部消化管汎用ピTオスコーフ OLYMPUSGI よ部l消化管汎用ビデオスコーフ OLYMPUSG 4953170919060 オリンパスメTイカルシステムズ株式会 内視鏡F-Y0073 IF-Y0073 宇土

226ACBZX00012000 多目的X線掲影システム Optima 多巨的X線撮影システム Optima GEへルスケア・ジャパン株式会社 診断用X線装鐙

226ACBZX00012.000 Tジ5'ル織覇王装置

226ADBZX00111000 アイオキシA5 アイオキシA5ブラック（A5-BLK) 4580171531016 スヲー・プロダクト株式会社 パルスオキシメ－5'

アイオキシA5フルー（A5-BLU) 4580171531023

1

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（別紙）1日

：.；.＇.，幣；後輔願時開縄開分パルスオキシメ一空

4580171531047

226ADBZX00114000 官ヰ？コヲ－5 オーティース$1-5 4562264310173 大腸目酸株式会社 酸素供給装置CIl 226ADBZX00115000 iフォルダライトRm フォ＇＂~耳「ライト 32 UVA50Hz JEJSYS JAPAN株式会社 光線治療器(II)

フォJレダライト 32UVA 60Hz

フオjレダライト 32UVA-1 50Hz

フォルダライト 32UVA-1 60Hz

フォJl，ダライト 32NB-UVB 50Hz

フォルダライト 32NB-UVB 60Hz

226ADBZX00125000 雇麗評価装置ヌリープテス$r[S-330G 騒限評価装置スリーブテスヲ LS-330G 4538612884344 フクダ電子株式会社 終夜暖眠診断装置（ I)

i226ADBZX00125000 ホル？＜•I＞宝章計

1226ADBZX00125000 パルスオキシメ一空

226AGBZX00016000 ライカート 7CR ライカート 7CR本体 4560155486761 アールイーメディカル株式会社 llHEE~·十

226AKBZX00011000 KARL STORZ:テレスコープシステムN HOPKINS Tレスコープ O。 4560145649480 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

GAUπER尿管鏡 4582450117904

HOPKINS-r レスコープグ 4582450148120

4560145652930

4560145654309

HOPKINS Eテレスコープザ 4560145654392

HOPKINS-r レスコープグ 4560145652947

4560145653166

4560145654316

HOPKINS Eテレスコープグ 4560145654477

226ALBZX00009000 オルヲソニック オルヲソニック 4562189050406 株式会社テクノリンク 超音波治療器

226ALBZX00011000 オル告スティム オル$tスティム 4562189050413 株式会社テクノリンク 低周波治療器

226ALBZX00012000 オルヲツイン オル$tツイン 45621890504.20 株式会社予クノリンク 低周波治療器

226ALBZXOOO 12000 超音波治療器

2

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製品（賑売）名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用匡分A2（特定包括）（特定の診療報醐項自において包括的に評価されているもの）保蹟適用開始年月日：平成26年7FJ1日

.. へl 、『，.F 亨 r•

〆くい々 原発給？？乙川：；；J言；？？三 ・；＜＼！；；.・・・・人下旬以製品名ι 、～；f：；ソ製品コ円ド 保険務局希望者ャ ・.・ ...•.. E毒Z梼；簿類買事算定犀療機患の区分：薬事法ゑ密書号：22100BZX00979000 アパンシィブリセット 別表1のとおり 興和株式会社 婦人器付後房レンズ、

225日OBZI00025000 XSeries除細勤器 X Series AX-FF 4560233592001 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器

X Series AX-12CES 4560233592018

X Series AX-12CεSN 4560233592025

X Series AX-12CS 4560233592032

X Series AX -3S 4560233592049

X Series AX-3CES 4560233592995

X Series AX-PF 4560233592568

22500BZI00025000 X Series AX-FF 4560233592001 心'ill'.計（IllX Series AX-12CES 4560233592018

X Series AX-12CESN 4560233592025

X Series AX-12CS 4560233592032

X Series AX-3S 4560233592049

X Series AX-3CES 4560233592995

X Series AX-PF 4560233592568

22500BZI00025000 X Series AX-FF 4560233592001 モニ空X Series AX-12CES 456023359201日

X Series AX-12CESN 4560233592025

X Series AX-12CS 4560233592032

X Series AX-3S 4560233592049

X Series AX-3CES 4560233592995

X Series AX-PF 4560233592568

X Series AX-FF 4560233592001 体外型，心臓ベースメーカー

X Series AX-12CES 4560233592018

X Series AX-12CESN 4560233592025

X Series AX-12CS 4560233592032

X Series AX-3S 4560233592049

X Series AX-3CES 4560233592995

X Series AX -PF 4560233592568

3

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新たな保験適用 E分B（個別評価）（材料価格会f個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成26年7月1日薬事法象寵号番号 ｜ べ:"', ＇＞：いだ：子山 f保険湯殿場裏者れ ι償、γ還（円領｝格' "' ＼製品名：γ” .,....,..,.,,71・ （、 決定機能~.分

14700BZZ01075000 JMS輸液セット JMS輸液セット 4987494031818 株式会社ジヱイ・エム圃エス 002在宅中心静脈栄饗用輸液セット（1）：本体 ¥1,880

4987494032112

4987494041190

4987494045600

4987494038008

4987494041138

4987494035922

4987494040506

4987494029327

4987494045136

14700BZZ01075000 JMS輸液セット 4987494031818 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,880

4987494032112

4987494041190

4987494045600

4987494038008

4987494041138

4987494035922

4987494040506

4987494029327

4987494045136

151 OOBZY01636000 パーディアシリコンコー子ィングフオーリーカテー 123512 4987664018014 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用勝脱留置用ディスポー ¥229

テル サ·7·1幼子一子）~ (1) 2管一般（ I)

123514 4987664018021

123516 4987664018038

123518 4987664018045

123520 4987664018052

123522 4987664018069

123524 4987664018076

123526 4987664018083

123528 4987664018090

123530 4987664018106

123612 4987664018113

123614 4987664018120

123616 4987664018137

123618 4987664018144

123620 4987664018151

123622 4987664018168

123624 4987664018175

123626 4987664018182

123628 4987664018l99

151 OOBZV01636000 1233T16 4987664069245 010在宅寝たきり患者処置用勝脱留置用ディスポ ¥772

ザプル力子寸）~ (4）特定 CI)1233T18 4987664069252

1233T20 4987664069269

1233T22 4987664069276

1233T24 4987664069283

1233T26 4987664069290

1247T16 4987664069306

1247T18 4987664069313

1247T20 4987664069320

4

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新たな保醗適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保蹟適用開始年月日：平成26年7月1日

三濃再審法示録醤脅Jρ .•• ~·········•＜販売名 ./.7: ,J ：砕い；：；乙こ川：組担金υ i｝製品コードR ハ哨保険適用希望者し θ決定費農鰻区分、コ . •.，保償ヂ還｛円鏑I格.•. 1510082Y01636000 パーディアシリコンコーティングフォーリーカナー 1247T22 4987664069337 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処鐙用跨脱留置用ディスポー ¥772

テル サ・7・助手ー子)1,(4）特定 (I)1247T24 4987664069344

16000BZZ01136000 JMSヱトロタリセリン用車歯波セット JMSニトログリセリン薦輸液セット 4987494029310 株式会社ジエイ・エム・ヱス 002在宅中心静脈栄養用輸波セット（1）本体 ¥1880

16000BZZO 1136000 JMSニトログリセリン用輸液セット 4987494029310 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,880

16200BZZO 1 04 7000 JMS輸液フィルヲ ｛寸輸液セット JMS輸；夜フィJレヲー付輸液セット 4987494090310 株式会社ジェイ・ヱム・エス 002在宅中心静脈栄愛用輸液セヴト（1）本体 ¥1,880

4987494090341

4987494090358

16200BZZO 104 7000 JMS輸液フィル世－f'寸輸液セット 4987494090310 005在宅中心静脈栄養用輸渡的ト（1）本体 ¥1,880 4987494090341

4987494090358

2030082YOOσ4η2000 パ TツクスオルシリコンフオリカTーァ 165812 4987664022936 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処鐙用勝脱留置用子ーイスホー ¥664 Jレ サ・7・ルカテー子IH2)2管一般（Ill

165814 4987664022950

165816 4987664022974

165818 4987664022998

165820 4987664023018

’165822 4987664023032

165824 4987664023056

166816 4987664023452

166818 4987664023476

166820 4987664023490

166822 4987664023513

166824 4987664023537

2030082Y00712000 165808 4987664022899 010在宅寝たきり患者処置照膝枕留誼用子’ィスポー ¥2,130 サヲ・ルカ子一子JJ,(5）特定 (lI)

165810 4987664022912

2040082Y00388000 パーディアバイオキャスフォーリーカ子一子ル 120412 4987664017215 株式会社メナイコン 010在宅寝たきり患者処置霊用勝脱留置用ディスホ句ー ¥664 ザプルカテ寸IH2)2管一般（Il)

120414 4987664017222

120416 4987664017239

120418 4987664017246

120420 4987664017253

120422 4987664017260

120424 4987664017277

120426 49'87664017284

120514 4987664017307

120516 4987664017314

120518 4987664017321

120520 4987664017338

120522 4987664017345

120524 4987664017352

120526 4987664017369

2040082Y00388000 1243T16 4987664069184 日10；在宅寝たきり患者処澄用勝統留置用ディスポー ¥2,130 サ．プルカ子→ル（5）特定 (lI)

1243T18 4987664069191

1243T20 4987664069207

1243T22 4987664069214

1243T24 4987664069221

1243T26 4987664069238

2040082Y00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 124812 4987664047847 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用膝枕留置用ディスボー ¥664 ザプルカ子一子IH2l2管一般 (Il)

5

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～薬事法家露軒 ~1 i ；三引車前日三：J主＜＼＇ ;'j::， ~i ，~；；；三戸~Jl品名新たな保蹟適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成26年7月1日

20400BZV00388A01 1パーダムバイオキャスフオーリーカデーテル 1124814

124816

124818

124820

124822

124824

124826

l24916

20400BZV00541000 lパーヂッヲスバイオキャスフ才一リーカテー子ル I0165LJ12

0165LJ14

0165LJ16

0165LJ18

0165LJ20

0165LJ22

0165LJ24

斎王室お古吉り

別表3のとおり

20400BZV00541000 -

20400BZY00541AO1 バードバイオキャスフオーリー力子一子ル

20400BZY00997000 パーデックスシルバールブリキャえヲォーリーカ i別表4のとおりテー弓ニル I アナノキュアーウンド 1アフソキュアーウンド206008ZZ01078000

20700自ZV00179000 1ソーブサン ソープサン

20800BZV00431000 lパ－Fi.c.シルバーフオーリートレイA 760014L

20800BZV00494000 lバードバイオキャスマテック

760014LR、

760016L

760016LR

1265H12

山騎手~f下；一二保険務開i事者4987664047854 1議蚕蚕社メディコン

4987664047861

4987664047878

4987664047885

4987664047892

4987664047908

4987664047915

4987664047960

4987664011473 1株式会社メディコン

4987664011480

4987664011497

4987664011503

4987664011510

4987664011527

4987664011534

株式会社メデイコン

4976006710730

森表面白デ－：｛：コン

日東電工株式会社

4唱7600671臼747

4976006710754

4976006710761

4900070134819 1アルケア株式会社

4900070134826

4900070134833

4900070134918

4900070134925

4900070135014

49000 70135021

4987664047618 1株式会社メヂィコン

4日987664097521

4987664047625

498761/409(538

4987664018809 1株式会社メディコン

20800BZV00747A01 1テガダームハイドロコロイドライト 一イ一－7FF

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リムペ決定輪関与三：、γ，； f軍曹筏010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用子’ィスポーI ¥664 サ＂7"Jk力子一子Jj,(2) 2管一般 (II)

0!0.在宅雷主百恵著嘉吉ま7有融政留置用手子示京二サ・7・1i,カテーテJH2l2管一般（lI)

¥664

010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスホいーザプJ助手ー子ル（5）特定 (II)010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスホサヲ鴨川子寸ル（2)2管一般 (II):010在宅寝たきり患者処置用勝股留置周子.｛；＼；j（ーザプJj,折→Jj,(3) 2管一般（fill012皮腐欠損用創傷被鐙材（幻皮下組織に至る創傷用①標準型

¥2,130

¥664

¥1,690

1cm当たり￥12

012変雇亥麗扇言語閣議議中rm－：皮下組織に至る1 而i当たり￥12愈l傷用⑦標準型

0!0在宅寝た吾可蚕吾雇面扇E草枕留置用ディ属品ザプJレカテーテJj,(3) 2管一般（fill

日10在宅蚕五き可蚕看短註南館脱留置用ディスポーサ・7・ルカ子寸JH2l2管一般 (II)

¥1,690

¥664

008雇扇天蚕扇爾扇蚕種有f1fj亥皮J：ご至る愈！傷I 1ci出当たり￥7用

012夏房友療用函吾被覆蒜(fj夏蚕匡至る麗蕩 l E師当たり￥7回

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/admininfo/

一一ー一一－一一 ... ・・－.・・・ ・『一 . －－－『’ 曹司v － ．． ． 干’ w ・ー－司， ．， ，ーー

回融調書:it•······I~·· り·）.•.·•·：：.：•·.·，： .0.；臨ιョ：ぺF三·＇：：宍雪：ふ；；；t 三三五五開会泌 r保険湾周希薄者...•• 決定機事~I窓会； • f償い（還阿鏑7絡208008ZY00747A01 Tガダームハイドロコロイドフイト テガダームハイドロコロイドライト 0707387287375 スリーエムヘルスケア株式会社 012皮膚欠損用創傷被覆材（1）；真皮に至る溜l傷 1c同当たり￥7

0707387498436 F思

0707387498443

208008ZZ00572000 アブソキュアーサジカル アブソキュアーサジカル 4976006711201 臼東電工株式会社 012皮j蕗欠損用創傷被覆材（1）；真皮I、至る創傷 1c同当たり￥7

4976006711218 用

4976006711225

4976006711232

4976006711249

209008ZV00030A01 テガダームハイドロコロイド テガダームハイドロコロイド 0707387498344 スリーエムヘルスケア株式会社 008皮膚欠鏡用創傷被覆材（2）皮下組織に至る 1c而当たり￥12創傷用①標準型

日707387082062

0707387498351

0707387498368

0707387082093

0707387494926

209008ZV00030A01 テガダームハイドロコロイド 0707387498344 012皮膚欠損用創傷被援材（2）皮下組織に至る 1cm当たり￥12

愈J傷用①標準型0707387082062

0707387498351

0707387498368

0707387082093

0707387494926

209008ZV00117000 パーデックスシルバールフリキャス温度セン 129614W 4987664093509 株式会社メヂィコン 010在宅寝たきり患者処置用勝脱留置用ディスホ.＿ ¥1.690

サーカテ一子Jレ ザプJレカテーテI~ (3) 2管一般（ill)、 12961 SW 4987664093516

129618W 4987664093523

209008ZV00728000 バードシルバーTSCトレイ 5550014LW 4987664093578 株式会社メデイコン 010在宅寝たきり患者処鐙用膝枕留設用ディスホー ¥1 690 サヲ.，.力子一子，.(3) 2管一般（ill)

5550016LW 4987664093585

5550114LW 4987664093561

5550116L 4987664085214

5550116LW 4987664093691

5560016LW 4987664093547

556014LR引N 4987664097514

556014LRW 4987664093622

556016LRW 4987664093639

5564014LW 4987664093448

5580014LW 4987664093592

5580016LW 4987664093608

5590014LW 4987664093400

5590016LW 4987664093417

5590018LW 4987664094063

5590114LW 4987664093424

5590116LW 4987664093431

559014LTW 4987664093479

559016L引N 4987664093486

209008ZVO 1023000 バードIC.フォーリートレイB )jlj表5のとおり 株式会社メヂィコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用テ’ィスポー ¥664 ザプルカテー子ル（2)2管一般 (II)

209008ZV01023000 9960208LR 4987664097422 010；在宅寝たきり患者処置用務統留置用子Vスホωー ¥2.130 サ・7・M1子→，.(5）特定（II)

9960210LR 4987664097439

9960316LRT 4987664097569

9960318LRT 4987664097576

7

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新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保践適用開始年月日：平成26年7月1日

薬事法承鴛番号ぷ三 原兜:g・・. ν ふ,, ：＇.＇へ：＇ .・.九 Z三：三三，：ir;!製品名；二三三円；川町製品コート 〈二保険適用希家者 決定揚銭区分い マ償（還跨値｝格ノ209008ZV01023000 バードIc.フォーリートレイB 9960320LRT 4987664097583 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスポー ¥2.130

サ·7"JoiJ子→1• csJ特定 (II)9960322LRT 4987664097590

9960324LRT 4987664097606

9968014LR 4987664097545

9968016LR 4987664097552

20900BZV01024000 バードIC.シルバーフオーリートレイ巳 別表6のとおり 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスホ胆ー ¥1.690 サヲ・ルカ子→1• C3l 2管一般（店）

20900BZZ00790000 ピンアンドワイヤフィグゼーシヨンシステム〔滅菌 ピン 4547081114739 ナカシマメディカル株式会社 076固定用金属ピン（1）溜l外固定器用①標準型 ¥40.100 品） 4547081114722

4547081114746

211 OOBZV00640000 パ-7'ックスシルバーJレブリシルフオーリーカテー 2758J12 4987664077905 株式会社メデイコン 010在宅繋たきり患者処置用跨脱留置用予’ィスボー ¥1.690 テル ザプルカ子→1• (3) 2管一般（ill)

2758J14 4987664077912

2758J16 4987664077929

2758J18 4987664077936

2758J20 4987664077943

2758J22 4987664077950

2758J24 4987664077967

21200BZV00109000 パーデックスシルバールフリシルフオーリーカテー 1715J12 4987664078094 株式会社メTイコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスボー ¥1.690 テルシステム ザプJo力子一子1• C3l 2管一般 cm〕

1715J14 4987664078100

1715J16 4987664078117

1715J18 4987664078124

1715J20 4987664078131

1715J22 4987664078148

21200BZVOO 110000 バードシルバールブリシルフオーリートレイ 6610J12R 4987664091482 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用子’ィスホ“一 ¥1,690 ザプJ幼子一子ル（3)2管一般（ill)

661 OJ14R 4987664091499

661OJ16R 4987664091505

661 OJ18R 4987664091512

6610J20R 4987664091529

6610J22R 4987664091536

6620J14 4987664087959

6620J16 4987664087966

29000J14 4987664101129

29000J16 4987664101136 , 29000J18 4987664101143

29030J14 49876641日1150

29030J16 4987664101167

29030J18 4987664101174

21400BZ'r'00414000 ABC頚雄前方固定用プレートシステム ABC-Eフレート頭側 10mm 4038653392872 ビー・ブラウンエ スクラップ株式会社 064脊維固定用材料（2）脊椎プレト（S) ¥39.500

ABC-Eフレート猿i!IJI12mm 4038653392889

ABC-Eプレート頭側 14mm 4038653392896

ABC-Eプレート鼠側 23mm 4038653392940

ABC-Eプレート頭側 26mm 、 4038653392957 ABC-Eプレート頭直1J29mm 4038653392964

ABC-Eプレート頭韻U32mm 4038653392902

ABC-Eプレート尾側 12mm 4038653392919

ABC-Eプレート尾側 14mm 4038653392933

ABC-Eプレート尾側 16mm 4038653392926

ABC-Eプレート尾側 23mm 4038653392971

8

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/admininfo/

：、舗法家露番号；＇（＜ 4 ふ＼究明三原稲川、三下川：川ケ｝~~ へ決定犠能隠分 I 髄1円価｝格21400BZY00414000 ABC至富雄前方固定用プレートシステム ABC－芭プレート尾j!lij26mm 4038653392988 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064脊椎固定用材料（2）替椎プレート（S) ¥39,500

ABC-E プレート尾t~J 29mm 4038653392995

ABC－巨プレート尾坦IJ32mm 4038653393008

21600BZY00244000 Global Fx人工絹関節システム 別表7のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059オプション部品（5）人工府関節再鐙換用ステムヘツ ¥179,000 ト’

21600BZZ00349000 JMS輸液セット JMS輸液セット 4987494055456 株式会社ジェイ・エム・エス 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1〕本体 ¥1,880

4987494057429

4987494073054

4987494075386

4987494083404

4987494086726

4987494090327

4987494090334

21600BZZ00349000 JMS輸液セット 4987494055456 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,880

4987494057429

4987494073054

4987494075386

4987494083404

4987494086726

4987494090327

4987494090334

21700BZV00091000 人工絹関節システム。グローバルアドバンテージ グローパルアドパンチージ CTAヘッド（Extende4545652168013 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059オプ泊ン部品（5）人ヱj商関節再霞換用ステムヘッ ¥179,000

d) 44 x 18 ト．

グローバルアドバンテージ CTAヘッド（Extende4545652168075 d) 44 x 23

グローバルアドバンテージ CTA・ヘッド（Extende4545652168082 d) 48 x 18 グローパJレアドバンテージ CTAヘッド（Extende4545652168099 d) 48 x 23 グローバルアドバンテージ CTA・ヘッド〔Extende4545652168105 d) 52 x 18 クローパJレアドバンテージ CTAヘッド（Extende4545652168112 d) 52 x 23 グローパルアドバンテージ CTAヘッド（Extende4545652168129 d) 56 x 18 グローバルアドバンテージ CTAへッド（Extende4545652168136 d) 56 x 23

21800BZ¥1 0009000 パスキュグラフトPTFE パスキュクラフトPTFEスヲンダ ドウオール・スト 4038653896066 ビ ・ブラウンヱスクラップ株式会社 134人工血管（1）；永久留置型②小血管用工特 1cm当たり￥3,040

レート・ヘリックス

新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1日

業事法承箆醤号J三 れよ販売名ぺυ刊二；JH ;;' 句 'i 製品名）； ミj ; ＇：；袋品，~::2~ >I; “＼保険務局希望者〆 決定機能区分、 償附還｛円儲〉格21800BZZ10109000 プラネク空輸液セット プラネク空輸液セット 4987494087952 株式会社ジヱイ・エム・エス 002在宅中心静脈栄養用輸濠セット（1）本体 ¥1.880

4987494093465

21800BZZ10109000 1プラネヲヲ輸；夜セット 4987494082452 005在宅中心静脈栄養用輸波セット（1）本体 ¥1,880

4987494082469

4987494082476

4987494082483

4987494085156

4987494085163

4987494085170

4987494085187

4987494086603

4987494086610

4987494087075

4987494087884

4987494087914

4987494087921

4987494087938

4987494087945

4987494087952

4987494093465

21800BZZ10116000 ｜プラネクヲ輸液セットフィル予付 プラネク空輸波セットフィルヲ付 4987494088225 株式会社ジェイ・エム・エス 005在宅中心静脈栄養用輸波セット（1）本体 ¥1,880

4987494088232

4987494088270

498 7 494088294

4987494088300

4987494088317

21800BZZ10116000 ブラネク空輸液セットフィル，，，付 4987494088225 002在宅中心静脈栄養用車歯波匂ト（1）本体 ¥1,880

4987494088232

4987494088270

4987494088294

4987494088300

4987494088317

220AABZX00305000 プラネク空輸液セット側注用 プラネク空輸液セット側注用 4987494073597 株式会社ジェイ・エム・エス 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,880

4987494076659

4987494076666

4987494076857

4987494076864

220AABZX00305000 プラネクヲ輸液セット側注用 4987494073597 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）：本体 ¥1,880

4987494076659

4987494076666

4987494076857

4987494076864

22100BZX00198000 パーシパxc バーシパxc 4987715004607 コンパテックジャパン株式会社 008皮腐欠領周愈j傷被護材（2）皮下組織L至る 1cm当たり￥12創傷用①標準型

，陶

4987715004614

4987715004621

4987715004645

4987715004652

4987715004669

4987715004676

4987715004683

10

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/admininfo/

新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成26年7月1日

薬事法承箆番号 販売名子一九 バ製品名二A> 入：、、

バ製品コーi:' ' ごコ保穣適用希簿者 勺がι決定者豊富量区分 1償w遭｛門債）務-- ' 221 OOBZX00198000 ＂＇シ 1¥XC 1＼ シ1¥XC 4987715004690 コンパテッウジャパン株式会社 008皮膚欠損用創傷被翠材（2）皮下組織に至る 1cni当たり￥12

愈j傷用①標準型

22100BZX00198000 パーシパxc 4987715004607 012皮膚欠損用創l傷被穫材（2）皮下組織に至る 1c捕当たり￥12創傷用①標準型

4987715004614

4987715004621

4987715004645

4987715004652

4987715004669

4987715004676

4987715004683

4987715004690

22100BZX01012A03 PTAカテ－＇テル H3 PTAカテーテル H3 4540778145603 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテI• (3) PTAハ7トンカテーテ，. ¥72,500 ①一般型イ特殊型

4540778145610

4540778145627

4540778145641

4540778145658 " 4540778145672

4540778145689

4540778145702

4540778145719

4540778145726

4540778145733

221OOBZX01065000 パーデックスシルバールブリシル温度センサー 119314 4987664096586 株式会社メデイコン 010在宅寝たきり患者処置用勝股留置用子’ィスポー ¥1.690 カテ一子ル ザプルカテーテ，.(3) 2管一般（ill)

119316 4987664096593

119318 4987664096609

221 ADBZX00098000 バーデックスオルシリコン温度センサカテ 1191l2W 4987664096463 株式会社メディコン 010在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスポー ¥664 テル ザプルカ子寸ル（2)2管一般（耳）

221ADBZX00098000 1191 osw 4987664096449 010在宅寝たきり患者処置用勝目光留置用テーイスポー '¥2,130 サア1•：力子一子，. (5）特定 (IT)

119110W 4987664096456

22ZOOBZX00115A02 PTAカテー弓りレ H1 PTAカテ-Tル H1 4540778145412 株式会社カネ力 133血管内手術用力テテル（3)PTA/¥・I・ーンカテー子，. ¥72,500 ①一般型イ特殊型

4540778145429

4540778145436

4540778145450

4540778145467

454077 8145481

4540778145498

4540778145511

4540778145528

4540778145535

4540778145542

222AABZX00094000 クリ一一トラキオストミ一千ユーフ クリ一一トラキオストミーチューブ（カフなし） 4542187181852 クリエートメァィック株式会社 009在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留霊堂 ¥4,200 用チュープ（1）一般型②幻なし気管切関子ュープ

4542187181869

4542187181876

4542187181883

4542187181890

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4542187181920

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新たな保酸適用匡分8（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年7月18

薬事法承毘番号：三 ＇~i:;L.•.•.c ..引 ！•.：：原発名1＂~~；，~ふ川町、ご；.！｜ずみ：日々三川製勺 ：んρ..三次製i.! 品名 •• ; •. 晶コ”で~！ マ保賎湾局希望者 、く 決定織襲撃区分メ。 マ償·~還R鏑｝絡222AABZX00094000 クリーートラキオストミーチュープ クリ一一トラキオストミーチユ←ブ（カフ付き・上部 4542187181937 ヲリエートメヂィック株式会社 003在宅寝たきり患者処置期気管内切開後留置 ¥3,730

吸引なし） 用チュープ（1）一般型①力7付き気管切騎手ユープイ力7上部吸引機能なし i一重管

4542187181944

4542187181951

4542187181968

4542187181975

4542187181982

4542187181999

4542187182002

222AABZX00094000 クリ一一トラキオストミーチューフ、（カフ付き・上部 4542187181937 009在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留霊堂 ¥3,730 吸引なし） 用予ユープ（1）一線型①力フ付き気管切開子ュープイ

カ7上部吸引機能なし l一璽管4542187181944

4542187181951

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4542187182002

222AABZX00094000 クリ一一トラキオストミーチューブ（力フ付き・上部 4542187181937 038気管切開後留置用チューフe(1）一般型①力7 ¥3,730 吸引なし） 付き気管切開チューブイカ7上部吸引機能なし i

4542187181944 一重管

4542187181951

4542187181968

4542187181975

4542187181982

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4542187182002

222AABZX00094000 クリ一一トラキオストミーチューブ（力フなし） 4542187181852 038気管切開後留置用チュープ（1）一般裂②幻な ¥4,200 し気管切開子ユー7・

4542187181869

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454218(181883

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4542187181906

4542187181913

4542187181920

222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ（力フなし） 4542187181852 003在宅寝たきり患者処置用気管内切協後留置 ¥4,200 周子ュープ（1）一般型②幻なし気管切開子ュープ

4542187181869

45421871818?6

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4542187181913

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223008ZX00001000 バイオへ、yシフAg バイオヘッシブAg 4900070189611 アルケア株式会社 0愈~傷2 皮用膚①欠標損準用型創傷被盗材（2）皮下組織に至る 1c凶当たり￥12

4900070189628

4900070189635

4900070189642

4900070189659

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新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1日

；薬事法第t甥餐号号。・. マ. 伊処一 ＼ャご戸、、、巳 び原指名 き，＇J;1·•'rE•.··五日1製品名ゾヱ ······~·· . 'i. /' ,1す製品コムド。 ι：保険量軍用希筆者 ヘμν決定機熊！~分、 μ：償川還｛阿価y格223008ZX00001000 バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg 4900070189666 アルケア株式会社 012皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る 1c同当たり￥12

愈l傷用①標準型4900070189673

4900070189680

4900070189697

4900070189710

4900070189727

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4900070189833

4900070189840

4900070189918

223008ZX00146A02 PTAカテ－テJレHZ PTAカテ-TlレHZ 4540778145559 株式会社カネカ 133 血管内手術用方子一子J~ (3) PTAハ’ルーン力子一子1• ¥72.500 ①一般型イ特殊型

4540778145566

4540778145573

4540778145580

4540778145597

223008ZX00391000 ウルゴチュールアブソーフ ウルゴチュールアブソープ 4976006712918 日東電工株式会社 012皮I富欠損用創傷被覆材（2）皮下組織！、至る 1c而当たり￥12愈l傷用①標準型

4976006712925

4976006712932

4976006712949

223008ZX00411000 ウルゴチュール ウルゴチュール 4976006712970 自家電工株式会社 013非固若性シリコンカーーゼ（2）平坦部位用 ¥139

4976006712987

4976006712994

224008ZX00076000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC力一ユ レ 4544753037198 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用力ニューレ（3）ヘットカテテ1• ① 般 ¥3.530

224008ZX00079000 テガタームフォームドレッシング 子ガダームフォームドレッシング 日707387506759 スリーエムヘルスケア株式会社 101皮膚欠損周期l傷被翠材（2）皮下組織に至る 1c同当たり￥12愈l傷用①標準型

0707387506766

0707387506773

0707387506780

224008ZX00079000 テガダームフ才一ムドレッシング 0707387506759 012皮膚欠損用創傷被援材（2）皮下組織に至る le同当たり￥12創傷用①標準型

0707387506766

0707387506773

0707387506780

224008ZX00283000 人工属関節システム GlobalUnite 別表Bのとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059オプション部品（5）人工縄関節再澄換用ステムヘ7 ¥179.000 .. 224ADBZX00096000 Tガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒ シブドレッシング 0707387506803 スリ エムヘルスケア株式会社 101皮膚欠損用創傷被覆材（1）真皮に至る創傷 1c同当たり首7

0707387563394 用

0707387563400

0707387506834

0707387583026

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0707387562182

224ADBZX00096000 予ガダームフォームアドヒーシプドレッシング 0707387506803 日12皮膚欠損用創傷被覆材（1）真皮に至る創傷 1c而当たり￥7

0707387563394 用

。7073875634000707387506834

0707387583026

0707387559229

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新たな保霞適用甚分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保酸適用開始年月日：平成田年7月1日

薬事法承箆番号1七 原発~·· 以γぐいαyツペ :: .. ＇：製品名、介、 ./ ｝！＇製品コヶF 保険適居希望者 決定援態区分 ·;1• 償還（阿値）筏224ADBZX00096000 テガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒーシブドレッシング 0707387562182 スリーエムヘルスケア株式会社 012皮膚欠損用創傷被覆材（1）；真皮に至る愈j傷 1c而当たり￥7

用

225008ZI00020000 メドエル人工内耳EAS（マイクロホン） 別表9のとおり メドエルジャパン株式会社 090人エ内耳用材料（3）人ヱ肉耳用ヘッドセット ¥39,400 ①マイクロフォン

メドエル人工内耳EAS（送信コイル） jjlj表lOのとおり 090人工内耳用材料（3）人ヱ肉耳用ヘッドセット ¥11,000

②送信コイル

メドエル人工内耳EAS（送信ケーブル） 別表11のとおり 090人工内主主用材料（3）人工内耳用ヘッドセット ¥2,750 ③送信ケーブル

メドエル人工内耳EAS〔マグネット） jJIJ表12のとおり 090人工内耳用材料（3）人工内耳用ヘッドセット ¥7 930 ④マグネット

メドエル人工内耳EAS（接続ケーフル） 別表13のとおり 090人工内耳用材料（3）人工内耳用ヘッドセット ¥4,690

⑤接続ケーブル

メドエル人工内耳EAS（インプラント） FLEX24型、ピンなし 4582290234410 090人工内耳用材料（1）人工内耳用インプラント ¥1,620,000

メドエル人工内耳EAS（インプラント） FLEX24型、ビンあり 4582290234427

22500BZI00025000 X Series除細動器 OneStepベーシック電極パッド 4560233592605 旭化成ゾールメディカル株式会社 115体表面イーシンゲ用霞極 ¥4,400

OneStep CPR電径パッド 4560233592612

OneStep CPR A/ A電筏パッド 4560233592629

OneStep小児用電極パッド 4560233592636

CPR Stat-padz （成1人用パッド） 4560233590717

22600BZX00031000 カネカPTCAカテー弓ユJ!,CO-R7 カネカPTCAカテ-TlレCO-R7 4540778145993 株式会社カネ力 130心臓手術用力子－i'JH1)経皮的冠動脈形成術 ¥67,300 用方子寸J~ ①一般型

4540778146006

4540778146013

454077 8146020

4540778146037

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4540778146204

4540778146211

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22600BZX00063000 Achieveマッピングカテー子ル Achieveマッピンクーカテー子ル 15mm 0643169437791 日本メドトローツク株式会社 114 体外式イースメーカー用力子一子J~電極（2）心臓電 ¥92,500 気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型

Achieveマッピングカテ-Tlレ20mm 0643169437784

22600BZX00064000 FlexCath Advanceステアラブルシース FlexCatt、Advanceステアラブルシース 0643169437807 日本メドトロニック株式会社 001血管造影用トスイントロデューサーセット（5）遠位端 ¥134,000 可動型

22600BZXOO 182000 胸椎後方ロッド固定システムE 別表14のとおり ミズホ株式会社 064脊稚園定用材料（1）脊椎ロッド ¥44,300

22600BZXOO 182000 アトラフィックストランスパースフック（中 5.5ロッド 4946329235517 064脊椎固定用材料（羽根体フッウ ¥70,900

用） R アトラフィックストランスパースフック（ψ5.5ロッド 4946329235524用） L アトラフィックストランスパースフック（中 6.0ロッド 4946329235531用） R

アドラフィックストフンスパースフック（中 6.0ロッド 4946329235548用） L

22600BZX00182000 別表15のとおり 064替稚園定用材料（6）脊椎スウリュー（可動型） ¥104,000

22600BZX00182000 別表16のとおり 064脊稚園定用材料（7）脊椎コ約書ー ¥44,900

22600BZX00182000 アトラフィックスロッドカブラーマルチスパン 35 4946329235623 064脊稚園定用材料（8）トランスハーース画定器 ¥68.400

-40mm

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新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月18

I薬事会示g番号十；川・••••. ：：二川原兜者ν、戸市川I三？川主仲介製品事i三.....，パハペャ川製品三；；：.f:pル 保険遺＼線治望者J 決定機能区分 面蚕扇福一」.!92ー22600BZX00182000 i胸椎後方口ッド固定システムE

22600BZX00207000 llnterlock-35コイル

22600BZX00209000 lハイドロサイトライフ

22600BZX00209000

22600BZX00209000

22600BZX00210000 IODEV BIOLOX deltaセラミックヘッド

アトラフィックスロッドカブラーマルチスパジ37 49463喧9235630 lミズホ株式会社一 064脊稚園定期材料（8）トランス／＼.ース国定器 ¥68.400 -44mm アトラフィックスロッドカブラーマルチスパン 41 4946329235647 -52mm アトラフィックスロッドカブラーマルチスパン 49 4946329235654 -68mm アトラフィックスロッドカブラーマルチスパン 65 4946329235661 -82mm アトラフィックスロッドカブラ一関節付ヲイブ36-4946329235678 40mm アトラフィックスロッドカブラ一関節付予イプ 41 - 4946329235685 50mm アトラフィックスロッドカブラ一関節付聖イブ46-4946329235692 60mm アトラフィックスロッドカブラ一関節付予イプ 56-4946329235708 80mm アトラフィックスロツドカブラ－Ilフィックスド 16 4946329235715 打、町、アトラフィックス O•;/f"元プヲーE フィックスド 1 9 4946329235722 円、円、

アトラフィックスロッドカブラ－Ilフィックスド 22 4946329235739 m町1アトラフィックスロッ同ヲヲ二EラJックズド25 4946329235746 rr、rr、アトラフィックスロッF元ヲヲ二Eフィックスド 28 4946329235753 rr、rr、アドヲフィックスロッド元ヲヲ二Eライックスド 31 4946329235760 mrγ、アトラフィックスロッF元ヲヲ孟ζEフザツクスド 34 4946329235777 円、昨百

アトラフィックスロッド方プラ－Ilフィッウスド37 4946329235784 円、π、扇妄背面正吾り 示天下子サイエンティフイツク丙又ジ株 f133血膏丙手荷扇子一子九(11）蚕雇扇玩瓦Q)コイ｜ ¥59,700

式会社 ルイ機械式デ勿h’プル型 I ハイドロサイトライフ 4582111154705 lスミス・アンド・ネフューウンドマネジメン 1008皮膚欠損用創傷被覆材包）皮下組織に至る l 1cm当たり￥12

ハイドロサイトライフ

ハイドロサイトライフ

別表18のとおり

4582111154712

4582111154729

4582111154736

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4582111154767

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ト株式会社 l富Jj傷用①標準型

森説会社日：示亙五三デイ・エム

101戻扇天蚕肩爾傷議器材「（2）皮下組織に至る l 1c出当たり￥12愈l傷用①標準型

012皮蔚欠扇扇副議被覆材（2）戻予組識に至る l le而当たり￥121司l傷用①標準型

057人工股関節用肩扇面三大腿骨両肩詞：－crr：大腿骨ス子ムヘッドイ大腿骨ス子ムヘッド（耳）

¥119,000

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/admininfo/

新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1日

獲事法家毘番号 I ＼.＂~ .・';' 三醜名三.：； .:•;: ;' ヘ ヘ製品 ；＂＇..：；製品コー÷tご ヘ保険適用希鐘者 決定様態区分 償：（還円領）絡. : ・/ 名、“ 毛、 、E・・・・・: . 22600BZX00211000 アキュイティ Proガイチイングカテ一子ル 別表19のとおり ボストン・サイヱン子ィフィックジャパン株 001瑚管造影用シースイントロデューサ－bト（3）選択的 ¥16.600

式会社 導入用（力．イディンゲカ子一子JJ,を兼ねるもの）22600BZX00216000 スコーピオフレックスCRX3鹿骨インサート 別表20のとおり 日本ストライカ一株式会社 058人工膝関節用材料（5)1：－－す→（立） ¥73.800

22600BZX00217000 スコビオフレックスPSX3腔脅インサト Jllj表21のとおり 日本ストライカ 株式会社 058人工膝関節用材料（5）インサート（II) ¥73.800

22600BZX00218000 ホ’ツブロックノットレスアンカー ポップロックノットレスアンカー3.5mm 0845854013857 ジンマー株式会社 060函定用内副子（スヴリュー） (8）その他のスウリュー ¥35,200 ②特殊型ア軟骨及び軟部組織用 iiス→ャーアン力ー型（その他）

ポップロックノットレスアンカー4.5mm 0845854014106

22600BZX00223000 OPTIMAス子ム（セメント空イプ） ステム 4547081114647 ナカシマメデイカル株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料②大 ¥329.000 腿脅ステム（罰接固定型）

4547081114654

4547081114661

4547081114678

4547081114685

.4547081114692

4547081114708

4547081114715

22600BZX00224000 ImagerlIカT一寸ル !MAGER II /5/BERN/1 00/038 8714729736073 ボストン・サイヱンティフィックジャパン株 009血管造影用力子ーテJJ,(1) 般用 ¥2.540 式会社

!MAGER立／5/BERN/100/038BXS 8714729354871

!MAGER宜／5/BERN/65/038 8714729736127

!MAGER ll/5/BERN/65/038 BX5 8714729354925

!MAGER JI /5/C2/65/038 8714729736684

!MAGER ll/5/C2/65/038 BX5 8714729355489

!MAGER ll/5/SHK1. 0/65/038 8714729736844

!MAGER JI /5/SHK1. 0/65/038 BX5 8714729355649

226008ZX00226000 PICO愈j傷治療システム PICO創傷治療システム PICOドレッシング 4582111154538 スミス・アンド・ネフューウンドマネジメン 159局所陰圧閉鎖処置用材料 1c出当たり￥25ト株式会社

4582111154545

4582111154552

4582111154569

4582111154576

4582111154583

4582111154590

4582111154606

22600BZX00226000 PICO創傷治療システム PICO絵庄維持管理装 4582111154538 180陰圧創傷治療用カートリッジ ¥21.600

4582111154545

4582111154552

45821°11154569

4582111154576

4582111154583

4582111154590

4582111154606

22600BZX00227000 コヨ一日ア FCPTAバルーンカテー弓りレ Coyote FC MR 1. 2 x 1 5 8714729842866 ボストン・サイヱンティフィックジャパン株 133血管内手術用力子一子JJ,(3) PTA1¥Jレーンカテ一子JJ, ¥72.500 式会社 ⑦一般型イ特殊型

Coyote FC MR 1. 2 x 20 8714729842873

Coyote FC OTW 1 . 2 x 1 5 8714729843009

Coyote FC OTW 1. 2 x 20 8714729843016

22600BZX00229000 HEALICOIL RGスーチヤーアンカー HEALICOIL RG 4. 75 UB腎 UB青白 4580387584332 スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株 080合成吸収性骨片接合材料（6）ス一千ャー7ンカー ¥51.200

式会社HEALICOIL RG 5. 5 UB膏 UB督自 4580387584349

HEALICOIL RG 5. 5 UB脅 UB督自 UB黒白 4580387584356

22600BZX00230000 A官inisFracture-.人工肩関節 affinis Fracture上腕骨ステム 7612168076099 株式会社マティス 065人工J南関節用材料（2）上腕骨側材料①標 ¥553.000 準型

16

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新たな保蹟適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成26年7月1日

れ薬事法家箆香号『 j主 ＇，販売~·•• 山之ハ製品名f～ . 製品コ＇7"i:i•• ' A保険適用希筆者 決定後能区分 b引償r三還｛円価｝格22600BZX00230000 Affinis Fracture-.人工肩関節 a宵inisFracture上腕骨ステム 7612168076105 株式会社マ子ィス 065人工j湾関節用材料（2）上腕骨骨j材料①標 ¥553,000

準型7612168076112

7612168076143

7612168076150

22600BZX00233000 トゥリアスヒューメラルネイルシステム Jllj表22のとおり 株式会社エム・イー・システム 073館内釘（1）髄内釘②横止め型 ¥164,000

22600BZX00233000 キャンセラススクリュー 4549612018929 073髄内釘（2）横止め;i.?'Jュー①襟準型 ¥16 200

4549612018936

4549612018943

4549612018950

4549612018967

4549612018974

4549612018981

4549612018998

4549612019001

4549612019018

4549612019025

コー弓Lイカルスクリュー 4549612019032

4549612019049

4549612019056

4549612019063

4549612019070

4549612019087

4549612019094

4549612019100

22600BZX00233000 ワッシヤー 4549612019117 073髄肉釘（3）ワッシャーナット ¥20,900

4549612019124

22600BZX00236000 IBISスパイナルシステム〔未滅菌） カーブドパレットチップロッド 4546937100339 株式会社日本エム・ディ・エム 064脊稚園定用材料（1)脊椎ロッド ¥44,300

4546937100346

4546937100353

4546937100360

4546937100377

4546937100384

4546937100391

4546937100407

4546937100414

4546937100421

4546937100438

ストレートパレットチップロッド 4546937100445

4546937100452

22600BZX00242000 X-Suit NIR胆管用カバードメヲリックステント SME-21 OP-08060 4953170321191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034胆道ステントセット（2）自動装鐙システム付①永久 ¥242,000 留音量型アカハ．ーあり

SME-210Pー08080 4953170321214

SME-210P-10040 4953170321238

SME-210P-10060 4953170321252

SME-210P-10080 4953170321276

22600BZX00247000 JADE PTA パJレーンカテ-TJレ 別表23のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133血管内手術用力トテJレ（3)PTA/¥.J＂ンカ子一子 J" ¥72,500 ①一般型イ特殊型

22600BZX00247000 別表24のとおり 133血管内手術用力子一子JH3)PTAハ1トンカテ一子JI, ¥50,300 ①一般型 7標準型

22600BZX00253000 MLバルーンカT一日アル ルミショーヲー 4571375139245 株式会社メデイカルリダス 133 血管内手術用カテテJ• (3) PTA/\.JI，ンカテテ1• ¥50,300 ①一般型7標準型

17

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22600BZX00253000

22600BZX00253000 ルミショーヲー

4571375139269

4571375r30214

4571375139221

4571375139238

ノJ.'. ；ρヌ2た療機能院長去、

133血管内手術用力子一子Jj,(3) PTA/¥-Jトンカ子ー子Jj,①一般型イ特殊型

22600BZX00254000 lスーチャーフィックスウルトラ スーチャーフィックスウルトラ S習 Z号 4団80387584516 lスミス・アンド・ネフューエンドスコピー株）060固定用内副子（幼リュー）（ωその他のスヲリュー

スーチャーフィックスウルトラ S自賛 Z号 4580387584523

スー干ヤーフィックスウルトラ S膏／自習 1号 2 4580387584554 本付 ー

スー子ャーフィックスウルトラ XL腎 2号 4石80387584493

スーチャーフィックスウルトラ XLB膏 Z号 4580387584509

スーチャーフィックスウルトラ S膏 Z号〔3本）、 4580387584561 ドリル 1.7mm (1本）せyト

ス一子ャーフィックスウルトラ S育／自轡 1号 2 4580387584578 本付（3本）、ドリル1 9mm (1本）セyトスーチャーフィックスウルトラ S膏 Z号（5本｝ 4580387584石30セット

スーチャーフィックスウルトラ S脅／自膏 1号 2 4580387584547 本付（5本）セット

式会社 i②特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ii7.→ャマンカー型（その他）

226ADBZX00057000 lフィリップスディスボーザフルフ才一リ一体3且プ IM2255A ローブ

4562124299976 I株式会社フイリヅヲズ4方トロ三う;z：：；；：ャfo:l!ll麗庇留置用ディスポーザプJ凶子一切（2)2管一

'21096A

31097A

4562124299983

4562124299990

18

パン l般 (I!)

償還鑑絡斗亘L

¥50,300

¥72,500

¥35,200

¥664

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製品（賑売）名・製品コードに追加a変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が留別に設定され評髄されているもの）謀験適用開始年月日：平成26年7月1日

議察法承認番号 二：／？， ＜，販売名 • ιJ日〈 ιi.·• • ｛や〈えf•••• i、｛

ぷ製品コードィ 償還価格ιρ

保除適用希望者 決定様能区分屯：＼ μ ｜よ（阿）161OOBZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表25のとおり 東郷メディキット株式会社 009血管造影用カテー子JH1l一般用 ¥2,540

1.6200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセフムP 4560~45673484 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078人工骨（2）：専用型④椎弓・糠間用 ¥37,400

4560245673491 会社

4560245673507

20300BZZ00510000 東洋紡体外循環用カーユーレフレックスメイト 経皮的挿入用脱血カーユーレ 4965838906008 東洋紡株式会社 126体外循環用力ニューレ（的経皮的挿入用力二ユーレ ¥43,200

4965838906015

20700BZZ00637000 れ／Rガイドワイヤー IVRガイドワイヤー 4562102640455 フィルメック株式会社 012血管造影用ガイドワイヤー（3）微細血管用 ¥15,500

21 OOOBZZ00348000 グッドテックカテ－7ル グッドテックカテ－－，－ル 4544043096638 株式会社グッドマン 009 血管造影用力子一子｝~ (1）一般用 ¥2.540

4544043096584

4544043096591

4544043096645

4544043096614

4544043096607

4544043096621

21 OOOBZZ00348000 グッドテックカ，＿，ル 4544043096669 009 血管造影用カテーテ｝~ (4）心臓マJ~fハ。ーハス型 ¥4,900

2120QBZZ00404000 ウロTフルステント ウロテラルステント 4544043096331 株式会社グッドマン 035尿管ス子ントセット（2）外療用①腎孟留置型イ ¥47,800

異物付着防止型、

4544043096348

4544043096355

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテlレzロードマスターTH ガイディングカテーテル2ロードマスターTH 4544043096652 株式会社グッドマン 132力・イ子．インゲカテー子JV(1）冠動脈用 ¥16,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオナJTーナル 4560155034986 株式会社ユ－・-rイー・エム 009血管造影用地テーテJH1l一般用 ¥2,540

4560155034993

4560155035006

4560155042585

4560155042592

21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494245475 株式会社ジェイーエム・エス 010 血管造影用マイヲロ力←テi• (1)オーハ’ーザワイヤー ¥44,000 ①選択的アプローチ型7プトドあり

21800BZZ10045000 脅補綴材オスフエリオン60 オスフェリオン60 4560245673453 オリンパステルモバイオマテリアル株式 日78人工脅（1）汎用型②吸収型7穎粒・フィラー 1g当たり￥13,800

4560245673460 会社

2190082Y00048000 LEAFANケージシステム リーファン SL26XH8 4582135835956 KiSCO株式会社 078人エ骨（2）専用型⑤稚体固定用 71縫体用 ¥164,000

リーファン SL26×H10 4582135835963

リーファン SL26XH12 4582135835970

リーファン SL26×H14 4582135835987

リーファン M L29XH8 4582135836014

リーファン M L29×H10 4582135836021

リーファン M L29XH12 4582135836038

リーファン M L29XH14 4582135836045

219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521208844 日本コヴイTイヱン株式会社 002在宅中心静脈栄養用翰液セット（1）本体 ¥1,880

0884521208820

221 OOBZX00818000 リジェノス リジェノス（直方体）DS4 4560111561211 株式会社クラレ 078人工骨（1）汎用型（！）非吸収型イ多子L体 lmL当Tニり￥14,200

221 OOBZXOOS 18000 リジェノス（スペーサー）VR4 4560111561228 078人工骨（2）専用型④椎弓・車車問用 ¥37,400

リジェノス（スペーサー）VR5 4560111561235

221 OOBZX00818A01 クラボーン クラボーン（直方体）DS4 4560111564212 株式会社クフレ 078人工骨（1）汎用型①非吸収型イ多孔体 1mL当たり￥14,200

221 OOBZX00818A01 リジエノス（スベーサー）VR4 4560111564229 078人工脅〔2）専用型、④椎弓・車車問用 ¥37,400

リジェノス（スベーサー）VR5 4560111564236

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製品（販売）名 E製品コードに追加・変更があったものの保験適用（区分B）（個別評髄）（材料価格が橿別に設定され評髄されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1自

五薬事法承認号番号.：・ 〆川υ原発名、） .＇，えωノコJ うiih：ブミ：；：flt・.：ヒゾヌ ＼勺 保険適恩希望者J三 ；決定機能尿検、.三〈 ... ・: 九iド：.、2守、 V 下..九合" •.『.、Jぺ／、」＼ Aも 屯ν＼〆＼、7、..一ふ〉、下 ...屯＼『F、 償還（阿鏑）筏221 OOBZX00856000 ThinFlap Sterile Tracシステム 2穴ストレートプレート 4562194966075 株式会社メディカルユーアンドヱイ 061固定用肉副子（プv-ト）（9）その他のプトト① ¥13,300

標準7指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨周 i;zトレート型・異形型

6穴ストレートプレート 4562194966082

6穴カーブプレート 4562194966099

げフレート 4562194966105

しプレート左 4562194966112

L7レート右 4562194966129

221 OOBZX00856000 バーホールプレート小 4562194973202 061固定用内部子（プレート） (9）その他のプレート① ¥16,900 標準工頭蓋督閉鎖用 l／＼－.ーホーJ［，型

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心柿回路 4987494244096 株式会社ジエイ・エム，エス 124子’ィスホ“一ザプJ［，人工柿（膜裂締） (2）体外循環 ¥105.000 主主（リサ・＿，，一機能なし）①一般用

4987 494244508

4987494244584

4987494245710 221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494236497 125遠心式体外循環用血液ポンプ（2）長期使用型 ¥78,200

4987494243891

4987494244096

4987494244508

4987494244584

4987494245710

221 OOBZX00959000 オキシア人ヱ心肺回路 4987494071319 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ¥146,000

4987494244096

4987494244508

4987494244522

＼ 4987494244546

4987494244553

4987494244560

4987494244584

4987494245710

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494243891 127人工心脈問路（2）補助循環回路①抗血栓性 ¥73.600 あり

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127人工心臓回路（4）血液濃縮図路 ¥29.400

4987494245864

221 OOBZX0095900臼 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127人工心肺包路（6）個別機能品③ハードシェJ［，静 ¥32,600 脈リサ・－／＼・－

4987494244096

4987494244508

4987494244584

. 4987494245710

22100BZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987494244096 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルト ¥18.300

4987 494244508

4987494244522

4987 494244560

4987494244584

4987494245710

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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保霞適用（区分B）（個別評価）（材料髄格が留別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月自：平成26年7月1司

：ぉ：薬事；2表示認番号 c販売名付 戸製品 保験湾局希望者 償選価絡＝：ード＼ j決定量豊能~分 lρ ｛円｝221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人ヱ心肺回路 4987494071319 株式会社ジエイ・エム旬エス 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ。 ¥12,900

ラメート測定用セJ~ 7標準裂4987494243891

4987494244096 4987 494244508

4987494244522

4987494244546

4987494244553

4987494244560

4987494244584

4987494245710

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

4987494244096

4987494244508

4987494244522

4987494244584

4987494245710

22200BZX00810000 アパセフム L3 L3-158-YJ-199-126 4582428439168 HOYA Technosurgical株式会社 078人工脅（2）専用裂④椎弓・車車問用 ¥37,400

し3-251-DE-179-10 4582428439151

22200BZX00866000 SPプレート プレート、ストレート型Z穴 4582485417796 ケンテック株式会社 061画定用内昌lj子（プレート） (9）その他のプトト① ¥13,300 標準7指督、頭蓋骨、顔面骨、よ下顎骨用！ストレート型ー異形裂

4582485427801

4582485437817

4582485447823

4582485457839

4582485467845

4582485477851

4582485487867

4582485497873

4582485507886

4582485517892

4582485527907

4582485537913

4582485547929

22200BZX00866000、 別表26のとおり 061固定期内昌lj子（プIr-ト） (9）その他のプレート① ¥75,600 標準7指骨、頭蓋骨、顔面骨、よ下顎骨用 iiメッシュ裂

22300BZX00014000 RX TREK PTCA バルーンカ7-7ル 別表27のとおり アポットパスキユフージャパン株式会 130 心臓手術用カテ→1• (1）経皮的冠動脈形成術 ¥67,300

キ土 用力子-Tlレ①一般型22300BZX00049000 メラエクセフイン回路N2 メラエクセライン回路N2メイン回路 4544 753038256 泉エ医科工業株式会社 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000

4544 753038263

4544753038270

4544753046039

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2心筋保護回路 4544753038096 127人工心肺回路（3）心筋保護団路 ¥18,300

4544753038287

4544.753038294

22300BZX00049000 メラヱクセフイン回路N2血液濃縮回路 4544 7 53038119 127人工心柿回路（4）血液濃縮図路 ¥29,400

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製品（販売）名・製品コードiこ追加・変更があったものの保験適用（草分B）（個別評髄）（材料価格が橿別に設定され評舗されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1自

ぃ議事法~認喬号i勺 へ川：ュE震発名 、4 ' 、♂会、，＇羽＇ 一－J夫ヘド' 、製品コマドν 保険適用希望者 引決定1権能黒公ゃに ノ償ι還（阿価）格22300BZX00049000 メラエクセフイン回路NZ メラエクセライン回路NZ血液濃縮図路 4544753046046 泉エ医科工業株式会社 127人エ心肺回路（4）血液濃縮回路 ¥29,400

4544753046114 4544753046121

4544753046138

223008ZX00049000 メラエクセライン回路NZ分離体外循環回路ヤ 4544753038300 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥45.700

4544753038317

4544753038324

4544 7 53046060

4544 7 53046091

22300BZX00049000 メラエクセフイン回路NZリザーバ 4544753038140 127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血槽 ¥10.100

22300BZX00049000 メラエクセフイン回路NZ心筋保護用貯；夜中曹 4544753021241 127人工心肺回路（6）偲別機能晶④心筋保謹用 ¥12.600 貯；夜槽

4544753038096

4544753038287

4544753038294

223008ZX00049000 メラエクセライン回路NZフインフィルター 4544 753038256 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィMt- ¥18.300

4544753038263

4544 7 53038300

4544753046039

45,44753046060

4544753046091

223008ZX00049000 メラエクセフイン回路NZ回路洗浄用フィルター 4544753038287 127人工心柿回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 ¥4.830 フィ｝［，聖一

4544753038294 4544753046145

22300BZX00049000 メラヱクセライン回路NZ血液学的パラメーター測 4544753038256 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ。 ¥12.900 定用セル ラメ－'.;I－測定用セ｝［， ア標準型．

4544753038263

4544753046039

22300BZX00049000 メラエクセフイン回路NZ熱交換器 4544753038096 127人工心肺回路（6）倍別機能品⑥熱交換器 ¥14.900

4544753038287

4544 753038294

4544753038324 223008ZX00049000 メフエクセフイン回路NZ安全弁 4544753038256 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5.480

4544753038263 4544753038270 4544753046039

4544 7 530461 83 22300BZXOO 100000 EPシリーズ 5DE05HU5/5-LC 4543043109805 ハナコメデイカル株式会社 114体外式イースメーカー用力子一子｝［，電極（2）心臓電気 ¥66.200

生理学約検査機能付加型①標準型

22300BZX00100000 5F-15SU5Z5ーしCN4 4543043109829 114体外式イースメーカー用好一子｝［，電樋（2）心臓電気 ¥92.500 生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞裂

223008ZX00100000 C01 0-6DE20SLA Y 4543043109812 114体外式ヘ．ースメーカー用力子一子｝［，電極（2）心臓電気 ¥204.000

生理学的検査機能付加型③房支弁輸部型

223008ZXOO 128000 プライムワイヤプレステージ 10185 Verrata 185 CM 0845225002435 ボルケーノ・ジャパン株式会社 169血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー ¥168.000

10185J Verrata 185 CM J-TIP 0845225002442 10300 Verrata 300 CM 0845225002459

10300J Verrata 300 CM J-TIP 0845225002466

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製品（顛売）名・製品コードに追加・変更があったものの保践適用（区分B）（錨到評価）（材料冊格が錨到に設定され評輔されているもの）保険適用開始年月由：平成26年7月1自

薬事法承認番号 i販売名 ，，勺'• ’製品:::17ドr 1保験適用希望者～ 決定機能区分 ［償還（円価｝絡22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセフイン回路HP2人工肺 4544753038171 泉エ医科工業株式会社 124 ディスホ’ーザプ｝~人工肺（膜型肺） (3）補助循環・ ¥150,000

補助呼吸型①一般用4544753038386

4544753046022

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2遠心ボンプ 4544753038171 125遠心式体外循環用血液ポンプ（1）一般型① ¥70.100 抗血栓性あり

4544753038386

22300BZX00251000 メラエクセフイン@ll!!HP2メイン回路 4544753038232 127人エ心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ¥146,000

4544 7 53046008

4544753046015

4544753046152

22300BZX00251000 メラエクセフイン回路HP2補助循環回路 4544753038171 127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓性 ¥73,600

あり4544753038386

4544753046022

22300BZX00251000 メラエクセフイン回路HP2血液濃縮図路 4544753046015 127人工心肺回路（4）血液濃縮図路 ¥29.400

4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセフイン回路HP2血液・薬液フィルタ 4544753038232 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライン71M- ¥18,300

4544753046008

4544753046015

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルター 4544753038232 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 ¥4,830 フィM-

4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセフイン回路HP2パフメータセル 4544753038171 127人工心肺回路（6）偲別機能品⑦血液学的ハ。 ¥12,900

ラメ一生一環lj定用セ｝~ ア標準型4544 7 53038232

4544753046008

4544753046015

4544753046022 4544753046152

22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2安全弁 4544753038232 127人工心筋回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

4544753046008

4544753046015

4544 753046152

22300BZX00272000 NCTREKPTCAパJレーンカァ－7ル 別表28のとおり アポットパスキュラージャパン株式会 130 心臓手術用折→｝~ (1）経皮的冠動脈形成術 ¥67,30日キ土 用力子一子｝~ ①一般型

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット 別表29のとおり クリエートメディック株式会社 004在宅寝たきり患者処置用跨脱留置用ディスポー ¥664 サ·7·｝レカテー子J~ (2) 2管一般 （IT)

223ACBZX00083000 別表30のとおり 039 際脱留置用ディスポーサプ｝~力子一子｝~ (2) 2管一鍛 ¥664 (II)'

223ACBZX00083000 別表31のとおり 010在宅寝たきり患者処置用務統留置用ディスポー ¥664 サ·7·i•カテーテi• (2) 2管一般 (II)

22400BZX00076000 メラヱクセフイン回路TPC メラエクセライン回路TPC人エ肺 4544 7 53038195 泉エ医科工業株式会社 124 テ．イスポーザプi•人工肺（膜型締） (3）補助循環・ ¥150.000 補助呼吸型①一般用

4544753038201

4544753038362

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC遠心ポンプ 4544753038201 125遠心式体外循環用血液ホωンプ（1）一般型② ¥51,900

抗血栓性なし

4544753038362

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC遠心ポンプ 4544753035941 125遠心式体外循環用血液ポンプ（2）長期使用型 ¥78,200

4544 7 53038188

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製品（賑売）名・製品コードに追加・変更があったものの寵蹟適用（区分B）（個別評価）（材料価格が盟加に設定され評髄されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1日

！；業種革法家認香等三 販売 ＇！ 付" 戸製品コード； 保篠適壊希護者J 決定犠鰐F草分 ,':I，，償還｛円価）格.. 名〈；山22400BZX00076000 メラエクセフザン回路TPC メラエクセライン回路TPC遠心ポンプ 4544753038195 泉エ医科工業株式会社 125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（2）長期使用型 ¥78,200

22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPCメイン回路 4544753038188 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000

4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC補助循環回路 4544753038195 127人工心肺回路（2）繍助循環回路②抗血稔性 ¥41,000

なし

4544753038201

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC血液濃縮回路 4544 7 53038362 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ¥29,400

22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPCリザーバ 4544753038362 127 人工心肺回路（6）個別機能品③ハートラェJ~静 ¥32.600 脈＇）ザーハ．一

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPCフインフィルター 4544753038188 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィM- ¥18,300 4544753038362

22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC@I路洗浄用フィルター 4544753038362 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄用 ¥4,830 フイM-

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC血液学的パフメータ－ 4544753038188 127人工心筋回路（6）個別機能品⑦血液学的／＼. ¥12.900 測定用セル ラメ－~ー測定用セ1• 7標準型

4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC安全弁 4544753038188 127人エ心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

4544753038362 22400BZX00248000 セフミックヒップシステムデルタ セフミックライナーデルタ 28mm48/50 4046964255755 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナー ¥56,800

エライナー CV)セフミックライナーデルタ 28mm52/54 4046964255748

22400BZX00294000 Penumbra PC400コイルシステム 見lj表32のとおり 株式会社メデイコスヒラタ 133血管肉手術用好一子IH11）塞栓用コイル①コイ ¥119,000

1• エ水圧式・ワイヤ一式子ヲッ引ヴi•型

22400BZX00491000 オステオラプタ－ HAアンカー オステオラプタ一 HAアンカー付Aカーブ 2.3m スミス・アンド・ネフューエンド、スコピー 080合成吸収性骨片接合材料（6）スーチャーアンカー ¥51,200 m1本付脅 株式会社

オステオラプタ一 HAアンカー HAカーブ 2.3m m1本付黒

22500BZI00021000 エクリフス・リバース人工屑関節 インサート 4562339471488 バイオジェネシス株式会社 065人工屑関節用材料（3)＇）／＼＇ース型③インサート ¥32,500

4562339471495

4562339471501

4562339471518

4562339471525

45623394 71532

22500BZI00021 000 グレノイドスフェア 4562339472171 065人工屑関節用材料（3）リハ’ース型④関節寓ヘッ ¥155,000

4562339472188

4562339472195

4562339472201 22500BZI00021000 別表33のとおり 065人工病関節用材料（3)＇）／＼＇ース型＠へ’ースプト ¥164.000

22500BZX00064000 CSPワイヤリングシステム（SUS) 2.0CSピン（R)SUS・1穴 4560434070193 株式会社ホムズ技研 075固定用金属線（2）大転子専用締結器 ¥128,000

4560434070209

4560434070216

4560434070223

4560434070230

4560434070247

4560434070254

4560434070261

4560434070278

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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保蹟適用Cl&分B）（彊到評鏑）（材料価格が盟関に設定され評髄されているもの）探検適用開始年月日：平成26年7月1日

薬事法承認番号UI 販売名、 保険適用希望者二 決定様能底分 償還（円価）格' 〆jF乙 、製品コード l／、〉 ,, 、メ iー22500BZX00064000 CSPワイヤリングシステム（SUS) 2.0CSピン（R)SUS・1穴 4560434070285 株式会社ホムズ技研 075回定用金属線（2）；大転子専用締結器 ¥128.000

22500BZX00309000‘ XIENCE Xpedition薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648162015 アポットパスキュラージャパン株式会 130心臓手術用好ーテJj,(3）冠動脈周ステントセット③ ¥261,000

8717648162022 キ土 再狭窄抑制型

8717648162039

8717648162046

8717648162053

8717648162060

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；製品コ午｜グ• ••••••••••• • ....三韓民訴間十i株式会社吉宙製作所

竺竺竺竺日株式会社GENORAYJAPAN

4562476650067

亨ジ一知レX線撮影装置歯科エックス線撮影デジヲル映像化処理装置

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新たな保験適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成26年7月1日

ヘ薬事法承箆番号＇. そヘ ；：三J〆寂宛名 ；～イj

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用（区分B)（傭別評価）（材料価格が留別に設定され評価されているもの）保験適用開始年月日：平成26年7月1日

薬事法承~番号、 べ.'Y：κ 少販売~.· .,1 ぐr;. ヘ製品名、三二、 製品コード 、保険道用希望書t 決議機能隠分 償γr道f阿領1格20800BZY00233000 アンキロスSCアパットメント 別表35のとおり テンツプライ株式会社 024インフラント体（3）標準型（fil) ¥23,300

214008ZVOO 170000 ダイ9ンモリー ダイ9ンモリーTルーフキットTMTLK1622 4582275929041 山八歯材株式会社 019矯正用線（特殊角型） 1本￥判4

ダイ空ンモリーTループキットTMTLK1925 4582275929058

ダイ空ンモリーTループキットTMTLK17 25 4582275929065

214008ZZ00491000 パッカルチューフB ボンダブルコンパーチブル 4560222241040 トミ一株式会社 005チュープ 1個￥434

4560222241057

4560222241064

4560222241071

4560222241088

ボンダフルノンコンパーチフJレ 4560222241095

4560222241101

4560222241118

ウェルダブルコンパーチブル 4560222240968

4560222240975

4560222240982

4560222240999

ウェルダブル／ンコンパーチブル 4560222241002

4560222241019

4560222241026

4560222241033

215008ZY00175000 アンキロスヒーリンク”キャップ BAヒーリングキャップーポステリア 0.75 4560228532050 Tンツプライ株式会社 025暫陪装着体（1)暫悶装着休日） ¥6,920

BAヒーリンクキャッブーボステリア 1. .5 4560228532067

BAヒーリングキャップーボステリア 3.0 4560228532074

BAヒーリングキャップーポステリア 4.5 4560228532081

ヒーリンクアパットメントボステリアC/GHO. 7 4560228532395

ヒーリンクアパットメントボステリアC/GH1. 5 4560228532401

ヒーリングアパットメントポステリアC/GH3. 0 4560228532418

ヒーリングアパットメントボステリアC/GH4. 5 4560228532425

レギュラーヒーリングキヤツフ GHO.75 4560228546507

レギュラーヒーリンクキャップ GH1.5 4560228546514

レギュラーヒーリングキャップ GH3.0 4560228546521

レギュラーヒーリングキャップ GH4.5 4560228546538

ヒーリンクキャyプ C／コンパクトa中3.3 /G 4560228531992 H1.5 ヒーリンクキャッブ C／コンパクトa甲3.3 /G 4560228532005 H3.0 ヒーリシクキャップ C／コンパクトa中3.3 /G 4560228532012 H4.5 ヒーリンクキャップ C／コンパクトa甲3.3 /G 4560228532029 H6. 0 ヒーリングキャップ C／コンパクトb中4.5 /G 4560228532036 H1. 5

ヒーリングキャッブ C／コンパクトb甲4.5 /G 4560228532043 H3.0

220ADBZX00024000 メヲJレプラケット マイクロアチFR 4560222162215 トミ株式会社 004 'fイレヲトホツド用7ラ守ット 1個￥294

4560222162222

4560222162239

4560222162246

4560222162253

4560222162260

4560222162277

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抽出ZZZ16ZZ84Iトミー株式会社

4560222162291

4560222162307

4560222162314

4560222162321

456022-2162338

4560222162345

4560222162352

4560222162369

• ~··決1震簿鰻区分

220AGBZX00210000 lコ官二 1個￥294コ官二 STRーT-L12ー018コピーストレート 018twin 3-3SET

4963931357123 I株式会社YDM

4963931357307

コピーストレート 018フック付加on3-3SET 4963931357314

コピーストレート 022twin 3-3SET 4963931357321

コビーストレート 022フック付加in3-3SET 4963931357338

コピーストレート 018twm 5-5SET 496393135734石

コピーストレート 018フッウ付twin5-5SET 4963931357352

コピーストレート 022twin 5-5SET 4963931357369

コビ孟ストレート 022フック1すtwin5-5SET 4963931357376 コピー STRーT-L12ー022

コピー STDーTーL12-018

コピース空ンダード 018twin 3-3SET

コピースヲンダード 018twin 5-5SET

。》－45闘の羽目内d

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004ダイレヲトホeンド用プラ十ツト

004ダイレヲトホーンド用フラウット

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