Th gàkhíà aoàtầ à HFOV

Sensor Medics 3100A Máy thở nhi khoa

Sensor Medics 3100B Được cấp phép ngoài Mỹ năm

cho bệnh nhân > kg, thất bại CMV

FDA cấp phép / / tại Mỹ

3100B

HFOV

Tần số 180 - 900 VT (ml/kg) 0.1 - 5 PAlv (cmH2O) mPAP + 0.1-5 Thở ra chủ động

Imai, CCM 2005:33(3)

Turbulence

Laminar flow & radial mixing

Collateral ventilation

Diffusion

Velocity profile on expiration Pendelluft

Turbulent flow and radial mixing

Direct ventilation of close alveoli (bulk flow)

DIFFUSION

CONVECTION

CONVECTION & DIFFUSION

Aysmmetric Velocity Profiles:

Velocity profile on inspiration

Độ gàhọ àd gàkhí

Inspiration

Net Effect

ExpirationInspirationInspiration

Net EffectNet Effect

ExpirationExpiration

Tổ g quan 3100B

mPaw

P Hz I:E

CO2

O2

Nền tảng là máy CPAP

SensorMedics 3100B Bộ tạo rung dạng màng-

piston kiểm soát bằng điện

Paw: 5-55 cmH2O

Biên độ áp lực: 8 - 130 cmH2O

Tần số: 3-15 Hz

% thời gian thở vào: 30%-50%

Cung lượng: 0-60 L/phút

mPaw: tạo bởi dòng khí chảy liên tục đi qua một vật cản bơm căng của quả bóng trên van kiểm soát mPaw.

Điều hỉ h O2

-Thay đổi thê tích bơm (chức năng của Delta-P (power), Tần số, hoặc % Insp. Time) có ảnh hưởng lớn nhất lên thải trừ CO2

- Thông khí phút (VE): trong CMV = f x VT; trong HFV= f x VT2

Điều hỉ h CO2

Giả à pàlự

0

mPaw=17

30

0

30 mPaw=20

CMV

HFOV

Airway Tracheal Distal

Mức độ phụ thuộc vào: kích thước ETT, tần số, )T%

HFOV:à iàđặtà a àđầu

Dòng nền: -40 L/phút

mPaw: 3-5 cmH2O trên CMV

FiO2: 1.0

Power: , điều chỉnh để rung ngực

Tần số: (z

IT%: 33%

Chiế àlự à à àh a

mPaw cho đến khi đạt FiO2 % với SaO2 đạt %; d‘ng bảng ở dưới

Tránh giãn căng quá mức - CXR

Liệu pháp huy động phế nang

40 cm H2O trong 40 giây

Giảm ô xy cấp tính, tháo dây, h’t đờm, B)D cho >40% O2

FiO2 (%) <40 50 60 60 70 80 90 90 100 100 100*

mPaw <30 30 30 35 35 35 35 40 40 45 45*

Chiế àlượ àth gàkhí CWF: điều chỉnh biên độ Power để đạt đích

PaCO2

Thường không hiếm gặp tăng PaCO2 lần đầu chuyển chế độ thở

Tăng thán cho phép?

D‘ng bảng:

Delta-P 45 50 50 55 55 60 60 65 70 75 75 80 85 90 >90

Frequency (Hz) 8 8 7 7 6 6 5 5 5 5 4* 4 4 4 3

Chiế àlượ àth gàkhí

Chủ động tháo cuff Gi’p loại bỏ CO

Có thể cho phép cài đặt thông số có tính chất bảo vệ phổi tốt hơn

Đ hàgi àl às g

X quang phổi Chụp X quang đầu tiên sau h để xác định thể tích

phổi; điều chỉnh lại mPaw mức tương ứng đích cơ hoành đến xương sườn số th)

Luôn chỉ định chụp X quang nếu không rõ bệnh nhân là bơm quá mức hoặc phổi bị xẹp

Dừng máy nếu thấy không cần thiết

Đ hàgi àl às g Yếu tố rung lồng ngực CWF phải được đánh giá

vào thời điểm khởi đầu và theo dõi sát sau đó

Nếu không thấy CWF hoặc thấy giảm dần là dấu hiệu lâm sàng của đường thở hoặc ông NKQ bị tắc hoặc bị tuột

CWF có ở một phía có thể là chỉ dấu của NKQ đi vào bên hoặc tràn khí màng phổi

Đánh giá lại CWF sau mỗi lần thay đổi tư thế

Đ hàgi àl às g Nghe

Tiếng tim: nghe khi dừng piston Tiếng nhu động ruột: nghe khi dừng piston trong khoảng

ngắn

Tiếng thở: chất lượng của tiếng thở đủ trong mỗi lần kiểm tra máy; thay đổi thích hợp

Nếu bệnh nhân thở tự nhiên, nghe khi dừng piston

Thận trọng: tránh bỏ máy để nghe phổi nhằm tránh hiện tượng tái xẹp

HFOV:à ằ gà hứ g

Fort P. Crit Care Med 1997 Nghiên cứu mô tả tiến cứu, BN ARDS thất bại CMV P/F= ,

PIP=55, PEEP=18, IRV)

Tỷ lệ tử vong % nhưng cao nhất là ở những BN thở CMV dài nhất

(FO an toàn và hiệu quả; áp dụng sớm thì tốt hơn

Meta S. Crit Care Med 2001 Nghiên cứu mô tả tiến cứu, BN ARDS

Tỷ lệ tử vong %, người sống có thời gian CMV ngắn hơn trước khi chuyển sang (FOV

(FO an toàn và hiệu quả; áp dụng sớm thì tốt hơn

David M. Intensive Care Med 2003 Nghiên cứu mô tả tiến cứu; BN ARDS

(FO an toàn và hiệu quả

HFOV:à ằ gà hứ g

Derdak S. AJRCCM nghiên cứu MOAT

Đa trung tâm, RCT: (FOV vs CMV người trưởng thành

Tỷ lệ tử vong: % (FOV vs % CMV p= ,

Bollen CW. Crit Care 2005

Đa trung tâm, RCT: (FOV vs CMV người trưởng thành

Không khác biệt tỷ lệ tử vong % vs %

Nghiên cứu Post-hoc: BN có O) nền cao tiên lượng tốt hơn (FOV

Nhưng… OSCAR

OSCILLATE

OSCAR 29 ICU RTC nhóm HFOV vs thông khí thể tích lưu

thông thấp tại Anh quốc

Kết cục chính: tỷ lệ tử vong do tất cả các nghiên nhân

166/398 (41,7%) HFOV vs 163/397 (41,1%)

Thở ra VT 8.3mL/kg/IBW ở nhánh thông khí quy ước

NEJM 2013

OSCILLATE 39 ICU/ 5 nước lấy RTC vào nhóm HFOV vs thông

khí Vt thấp

Dừng sau khi có 548 trên dự kiến 1200 BN tham gia

Tỷ lệ tử vong tại viên 47% nhóm HFOV

35% nhóm thường quy LPV (VT 7.1mL/kg/IBW)

NEJM 2013

Original Article

Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome

Claude Guérin, M.D., Ph.D., Jean Reignier, M.D., Ph.D., Jean-Christophe Richard, M.D., Ph.D., Pascal Beuret, M.D., Arnaud Gacouin, M.D., Thierry Boulain, M.D., Emmanuelle Mercier, M.D., Michel Badet, M.D., Alain Mercat, M.D., Ph.D., Olivier Baudin, M.D., Marc Clavel, M.D., Delphine Chatellier, M.D., Samir Jaber, M.D., Ph.D., Sylvène

Rosselli, M.D., Jordi Mancebo, M.D., Ph.D., Michel Sirodot, M.D., Gilles Hilbert, M.D., Ph.D., Christian Bengler, M.D., Jack Richecoeur, M.D., Marc Gainnier, M.D., Ph.D., Frédérique Bayle, M.D., Gael Bourdin, M.D., Véronique Leray, M.D., Raphaele Girard, M.D., Loredana Baboi, Ph.D., Louis Ayzac, M.D., for the PROSEVA Study Group

N Engl J Med Volume 368(23):2159-2168

June 6, 2013

Tóm tắt nghiên cứu

• Đặt bệnh nhân cần thở máy ở tư thế nằm sấp nhằm cải thiện ô xy máu.

• Trong thử nghiệm này, các nhà nghiên cứu phát hiện lợi ích về tỷ lệ tử vong khi thay đổi tư thế bênh nhân có ARDS nặng.

Tiếp nhân, lựa chọn ngẫu nhiên và Theo dõi bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

Guérin C et al. N Engl J Med 2013;368:2159-2168

Đường Kaplan–Meier khả năng sống sau 90 ngày.

Guérin C et al. N Engl J Med 2013;368:2159-2168

PROSEVA –tỷàlệàtửàvo g

Thông số máy thở, cơ học hô hấp và kết quả khí máu tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu.

Guérin C et al. N Engl J Med 2013;368:2159-2168

Kết luận

• Bệnh nhân ARDS nặng, tư thế nằm sấp dài tiến hành sớm giảm tỷ lệ tử vong sau 28 và 90 ngày.

ECMO extracorporeal membrane oxygenation

RH Bartlett

Ví trí Cannula VA ECMO

VV ECMO

CESAR Efficacy and economic assessment of

conventional ventilatory support versus extracorporeal membraneoxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomized controlled trial

180 bệnh nhân (90 điều trị thường quy, 90 dùng ECMO (68 được điều trị)

Lancet 2009; 374: 1351–63

Tỷàlệàsố g

Nguy cơ tương đối 0.69; 95% CI 0.05–0.97, p=0.03

Kếtàluậ ARMA là dữ liệu tốt nhất của ch’ng ta trong điều trị

ARDS

Tư thế nằm sấp là điều trị được chọn trong điều trị ARDS nặng

(FOV, APRV, ECMO là công cụ trong hôp dụng cụ

Nghiên cứu nhỏ gợi ý d‘ng các công cụ này sớm, nhưng thiếu dữ liệu chắc chắn

CÂUàHỎI