dyskinésie ciliaire primaire : focus sur l'atteinte orl de...
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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2014 N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Oto-rhino-laryngologie
Presentee et soutenue publiquement le 7 novembre 2014
à Créteil
Par
Laurence DUPUY
Nee le 19 juin 1985 à Chatenay Malabry
TITRE :
Dyskinésie ciliaire primaire : focus sur l'atteinte ORL de l'adulte
PRESIDENT DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA Pr. André COSTE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE Dr. Jean-François PAPON
Signature du président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
2
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2014 N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Oto-rhino-laryngologie
Presentee et soutenue publiquement le 7 novembre 2014
à Créteil
Par
Laurence DUPUY
Nee le 19 juin 1985 à Chatenay Malabry
TITRE :
Dyskinésie ciliaire primaire : focus sur l'atteinte ORL de l'adulte
PRESIDENT DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA Pr. André COSTE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE Dr. Jean-François PAPON
Signature du président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
3
DIRECTEUR DE JURY
Monsieur le Professeur André COSTE
PU-PH Chef de service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Intercommunal de Créteil
et Henri Mondor
DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur Jean-François PAPON MCU-PH
Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Kremlin-Bicêtre
JURY DE THESE
Madame le Docteur Estelle ESCUDIER MCU-PH
Service de génétique et d’embryologie médicales de l’Hôpital Trousseau
Monsieur le Professeur Nicolas LEBOULANGER PU-PH
Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Necker Enfants Malades
Monsieur le Professeur Jean-Baptiste LECANU Professeur au Collège de médecine des Hôpitaux de Paris
Chef de service d’ORL et chirurgie cervico-faciale de l’Institut Arthur Vernes
REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur André COSTE, Vous me faîtes l’honneur de presider le jury de ma thèse. Je vous remercie pour votre aide et votre pédagogie. Veuillez trouver à travers cette etude l’expression de mon profond respect.
4
A Monsieur le Docteur Jean-François PAPON, Je te remercie d’avoir accepte de m’encadrer et de m’avoir accompagnee tout au long de ces mois. Ta patience, ta meticulosite et ton enseignement m’ont permis de beaucoup avancer. Trouve dans ce travail, l’expression de toute mon estime et ma sincère admiration. A Madame le Docteur Estelle ESCUDIER, Vous me faîtes l’honneur de faire partie de mon jury. Je vous remercie pour vos precieux conseils temoins de votre grande experience et de l’interêt que vous portez à mon travail. Recevez grâce à ce travail l’expression de ma sincère gratitude. A Monsieur le Professeur Nicolas LEBOULANGER, Je suis très reconnaissante que tu aies accepté au pied levé de faire partie du jury de ma thèse. Ta pédagogie et ton flegme font de toi un chirurgien hors pair. A Monsieur le Professeur Jean-Baptiste LECANU, Tu me fais l’honneur de juger mon travail et de faire partie de mon jury. Je te remercie pour ta gentillesse et ton soutien pour certains moments difficiles de mon internat. Travailler avec toi fut un réel plaisir, tes qualités chirurgicales et ta patience m’ont permis de beaucoup progresser. Trouve ici l’expression de ma sincère reconnaissance. A Madame le Docteur Françoise ZERAH, Je te remercie pour ton aide, ta gentillesse et ta disponibilité. Tes lumières m’ont ete précieuses. A tous mes confrères qui m’ont enseigné et donné le goût de l’ORL. A tous mes anciens et actuels chefs de clinique assistants qui forcent mon admiration. A tous mes co-internes, merci pour votre bonne humeur, votre soutien et vos précieux conseils. A ma famille et mes amis, Merci pour votre soutien pendant toutes ces années.
5
A Anne et Renaud, Je vous remercie de m’avoir adoptee et d’être toujours aussi presents. A Marion et Nicolas, Merci d’être toujours presents dans les moments de découragements, votre réussite a toujours été mon modèle. A mes parents, Merci pour votre soutien sans faille et pour votre aide sans qui je n’aurai pu faire ce parcours. A Benjamin, Il n’y a pas de mots pour te remercier de tout ce que tu fais pour m’aider dans ce parcours parfois difficile. Je n’aurai pas pu faire ce chemin sans ton aide, ton soutien et tes encouragements au quotidien. Merci pour tout. A mon fils, Valentin.
TABLE DES MATIERES
LISTES DES ABREVIATIONS ................................................................................... 8
1. INTRODUCTION ................................................................................................. 9
2. HISTORIQUE ..................................................................................................... 10
3. PHYSIOPATHOLOGIE ........................................................................................ 11 3.1. LE SYSTEME MUCO-CILIAIRE .......................................................................................... 12
3.1.1. La ciliogénèse .................................................................................................... 12 3.1.2. Epithélium cilié .................................................................................................. 12 3.1.3. Cellules ciliées .................................................................................................... 12 3.1.4. Ultrastructure du cil ........................................................................................... 13
3.2. MOBILITE CILIAIRE ....................................................................................................... 18 3.2.1. Epuration muco-ciliaire ...................................................................................... 18 3.2.2. Le battement ciliaire .......................................................................................... 19 3.2.3. La fréquence du battement ................................................................................ 19
4. PRESENTATION CLINIQUE ................................................................................ 20 4.1. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE DE LA DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE ................................ 20
6
4.1.1. Période pré ou néonatale ................................................................................... 20 4.1.2. Enfance ............................................................................................................. 21 4.1.3. Chez l’adulte ..................................................................................................... 22
4.2. TABLEAU CLINIQUE ..................................................................................................... 23 4.2.1. Manifestations otologiques et rhino-sinusiennes ................................................ 23 4.3.2. Manifestations pulmonaires .............................................................................. 25 4.3.3. Manifestations extra-respiratoires ..................................................................... 27
4.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ........................................................................................ 31 4.3.1. Mucoviscidose ................................................................................................... 31 4.3.2. Déficits immunitaires ......................................................................................... 32 4.3.3. Syndrome de Young........................................................................................... 32 4.3.4. Syndrome de Mounier Kuhn ou trachéobronchomégalie ..................................... 33 4.3.5. Déficit en alpha 1 antitrypsine (α1AT) ................................................................ 33 4.3.6. Autres ............................................................................................................... 34
5. BILAN DE LA DYSKINESIE CILIAIRE ................................................................... 34 5.1. BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE ................................................................................. 34
5.1.1. Bilan ORL .......................................................................................................... 34 5.1.2. Bilan pulmonaire ............................................................................................... 35 5.1.3. Bilan extra-respiratoire ...................................................................................... 36
5.2. BILAN DIAGNOSTIC ...................................................................................................... 36 5.2.1. Etude ciliaire...................................................................................................... 36 5.2.2. Etude de l’ultrastructure ciliaire en microscopie electronique .............................. 39 5.2.3. Mesure du monoxyde d’oxyde d’azote nasal ...................................................... 40 5.2.4. Etude génétique ................................................................................................ 41
5.3. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE .......................................................................................... 43
6. TRAITEMENT ................................................................................................... 44 6.1. PATHOLOGIE ORL ...................................................................................................... 44
6.1.1. Prise en charge rhino-sinusienne ........................................................................ 44 6.1.2. Prise en charge otologique ................................................................................. 45
6.2. PATHOLOGIE BRONCHO-PULMONAIRE ........................................................................... 46 6.2.1. Drainage bronchique ......................................................................................... 46 6.2.2. Bronchodilatateurs ........................................................................................... 46 6.2.3. La chirurgie ....................................................................................................... 46
6.3. TROUBLES DE LA FERTILITE ........................................................................................... 47 6.4. PRISE EN CHARGE GENERALE ........................................................................................ 47
6.4.1. L’antibiotherapie ............................................................................................... 47 6.4.2. Les anti-inflammatoires .................................................................................... 48 6.4.3. Traitements adjuvants ...................................................................................... 48
7. EVOLUTION ET PRONOSTIC ............................................................................. 49
8. OBJECTIFS DE L’ETUDE .................................................................................... 49
9. MATERIELS ET METHODES .............................................................................. 49 9.1. POPULATION ETUDIEE ................................................................................................. 50 9.2. RECUEIL DE DONNEES ................................................................................................. 50
7
9.3. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION ETUDIEE ............................................ 50 9.4. ANTECEDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX .................................................................... 50 9.5. CARACTERISTIQUES CLINIQUES ..................................................................................... 51
9.5.1. Symptomatologie .............................................................................................. 51 9.5.2. Examen clinique ................................................................................................ 51
9.6. EXAMENS PARACLINIQUES ........................................................................................... 53 9.7. ANALYSES STATISTIQUES ............................................................................................. 55
10. RESULTATS .................................................................................................... 55 10.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ................................................................................ 55 10.2. ANTECEDENTS PERSONNELS ....................................................................................... 57
10.2.1. Antécédents ORL et pulmonaires ..................................................................... 57 10.2.2. Antécédents personnels orientant vers la DCP ................................................. 58
10.3. ANTECEDENTS FAMILIAUX .......................................................................................... 59 10.4. CARACTERISTIQUES CLINIQUES ................................................................................... 59
10.4.1. Symptômes rhinologiques ................................................................................ 60 10.4.2. Symptômes otologiques .................................................................................. 62 10.4.3. Symptômes pneumologiques ........................................................................... 63 10.4.4. Examen rhinologique ....................................................................................... 63 10.4.5. Examen otologique .......................................................................................... 65
10.5. EXAMENS PARACLINIQUES .......................................................................................... 68 10.5.1. TDM des sinus ................................................................................................. 68 10.5.2. Examen bactériologique du méat moyen .......................................................... 70 10.5.3. Audiogramme et tympanogramme .................................................................. 71 10.5.4. Mesure du NO nasal ........................................................................................ 71 10.5.5. Bilan pneumologique ....................................................................................... 72 10.5.6. Etude ciliaire .................................................................................................... 73 10.5.7. Etude génétique ............................................................................................... 74
10.6. TRAITEMENTS ORL MEDICO-CHIRURGICAUX ................................................................. 76
11. DISCUSSION ................................................................................................... 77 11.1. FORCES ET FAIBLESSE DE L’ETUDE ................................................................................ 77
11.1.1. Forces ...............................................................................................................77 11.1.2. Faiblesses ........................................................................................................ 78
11.2. CARACTERISTIQUES DE LA DCP ................................................................................... 78 11.3. COMPARAISON DES DONNEES OTOLOGIQUES AVEC LA LITTERATURE ................................. 81 11.4. COMPARAISON DES DONNEES RHINOLOGIQUES AVEC LA LITTERATURE .............................. 82 11.5. EVOLUTION RHINOLOGIQUE GLOBALE .......................................................................... 84
12. CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................... 84
ANNEXE ............................................................................................................... 87
LISTES DES FIGURES ........................................................................................... 88
LISTES DES IMAGES ............................................................................................ 88
LISTES DES TABLEAUX........................................................................................ 89
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................. 90
8
LISTES DES ABREVIATIONS
α 1 AT : Alpha un anti-trypsine
ATT : Aérateur trans-tympanique
BD : Bras de dynéine
BDE : Bras de dynéine externe
BDI : Bras de dynéine interne
CC : Complexe central
CFTR : Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
DCP : Dyskinésie ciliaire primitive
FBC : Fréquence de battement ciliaire
FIV : Fécondation in-vitro
ICSI : Intracytoplasmic sperm injection
LCR : Liquide céphalo-rachidien
ME : Microscopie électronique
NO : Monoxyte d’azote
OMA : Otite moyenne aïgue
ORL : Oto-rhino-laryngologie
OSM : Otite séro-muqueuse
RGO : Reflux gastro-oesophagien
RPGR : Retinitis pigmentosa GTPase regulator
VEMS : Volume expiratoire moyen par seconde
VMHV : Vidéo-microscopie haute vitesse
9
1. INTRODUCTION
Les dyskinésies ciliaires primitives (DCP) constituent un groupe hétérogène de
maladies respiratoires génétiques, classiquement à transmission autosomique récessive.
Leur prévalence est estimée à 1/ 16 000 naissances 1-3. Elle est plus élevée dans
certaines populations à consanguinité importante.
La DCP est caractérisée par un défaut de l’épuration mucociliaire lié à des anomalies
constitutionnelles et/ou fonctionnelles des cils.
Les cellules ciliées sont essentiellement présentes au niveau des épithéliums des
voies aériennes supérieures (cavités nasales, sinus et pharynx) et inférieures (de la trachée
aux bronchioles terminales), de l'oreille moyenne (trompes d'Eustache), des voies
génitales (canaux déférents, muqueuse de l'endomètre et des trompes), du canal
épendymaire du cerveau et de la moelle épinière. Des structures proches des cils existent
aussi dans le flagelle du spermatozoïde et dans les cellules sensorielles. Au niveau du
nœud embryonnaire, il existe des cils impliqués dans la latéralisation des organes lors du
développement in-utéro. Enfin, il est banal d'observer dans tous les tissus, des cils au cours
du développement embryonnaire. La présence de cils dans de nombreux tissus, explique
l'atteinte de différents organes au cours des pathologies ciliaires congénitales.
Au niveau des voies aériennes, le battement coordonné des cils permet une
progression du tapis mucociliaire, et constitue la première ligne de défense de l’appareil
respiratoire. Les anomalies ciliaires se traduisent cliniquement par des infections des voies
aériennes hautes et basses à type de rhino-sinusites, otites ou broncho-pneumopathies
récidivantes. Les infections multiples peuvent être responsables à long terme d’une
destruction du parenchyme pulmonaire évoluant vers une dilatation des bronches (DDB).
10
Les anomalies du cil du nœud embryonnaire perturberaient le flux de liquide amniotique et
la latéralisation deviendrait alors aléatoire, ce qui expliquerait un situs inversus dans 50 %
des cas de DCP.
La DCP est mal connue et l’âge de révélation est très fluctuant en raison de sa grande
diversité de manifestations cliniques. En effet, elle peut se diagnostiquer en période
néonatale, dans l’enfance ou parfois uniquement à l’âge adulte devant des symptômes
pulmonaires, ORL ou au décours d’un bilan étiologique de troubles de la fertilité masculine
ou féminine (nidations ectopiques) 4. La forme typique associe un tableau de rhinosinusite
chronique, de bronchectasie et de situs inversus, appelée syndrome de Kartagener.
Le traitement est avant tout symptomatique et le plus souvent dérivé de la prise en
charge de la mucoviscidose. Son but principal est de limiter les infections et les
complications à long terme. L’évolution est variable, souvent favorable, nécessitant un
diagnostic le plus précoce possible pour optimiser la prise en charge et ralentir les
complications notamment pulmonaires.
Contrairement aux nombreuses études pneumologiques déjà réalisées, il existe peu
de données ORL, notamment rhinologiques, concernant la DCP. Nous avons réalisé une
étude rétrospective sur 64 cas de dyskinésie ciliaire suivis dans le centre de référence ORL
adulte des hôpitaux d’Henri Mondor et Intercommunal de Créteil. L’étude a pour objectif
principal de faire le point sur la diversité des manifestations cliniques ORL et leur prise en
charge ; une attention particulière a été portée sur l’atteinte rhino-sinusienne. Les
objectifs secondaires portent sur les corrélations entre les atteintes ORL, pneumologiques
et anomalies de la structure des cils.
2. HISTORIQUE
En 1904, Siewert décrit une association entre situs inversus et dilatation des bronches
mais sans pouvoir établir de lien 5-8.
11
Kartagener décrit en 1933 des cas de patients présentant un tableau de dilatation des
bronches, pansinusites et situs inversus 9-10. Il le nommera plus tard syndrôme de
Kartagener. Il constate également un caractère familial de cette pathologie.
En 1975, Pedersen et Afzelius rattachent la stérilité masculine à une anomalie de
l’ultrastructure du flagelle caractérisée par une absence de bras de dynéine sur les
microtubules périphériques de l’axonème 11.
Afzelius et Eliasson regroupent les infections respiratoires (entre 1976 et 1977),
l’infertilité et le situs inversus éventuel dans une entité éthiopathogénique appelée
syndrôme des cils immobiles. Ils conclurent à un défaut des gènes codant pour la dynéine.
Cette mutation entraine une absence de bras de cette dernière dans l’axonème des cils et
du flagelle des spermatozoïdes. Ils émirent également l’hypothèse que les cils
interviendraient dans la rotation de l’anse intestinale et seraient responsables des situs
inversus 11-12.
Sturgess en 1980 et Sleigh en 1981 proposent le terme de dyskinésie ciliaire
primitive. En effet ce terme semble mieux approprié que syndrome de cils immobiles car il
existe des cas dans lesquels les cils sont plus ou moins mobiles 13. Dans ces variantes, leur
mouvement n’est d’aucune efficacité au niveau de l’épuration muco-ciliaire.
La DCP contient toutes les formes congénitales d’anomalies de la structure, de la
mobilité et motricité ciliaires. Elle s’oppose aux autres anomalies ciliaires qui sont
transitoires, résultantes d’infections, d’allergies ou de traitements médicamenteux et que
l’on appelle dyskinésies ciliaires secondaires.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
12
3.1. Le système muco-ciliaire
3.1.1. La ciliogénèse
La présence de cils chez l'embryon humain a pu être mise en évidence dès la
quatorzième semaine de grossesse. A la seizième semaine d'âge gestationnel, l'épithélium
respiratoire est bien différencié et a une activité ciliaire normale.
Les centrosomes donnent naissance à de nombreux corpuscules basaux qui se
disposent dans la région apicale sous-membranaire et qui assurent la différenciation et la
morphogénèse des cils.
Les éléments constituants les différents cils au sein d’un même organisme restent
très conservés, et cette préservation est également retrouvée au cours de l’évolution.
3.1.2. Epithélium cilié
Il est composé de cellules ciliées dont le mouvement coordonné des cils assure la
propulsion de fluides. On le trouve dans plusieurs structures de l’organisme :
- au niveau ORL, il est présent dans les fosses nasales, les sinus de la face, les trompes
d’Eustache, le pharynx et le larynx.
- dans le système pulmonaire, on le retrouve au niveau de la trachée et des bronches
aux bronchioles terminales.
- dans l’appareil génital, il tapisse les canaux déférents de l’épididyme, les trompes de
Fallope, les parties adjacentes de l’utérus ainsi que le col utérin.
- au niveau encéphalique, la circulation du LCR est assurée par le mouvement des cils,
présents dans le canal épendymaire et les ventricules latéraux 14.
- il existe également des cellules ciliées présentes dans les tubules rénaux, les voies
pancréatiques, les cellules hépatiques.
3.1.3. Cellules ciliées
La forme des cellules ciliées est parfaitement adaptée à leur fonction. De forme
13
cylindrique et haute, elles sont composées d’un cytoplasme riche en mitochondries qui
leur fournissent l’énergie indispensable au transport des ions et au mouvement ciliaire.
Leur noyau est situé dans la partie basale du cytoplasme alors que les organites
(appareil de Golgi, les mitochondries et les lysosomes) occupent la zone supranucléaire.
Leur surface est recouverte de deux types d’extensions : les cils (200 à 300/cellules) 15
et les microvillosités. Ces dernières sont situées entre les cils et mesurent entre 0,2 et 0,3
μm 16.
Leur desquamation naturelle est constante. La régénération de ces cellules
s’effectue par croissance et différenciation des cellules basales. Leur renouvellement est
lent mais peut s’accélérer en cas de lésion mécanique ; la réparation ne peut s’effectuer
complètement qu’en présence de vitamine A. Elle dure entre 3 et 38 semaines.
3.1.4. Ultrastructure du cil
Le cil est un organite polarisé, qui s’étend à la surface apicale des cellules ciliées. Son
diamètre moyen est de 0,3 μm et sa longueur d’environ 5-7 μm. Il est formé par un
axonème constitué par un cytosquelette de 9 doublets de microtubules entourés d’une
membrane en continuité avec la membrane cytoplasmique.
Il existe deux variantes de structure des axonèmes en fonction de l’arrangement des
microtubules. Ainsi, l’axonème est constitué soit de neuf doublets périphériques isolés
(aspect “9+0”), soit de neuf doublets périphériques encerclant une paire centrale de
microtubules (aspect “9+2”). L’aspect ” 9+0 ” est retrouvé dans les cils primaires qui sont
immobiles, à l’exception des cils du nœud embryonnaire qui sont impliqués dans
l’asymétrie droite-gauche. Chez les mammifères, les cils primaires sont présents sur de
nombreuses cellules et ont des propriétés mécanosensitives, jouant le rôle "d’antennes ”
sensibles à l’environnement extérieur et intervenant dans les fonctions sensorielles
comme la vision et l’olfaction. L’aspect ” 9+2 ” est présent dans les cils mobiles dont la
fonction est d’assurer le transport de fluides extra-cellulaires 4, 6, 8, 16.
Cils mobiles
14
La structure de base des cils mobiles se compose de 4 parties : la tige, la zone de
transition, le corpuscule basal, la racine ciliaire. Le cil mobile contient plus de 250
protéines, jouant chacune un rôle dans le battement ciliaire.
La tige.
D’un diamètre d’environ 0,2 μm et d’une longueur de 5-10 μm de long, elle est
délimitée par une membrane de 9 nm d’épaisseur qui se poursuit par la membrane
plasmique du pôle apical 6. Elle renferme d’une part une matrice et d’autre part l’axonème.
Chaque doublet de microtubules composant l’axonème comporte 2 bras de dynéine : un
interne et un externe.
Les doublets, constitués d’un microtubule A complet et d’un microtubule B
incomplet, sont fusionnés sur une partie de leur circonférence. Les bras de dynéines sont
disposés le long du tubule A. Les microtubules centraux sont reliés aux doublets
périphériques par des fibres radiaires. Des ponts de nexine relient les doublets
périphériques entre eux, distants d’environ 100 nm.
a.
b.
Figure n° 1 : Section au niveau de l’axonème 9+2. (Guichard 2011)
a. Représentation schématique d’une coupe de cil au niveau d’un axonème 9+2, avec 9 doublets périphériques entourant
une paire centrale de microtubules. b. Observation en MET d’un cil de l’épithélium nasal d’un individu normal, barre
d’échelle = 0,1 μm
La zone de transition (entre n°9 et n°10 de la figure 2)
Elle se situe entre la tige et le corpuscule basal. La membrane cellulaire située à ce
niveau constitue un collier ciliaire qui possède une composition différente (liaisons de
nectine, charge anionique et distribution du cholestérol libre).
15
Cette région est probablement le site de départ du transport des protéines à
l’intérieur du cil. Cette partie de la membrane correspond également à la zone de flexion
du cil, qui renforce et limite l’amplitude de ses mouvements.
Une plaque basale obture cette zone qui correspond à un centre organisateur pour
les microtubules centraux 5-6.
Le corpuscule basal (n°9 de la figure 2)
Il mesure 500 nm de long et 120-150 nm de large. Il a une forme cylindrique et ses
parois sont constituées de 9 triplets de microtubules 5.
La racine ciliaire (n°10 de la figure 2)
Elle s’insère sur les corpuscules basaux. Elle résulte de l’association de
microfilaments parallèles les uns aux autres 5. Les racines ciliaires assurent la propagation
du stimulus. Celui-ci déclenche le mouvement ciliaire et est à l’origine du rythme
métachrone, c’est-à-dire que chaque cil a une position légèrement en avance par rapport à
celui qui le précède 6. Le mouvement prend alors la forme d’une vague à la surface de
l’épithélium. L’axe du doublet central, aligné au corpuscule basal est utilisé pour évaluer
l’orientation des cils qui normalement ne divergent par plus de 15 degrés.
Figure n°2 : Représentation schématique de la structure
d’un cil en microscopie electronique. (Maillet 2006)
A B, C, D et E, coupes transversales
1 membrane plasmique, 2 doublets de microtubules,
3 tubules centraux entourés de leur gaine, 4 fibres radiaires, 5
granules intermembranaires, 6 collier ciliaire, 7 vésicule
ciliaire, 8 plaque basale, 9 corpuscule basal, 10 racine ciliaire,
11 pied basal.
16
Les principaux composants protéiques des cils mobiles
Les microtubules sont constitués de tubuline. La tubuline est un hétérodimère
protéique composé de 2 sous unités : α et β formées de 450 acides aminés chacune. La
sous-unité β est liée à l’α, et leur assemblage forme des protofilaments. Leur disposition
côte à côte constitue un microtubule. Lors de la formation d’un doublet périphérique, le
microtubule A est complet avec 13 protofilaments et 10 pour le microtubule B 6.
Figure n°3 : Représentation schématique de
la structure des microtubules (Thèse
Brigitte Chhin).
a. Protofilament, constitué d’hétérodimères de
tubulines ; b. Coupe transversale d’un doublet
de microtubules, le microtubule A est complet
avec 13 protofilaments, tandis que le
microtubule B est constitué de 10 protofilaments.
Les bras de dynéines sont des ATPases, c’est-à-dire des moteurs moléculaires qui
produisent l’énergie nécessaire au mouvement ciliaire secondaire au glissement des
doublets de microtubules entre eux. Elles sont constituées de chaines lourdes (portant
l’activité ATPasique), intermédiaires et légères6. Les bras internes et externes de dynéine
forment deux rangées de bras portés par les microtubules A de chaque doublet
17
périphérique. Les bras internes contrôlent l’amplitude de la courbure du cil. Ces
phénomènes s’effectuent par l’intermédiaire de kinases et de phosphatases qui agissent
sur les protéines des fibres radiaires unissant les microtubules A à la gaine centrale. Ils
permettent le maintien de la rigidité du cil lors de son mouvement. Les bras externes
contrôlent la fréquence du battement ciliaire en modulant la vitesse de glissement des
doublets dans l’axonème, par changement de phosphorylation de la chaîne légère.
Figure n°4 : Représentation
schématique de bras externes de
dynéine sur un doublet de
microtubules, dans un
spermatozoïde de mammifères
(Thèse Brigitte Chhin).
Les molécules de nexine, appartenant au DRC (dynéine regulatory complex),
permettent la liaison entre les doublets de microtubules périphériques en unissant le bras
interne de dynéine du microtubule A au microtubule B adjacent. Elles maintiennent ainsi
l’intégrité de la structure axonèmale lors de la courbure du cil en s’opposant aux forces de
glissement produites par les bras de dynéine. Il résulte de ces mécanismes un mouvement
d’inflexion.
Les fibres radiaires unissent chaque microtubule A à la gaine centrale.
L’Assemblage des cils
L’axonème grandit et se renouvelle au niveau de son extrémité distale. Pour ce faire,
les protéines nécessaires à l’assemblage des cils sont transportées de manière
bidirectionnelle le long de l’axonème : c’est le transport intraflagellaire (TIF). Les protéines
s’assemblent en formant de larges complexes appelés particules de transport
intraflagellaire 6. Celles-ci s’associent en cargo et sont transportées de 2 manières :
18
- antérograde le long des microtubules de l’axonème par l’action du moteur
moléculaire kinésine II
- rétrograde par un complexe de dynéines cytoplasmiques, la dynéine 2 ou 1b.
Les cils primaires
Les cils primaires sont retrouvés sur la plupart des cellules de mammifères et
possèdent la structure de type “9+0”, qui les empêche de battre activement. Ce sont des
organites sensitifs qui reçoivent des signaux mécaniques et chimiques provenant de leur
environnement. Ils les transmettent au noyau et entraînent une réponse cellulaire.
Les cils primaires nodaux
Les cils nodaux sont des monocils à axonèmes de type “9+0” (1 cil/cellule). Ils
possèdent des bras de dynéine qui leur permettent d’être mobiles avec une rotation dans
le sens horaire. Présents par centaines dans le nœud embryonnaire, le flux généré vers la
gauche est appelé flux nodal 6.
3.2. Mobilité ciliaire
3.2.1. Epuration muco-ciliaire
L’épithélium des voies respiratoires constitue la première ligne de défense de
l’organisme contre les agressions du milieu extérieur (polluants chimiques, physiques,
allergènes, agents infectieux, viraux, bactériens et fongiques). Le tapis muco-ciliaire
représente un système élaboré, adapté à l’épuration des voies aériennes. Le mucus situé à
la surface est un film constitué d’une couche superficielle visqueuse dite « phase gel » ; elle
est composée d’eau, de mucines glycosylées et d’une couche profonde nommée « phase
sol » formée par le passage osmotique transépithélial.
19
La vitesse de transport muco-ciliaire augmente, passant de 2,4 mm/min depuis les
bronchioles terminales à 10-15 mm/min dans la trachée.
La direction du transport est indépendante de la position du corps. Chez l’Homme,
au niveau de la muqueuse nasale le transport se fait en direction du nasopharynx 17. A
contrario, dans la partie antérieure du septum, des régions pré-turbinales, juxta-turbinales,
et du premier centimètre des têtes des cornets (moyens et inférieurs), le transport se fait
en direction des orifices narinaires 5. La progression du mucus à l’intérieur du sinus
maxillaire se fait de part et d’autre de l’ostium en forme de spirale. Au niveau du sinus
frontal, le mucus va en direction du canal naso-frontal 5. Au niveau de l’arbre bronchique,
le transport s’effectue de façon ascendante vers le pharynx 5. In vitro, l’activité ciliaire et le
transport du mucus sont influencés par de nombreux facteurs physico-chimiques : la
température, l’hygrométrie, la viscosité, l’élasticité, le pH, les infections et les polluants.
3.2.2. Le battement ciliaire
Le battement ciliaire a un rôle majeur dans l’épuration muco-ciliaire des voies
aériennes supérieures et inférieures en propulsant le mucus vers le carrefour aéro-digestif
où il est dégluti. La qualité du battement ciliaire repose sur de nombreux paramètres
caractérisant le cycle individuel de chaque cil mais aussi la coordination des cils de
plusieurs cellules ciliées entre elles.
Chaque cycle de battements comprend 2 phases (active et de repos) dont l’asymétrie
permet de « balayer » dans une seule direction le mucus contenant les particules piégées.
La coordination des cellules ciliées s’effectue par petite zone de 4 à 10 cellules ; ces zones
sont parcourues par des ondes de forme hélicoïdale à raison de 2 à 20 /min.
3.2.3. La fréquence du battement
Les mouvements ciliaires étant périodiques, on peut ainsi parler de fréquence de
20
battement ciliaire, situé entre 10 et 15 Hertz (in vitro à la température corporelle) 18.
La vitesse de migration des particules déposées sur le tapis muqueux des cavités
nasales est de l’ordre de 5 à 7 mm/min et n’est que très peu tributaire de la taille des
particules 9. La fréquence varie selon l’étage de l’arbre trachéo-bronchique et des individus
mais peu selon l’âge. Elle est considérée comme anormalement lente en dessous de 8
Hertz.
4. PRESENTATION CLINIQUE
4.1. Circonstance de découverte de la dyskinésie ciliaire primitive
En l’absence de syndrome de Kartagener, le diagnostic peut s’avérer très complexe.
La présence de signes à type d’infections récidivantes des voies aériennes supérieures et
inférieures, à début précoce, un syndrome sino-pulmonaire dans la famille ou dans la
fratrie, une notion de consanguinité doivent faire évoquer et rechercher le diagnostic de
dyskinésie ciliaire primitive. L’âge moyen du diagnostic est situé entre 13,4 et 14,8 ans
selon Sommer 19.
4.1.1. Période pré ou néonatale
Durant la période anténatale, un situs inversus complet ou incomplet peut être
détecté à l’échographie. Dans ce cas, un bilan doit être fait à la naissance pour exclure une
DCP.
21
Parmi les autres caractéristiques, on retrouve la détresse respiratoire (dans 74% dans
la série de Popatia 20 ; voire une pneumopathie néonatale sans étiologie évidente
retrouvée) ou une rhinite persistante dès les premiers jours de vie. D’autres anomalies
comme l’hétérotaxie, la polysplénie, l’asplénie, les cardiopathies doivent faire penser à la
DCP 21.
4.1.2. Enfance
La présence de certains symptômes doit alerter les praticiens. Un tableau
pulmonaire à type de toux chronique, de bronchorrhée, d’asthme atypique résistant au
traitement habituel ou une DDB bilatérale, peuvent être découverts dès l’enfance.
Sur le plan ORL, plusieurs signes cliniques sont souvent retrouvés :
- rhinorrhée purulente permanente
- sinusites oedémato-purulentes chroniques
- une polypose naso-sinusienne
- des OMA (otites moyennes aiguës)
- des OSM (otites séro-muqueuses) multiples et/ou persistantes (95% pour
Popatia) 20
- des antécédents chirurgicaux : pose (parfois répétées) d’aérateurs trans-
tympaniques compliquée d’une otorrhée prolongée, d’une obturation ou d’une expulsion ;
chirurgies sinusiennes dont l’efficacité est variable.
2. 1.
22
Images n° 1, 2 et 3 : Otoscopie : OSM image 1 en haut à gauche, poche de rétraction image 2 en haut à droite et perforation paracentrale en bas à gauche (orl-marseille.com et orpac-grasse.com).
Chez l’enfant, le début précoce des symptômes, leur persistance en été, les OMA
après 2 ans et la présence d’épisode d’OSM prolongé de plus de 6 mois (après 5 ans) sont
des arguments très évocateurs de DCP 22.
4.1.3. Chez l’adulte
Chez l’adulte les symptômes sont les mêmes que ceux de l’enfant. Néanmoins,
certains peuvent se révéler plus tardivement ou être traités depuis longtemps avec peu de
résultats comme l’asthme atypique, la rhino-sinusite chronique et la polypose
nasosinusienne.
Les problèmes d’oreille moyenne sont classiquement moins présents 23. Parfois c’est
Image n°4 et 5 : Endoscopie des fosses nasales : sécrétions muco-purulentes en filets à gauche, polypes à
droite (images du Pr J.F. PAPON).
3.
4. 5.
23
à l’occasion d’un bilan d’infertilité, chez l’homme présentant des spermatozoïdes
immobiles, ou chez la femme dans le cadre de grossesses ectopiques qu’est évoquée la
DCP, nécessitant un bilan approfondi24.
D’autres manifestations doivent faire suggérer le diagnostic de DCP : les kystes
rénaux, les rétinites pigmentaires, les cardiopathies (coarctation de l’aorte,
communication atrio-ventriculaire, atrium commun…) 25, les polysplénies, les doigts
surnuméraires, les atrésies des voies biliaires, les anomalies de giration et hydrocéphalies,
les pathologies de l’oesophage (RGO sévère, atrésie ...).
4.2. Tableau clinique
4.2.1. Manifestations otologiques et rhino-sinusiennes
Près de 100 % des enfants atteints de DCP présentent des OSM 26 perdurant après 8
ans (rarement observées après cet âge chez les patients sains). Dans 68% des cas, ils
présentent également des OMA avant l’âge de 5 ans 12, qui persistent de 6 à 17 ans 26. Les
infections de l’oreille moyenne sont souvent polybactériennes. Les principaux germes en
cause sont l’Haemophilus influenzae, le Streptocoque pneumoniae et Moraxella catarrhalis.
Ils forment un biofilm qui jouerait un rôle dans l’incidence de l’otorrhée chez l’enfant.
La survenue de perforation tympanique est fréquente compte-tenu de la pose d’ATT
itératifs. L’otorrhée sur aérateur est quasi constante et le plus souvent résistante aux
traitements locaux et généraux. Après l’âge de 12 ans, la gène auditive tend à s’améliorer,
mais il persiste une hypoacousie permanente secondaire à l’OSM chez 58% des adultes 19,
27. En outre, d’autres complications telles que les atélectasies, la lyse ossiculaire, les
cholestéatomes et poches de rétraction sont rares 28.
Les manifestations rhino-sinusiennes sont très fréquentes ; elles touchent 100 % des
patients dans la petite enfance et pourraient concerner jusqu’à 59 % des adultes 19. On
24
observe une rhinorrhée épaisse et souvent purulente, une obstruction nasale, des troubles
de l’odorat (plutôt chez l’adulte) et une hyperréactivité nasale essentiellement en soirée.
On retrouve aussi des manifestations telles que des douleurs à type de céphalées
frontales, rétro-orbitaires ou maxillaires pouvant être quotidiennes ou lors des poussées
de surinfections. La polypose nasale est rapportée dans 18 % des cas 12. Une aplasie ou
hypoplasie des sinus de la face sont fréquentes et secondaires à un défaut de ventilation
des cavités sinusiennes 29.
Image n°6 : Anomalies sinusiennes chez les patients atteints de DCP Coupes scannographiques : A. Hypoplasie sinus maxillaires sur coupe coronale B. Aplasie sinus frontaux sur coupe axiale (Acta Otorrinolaringol Esp. 2010 ; 61)
A.
B.
25
4.3.2. Manifestations pulmonaires
L’atteinte broncho-pulmonaire conditionne le pronostic vital des patients atteints de
DCP. La symptomatologie respiratoire peut débuter très précocement par une détresse
respiratoire néonatale secondaire à une pneumopathie ou une tachypnée transitoire. Elle
est retrouvée dans environ 75 % des cas et nécessite un apport en oxygène ou une
ventilation mécanique. En effet il a été démontré que les cils jouaient un rôle important
dans l’élimination du liquide amniotique présent dans les poumons du nouveau né 41.
L’évolution de la maladie se caractérise par des symptômes moins spécifiques,
suspects par leur caractère chronique et récidivant. On note essentiellement une toux ou
un encombrement chronique (100 % des patients selon Noone 23), avec exacerbations
voire surinfections, pouvant aller jusqu’à la pneumopathie, un asthme réfractaire aux
traitements habituels, ou plus rarement des pneumothorax et hémoptysies. La dyspnée
est souvent perçue plus tardivement car les patients s’adaptent aux situations du
quotidien. L'hippocratisme digital est beaucoup moins fréquent que dans la mucoviscidose
et ne se constate qu’à un stade évolué, de même que la déformation thoracique.
La dilatation des bronches ou bronchectasie correspond à une augmentation
permanente et irréversible du calibre des bronches moyennes avec rupture musculo-
élastique et terminaisons en cul en sac. Elle s’accompagne d’une oblitération définitive des
petites bronches situées en aval et est constatée chez 60 à 70% des patients au moment
du diagnostic 2-3. Elle se traduit par une bronchorrhée chronique et se localise le plus
souvent au niveau des lobes inférieurs, contrairement à celle observée lors de la
mucoviscidose. Les manifestations peuvent être unilatérales, bilatérales, localisées ou
diffuses. Une DCP est retrouvée dans 13% des bilans étiologiques de DDB 2-3.
Image n°7 : Coupe axiale scannographique de TDM sinusienne : opacités ethmoïdales partielles
26
L’auscultation peut mettre en évidence :
- une diminution du murmure vésiculaire
- des râles sous-crépitants évoquant une hypersécrétion au niveau des petites
bronches
- des ronchis traduisant un encombrement des plus gros troncs
- des sibilants en cas d’obstruction.
Les infections pulmonaires récidivantes sont le plus souvent causées par :
l’Haemophilus influenzae, le Staphylocoque aureus, le Streptocoque pneumoniae, le
Pseudomonas aeruginosa, les mycobactéries non tuberculeuses .
Image n°8 : Coupe axiale scannographique de thorax : dilatations des bronches
27
4.3.3. Manifestations extra-respiratoires
Hétérotaxies et malformations cardiaques
Les malformations cardiaques sont le plus souvent secondaires à un défaut de
latéralisation, qui correspond aux anomalies de positionnement des organes thoraciques
voire abdominaux selon l’axe droite-gauche. Ces troubles de latéralisation sont nommés
hétérotaxies.
Elles sont cependant rares dans les DCP, bien que leur prévalence est très
probablement sous estimée car parfois non identifiées 30. Leur effets secondaires peuvent
par contre être très grave : cyanose, insuffisance cardiaque congestive, etc. Lorsque
l’inversion est complète, tous les organes normalement situés à gauche se retrouvent à
droite et inversement, on parle alors de situs inversus. Il existe également des inversions
incomplètes appelées situs ambiguus.
28
Image n°9 : Radiographie thoracique avec dextrocardie
Les défauts de latéralisation sont multiples :
- situs inversus total : inversion complète n’entrainant aucun symptôme
- dextrocardie : seul le coeur est inversé
- situs ambiguus : l’inversion droite-gauche atteint plusieurs organes et peut être
incomplète avec une position médiane du coeur et du foie ; dans ce cas il y plus de
malformations cardiaques associées
- asplénie : la rate est absente ou petite et les malformations cardiaques associées
sont sévères
- polysplénie : l’inversion est complète avec présence de plusieurs rates du côté droit,
elle est accompagnée de malformations cardiaques mais moins sévères que dans
l’asplénie.
29
Image n°10 : Troubles de la latéralisation (Nature Reviews Nephrology 6, 530-538 (September 2010)) a.
latéralisation normale b. situs inversus complet. Nature Reviews Nephrology
Il semblerait qu’au moins 6,3% des patients atteints de DCP pourraient être porteurs
de situs ambiguus avec une majorité d’anomalies cardiaques 25.
Cette prévalence est très probablement sous estimée car l’échographie cardiaque et
abdominale ne sont pas systématiques au cours du bilan de DCP.
Génitales
L’infertilité, souvent associée aux autres symptômes de la maladie, peut être un
tableau révélateur chez l’adulte. Chez l’homme, elle est due à une hypomobilité (voire
immobilité) des spermatozoïdes, secondaire à une atteinte de leur flagelle. Environ 50%
de l’ensemble des patients atteints de DCP sont infertiles 21.
Les femmes peuvent également présenter une hypofertilité et un risque de
b. a.
30
grossesse ectopique plus important que dans la population générale.
Digestives
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est fréquemment retrouvé. Il est favorisé par la
distension thoracique, pouvant aggraver les lésions respiratoires si non traité. Certaines
pathologies oesophagiennes peuvent être alors associées et mises en évidence : atrésie,
fistules oeso-trachéales 21.
Rénales
Il arrive que la DCP soit associée à des polykystoses rénales. Cette association révèle
alors toute l’importance du rôle des cils primaires portés par les cellules des tubes
contournés proximaux lors du développement des structures rénales 15. Ces polykystoses
sont de deux formes : autosomique dominante et autosomique récessive.
Neurologiques
Les cils qui tapissent le canal épendymaire et les ventricules latéraux jouent un rôle
primordial en facilitant la circulation du LCR. En effet, les dysfonctionnements ciliaires
peuvent alors provoquer une accumulation de liquide et une hydrocéphalie congénitale
(décrit par Olsen en 1943 et dont la prévalence était extrêmement rare) 31 ; ce lien a été
démontré grâce à des modèles de souris 32.
Autres
D’autres symptômes, plus rares, ont été décrits telles que des rétinites pigmentaires.
Il s’agit alors d’une transmission liée à l’X. La mutation en cause est située sur le gène
RPGR (retinitis pigmentosa GTPase regulator) et entraîne des troubles de la vision
nocturne pouvant aller jusqu’à la cécité vers l’âge de 30-40 ans 33. Il est alors nécessaire de
31
proposer un examen ophtalmologique aux mères de jeunes patients masculins atteints
afin d’identifier les femmes porteuses 34.
Il peut arriver également que la rétinite soit associée à une surdité neurosensorielle dans le
cadre d’un syndrome d’Usher 68.
4.3. Diagnostics différentiels
La DCP se présente souvent de façon frustre pouvant alors fausser le diagnostic. En
cas de doute, il faut rechercher tous les diagnostics différentiels.
4.3.1. Mucoviscidose
Il s’agit d’une pathologie génétique caractérisée par la grande variabilité de son
expression clinique tout comme la DCP 10. Ses principales manifestations concernent les
voies aériennes supérieures et inférieures, le tractus digestif, le pancréas et le foie. Au
niveau des voies aériennes, il existe une altération de l’épuration muco-ciliaire liée à une
anomalie de la production et de la composition du mucus sans trouble de la mobilité
ciliaire.
L’incidence de la pathologie rhino-sinusienne augmente avec l’âge. De plus, une
polypose naso-sinusienne est présente dans 40%. La prévalence de l’OSM dans la
mucoviscidose est plus faible que dans la DCP.
L’atteinte respiratoire présente le même tableau que celui de la broncho-
pneumopathie chronique obstructive. Elle survient très tôt dans la vie. La dystrophie
thoracique et l’hippocratisme digital sont également des signes que l’on retrouve
fréquemment et qui peuvent précéder l’insuffisance respiratoire. L’évolution se fait par
poussées de surinfections qui aggravent à chaque fois l’état antérieur et conduit à
l’insuffisance respiratoire chronique, dans des délais variables selon les patients.
Les manifestations ORL et bronchites sont peu spécifiques mais doivent attirer
32
l’attention devant leur caractère récidivant ou en association à des troubles digestifs voire
des difficultés de croissance staturo-pondérale.
Les atteintes intestinales associent une malabsorption et un ralentissement du
transit. Chez le nourrisson, le retard d’émission du méconium peut être un des premiers
signes évocateurs pouvant guider le diagnostic. Plus tard, d’autres complications comme
l’iléus et l’occlusion peuvent être constatées. L’atteinte pancréatique peut survenir très
précocement et être responsable de diarrhées chroniques ou de diabète. Il n’est pas
exceptionnel non plus d’observer d’autres pathologies associées : rénales, génitales ou
hépatobiliaires.
Le dépistage de la mucoviscidose s’effectue habituellement en période néonatale.
Ce dépistage passe par la mesure de la trypsine immuno-réactive sanguine, du chlore
sudoral (test de la sueur) voire par l’analyse génétique à la recherche d’une mutation du
gène CFTR 35,36.
4.3.2. Déficits immunitaires
Il existe différents types de déficits : ceux de l’immunité cellulaire, de l’immunité
humorale, voire une combinaison des 2. Il est nécessaire de les dépister par la réalisation
d’un bilan sanguin : NFS, dosage pondéral des immunoglobulines et une recherche
d’anticorps vaccinaux.
Par ailleurs le déficit en antigènes HLA de classe I est responsable d’une symptomatologie
clinique proche de celle de la DCP. Il peut se manifester par des bronchites chroniques
entrecoupées d’épisodes de surinfections évoluant vers une DDB. On peut également
retrouver des troubles ORL tels que des pansinusites, des polyposes voire des otites
chroniques.
4.3.3. Syndrome de Young
Décrit par Young en 1970, ce syndrome d’origine génétique est caractérisé par
33
l’association d’une azoospermie obstructive et d’infections respiratoires à type de
bronchites et sinusites récurrentes. La spermatogenèse est normale et l’azoospermie est
due à une obstruction bilatérale de l’épididyme par un matériel amorphe riche en lipides,
avec une dilatation canalaire en amont renfermant des spermatozoïdes normaux. La
fonction respiratoire est souvent peu affectée même si quelques cas de bronchiectasies
ont été rapportés. La physiopathologie est mal connue mais serait en rapport avec une
anomalie du mucus et non une anomalie ciliaire.
4.3.4. Syndrome de Mounier Kuhn ou trachéobronchomégalie
Ce syndrome rare a été décrit par Mounier Kuhn en 1932 et associe une DDB et une
méga-trachée. On observe une dilatation anormale des voies aériennes inférieures
proximales qui s’accompagne d’infections respiratoires chroniques. Il n’y a pas d’atteinte
des voies aériennes supérieures ni de stérilité. Probablement d’origine congénitale, il se
transmet selon un mode autosomique récessif. Le diagnostic repose sur la mesure du
diamètre transversal de la trachée et/ou des bronches principales qui doit être supérieur à
3 déviations standards.
4.3.5. Déficit en alpha 1 antitrypsine (α1AT)
C’est une pathologie génétique qui se manifeste par un emphysème pulmonaire, une
cirrhose et plus rarement une panniculite. Elle se caractérise par un taux diminué d’α1 AT,
l’inhibiteur des protéases le plus abondant du sérum humain. Les manifestations cliniques
peuvent largement varier selon les patients ; certains peuvent être asymptomatiques et
d’autres présenter une maladie hépatique ou pulmonaire fatale. Le déficit est dû à des
mutations du gène serpina 1 codant pour l’α1 AT et sa transmission est autosomique
récessive.
34
4.3.6. Autres
D’autres pathologies peuvent être évoquées telles que l’asthme allergique, les
malformations broncho-pulmonaires, le RGO sévère, les fistules trachéo-oesophagiennes
10.
5. BILAN DE LA DYSKINESIE CILIAIRE
5.1. Bilan clinique et paraclinique
Devant un tableau évocateur de DCP, il est essentiel de faire un bilan initial de la
maladie, de confirmer le diagnostic et de rechercher des arguments en faveur d’un
diagnostic différentiel.
5.1.1. Bilan ORL
L’examen rhino-sinusien avec une endoscopie nasale permet de faire une description
complète des lésions, de réaliser un prélèvement ciliaire et bactériologique voire
virologique.
Lors de l’examen, le médecin doit s’efforcer de rechercher des remaniements
anatomiques séquellaires de chirurgie antérieure et toute pathologie locale pouvant être
responsable des symptômes (déviation septale, anomalie anatomique...). Il regardera
l’aspect des cornets, de la muqueuse, des sécrétions et une polypose naso-sinusienne sera
recherchée 5.
L’examen otologique au microscope permet de déterminer la présence de séquelles
chirurgicales, d’OSM ou d’OMA voire de complications post-otitiques (perforations, poche
de rétraction, choléstéatome). Un prélèvement bactériologique est réalisé si nécessaire.
L’audiogramme et le tympanogramme permettent d’évaluer et de caractériser un
35
éventuel déficit auditif.
Un scanner des sinus peut être réalisé pour faire le bilan initial de la pathologie, en
prévision d’une prise en charge chirurgicale ou pour rechercher des complications en cas
d’aggravation du tableau clinique.
5.1.2. Bilan pulmonaire
Un bilan pulmonaire initial et périodique est nécessaire afin d’évaluer la fonction
respiratoire à l’aide d’explorations fonctionnelles et d’imagerie.
Les EFR
Les explorations fonctionnelles renseignent le praticien du retentissement global sur
la fonction respiratoire. L’obstruction des voies aériennes initialement décrite est
proximale et on constate alors une diminution du VEMS, voire de la CV (en rapport avec les
bronchectasies). Un syndrome mixte, marqué par une chute des débits expiratoires et une
réduction de tous les volumes, signe l'aggravation de la maladie.
L’atteinte fonctionnelle respiratoire est précoce. En effet une altération signée par
un VEMS inférieur à 80 % est constatée chez 1/3 des enfants en âge préscolaire. Le
bénéfice d’un diagnostic précoce n’est cependant pas clairement avéré.
En effet, Marthins en 2010 démontre que la fonction respiratoire n’est pas corrélée à
l’âge du diagnostic, mais d’autres études concluent le contraire 37,38. Certains montrent un
déclin annuel de 0,8 % du VEMS (ou une stabilisation) versus 3,6 % dans la mucoviscidose
39.
La répétition des examens est indispensable au suivi des patients et permet
d'apprécier l'action du traitement médical. Aussi, les tests de réversibilité aux β2-
sympathicomimétiques et aux atropiniques permettent la mise en route et l'ajustement du
traitement bronchodilatateur.
36
Imagerie
Il est essentiel de réaliser un bilan radiologique pour évaluer la sévérité et la
progression de l’atteinte pulmonaire. Il n’existe pas encore de consensus en ce qui
concerne la place de l’imagerie dans la DCP. En pratique il semble licite de réaliser une
TDM initiale puis de la renouveler en cas d’aggravation clinique.
Les lésions pulmonaires retrouvées sont peu spécifiques : épaississement péri-broncho-
vasculaires, bronchiectasies des lobes inférieurs et moyens, bouchons muqueux
responsables de troubles de ventilation, atélectasies, « trapping » expiratoire et distension
thoracique.
5.1.3. Bilan extra-respiratoire
En complément du bilan respiratoire, un bilan ophtalmologique peut être proposé en
cas de symptômes visuels à la recherche de lésions rétiniennes.
En cas de doute diagnostic, des examens complémentaires doivent être fait tels que :
le test de la sueur voire des recherche de mutations du CFTR, un bilan immunologique, un
dosage de l’α1 AT.
5.2. Bilan diagnostic
5.2.1. Etude ciliaire
Exploration transport muco-ciliaire
37
Il s’agit de méthodes indirectes qui évaluent le déplacement du tapis muqueux ou
clairance muco-ciliaire. Cette étude in vivo ne permet pas de différencier dans l’absolu les
pathologies ciliaires des pathologies du mucus, ni de déterminer le caractère congénital ou
acquis 9.
Test à la saccharine
Il n’est maintenant plus utilisé de manière courante 2. Il a été décrit par Andersen en
1974 et permet d’apprécier la vitesse du transport muco-ciliaire nasal. Il nécessite de
déposer une faible quantité de saccharine marquée au bleu de méthylène ou à l’encre de
Chine l’entrée de la cavité nasale et à mesurer le temps écoulé entre le dépôt et
l’apparition du goût sucré au niveau de l’oropharynx en demandant au sujet d’avaler
régulièrement. La mesure de la distance entre l’entrée de la cavité nasale et la paroi
pharyngée postérieure et le chronométrage du temps nécessaire à l’apparition du goût
sucré permettent de calculer la vitesse de transport du mucus.
C’est un test peu onéreux et facile à faire chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans. La
fiabilité est parfois discutable en cas d’éternuement, de toux ou de reniflement. Des
variations importantes de la vitesse mesurée chez le sujet sain sont constatées, allant de 4
à 27 minutes 2. On considère qu’il y a ralentissement du transport en l’absence de
perception de goût sucré au delà de 30 minutes.
Indicateurs radio isotopiques
Un traceur radioactif (Iode 131, Technétium 99m, Krypton 85, Fluor 18...) couplé à des
substrats de type macro ou micro-agrégats d’albumine est déposé sur le cornet inférieur, à
1 cm en arrière de sa tête. Une caméra Ɣ numérique et un système d’enregistrement de
traitement informatique des images permettent la mesure de la vitesse de déplacement.
La vitesse normale est de l’ordre de 5 à 7 mm/minute pour cette technique. Cet examen,
irradiant, permet une bonne appréciation globale du transport muco-ciliaire mais
nécessite une immobilité du patient pendant une trentaine de minutes, ce qui est difficile
chez le petit enfant. Il n’est quasiment plus réalisé.
38
Exploration de l’activité ciliaire
Il s’agit de méthodes directes cherchant à observer et évaluer l’activité ciliaire in-
vitro.
Analyse du battement ciliaire
L’étude du mouvement ciliaire est réalisée à partir de prélèvement de cellules ciliées
(brossage) au niveau de la muqueuse nasale et/ou bronchique lors d’une endoscopie. Elle
doit être faite à distance de toute infection et de préférence en fin de traitement
antibiotique car elle peut entraîner une altération de la fonction ciliaire.
La mesure de la fréquence du battement ciliaire est le plus souvent faite de manière semi-
quantitative par simple examen en microscopie optique, mais cette analyse est subjective
et ne permet pas de confirmer ou d’exclure le diagnostic de DCP. A l’état normal, la
fréquence à température ambiante est aux environs de 10 Hz, elle est considérée comme
anormalement lente en dessous de 8 Hz. La mesure la plus précise du battement nécessite
des techniques plus spécialisées : stroboscopie électronique, photo-oscillométrie,
vidéomicroscopie numérique à haute vitesse.
La stroboscopie
La fréquence du stroboscope pour laquelle les cils paraissent immobiles correspond
théoriquement à la fréquence du battement.
La photo-oscillométrie
Un faisceau incident de lumière froide réfléchit à la surface de la muqueuse et subit
des changements de directions et de luminosité synchrones à la fréquence du battement.
Ce phénomène lumineux est transformé en un signal électrique analysé par différents
systèmes: cellule photo-électrique, oscilloscope, phototransistor, caméra vidéo reliée à un
système informatique.
39
La vidéo microscopie numérique à haute vitesse
Elle permet une étude qualitative complète et fine du mouvement ciliaire. Un
microscope optique couplé à une caméra numérique permet de filmer à haute vitesse (350
images/s) les cellules ciliées à fort grossissement. Elle permet l’analyse du mouvement au
ralenti du cil pendant le cycle de battement 40. Il est ainsi possible de comparer la phase
active et la phase passive, évaluer la coordination des mouvements ainsi que la direction
de l’onde métachrone et calculer l’index de dyskinésie. Selon Chilvers, la VMHV est
l’analyse la plus objective, en effet il n’y a aucune différence de fréquence de battement
entre les observateurs 18.
La détermination de la fréquence du battement par VMHV est de plus en plus utilisée, en
2009 la Task Force de la société européenne de pneumologie l’a préconisée pour l’analyse
du mouvement ciliaire. L’analyse fine de la qualité du battement peut être proposée en
complément dans plusieurs situations où un doute persiste lors de l’analyse
ultrastructurale 2.
En effet certains types d’anomalies ultrastructurales (absence de BDI ou CC) peuvent
présenter une mobilité ciliaire conservée. L’analyse VMHV permet alors parfois de mettre
en évidence un mouvement anormal.
5.2.2. Etude de l’ultrastructure ciliaire en microscopie électronique
Elle nécessite des prélèvements obtenus par biopsie de muqueuse nasale et/ou
bronchique immédiatement immergés dans un fixateur. Le matériel est inclus dans un bloc
agar-agar puis déshydraté, durci et coupé à l’ultra-microtome 39. Ce processus long et
coûteux est accessible grâce aux techniques de ME à transmission. L’analyse doit porter
sur au moins 50-100 coupes transversales de cils issues de cellules différentes 2, 9. Elle
détermine le type d’anomalie, sa fréquence (en pourcentage de cils anormaux),
l’orientation des cils, leur longueur ainsi que la présence de cils composés. Les résultats
sont exprimés de manière quantitative (pourcentage de cils anormaux/nombre de cils
étudiés) et qualitative (type de l’anomalie dominante : unique ou polymorphe). Chez les
40
sujets sains, il peut exister des anomalies ciliaires (environ 5 % de cils anormaux) portant
essentiellement sur le nombre de microtubules. Une augmentation du pourcentage de cils
anormaux (> 30 %) est observée après des lésions acquises de l’épithélium respiratoire
(infections, expositions à des polluants, toxiques...). Les anomalies sont alors «
polymorphes », c’est-à-dire variables d’une cellule ciliée à l’autre, et concernent le plus
souvent le nombre de microtubules. Lorsqu’elles sont congénitales, elles se traduisent par
une majorité de cils anormaux ayant tous le même défaut ultrastructural 3.
La plus fréquente des anomalies correspond à une absence de bras de dynéines externes
(BDE) dans 24 à 43%, celles des bras de dynéines interne (BDI) varient entre 12 et 29%, des
2 bras (2BD) entre 24 et 84,2%. Celles du complexe central (CC) sont les plus rares varient
entre 4 et 18% 43, 48, 63. Lorsque l’atteinte se situe au niveau des bras de dynéine, elle
concerne la totalité des cils, mais lorsque cela intéresse le complexe central, il persiste
toujours des cils normaux. Par ailleurs, parfois aucune anomalie ultrastructurale n’est
identifiée chez des patients atteints de DCP 42-43.
Image n°11 : Structure normale de l’axonème de cils respiratoires et principales anomalies retrouvees chez les patients atteints de DCP (Paediatric Respiratory Reviews 10. 2009). Coupes transversales en ME (bar = 0,1 mm). A. Cil normal montrant la configuration «9+2» avec la présence de deux bras de dynéine B. Absence des bras externes de dynéine C. Absence des deux bras de dynéine D. Absence de bras de dynéine interne avec désorganisation axonèmale E. Absence de complexe central
5.2.3. Mesure du monoxyde d’oxyde d’azote nasal
Le NO, découvert en 1980 44, est un gaz produit au niveau des voies aériennes :
rhino-sinusiennes, alvéolaires et bronchiques. Il est élaboré à partir de la L-Arginine par
l’intermédiaire de la NO synthase qui est présente au niveau de l’épithélium des cellules
ciliées. Il existe sous 3 isoformes dont la forme inductible NOS2 est stimulée par les
cytokines pro-inflammatoires et représente la principale source de NO.
41
Son rôle est encore mal expliqué, mais il semblerait qu’il est impliqué dans la défense
locale antimicrobienne, dans la mobilité ciliaire et dans la modulation des résistances
vasculaires pulmonaires. Le NO exhalé vient majoritairement des voies aériennes
supérieures 45.
Dans la DCP, la concentration de NO nasal est effondrée 46 sauf en cas d’anomalie à
mouvement ciliaire conservé 23.
La mesure du débit nasal de NO est un examen non invasif, indolore et facile à réaliser
après l’âge de 5 ans. La technique validée est celle de la mesure du débit durant l’apnée,
sur un échantillon d’air ayant circulé dans les deux fosses nasales, après avoir introduit
dans l’un des orifices narinaires un embout aspiratif occlusif. La concentration mesurée
dépend du débit d’aspiration et le résultat est habituellement exprimé en débit de NO
(nL/min).
Les valeurs normales de débit de NO nasal sont supérieures à 200 nL/min chez le sujet
sain, et inférieur à 50 nL/min en cas de DCP, lorsque le battement est aboli. Sa mesure est
indépendante du sexe, de la taille et de l’IMC, mais peut varier en cas d’exercice physique
47.
5.2.4. Etude génétique
La DCP est transmise le plus souvent sur le mode autosomique récessif avec une
pénétrance variable, mais il existe quelques cas de transmission liée à l’X dans les DCP
associées à la rétinite pigmentaire 48.
L’architecture complexe des cils et le grand nombre d’anomalies structurales retrouvées
dans la DCP expliquent l’hétérogénéité génétique. Ceci est lié à la présence de plus de 250
protéines composant la structure ciliaire, chacune codée par un gène. Ainsi 25 gènes ont
été identifiés à ce jour dans la DCP (Tableau n°1).
L’approche des gènes candidats tire parti de la grande conservation des axonèmes ciliaires
et flagellaires au cours de l’évolution et repose sur l’existence de modèles cellulaires ou
animaux porteurs d’anomalies axonèmales similaires à celle identifiées chez les patients
42
atteints de DCP. Chlamydomonas reinhardtii, une algue verte unicellulaire qui possède 2
flagelles dont la structure est analogue aux cils des mammifères est un bon modèle
d’étude des dyskinésies. Les études menées chez Chlamydomonas ont permis de montrer
que les bras de dynéines sont composés de plusieurs chaines : les chaines lourdes aux
propriétés ATPasiques, les chaines intermédiaires qui participent à l’ancrage des bras sur le
microtubule A et les légères qui pourraient intervenir dans la régulation de l’activité des
dynéines.
Le premier gène impliqué dans la DCP chez l’Homme, DNAI 1, a été identifié grâce à
son homologue IC78 dont la mutation chez Chlamydomonas reinhardtii induit une souche
immobile dont les flagelles sont dépourvus de BDE. DNAI 1, situé sur le chromosome 9
code pour une chaine intermédiaire de dynéine exprimée dans l’épithélium respiratoire et
testiculaire au niveau des BDE 6.
Une autre approche par étude de grandes familles consanguines permet de déterminer
d’autre gène impliqué dans la DCP 3.
Tableau n°1 : Gène mute en fonction de l’anomalie structurale
43
5.3. Démarche diagnostique
Arguments cliniques
Elimination des diagnostics différentiels
Suspicion clinique
DCP suspectée
Résultats limites ou non contributifs: 2ème prélèvement NO n + FBC + VMHV
Résultats normaux : stop (sauf si clinique très évocatrice discuter 2ème contrôle + VMHV )
Tests fonctionnels NO nasal + FBC
Bilan para-clinique
44
Analyse de l’ultrastructure ciliaire
ME
DCP confirmée
Génétique
6. TRAITEMENT
La Task Force de l’European Respiratory Society a récemment publié des
recommandations thérapeutiques dans la DCP soulignant leur très faible niveau de preuve
2. En effet le traitement de la dyskinésie est encore calqué sur celui de la mucoviscidose et
vise à améliorer la clairance du mucus, à prévenir les infections et à stabiliser la fonction
pulmonaire. Il repose sur une antibiothérapie, un drainage bronchique et des traitements
locaux des manifestations ORL 49. Les patients atteints de DCP nécessitent un suivi
périodique par une équipe pluridisciplinaire dans des centres experts.
6.1. Pathologie ORL
6.1.1. Prise en charge rhino-sinusienne
La stratégie thérapeutique n’est pas réellement codifiée et inclue des traitements
médicaux et chirurgicaux. Les différents traitements médicaux visent à améliorer
45
l’épuration muco-ciliaire (irrigations nasales au sérum iso ou hypertonique) et de diminuer
l’inflammation de la muqueuse (corticothérapie nasale voire systémique et antibiothérapie
nasale inhalée).
Les indications chirurgicales devront être posées avec précision, les gestes les plus
fréquemment réalisés sont la chirurgie turbinale (turbinectomie ou turbinoplastie), la
méatotomie inférieure ou moyenne et l’ethmoïdectomie. Elles dépendent de l’existence
de polypose naso-sinusienne, de son extension, d’une pansinusite purulente ou d’une
hypertrophie turbinale importante et invalidante. La turbinectomie partielle inférieure
peut être proposée chez l’enfant en l’absence de polypose pour permettre une meilleure
ventilation et un mouchage efficace 3. Ces interventions restent à évaluer mais semblent
améliorer le confort des patients atteints de DCP 50.
6.1.2. Prise en charge otologique
Le traitement des atteintes otologiques a pour but de préserver l’audition et d’éviter
les complications post-otitiques.
La prise en charge des OMA n’est pas spécifique mais nécessite le recours à des
examens bactériologiques pour optimiser l’antibiothérapie. L’utilisation de la voie
intraveineuse n’est réservée qu’aux bactéries multirésistantes.
Pour l’OSM, la conduite à tenir diffère du traitement classique car la place des
aérateurs transtympaniques est très discutée. Une pose précoce avant 18 mois est souvent
suivie d’une otorrhée intarissable et devra être évitée. Si le diagnostic de DCP est connu et
qu’une indication d’aérateurs est posée, on préfèrera la pose d’aérateurs de longue durée.
En cas d’épisodes d’otorrhée trop fréquents, ce qui est le cas de 33 % des patients selon
Campbell 28, on pourra proposer un appareillage auditif. La pose répétée ou prolongée des
aérateurs peut se compliquer d’une perforation tympanique qui ne sera à refermer qu’en
cas d’épisodes d’otorrhées invalidantes. Tous les enfants nécessitent un contrôle régulier
de leur audition jusqu’à l’adolescence.
La survenue de poche de rétraction ou de cholestéatome nécessitera une chirurgie
spécifique.
46
6.2. Pathologie broncho-pulmonaire
6.2.1. Drainage bronchique
Il est effectué par un kinésithérapeute entraîné aux techniques d’accélération du flux
respiratoire, au minimum 3 fois par semaine mais facilement biquotidienne lors des
exacerbations. Il peut être complété par un auto-drainage ou des séances réalisées par
l’entourage après apprentissage auprès du professionnel.
L’activité physique est fortement recommandée car elle participe au drainage
bronchique, crée une bronchodilatation supérieure à celle induite par le salbutamol et
permet une bonne adaptation à l’effort.
6.2.2. Bronchodilatateurs
L’hyperréactivité bronchique est parfois retrouvée dans les pathologies respiratoires
chroniques suppuratives. La prescription de bronchodilatateurs est nécessaire seulement
si un effet bénéfique est constaté sur les EFR, mais certaines études ne montrent aucun
effet dans la DCP de manière systématique 2.
6.2.3. La chirurgie
La lobectomie chirurgicale est devenue rare dans la DCP mais peut être encore
réalisée en cas de DDB sévères et localisées ou d’hémoptysies mal contrôlées. La
transplantation pulmonaire peut être proposée exceptionnellement au patient souffrant
de pathologie pulmonaire en phase terminale 10, 38.
47
6.3. Troubles de la fertilité
L’infertilité chez l’homme est due à une hypomobilité ou immobilité des
spermatozoïdes. Cependant, les spermatozoïdes sont potentiellement fécondants, cela
permet l’accès aux techniques de procréation médicalement assistée (Fécondation in-
vitro : FIV et intracytoplasmic sperm injection : ICSI) 64.
Actuellement en ce qui concerne l’infertilité féminine, la FIV qui contourne le
dysfonctionnement des trompes, a un taux de succès de 10 à 40 % sur chaque tentative
selon les études 51-52.
Dans tous les cas de procréation, une information génétique s’avère nécessaire sur le
mode de transmission autosomique récessif ainsi que sur l’évaluation des risques pour
l’enfant à naître.
6.4. Prise en charge générale
6.4.1. L’antibiothérapie
Elle est indiquée lors des exacerbations pulmonaires, sinusiennes, otologiques ou
certaines colonisations chroniques. Selon l’état du patient et les habitudes du praticien,
elle est prescrite soit à la demande, soit de manière séquentielle ou alternée en continu
notamment chez l’enfant. Le recours à l’antibiothérapie intraveineuse ou nébulisée est
rarement nécessaire mais par analogie à la mucoviscidose, elle peut être prescrite en cas
d’échec ou de colonisation à Pseudomonas aeruginosa. La voie inhalée fournit un bon accès
aux zones infectées et réduit la toxicité systémique.
Le choix des molécules est guidé par les examens bactériologiques à réaliser 2 à 4
fois par an et lors des exacerbations, en privilégiant les antibiotiques à large spectre actifs
sur l’Haemophilus influenzae 2.
48
6.4.2. Les anti-inflammatoires
La DCP est caractérisée par une inflammation neutrophile, d’où l’intérêt potentiel
des macrolides à dose anti-inflammatoire bien qu’il n’y ai pas encore d’étude contre
placebo 2, 12. Certains auteurs ont démontré des effets bénéfiques sur la fréquence des
exacerbations, sur la fonction pulmonaire et les recommandent pour la DDB résistante aux
traitements classiques. Par ailleurs, il n’y a pas de recommandation pour la prescription de
corticoïdes inhalés dans la DCP en dehors d’un asthme associé.
6.4.3. Traitements adjuvants
La DNase 1 humaine recombinante (Rh DNase, Dornase α, pulmozyme ) est un
médicament déjà utilisé dans le cadre de bronchite chronique et dans la mucoviscidose
afin de réduire la viscosité du mucus en dégradant l’ADN extracellulaire 53-54. Les
mécanismes ne sont pas encore clairement identifiés et l’efficacité au cours de la DCP n’a
jamais été évaluée 49.
La L-arginine pourrait avoir un effet bénéfique car elle augmente la production de
NO et donc stimulerait la fréquence du battement ciliaire mais une étude clinique n’a pas
réussi à montré d’effet bénéfique sur la fonction pulmonaire 49.
L’éviction du tabagisme passif et actif limite l’inflammation des voies aériennes. Le
calendrier vaccinal doit être complet vis à vis du Pneumocoque, de l’Haemophilus influenzae
et de la grippe. Si le diagnostic est fait dans les premiers mois de vie, la prophylaxie contre
le virus respiratoire syncitial par palizumab pendant le premier hiver est recommandé.
Le traitement du RGO ne doit pas être omis car il aggrave les symptômes ORL et
pulmonaires.
Enfin, la thérapie génique a été testée en utilisant un lentivirus comme vecteur. Il a
été possible de transférer un gène normal dans les cellules de la muqueuse nasale humaine
in vitro. Le gène transféré, transcrit et exprimé serait capable de restaurer l’ultrastructure
et une fonction ciliaire normale dans ces cellules 6-65. Il serait donc possible d’insérer des
49
gènes « thérapeutiques » dans le génome cellulaire, cela ouvrirait de nouvelles
perspectives thérapeutiques pour le traitement des DCP.
7. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Grâce à une prise en charge optimale, le pronostic est bon avec une espérance de vie
proche de la normale. Cependant la DCP est associée à une diminution progressive de la
fonction pulmonaire mais qui est très variable selon les patients. La détérioration de la
fonction respiratoire est souvent lente et on constate parfois de longues périodes de
stabilité clinique. Le diagnostic précoce est essentiel pour minimiser la morbidité et la
mortalité liées aux infections pulmonaires et rhino-sinusiennes 8.
8. OBJECTIFS DE L’ETUDE
La dyskinésie ciliaire primitive est une maladie génétique rare pour laquelle les
manifestations ORL aspécifiques peuvent engendrer une errance diagnostique de
plusieurs années. Peu d’études dans la littérature traitent de ce sujet, et nous avons voulu
focaliser notre attention sur l’atteinte ORL de l’adulte, afin d’en décrire de façon précise les
symptômes, l’aspect clinique et paraclinique dans le but d’évoquer le plus précocement
possible la dyskinésie devant un tel tableau. Nous avons décrit l’évolution de la pathologie
sur plusieurs années quand cela fut possible, ce qui pourra permettre dans l’avenir
d’adapter au mieux les suivis et thérapeutiques des patients.
9. MATERIELS ET METHODES
L’étude a été menée de manière rétrospective et bicentrique sur des patients adultes
atteints de DCP confirmée et suivie en ORL dans les centres hospitaliers d’Henri Mondor et
50
Intercommunal à Créteil. L’objectif principal était la description de l’atteinte ORL de la
DCP chez l’adulte, tant au niveau de sa symptomatologie que de sa description clinique et
paraclinique. Les objectifs secondaires étaient la description de l’atteinte globale de la
maladie, la potentielle corrélation entre l’atteinte clinique et les anomalies
ultrastructurales voire génétiques. Enfin nous décrirons les différents traitements utilisés.
9.1. Population étudiée
Les patients étaient suivis en ORL dans le cadre d’une DCP confirmée par :
l’existence d’un syndrome de Kartagener ou par la présence d’une mutation génétique ou
par l’association d’un battement anormal, d’une anomalie ultrastructurale en microscopie
électronique et un NO nasal diminué. Les patients de moins de 18 ans ont été exclus ainsi
que les patients dont l’ensemble des critères diagnostiques n’étaient pas réunis.
9.2. Recueil de données
Le recueil a été fait de manière rétrospective par lecture de dossiers et de grilles
standardisées concernant la symptomatologie et l’examen clinique ORL.
9.3. Caractéristiques générales de la population étudiée
Nous avons rapporté le sexe des patients, leur âge au moment de la lecture des
dossiers, la présence d’un syndrome de Kartagener, la notion de consanguinité chez les
ascendants. L’exposition au tabac, le terrain allergique ainsi que la présence de RGO ont
également été détaillés.
9.4. Antécédents personnels et familiaux
51
Tous les antécédents rhinologiques, otologiques, pneumologiques médicaux et
chirurgicaux ont été relevés. Les signes en faveur d’une DCP ont été recherchés.
9.5. Caractéristiques cliniques
9.5.1. Symptomatologie
Les symptômes rhinologiques, otologiques et pneumologiques sont relevés et cotés
selon un score standardisé :
- la rhinorrhée, l’obstruction nasale, la douleur, l’épistaxis, l’hyperréactivité nasale,
l’otorrhée et l’hypoacousie sont cotées de 0 à 3 : 0 pour aucun symptôme, 1 pour légère, 2
pour modérée et 3 pour sévère
- la dysosmie de 0 à 3 : 0 pour aucun symptôme, 1 pour hyposmie légère, 2 pour
hyposmie modérée, 3 pour anosmie
- les acouphènes, la toux, la dyspnée et les expectorations : leur présence ou absence
est recherchée sans critère quantitatif.
Lorsque cela fut possible, les symptômes entre la première et dernière consultation
ont été comparés.
Un score global de symptômes rhinologiques est obtenu en comptabilisant les scores
de la rhinorrhée, de la douleur, de la dysosmie, de l’hyperréactivité nasale ainsi que
l’obstruction nasale sur 18.
L’existence d’une différence du score de symptômes en fonction de l’âge, du
battement ciliaire, de la dilatation des bronches et de la fonction pulmonaire a été étudiée.
9.5.2. Examen clinique
Nous avons pris en compte l’examen le plus ancien pour chaque patient. Lorsque
cela fut possible nous avons réalisé une comparaison entre l’examen de la première
52
consultation et celui de la plus récente.
Rhinologique
L’examen en nasofibroscopie (sans préparation à la xylocaïne naphazolinée) a permis
de qualifier les différents signes cliniques ainsi que d’établir un score global :
- déviation septale : présence ou absence sans critère anatomique
- aspect des cornets inférieurs : normaux, hypertrophiques ou
atrophiques/cicatriciels
- aspect de la muqueuse des fosses nasales : normale, congestive, oedématiée,
présence ou non de polypes
- aspect des sécrétions : normales, séreuses, séro-muqueuses, muco-purulentes,
présence ou non de croûtes
Le score global de rhinosinusite fut obtenu à la fin de l’examen : 0 pour un examen
normal, 1 pour une rhinosinusite sans polype et 2 pour un aspect de rhinosinusite avec
polypes.
L’existence d’une différence du score endoscopique en fonction de l’âge, du
battement ciliaire, de la dilatation des bronches et de la fonction pulmonaire fut étudiée.
De la même façon nous avons exploré le caractère purulent des sécrétions des fosses
nasales.
Otologique
Un examen otoscopique bilatéral au microscope a permis de rechercher la présence
de signes otitiques : OMA, OSM, otites chroniques ou la présence de complications voire
traitement de l’otite : perforation, aspect cicatriciel (tympanosclérose), cholestéatome,
poche de rétraction, présence d’ATT.
Nous avons étudié le lien entre la présence d’une OSM et l’âge des patients, le battement
ciliaire, la dilatation des bronches et la fonction pulmonaire.
53
9.6. Examens paracliniques
Un scanner des sinus visant à rechercher les complications et les anomalies dues à la
DCP a été réalisé au cours du bilan de la maladie ou lors du suivi. Pour chaque sinus, nous
avons détaillé :
- les opacités : aucune, partielle ou totale
- l’épaississement osseux, la lyse osseuse : présence ou absence
- l’anatomie des sinus : normale, hypoplasique ou agénésique
Ainsi nous avons pu calculer le score de Lund Mac Kay modifié que nous avons côté
sur 20 car nous n’avons pas pu recueillir les données concernant l’ostium du méat moyen.
Tableau n°2 : Score de Lund Mac Kay modifié
L’existence d’une différence du score scannographique en fonction de l’âge, du battement
ciliaire, de la dilatation des bronches, de la fonction pulmonaire et de l’anomalie ciliaire
dominante a été étudiée.
Un ou plusieurs prélèvements au niveau des fosses nasales a été effectué afin de
réaliser une analyse bactériologique, nous avons détaillé les germes retrouvés ainsi que
leur nombre par patient.
Sinus droit gauche
maxillaire(0,1,2)ethmoideantérieur(0,1,2)ethmoidepostérieur(0,1,2)sphénoide(0,1,2)frontal(0,1,2)
Total
0=normal1=opacitéspartielles2=opacitéstotales
54
Un audiogramme fut réalisé avec conduction osseuse et aérienne à la recherche
d’une surdité de transmission, de perception ou mixte ; il fut accompagné d’un
tympanogramme à la recherche d’une OSM ou d’une dysfonction tubaire. Les données
recueillies sont uniquement qualitatives.
Une mesure de NO nasal fut réalisée à Henri Mondor dans la plupart des cas et
mesurée en nL/mn. Une valeur en dessous de 200 nL/mn fut retenue comme très en faveur
d’une DCP.
Un bilan pneumologique avec EFR (réalisé dans différents centres) fut analysé grâce
au Tiffeneau et au volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).
Afin d’étudier les anomalies du battement ciliaire un brossage a été réalisé au niveau
des fosses nasales ou des bronches et nous avons précisé :
- le type majoritaire de cellule inflammatoire : polynucléaires neutrophiles,
lymphocytes, polynucléaires à éosinophiles ou autres
- le type de battement : normal ou anormal, parfois il est malheureusement
ininterprétable.
Une biopsie bronchique ou nasale a permis l’analyse de l’ultrastructure ciliaire en
microscopie électronique pour laquelle nous avons détaillé:
- le nombre de cils analysés
- le pourcentage de cils anormaux
- la longueur des cils : normale, courte ou longue
- leur orientation : normale, anarchique, médiocre
- l’anomalie dominante retrouvée : au niveau des bras de dynéines internes,
externes, les deux ou du complexe central, ou bien s’il s’agit d’une dyskinésie à cils
normaux.
Lorsque le patient fut consentant, un prélèvement génétique a été réalisé, nous
avons précisé si une mutation responsable de DCP a été retrouvée et si oui laquelle.
55
Enfin, nous avons répertorié les traitements chirurgicaux réalisés après le diagnostic
de DCP ainsi que les traitements médicaux pris par les patients lors de la dernière
consultation:
- lavages des fosses nasales au sérum physiologique
- corticoïdes locaux
- aérosols d’antibiotiques
- macrolides au long cours
9.7. Analyses statistiques
Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel Excel 2011 et le site de
statistiques de Jussieu BiostaTGV. Les résultats des analyses descriptives ont été exprimés
en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne, médiane et écart-type pour
les variables quantitatives. Les comparaisons des données qualitatives ont été analysées à
l’aide du test du Chi 2 ou du test exact de Fisher. Les comparaisons de données
quantitatives ont été réalisées à l’aide du test de Student ou du test de Kruskal-Wallis et du
test t pairé pour les données appariées. Le seuil de significativité retenu pour le p était
<0,05.
10. RESULTATS
10.1. Description de la population
Parmi les patients suivis en ORL pour une DCP dans les hôpitaux d’Henri Mondor et
56
Intercommunal de Créteil, 64 patients ont pu être inclus et constituent notre population
d’étude. L’âge moyen était de 37,9 ± 11,2 ans (extrêmes 19-65 ans ; médiane 37 ans). La
répartition des âges est indiquée dans la figure n°5. Le sex-ratio était de 1,6 (62,5%
d’hommes). Un syndrome de Kartagener était retrouvé chez 34% des patients.
Figure n°5 : Repartition des âges de l’echantillon
L’origine de chacun des deux parents était indiquée pour 52 patients et l’origine de la
mère pour 2 d’entre eux. Les parents étaient d’origine caucasienne dans 55% des cas,
africaine dans 43% des cas et asiatique dans 2% des cas. Dans 30% des cas de notre
population, il existait une consanguinité chez les ascendants. Cette consanguinité était
retrouvée au premier ou deuxième degré dans 47% et au-delà du deuxième degré dans
53%.
L’existence d’un tabagisme était précisée pour 46 patients comprenant 78% de non
tabagiques, 11% de tabagiques actifs et 11% de tabagiques sevrés. Parmi les facteurs
associés, nous avons retrouvé 40% de patients allergiques et 53% de patients ayant des
symptômes de RGO (40 et 30 patients renseignés respectivement).
30%
56%
14%
Répar ondesâges
19à30ans(19)
31à50ans(36)
>50ans(9)
57
10.2. Antécédents personnels
10.2.1. Antécédents ORL et pulmonaires
Dans notre population d’étude, nous avons répertorié les antécédents médico-
chirurgicaux rhinosinusiens, otologiques et pulmonaires recueillis à l’interrogatoire avant
que le diagnostic de DCP ne soit confirmé.
Sur le plan rhinologique, 98,4% des patients avaient des antécédents de
rhinosinusite chronique et 57,8% des patients avaient été opérés d’une chirurgie
endonasale avant la confirmation du diagnostic (Tableau n°3). Un seul patient ne
présentait pas d’ATCD de rhinosinusite, il s’agissait d’un homme de 32 ans dont la plainte
principale était l’hypofertilité, le diagnostic a été confirmé par bilan génétique (DNAF 1) et
l’anomalie ultrastructurale concernait les 2 bras de dynéines.
Sur le plan otologique, 73% des patients avaient des antécédents d’otite séro-
muqueuse et 34% d’otite moyenne aiguë. Une pose d’aérateurs trans-tympaniques était
retrouvée dans les antécédents de 37,5% des patients (Tableau n°3). Des antécédents
d’otite chronique (poche de rétraction, perforation, cholestéatome) étaient retrouvés chez
61% des patients. Enfin, 4,6% des patients étaient appareillés.
Sur le plan pulmonaire, un antécédent de dilatation des bronches était présent chez
96,8% des patients. Parmi les 2 patients qui n’ont pas de DDB, il y avait une femme de 19
ans qui présentait une BPCO associée à une rhinosinusite, son anomalie ciliaire est située
sur les BDE et sa mutation est située sur le gène DNAI 2 ; l’autre patient était un homme de
33 ans ne présentant aucun antécédent pulmonaire connu, il n’était pas symptomatique
sur le plan pulmonaire mais la consultation par un spécialiste et les EFR n’avaient pas
encore été réalisées. Une bronchite, une pneumopathie et une pleurésie étaient
retrouvées chez 56%, 25% et 3% des patients, respectivement. Des antécédents d’asthme
et d’emphysème étaient présents chez 22% et 2% des patients, respectivement. Enfin,
58
23,4% des patients avaient bénéficié d’une chirurgie pulmonaire avant la confirmation du
diagnostic de DCP (Tableau n°3). La patiente transplantée était une femme de 42 ans
ayant une atteinte pulmonaire sévère avec des ATCD de lobectomies à répétition (4 au
total à l’âge de 10 et 20 ans), l’atteinte ORL était modérée et l’anomalie ultrastructurale
concernait les 2 BD.
10.2.2. Antécédents personnels orientant vers la DCP
Critères majeurs
Les anomalies de latéralisation des organes étaient renseignées pour 61 patients.
Parmi ces patients, 36,1% présentaient un situs inversus totalis, 3,3% un situs inversus
incomplet, 3,3% une dextrocardie.
Tableau n°3 : Antécédents personnels ORL et pulmonaires
59
Critères mineurs
Une détresse respiratoire néonatale était renseignée pour 53 patients et retrouvée
dans les antécédents chez 27,8% de ces patients.
Les troubles de la fertilité étaient présents pour 63% des patients (parmi 51 patients
renseignés) et 29% d’entre eux avaient eu recours à une procréation médicalement
assistée. Les hommes avaient tendance à être plus hypofertiles que les femmes, à raison
de 69% contre 55% respectivement sans différence significative (p=0,32 ; Chi 2).
Dans le contexte clinique de syndrome sino-pulmonaire d’origine inconnue, des
antécédents « mineurs », non spécifiques de DCP, pouvaient orienter vers une ciliopathie :
une rétinite pigmentaire chez 4,6%, une polykystose rénale chez 3,1%, une obésité chez
1,5% et un retard psycho-moteur chez 1,5% (au sein de toute notre population). Aucun cas
de polydactylie ni d’hydrocéphalie n’a été répertorié.
10.3. Antécédents familiaux
Une DCP familiale était retrouvée chez 23,4% et un situs inversus était présent chez
7,8%. Les antécédents familiaux ORL étaient précisés pour 46 patients dont 34,8% de
rhino-sinusite et 20% d’otites. Les antécédents familiaux de pathologie pulmonaire étaient
précisés pour 48 patients dont 29,5% de pathologies non précisées, 20,8% d’asthme,
17,4% de DDB, 2,4% de bronchites et 2,3% de pneumopathies. Des troubles de la fertilité
et une rétinite pigmentaire étaient présents dans la famille chez 11,9% et 5,6%,
respectivement (46 et 52 patients renseignés respectivement).
10.4. Caractéristiques cliniques
60
10.4.1. Symptômes rhinologiques
Dans la population d’étude, les symptômes rhinologiques étaient présents chez
100% des patients avec, par ordre décroissant :
- la rhinorrhée (95,1%)
- l’obstruction nasale (66,1%)
- la douleur (54,1%)
- la dysosmie (54,1%)
- l’hyperréactivité nasale (14,8%)
- l’épistaxis (5,5%).
Figure n°6 : Symptômes rhinologiques lors de la première consultation
Le score individuel moyen de chaque symptôme était de :
- 1,9 ± 0,8 (médiane : 2 ; extrêmes 0 et 3) pour la rhinorrhée,
- 1,3 ± 1,1 (médiane : 1, extrêmes 0 et 3) pour l’obstruction nasale
- 0,9 ± 1 (médiane : 1, extrêmes 0 et 3) pour la douleur
- 1 ± 1,19 (médiane : 1, extrêmes 0 et 4) pour les troubles de l’odorat
95,1
66,1
54,1 54,1
14,8
5,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Rhinorrhée Obstruc onnasale
Douleur Dysosmie Hyperréac viténasale
Epistaxis
%
Symptômesrhinosinusiensàlapremièreconsulta on(n=64)
61
- 0,2 ± 0,6 (médiane : 0, extrêmes 0 et 3) pour l’hyperréactivité nasale
- 0 ± 0,2 (médiane : 0 ; extrêmes 0 et 1) pour l’épistaxis.
Le score global moyen des symptômes rhinosinusiens était de 5,6 ± 2,7 (médiane=6 ;
extrêmes de 1 à 12). Ce score était significativement plus élevé chez les patients de plus de
40 ans (moyenne de 6,5 ± 3,1) par rapport aux patients de 40 ans ou moins (moyenne 5 ±
2,3) (p=0,04 ; Student).
Nous avons étudié la relation entre l’âge et les symptômes rhinologiques, en effet il
existait une corrélation faible mais significative (r=0,2 ; p=0,02 ; Spearman) (Figure n°6).
Figure n°7 : Répartition des symptômes rhino-sinusiens en fonction de l’âge et des anomalies ciliaires
En revanche, il n’existait pas de différence du score global rhinosinusien entre les
patients ayant un battement ciliaire normal et ceux ayant un battement anormal (p=0,5 ;
Student). De même il n’existait pas de différence du score global rhinosinusien chez les
patients ayant une anomalie ciliaire du complexe central comparé à ceux ayant une
anomalie des bras de dynéines voire les cils normaux (p=0,12 ; Kruskal Wallis). Enfin, il
n’existait pas de différence du score global rhinosinusien entre les patients ayant une
0
10
20
30
40
50
60
70
0 2 4 6 8 10 12
Ageenannées
Scoredessymptômesrhinosinusiens/18
Répar onduscoredessymptômesrhino-sinusiensenfonc ondel'âgeetdesanomaliesciliaires
uBD uCC
uNormal
62
bonne fonction pulmonaire et ceux pour qui elle était altérée (Tiffeneau ≥ 70% versus
<70% : p=0,4 ; Student ; VEMS ≥ 70% versus < 70% : p=0,94 ; Student).
Pour 23 patients nous avons pu comparer le score de symptômes rhinosinusiens
entre la première et la dernière consultation d’ORL. Le délai moyen entre ces deux
consultations était de 3,3 ± 3,1 ans (médiane = 2,5 ; extrêmes de 0 à 11).
Il existait une diminution significative du score de rhinorrhée entre la première et la
dernière consultation (p=0,01 ; t pairé) et du score d’obstruction nasale entre la première
et la dernière consultation (p=0,02 ; t pairé).
En revanche, il n’y avait pas de différence des scores de douleur cranio-faciales,
d’hyperréactivité nasale, d’épistaxis et de trouble de l’odorat ente la première et la
dernière consultation (p=0,74 ; p=0,81, p=0,57 ; p=0,66, respectivement ; t pairé) (Tableau
n°4).
Tableau n°4 : Score moyen des symptômes rhino-sinusiens entre la première et la dernière consultation
10.4.2. Symptômes otologiques
Les symptômes otologiques étaient renseignés pour 60 patients. Parmi ces patients,
67,2% se plaignaient de symptômes otologiques avec, par ordre décroissant,
l’hypoacousie (53,3%), l’otalgie (13,3%), les acouphènes (8,6%) et l’otorrhée (8%). Nous
n’avons pas pu comparer les symptômes otologiques entre la première et dernière
63
consultation en raison d’un manque de données.
Figure n°8 : Symptômes otologiques lors de la première consultation
10.4.3. Symptômes pneumologiques
On a retrouvé une dyspnée, une toux chronique et une expectoration chez 25,4%,
36, 8% et 10,9% de patients, respectivement (38 ; 63 et 57 patients renseignés
respectivement).
10.4.4. Examen rhinologique
L’endoscopie nasale était normale chez 1,6% des patients. Chez 51% il existait une
hypertrophie des cornets inférieurs, des polypes chez 32% et des sécrétions muco-
purulentes chez 33%. Le score global de rhinosinusite était à 0 dans 14%, à 1 dans 60% et
2 dans 26%.
53,3
13,38,6 8
0
10
20
30
40
50
60
Hypoacousie Otalgie Acouphènes Otorrhée
%
Symptômesotologiquesàlapremièreconsulta on(n=60)
64
Tableau n°5 : Corrélation entre la purulence des secretions en endoscopie des fosses nasales et l’âge, le battement ciliaire, la dilatation des bronches, le Tiffeneau et le VEMS.
Le tableau n°5 montre que les patients les plus jeunes (40 ans) avaient plus de
sécrétions purulentes que les plus âgés (23% versus 10%).
Il y avait relativement plus de sécrétions purulentes chez les patients ayant un battement
anormal (28% versus 8% pour un battement normal).
Ce constat fut le même chez les patients atteints d’une DDB : 31% des patients atteints
avaient des sécrétions purulentes et seulement 2% pour les patients non atteints.
La purulence des sécrétions était relativement semblable chez les patients ayant une
bonne fonction pulmonaire et ceux ayant une fonction pulmonaire altérée.
Toutes ces tendances n’étaient pas significatives, le p étant toujours supérieur à 0,05.
Comparaison de l’examen clinique rhinologique entre la première et dernière
consultation
nTotal
Présencede
sécrétionspurulentes
n(%)
Absencede
sécrétionspurulentes
n(%)
p
Age
≤40ans 35 14(23) 21(35) 0,19(Chi2)
>40ans 25 6(10) 19(22)
Battementcilaire
Normal 7 4(8) 3(6) 0,23(Fisher)
Anormal 43 14(28) 29(58)
Dilatationdesbronches
Présence 56 18(31) 38(66) 1(Fisher)
Absence 2 1(2) 1(2)
Tiffeneau
≥70% 24 9(23) 15(38) 0,94(Chi2)
<70% 16 7(18) 9(23)
VEMS
≥70% 24 9(21) 15(35) 0,99(Chi2)
<70% 19 8(19) 11(26)
65
L’aspect du septum était plutôt identique, seulement un patient a bénéficié d’une
septoplastie. Le tableau n°6 montre que l’aspect des sécrétions et de la muqueuse
s’améliore mais ne façon non significative. Par contre l’aspect des cornets reste inchangé
entre les 2 consultations.
Tableau n°6 : Aspect endoscopique des fosses nasales lors des première et dernière consultations
10.4.5. Examen otologique
L’aspect otoscopique a pu être recueilli pour 110 tympans à la consultation la plus
ancienne, les résultats figurent sur la figure n°7.
66
Figure n°9 : Aspect du tympan à la première consultation.
Par ailleurs, nous avons recherché l’existence de corrélation entre l’OSM et l’âge, le
battement ciliaire, la DDB et la fonction pulmonaire.
40
24
14
106
42
00
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Normal
OSM
Cicatriciel
Pochederétracon
Perforaon
ATT
OMA/OC
Cholestéatome
%
Aspectdutympanàl'otoscopie(premièreconsulta on)
67
Tableau n°7 : Corrélation OSM et âge, battement ciliaire, DDB, Tiffeneau, VEMS
Le tableau n°7 nous montre que la présence d’OSM ne variait pas de manière
significative avec l’âge, ni avec le battement ciliaire ni avec la présence de DDB.
A contrario, il y avait plus d’OSM et ce de manière significative chez les patients
ayant un VEMS <70% avec 95% versus 58% pour ceux ayant un VEMS 70% (p= 0,01 ; Chi
2).
Comparaison de l’examen clinique otoscopique entre la première et dernière
consultation
nTotalPrésenced’OSM
n(%)Absenced’OSM
n(%)p
Age≤40ans 37 9(15) 28(46) 0.99(Chi2)
>40ans 24 5(8) 19(31)
BattementcilaireNormal 7 4(57) 3(43) 0,36(Fisher)
Anormal 45 34(76) 11(24)
DilatationdesbronchesPrésence 60 45(75) 15(25) 1(Fisher)Absence 2 1(50) 1(50)
Tiffeneau≥70% 25 17(68) 8(32) 0,15(Fisher)<70% 17 15(88) 2(12)
VEMS≥70% 24 14(58) 10(42) 0.01*(Chi2)<70% 21 20(95) 1(5)
68
Nous avons comparé l’aspect otoscopique pour 26 tympans entre la première et
dernière consultation et nous n’avons pas retrouvé pas de différence significative.
Tableau n°8 : Comparaison de l’aspect du tympan à l’otoscopie lors de la première et dernière consultation
10.5. Examens paracliniques
10.5.1. TDM des sinus
Les TDM sinusiens de 41 patients ont été analysés, l’ensemble des données
scannographiques est reporté dans le tableau n°9.
Une anomalie de développement des sinus était présente chez 36,5% des patients. Dans la
majorité des cas cette anomalie concernait le sinus frontal. Une agénésie sinusienne était
présente chez 19,5% des patients, concernant le sinus frontal dans 87,5% des cas. Une
hypoplasie sinusienne était retrouvée dans 63,4% des cas, concernant le sinus sphénoïdal
dans 38,5%.
Des opacités sinusiennes étaient présentes chez 87,8% des patients, concernant
69
particulièrement ethmoïdaux antérieurs et postérieurs (100%) et les sinus maxillaires
(85,4%).
Des anomalies osseuses des sinus étaient présentes chez 12,2% des patients,
correspondant majoritairement à un épaississement (9,7%), la lyse n’était présente que
dans 2,5%.
Tableau n°9 : Aspect scannographique des patients atteints de DCP
Le score moyen de Lund Mac Kay modifié était de 6,2 ± 3,6 (médiane=8 ;
extrêmes de 0 à 16).
Des corrélations entre ce score et l’âge, le battement ciliaire, l’anomalie
ultrastructurale et la fonction pulmonaire ont été recherchées ; aucune n’était
significative :
- > 40 ans (score : 6,3 ± 3,9) et 40 ans (score : 6,1 ± 3,5) : (p=0,85 ; Student).
- battement ciliaire anormal (score : 6,4 ± 3,6), battement normal (score : 7 ± 1,7) : (p=0,76 ;
Student)
- anomalie des bras de dynéine (score : 5,6 ± 3,5), du complexe central (score : 6,8 ± 3,8) ou
une ultrastructure normale (score : 8 ± 4,3) : (p=0,5 ; Kruskal Wallis)
- Tiffeneau ≥ 70% (score : 6,4 ± 3,3) versus <70% (score : 6,6 ± 4,1) : (p=0,24 Student)
- VEMS ≥ 70% (score : 5,4 ± 4) versus < 70% (score : 7 ± 3,2) : (p=0,86 Student).
70
Figure n°10 : Score de Lund Mac Kay modifie en fonction de l’âge
10.5.2. Examen bactériologique du méat moyen
L’analyse bactériologique était disponible pour 31 patients (48,4%). Dans 83,9% des
cas la culture était positive, mettant en évidence deux bactéries ou plus dans 30,2% des
cas. Nous avons comptabilisé 3,2% de cultures négatives malgré l’existence de sécrétions
purulentes et 48,3% de cultures positives malgré la présence de sécrétions non purulentes.
Les bactéries le plus souvent retrouvées dans les fosses nasales étaient l’Haemophilus
influenzae avec 27%, le Pseudomonas aeruginosa et le Streptococcus pneumoniae ont été
retrouvés dans 19% pour chacun d’eux. Il n’existait pas de différence significative de
71
cultures positives à Pseudomonas aeruginosa avant et après 40 ans (p=0,17 ; Fisher)
Tableau n°10 : Bactéries identifiées au niveau du méat moyen (en pourcentage)
10.5.3. Audiogramme et tympanogramme
La description de l’audiogramme était disponible chez 44 patients (68,7%) et
montrait une surdité dans 64% des cas. La surdité de transmission était la plus fréquente
(31%). Une surdité de perception et une surdité mixte étaient présentes dans 15% et 18%
des cas, respectivement. Le tympanogramme était disponible chez 30 patients (46,8%)
montrait une courbe aplatie dans 48% des cas et un pic centré sur les pressions négatives
dans 13%.
10.5.4. Mesure du NO nasal
27
19
3
19
5
3
3
8
3
3
3
3
3
0 5 10 15 20 25 30
Haemophilusinfluenzae
Streptococcuspneumoniae
Klepsiellepneumoniae
Pseudomonasaeruginosa
Moraxellacatarrahalis
Corynébacterium
Serra amarcencens
Staphylococcusaureus
Citrobacterkoseri
Branhamellacatarrhalis
Escherichiacoli
Propionibacteriumacnes
Klebsielleoxytoca
%
Bactériesiden fiéesencultureauniveauduméatmoyen(%)
72
Des mesures de NO nasal ont été récupérées chez 45 patients. Le débit moyen de
NO nasal était de moyenne était de 52 ± 109,5 nL/mn (médiane de 16 ; extrêmes de 1 à
632,4 nL/mn). Un NO nasal effondré (< 50nL/mn) était retrouvé chez 75,5% des patients.
Il n’existe pas de corrélation entre le NO et le score de Lund Mac Kay modifié
(r=0,02 ; p=0,8 ; Spearman), ni avec le battement ciliaire (p=0,37 ; Student), ni avec
l’anomalie ultrastructurale (p=0,8 ; Kruskal Wallis), ni avec le Tiffeneau (p=0,3 ; Student), ni
avec le score de rhinosinusite (p=0,2 ; Kruskal Wallis).
Figure n°11 : Score de rhinosinusite en fonction du NO
10.5.5. Bilan pneumologique
15,5
67
2
1
6
46
11
16
632
187
347
96
49,5
18
1
10
100
1000
scoredeRS=0 scoredeRS=1 scoredeRS=2
NOennl/mn
Scorederhinosinusiteenfonc ondutauxdeNO
QUARTILE25
minimum
mediane
maximum
QUARTILE75
73
Les résultats de Tiffeneau et de VEMS ont été recueillis chez 42 et 45 patients
respectivement.
Le Tiffeneau moyen était de 73,6 ± 13,8% (médiane : 75,5 ; extrêmes de 47 à 100).
Nous avons retrouvé 45,2% des patients ayant un Tiffeneau ≤70% objectivant un
syndrome obstructif.
Nous avons pu comparer le Tiffeneau entre la première et la dernière consultation
pour 16 patients, il ne semble pas qu’il y ait de différence significative (p=0,59 ; t pairé) ;
seulement 7 d’entre eux d’améliorent.
Le VEMS moyen était de 72,7% ± 24,7% (médiane : 71 ; extrêmes de 18 à 128).
10.5.6. Etude ciliaire
Examen cytologique
L’examen cytologique était disponible pour 59 patients. Les types de cellules
inflammatoires majoritairement retrouvés étaient les polynucléaires neutrophiles dans
37,8%, les lymphocytes dans 13,6% et les deux (polynucléaires neutrophiles et
lymphocytes) de façon équitable dans 48,6%
Dans la population d’étude, les cils étaient immobiles dans 67,9%, dans 9,4% la
population ciliaire était mixte. Le battement était normal dans 13,3%, et lent dans 7,6%.
Dans un cas (1,8%) le battement était non évaluable.
Examen en microscopie électronique
L’étude de l’ultrastructure a pu être réalisée pour 63 patients et n’a pu être effectuée
dans un cas à cause d’un défaut de fixation (93,3% des prélèvements au niveau des fosses
nasales).
74
La moyenne du nombre de cils analysés par patient était de 68,7 ± 53,6
(médiane=50 ; extrêmes de 12 à 242). Les cils étaient majoritairement normaux dans 9,7%
des cas.
La proportion moyenne de cils anormaux par patient était de 72,3 ± 35,4%
(médiane=100 % ; extrêmes de 2 à 100%). Chez 7,9% des patients il existait moins de 20%
de cils anormaux, chez 31,7% la proportion de cils anormaux était compris entre 21 et 90%
et chez 58,8% des patients la proportion de cils anormaux était comprise entre 91 et 100%.
La longueur des cils était normale dans 96% des cas. L’orientation était normale
dans 45,3%, médiocre dans 41,5%, anarchique dans 11,3%, et non évaluable dans 1,9%.
Il n’y avait aucun cil composé dans 6,3%, ils étaient rares dans 58,3%, nombreux dans
12,5%, et très nombreux dans 22,9%.
Les anomalies ciliaires dominantes retrouvées étaient les suivantes :
- BDE : 27,4% (n=17)
- 2 BD : 22,6% (n=14)
- BDI : 17,7 % (n=11)
- CC : 22,6% (n=14)
10.5.7. Etude génétique
Sur les 64 patients de l’étude, 58 d’entre eux ont eut une analyse génétique (91%).
Une mutation responsable de la DCP a été découverte pour 32 d’entre eux (60 %) et 21
patients sont en cours d’analyse (40%). Les mutations les plus souvent retrouvées
concernent les gènes DNAI 1 (21,9%), CCDC39 (15,6%) et RSPH1 (12,5%).
Les gènes mutés identifiés sont indiqués dans le tableau n°11.
75
Tableau n°11 : Fréquence des gènes mutés
Gènemuté n(%)DNAI1 7(21,9)
DNAI2 1(3,1)
DNAH5 0(0)
TXNDC3 0(0)
DNAL1 0(0)
CCDC114 0(0)
ARMC 0(0)
DNAAF1 3(9,4)
DNAAF2 0(0)
DNAAF3 0(0)
LRRC6 1(3,1)
HEATR2 0(0)
DYX1C1 0(0)
ZMYND10 0(0)
CCDC103 0(0)
RPGR 2(6,3)
CCDC39 5(15,6)
CCDC40 3(9,4)
RSPH4A 2(6,3)
RSPH9 2(6,3)
RSPH1 4(12,5)
HYDIN 0(0)
CCDC65 0(0)
DNAH11 0(0)
DRC1 0(0)
Nouveaugène 2(6,25)
76
10.6. Traitements ORL médico-chirurgicaux
Figure n°12 : Traitements prescrits dans le cadre de la DCP
Les traitements médicaux sont renseigné pour 62 patients et comportaient une
désinfection des fosses nasales au sérum physiologique chez 83 % des patients suivi des
corticoïdes locaux chez 62% des patients et des macrolides au long cours à demi-dose
chez 39% d’entre eux. Les autres modalités thérapeutiques médicales sont indiquées dans
la figure n°10.
Un traitement chirurgical rhinosinusien était renseigné pour 62 patients. Il a été
réalisé chez 19% des patients après le diagnostic de DCP. Les chirurgies réalisées
comportaient :
- des ethmoïdectomies (30%)
- des turbinoplasties (25%)
- des turbinectomies (10%)
73
53
16
34
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Désinfec onrhinopharyngée
Cor coideslocaux
Aérosolsan bio ques
Macrolides1/2dose
Chirurgical
%
Répar ondestraitements
77
- des chirurgies du sinus frontal sans précision (10%)
- des polypectomies (5%)
- des septoplasties (5%)
- des méatotomies inférieures (5%)
- des méatotomies moyennes (5%)
Il n’y a pas eu de chirurgie otologique après confirmation du diagnostic.
11. DISCUSSION
11.1. Forces et faiblesse de l’étude
11.1.1. Forces
Ce travail est le premier à se focaliser sur l’atteinte ORL, en particulier rhinologique,
de la dyskinésie ciliaire primitive. L’étude est réalisée sur 64 patients, ce qui représente
une cohorte plutôt importante pour une maladie rare.
Lors de l’inclusion des patients nous avons constaté que plusieurs patients n’ont pas
pu être inclus, car il persistait un doute sur le diagnostic de DCP (étude génétique en cours
ou refusée, ultrastructure ciliaire parfois ininterprétable et nécessitant un nouveau
prélèvement). En effet, il n’existe pas de méthode rapide et non invasive pour effectuer le
diagnostic, et parfois il est nécessaire d’effectuer les examens à de multiples reprises. En
conséquence, l’effectif de notre population explique le manque de puissance de certains
tests statistiques, dont une partie des résultats, non significatifs, ne montrent qu’une
tendance.
78
Afin d’assurer une qualité de recueil et une homogénéisation des données, les
dossiers ont été remplis de manière standardisée par 2 praticiens référents dans la DCP et
issus d’une même équipe en centre de référence.
Le recueil des données ne s’est pas limité à l’atteinte ORL mais également à toutes
les manifestations de la maladie comme l’atteinte pulmonaire, génitale et les examens qui
en découlent (EFR, étude morphologique du cil, génétique). Ceci nous a permis de réaliser
une étude de la DCP dans sa globalité permettant d’établir des corrélations entre ces
différents éléments.
11.1.2. Faiblesses
Le caractère rétrospectif d’une étude est source d’imprécision lors du recueil des
informations. Effectivement nous avons constaté des biais de mémorisation au décours
des recueils, dont les données n’étaient pas toujours précises, notamment concernant les
antécédents. Par exemple, les patients avaient des difficultés à expliquer la nature des
interventions chirurgicales dont ils avaient bénéficié ou d’identifier les pathologies
familiales. A ces difficultés s’ajoute un suivi des patients parfois aléatoire et qui peut
s’expliquer par un domicile à distance du centre de référence, des patients peu
symptomatiques ou perdus de vue.
11.2. Caractéristiques de la DCP
La consanguinité est un facteur fréquemment retrouvé chez les patients atteints
d’une pathologie à transmission autosomique récessive. Pour preuve, 30% des personnes
incluses dans notre cohorte ont des ascendants consanguins (37% pour Braun et Al 9). Ce
chiffre montre bien l’importance de l’information qui doit être faite aux patients sur le
mode de transmission de la maladie. De plus, lors de l’anamnèse, la DCP était présente
dans les antécédents familiaux à raison de 23,4%. Ce fait marque bien la nécessité de
79
réaliser une enquête dans l’entourage familial afin de dépister les patients le plus
précocement possible.
En cas de diagnostic de DCP il est essentiel, même en l’absence de symptomatologie
évidente, d’évoquer et de rechercher de façon systématique une atteinte pulmonaire
associée, afin de prévenir les complications et préserver la fonction respiratoire 55.
Parmi les antécédents personnels, la détresse respiratoire néonatale est un des
premiers signes qui pourrait faire évoquer la DCP. Elle n’est présente que dans 27,8%, ce
qui corrobore à ce qui a été décrit (28 à 80%), mais avec une grande variabilité 9-10, 23. Si les
symptômes pulmonaires ne sont pas prédominants dans notre cohorte, les patients sont
quand même 25,4% à présenter une toux chronique (84 à 100 % pour Leigh et Al ainsi que
Noone et Al. 10, 23) et 44% des expectorations, ce qui est moins élevé que dans la littérature
21.
Dans notre cohorte, l’atteinte pulmonaire est caractérisée à 96,8% par une DDB et à
22% par un asthme, malgré une symptomatologie peu présente. Ces chiffres
correspondent bien à la littérature qui décrit 76 à 100% de DDB selon les séries 9-10, 23, 39 et
26% d’asthme pour la série de Busquets et Al. 24.
Sur le plan du retentissement fonctionnel, un syndrome obstructif est présent dans
près de la moitié des cas avec une moyenne de Tiffeneau à 73%. On retrouve des résultats
similaires dans la série d’Ellerman et Al. avec une valeur moyenne de 72% 55.
L’existence d’un situs inversus totalis a été retrouvée chez 36,1% des patients ce qui
est moins fréquent que les taux généralement donnés dans la littérature 1, 29, 66-67. Cette
différence pourrait s‘expliquer par le fait que, en France, la sélection des patients pour la
recherche de DCP est basée sur l’existence d’infections respiratoires chroniques d’étiologie
indéterminée avec ou sans situs inversus. Cependant, la présence de ce signe permet en
général d’évoquer la DCP et d’en faire le diagnostic précocement.
Dans 34%, les patients présentent un syndrome de Kartagener. Cette proportion est plutôt
bien corrélée à la littérature, qui en décrit 34 à 40% 9, 18.
80
L’hypofertilité, moins spécifique que le situs inversus, reste un signe très fréquent
(63%) qui nécessite parfois un recours à la procréation médicalement assistée. Les
hommes ont plus tendance à l’hypofertilité que les femmes, à 69% contre 55%
respectivement. Ce constat non significatif, certainement par manque de puissance, reste
proportionnel et similaire à la littérature qui montre 40 à 60 % d’hypofertilité féminine 9. Il
est donc probable que la prédominance d’homme dans notre cohorte, comme cela a été
constaté dans d’autres études 9, 24, soit secondaire à une plus grande proportion d’hommes
testés pour la DCP dans le cadre du bilan d’une stérilité.
Lors de cette étude, une attention particulière a été portée sur les examens
permettant le diagnostic de la DCP. Dans la majorité des cas, la confirmation du
diagnostic, a été rendue possible grâce à l’association d’anomalies du battement et de
l’ultrastructure ciliaires à un débit de NO nasal abaissé. En moyenne la valeur du débit de
NO nasal était très basse à 52 nL/mn. Chez 34 patients le débit de NO nasal était effondré,
inférieur à 50. Ces chiffres, légèrement plus élevés par rapport à la littérature (19 et 34
nL.min-1 chez Noone et Beucher respectivement 23-39) sont certainement dus à l’existence
d’un patient dont le débit de NO nasal a été mesuré à 632nL.min-1. Un résultat normal
n’exclut pas la maladie puisque des études ont décrit des DCP à NO nasal non perturbé 57-
58. L’abaissement du NO n’est pas toujours synonyme de DCP. En effet il faut garder à
l’esprit que des pathologies telles que la mucoviscidose, la rhino-sinusite chronique ou
l’allergie, peuvent s’accompagner d’un NO nasal modifié 56.
La génétique a permis une nette avancée dans le diagnostic par la découverte des
gènes impliqués dans la DCP. En effet, l’étude du génome offre, de façon moins invasive
que les biopsies, l’opportunité d’établir un diagnostic certain après identification de la
mutation. Dans notre série, une étude génétique a pu être réalisée dans 91% des cas.
L’analyse, longue et fastidieuse, a montré que 60% des patients prélevés présentaient des
mutations impliquées dans la DCP. Parmi les gènes les plus fréquemment mutés, on note
le DNAI 1 dans 21,9%, le CCDC39 dans 15% et le RSPH 1 dans 12,5% ; aucune mutation de
81
DNAH5 n’a été détectée. Les mutations sur les gènes DNAI 1 et DNAH5 sont plus
nombreuses pour Boon et Al. avec 38% 12.
11.3. Comparaison des données otologiques avec la littérature
L’atteinte otologique se manifeste très fréquemment chez l’enfant atteint de DCP.
Cependant peu d’études se sont intéressées à la symptomatologie, à l’examen
otoscopique et auditif de l’adulte.
L’étude a permis de mettre en évidence que seulement 8% des patients se plaignent
d’otorrhée et 13% d’otalgie. En revanche, la moitié d’entre eux se plaignent d’hypoacousie
probablement en rapport avec une OSM, présente dans 24% des cas. Sur le plan
fonctionnel, notre étude a constaté 31% de surdité de transmission le plus souvent liée à
cette dernière. Par ailleurs, 15% des patients présentaient une surdité de perception alors
que Majithia décrivait une audition normale après l’âge de 8 ans 27. Plusieurs hypothèses
sont possibles pour expliquer ces surdités neurosensorielles. Tout d’abord nous avons 2
patients qui présentent une mutation du gène RPGR, qui peuvent s’accompagner
d’hypoacousie de perception 68, et d’autre part notre cohorte est constituée de patients
âgés jusqu’à 65 ans et qui pourraient présenter un début de presbyacousie. L’incidence
élevée des perforations tympaniques est probablement secondaire à la pose d’aérateurs
trans-tympaniques retrouvée à l’interrogatoire chez 38% des patients et jusqu’à 78% dans
l’étude de Sommer 19. En outre, malgré les otites à répétition dans l’enfance et l’existence
de poches de rétraction séquellaires, aucun cas de cholestéatome n’a pu être répertorié
car ils sont en effet très rare au cours de la DCP (1 cas dans la cohorte d’El Sayed et Al) 59.
Par ailleurs, des corrélations ont été recherchées entre la présence d’une OSM et la
fonction pulmonaire. Ainsi, nous avons pu conclure de manière significative que lorsque le
VEMS est inférieur à 70%, il y a plus d’OSM. Ce résultat mérite d’être confirmé mais la
présence d’une OSM pourrait représenter un critère de sévérité de l’atteinte fonctionnelle
bronchique au cours de la DCP.
82
11.4. Comparaison des données rhinologiques avec la littérature
La pathologie rhinologique est souvent au premier plan chez l’adulte, contrairement
à l’enfant, chez qui les manifestations les plus éloquentes sont plutôt otologiques.
Les antécédents rhinosinusiens sont quasiment constants chez les patients atteints
de DCP. Parmi les symptômes, la rhinorrhée et l’obstruction sont les principales causes de
plaintes. Par ailleurs, nous avons constaté dans notre cohorte que 40% de patients sont
allergiques et 11% tabagiques ; ces populations représentent un biais de confusion quant à
la rhinorrhée, à l’obstruction nasale voire à la toux. Il a été constaté de manière
significative que les symptômes étaient plus marqués chez les patients de plus de 40 ans. Il
est à noter également qu’il existait une corrélation positive et faible mais néanmoins
significative entre l’âge et l’ensemble des symptômes rhino-sinusiens. Il est difficile de
comparer ces données à la littérature car aucune étude ne s’est focalisée sur les
symptômes rhinologiques. En vieillissant les patients tolèrent donc de moins en moins les
manifestations cliniques quotidiennes.
L’examen clinique rhinologique offre une approche plus objective et a permis de retrouver
un aspect de rhinosinusite chez 85% des patients à la première consultation (100% dans
d’autres séries 10, 23). Des polypes accompagnaient l’aspect de rhinosinusite dans 32% des
cas, alors qu’ils ne sont observés que dans 25,9% à 33,8% dans la littérature 9, 23. Ces
polyposes sont différentes de la classique polypose nasosinusienne à éosinophiles et se
rapprochent plutôt des sinusites oedémato-purulentes. Dans ces formes de rhinosinusites
il a d’ailleurs été montré qu’une cause rare était retrouvée dans 55 % des cas dont 38% de
mucoviscidose et 17% de DCP 69. L’étude des sécrétions des fosses nasales indique qu’elles
sont majoritairement séro-muqueuses à 43% et muco-purulentes dans plus d’un tiers des
cas.
Plusieurs études ont analysé la bactériologie des expectorations sans se focaliser sur
les bactéries présentes dans les fosses nasales. Sur l’ensemble des prélèvements effectués
83
au niveau du méat moyen, 84 % sont positifs, dont 31% ont découvert au moins 2
bactéries différentes. Ces résultats sont supérieurs à l’étude de Noone et Al., qui
retrouvaient au moins 2 bactéries chez 9 patients sur 78, dans les expectorations 23. Dans
notre série, l’Haemophilus influenzae était le plus fréquent ; on retrouve ensuite par ordre
décroissant le Pseudomonas aeruginosa, le Streptoccocus pneumoniae et le Staphyloccocus
aureus. Les proportions sont relativement similaires aux bactéries pulmonaires décrites
dans la littérature 12, 18, 21, 23. Noone constate 15% de Pseudomonas aeruginosa pulmonaire
et il établit une relation avec l’âge. Une tendance similaire est retrouvée dans notre étude,
sans être significative, par probable manque de puissance. Il est alors possible d’émettre
l’hypothèse que le risque infectieux à Pseudomonas aeruginosa, pulmonaires ou ORL
augmente avec l’âge et pourrait représenter un tournant évolutif de la maladie.
Pour ce qui est des données scannographiques, les anomalies de développement
sont présentes chez plus d’un tiers des patients et concernent principalement les sinus
frontaux et sphénoïdaux, ce qui moindre que dans la série de Pifferi et Al. 60 qui compte
73% d’agénésie et hypoplasie. El Sayed et Al. en retrouvent 9 au niveau frontal sur 16
patients (56%) 59. Le score de Lund Mac Kay est assez faible car les patients présentent
presque tous des opacités sinusiennes partielles mais n’intéressant pas l’ensemble des
sinus. Elles touchent essentiellement les sinus maxillaires et ethmoïdaux et ne présentent
pas un caractère spécifique de la DCP. Dans la littérature, les opacités sinusiennes sont
également très fréquentes (16 opacités sinusiennes sur 16 patients dans la série d’El Sayed
et Al. 59). Une étude a montré qu’il existait une corrélation entre la gravité des sinusites et
le taux de NO nasal 60 (sans pouvoir établir si la chute de NO entraîne des infections ou
l’inverse).
D’autre part, il a été étudié la prise en charge rhinologique des patients. Les
traitements locaux sont très fréquemment prescrits (83% de désinfection
rhinopharyngée). Seulement 19% des patients bénéficient d’un traitement chirurgical
rhinologique après confirmation du diagnostic alors que les patients ayant bénéficié d’une
chirurgie endonasale auparavant sont beaucoup plus nombreux (57,8%). Les gestes sont
majoritairement ciblés sur les cornets et l’ethmoïde, ce qui est comparable à d’autres
84
études 3, 50 et améliorent nettement l’obstruction nasale et la rhinorrhée 3, 50. La chirurgie
endonasale confirme ainsi son rôle dans la stratégie thérapeutique de la DCP.
Par ailleurs, nous avons constaté que dans 39% des cas, des macrolides à ½ dose
sont introduits par le pneumologue dans le but d’améliorer la fonction pulmonaire. Une
étude multicentrique Européenne en double aveugle est en cours afin d’étudier l’effet des
macrolides sur l’atteinte fonctionnelle bronchique et quelques items ORL font partie de
l’évaluation. Il sera ainsi possible de savoir si son introduction au long cours permettra
d’améliorer l’atteinte ORL.
11.5. Evolution rhinologique globale
Un autre objectif de l’étude a été de faire un état des lieux de l’évolution des
symptômes et de l’examen clinique rhinologique après confirmation du diagnostic. Ce
constat a ainsi permis de mettre en lumière une amélioration significative de la rhinorrhée
et de l’obstruction nasale après prise en charge spécialisée. L’abondance et l’aspect des
sécrétions ont tendance à s’améliorer mais de façon non significative. De même la
muqueuse a tendance à être moins inflammatoire (non significatif).
Au vu de ces résultats, des traitements et une prise en charge adaptés sembleraient
diminuer la symptomatologie rhinologique auxquels s’ajoute un estompement
considérable du stress secondaire aux errances diagnostiques rencontrées par plusieurs
patients.
12. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
La DCP est une maladie rare, pouvant entrainer une errance diagnostique de
plusieurs années, induite par l’absence de signes spécifiques tels que le situs inversus. La
précocité de la prise en charge permet de prévenir les complications et notamment de
préserver la fonction pulmonaire.
85
L’atteinte ORL, notamment rhinologique, est quasi constante chez l’adulte souffrant
de DCP et doit faire évoquer et rechercher une DCP lorsqu’elle associe une rhinosinusite
oedémato-purulente à une dilatation des bronches et à des antécédents d’otites à
répétition dans l’enfance. Les symptômes rhinologiques sont nettement améliorés après
une prise en charge symptomatique en centre de référence. La chirurgie nasosinusienne
ciblée garde une place dans la prise en charge rhinologique.
Notre étude montre que l’OSM bien que moins fréquente chez l’adulte que chez
l’enfant, reste une réalité pouvant mener à un appareillage pour palier la surdité de
transmission (4,6%). De façon intéressante, nous avons mis en évidence une possible
association entre la présence d’une OSM et la sévérité de l’atteinte fonctionnelle
pulmonaire.
Dans l’avenir, il serait très intéressant de réaliser une étude prospective prolongée pour
analyser l’évolution de la maladie tant sur la symptomatologie que sur l’examen clinique
ainsi que l’efficacité des traitements. De plus, la DCP est une maladie chronique avec un
retentissement important, certes variable, sur la qualité de vie des patients. Il serait donc
judicieux d’intégrer un questionnaire spécifique de qualité de vie, comme celui utilisé pour
la rhinosinusite chronique validé appelé SNOT-22 (voir annexe).
86
87
ANNEXE
Questionnaire de qualité de vie SNOT-22 (Morley et al. Clin Otolaryngol 2006)
Le score peut varier entre 0 et 110, les valeurs étant croissantes avec l’aggravation de la sévérité des symptômes. Vous trouverez ci-dessous une liste des symptômes et conséquences sociales / émotionnelles de votre trouble nasal. Nous voudrions en savoir plus sur ce trouble et vous serions reconnaissants de bien vouloir prendre le temps de répondre aux questions suivantes au mieux de vos possibilités. Il n’y a pas de bonne ou mauvaise réponse et vous êtes le (la) seul(e) à pouvoir nous donner ces informations. Veuillez évaluer les troubles auxquels vous avez été confronté(e) au cours des deux dernières semaines. Merci de votre participation.
88
LISTES DES FIGURES
Figure n° 1 Section au niveau de l’axonème 9+2. (Guichard 2011)
Figure n°2 Représentation schématique de la structure d’un cil en microscopie electronique. (Maillet 2006)
Figure n°3 Représentation schématique de la structure des microtubules.
Figure n°4 Représentation schématique de bras externes de dynéine sur un doublet de microtubules, dans un
spermatozoïde de mammifères.
Figure n°5 : Repartition des âges de l’echantillon
Figure n°6 : Symptômes rhinologiques lors de la première consultation
Figure n°7 : Répartition des symptômes rhino-sinusiens en fonction de l’âge et des anomalies ciliaires
Figure n°8 : Symptômes otologiques lors de la première consultation
Figure n°9 : Aspect du tympan à la consultation la plus récente.
Figure n°10 : Score de Lund Mac Kay modifie en fonction de l’âge
Figure n°11 : Score de rhino-sinusite en fonction du NO
Figure n°12 : Traitements prescrits dans le cadre de la DCP
LISTES DES IMAGES
Image n° 1, 2 et 3 : Otoscopie : OSM image de gauche et poche de rétraction image centrale, perforation
89
paracentrale à droite ( orl-marseille.com et orpac-grasse.com)
Image n°4 et 5 : Endoscopie des fosses nasales : sécrétions muco-purulentes en filets à gauche, polypes à droite
(images du Pr J.F. PAPON).
Image n°6 : Anomalies sinusiennes chez les patients atteints de DCP (Acta Otorrinolaringol Esp. 2010
Image n°7 : Coupe axiale scannographique de TDM sinusienne : opacités ethmoïdales partielles
Image n°8 : Coupe axiale scannographiques de thorax : dilatations des bronches
Image n°9 : Radiographie thoracique avec dextrocardie (Indian J Hum Genet. 2013)
Image n°10 : Troubles de la latéralisation (Nature Reviews Nephrology 6, 530-538 (September 2010))
Image n°11 : Structure normale de l’axonème de cils respiratoires et principales anomalies retrouvees
chez les patients atteints de DCP (Paediatric Respiratory Reviews 10. 2009).
LISTES DES TABLEAUX Tableau n°1 : Gène mute en fonction de l’anomalie structurale
Tableau n°2 : Score de Lund Mac Kay modifié
Tableau n°3 : Antécédents personnels ORL et pulmonaires
Tableau n°4 : Score moyen des symptômes rhino-sinusiens entre la première et la dernière consultation
90
Tableau n°5 : Correlation entre la purulence des secretions en endoscopie des fosses nasales et l’âge, le battement ciliaire, la dilatation des bronches, le Tiffeneau et le VEMS.
Tableau n°6 : Aspect endoscopique des fosses nasales lors des première et dernière consultation
Tableau n°7 : Corrélation OSM et âge, battement ciliaire, DDB, Tiffeneau, VEMS
Tableau n°8 : Comparaison de l’aspect du tympan à l’otoscopie lors de la première et dernière consultation
Tableau n°9 : Aspect scannographiques des patients atteints de DCP
Tableau n°10 : Bactéries identifiées au niveau du méat moyen (en pourcentage)
Tableau n°11 : Fréquence des gènes mutés
BIBLIOGRAPHIE 1. Moore, A., S. Amselem, B. Duriez, and E. Escudier. “[Molecular basis of the primary ciliary dyskinesias].” Revue Des Maladies Respiratoires 21, no. 3 Pt 1 (June 2004): 521–26. 2. Tamalet, A., and S. Blanchon. “[Congenital ciliary dyskinesia. Focus].” Revue De Pneumologie Clinique 69, no. 4 (August 2013): 217–24. doi:10.1016/j.pneumo.2013.05.007. 3. Escudier E, Prulière-Escabasse V, Roger G, et al. “Dyskinésie Ciliaire Primitive,” 2006. 4. Armengot Carceller, Miguel, Manuel Mata Roig, Xavier Milara Payá, and Julio Cortijo Gimeno. “[Primary ciliary dyskinesia. Ciliopathies].” Acta Otorrinolaringológica Española 61, no. 2 (April 2010): 149–59. doi:10.1016/j.otorri.2009.01.013.
91
5. MOREAU, Ludovic. “FORMES CLINIQUES DE LA DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE DES BRONCHES CHEZ L’ENFANT.” FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY, 2000. 6. Chhin, Brigitte, Didier Negre, Olivier Merrot, Jacqueline Pham, Yves Tourneur, Denis Ressnikoff, Martine Jaspers, Mark Jorissen, François-Loïc Cosset, and Patrice Bouvagnet. “Ciliary Beating Recovery in Deficient Human Airway Epithelial Cells after Lentivirus Ex Vivo Gene Therapy.” PLoS Genetics 5, no. 3 (March 2009): e1000422. doi:10.1371/journal.pgen.1000422. 7. Hogg, Claire. “Primary Ciliary Dyskinesia: When to Suspect the Diagnosis and How to Confirm It.” Paediatric Respiratory Reviews 10, no. 2 (June 2009): 44–50. doi:10.1016/j.prrv.2008.10.001. 8. O’Callaghan, Christopher, Mark Chilvers, Claire Hogg, Andrew Bush, and Jane Lucas. “Diagnosing Primary Ciliary Dyskinesia.” Thorax 62, no. 8 (August 2007): 656–57. doi:10.1136/thx.2007.083147. 9. Braun, J. J., L. Donato, A. Clavert, C. Cranz, L. Hoffmann, and A. Gentine. “[Primary ciliary dyskinesia. Clinical presentation and diagnosis].” Annales D’oto-Laryngologie Et De Chirurgie Cervico Faciale: Bulletin De La Societe D’oto-Laryngologie Des Hôpitaux De Paris 122, no. 2 (April 2005): 63–68. 10. Leigh, Margaret W., Jessica E. Pittman, Johnny L. Carson, Thomas W. Ferkol, Sharon D. Dell, Stephanie D. Davis, Michael R. Knowles, and Maimoona A. Zariwala. “Clinical and Genetic Aspects of Primary Ciliary dyskinesia/Kartagener Syndrome.” Genetics in Medicine: Official Journal of the American College of Medical Genetics 11, no. 7 (July 2009): 473–87. doi:10.1097/GIM.0b013e3181a53562. 11. Afzelius, B. A. “A Human Syndrome Caused by Immotile Cilia.” Science (New York, N.Y.) 193, no. 4250 (July 23, 1976): 317–19. 12. Boon, Mieke, Mark Jorissen, Marijke Proesmans, and Kris De Boeck. “Primary Ciliary Dyskinesia, an Orphan Disease.” European Journal of Pediatrics 172, no. 2 (February 2013): 151–62. doi:10.1007/s00431-012-1785-6. 13. Sleigh, M. A. “Primary Ciliary Dyskinesia.” Lancet 2, no. 8244 (August 29, 1981): 476. 14. Lee, Lance. “Riding the Wave of Ependymal Cilia: Genetic Susceptibility to Hydrocephalus in Primary Ciliary Dyskinesia.” Journal of Neuroscience Research 91, no. 9 (September 2013): 1117–32. doi:10.1002/jnr.23238. 15. Fliegauf, Manfred, Thomas Benzing, and Heymut Omran. “When Cilia Go Bad: Cilia Defects and Ciliopathies.” Nature Reviews. Molecular Cell Biology 8, no. 11 (November 2007): 880–93. doi:10.1038/nrm2278.
92
16. Chodhari, R., H. M. Mitchison, and M. Meeks. “Cilia, Primary Ciliary Dyskinesia and Molecular Genetics.” Paediatric Respiratory Reviews 5, no. 1 (March 2004): 69–76. doi:10.1016/j.prrv.2003.09.005. 17. Lale, A. M., J. D. Mason, and N. S. Jones. “Mucociliary Transport and Its Assessment: A Review.” Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 23, no. 5 (October 1998): 388–96. 18. Chilvers, M. A., and C. O’Callaghan. “Analysis of Ciliary Beat Pattern and Beat Frequency Using Digital High Speed Imaging: Comparison with the Photomultiplier and Photodiode Methods.” Thorax 55, no. 4 (April 2000): 314–17. 19. Sommer, J. Ulrich, Kerstin Schäfer, Heymut Omran, Heike Olbrich, Julia Wallmeier, Andreas Blum, Karl Hörmann, and Boris A. Stuck. “ENT Manifestations in Patients with Primary Ciliary Dyskinesia: Prevalence and Significance of Otorhinolaryngologic Co-Morbidities.” European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery 268, no. 3 (March 2011): 383–88. doi:10.1007/s00405-010-1341-9. 20. Popatia, Rizwana, Kenan Haver, and Alicia Casey. “Primary Ciliary Dyskinesia: An Update on New Diagnostic Modalities and Review of the Literature.” Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology 27, no. 2 (June 1, 2014): 51–59. doi:10.1089/ped.2013.0314. 21. Bush, Andrew, Rahul Chodhari, Nicola Collins, Fiona Copeland, Pippa Hall, Jonny Harcourt, Mohamed Hariri, et al. “Primary Ciliary Dyskinesia: Current State of the Art.” Archives of Disease in Childhood 92, no. 12 (December 2007): 1136–40. doi:10.1136/adc.2006.096958. 22. Recommandations élaborées par le groupe de travail « dyskinésie ciliaire primitive » du Centre de Référence des Maladies Respiratoires Rares. “Algorithme Pour Le Diagnostic de La Dykinésie Ciliaire Primitive,” 2011. 23. Noone, Peadar G., Margaret W. Leigh, Aruna Sannuti, Susan L. Minnix, Johnny L. Carson, Milan Hazucha, Maimoona A. Zariwala, and Michael R. Knowles. “Primary Ciliary Dyskinesia: Diagnostic and Phenotypic Features.” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 169, no. 4 (February 15, 2004): 459–67. doi:10.1164/rccm.200303-365OC. 24. Busquets, Rosa M., M. Araceli Caballero-Rabasco, Marta Velasco, Josep Lloreta, and Óscar García-Algar. “Primary Ciliary Dyskinesia: Clinical Criteria Indicating Ultrastructural Studies.” Archivos De Bronconeumología 49, no. 3 (March 2013): 99–104. doi:10.1016/j.arbres.2012.10.007. 25. Kennedy, Marcus P., Heymut Omran, Margaret W. Leigh, Sharon Dell, Lucy Morgan, Paul L. Molina, Blair V. Robinson, et al. “Congenital Heart Disease and Other Heterotaxic
93
Defects in a Large Cohort of Patients with Primary Ciliary Dyskinesia.” Circulation 115, no. 22 (June 5, 2007): 2814–21. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.649038. 26. Prulière-Escabasse, Virginie, Andre Coste, Pierre Chauvin, Brigitte Fauroux, Aline Tamalet, Erea-Noel Garabedian, Estelle Escudier, and Gilles Roger. “Otologic Features in Children with Primary Ciliary Dyskinesia.” Archives of Otolaryngology--Head & Neck Surgery 136, no. 11 (November 2010): 1121–26. doi:10.1001/archoto.2010.183. 27. Majithia, A., J. Fong, M. Hariri, and J. Harcourt. “Hearing Outcomes in Children with Primary Ciliary Dyskinesia--a Longitudinal Study.” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 69, no. 8 (August 2005): 1061–64. doi:10.1016/j.ijporl.2005.02.013. 28. Campbell, R. G., C. S. Birman, and L. Morgan. “Management of Otitis Media with Effusion in Children with Primary Ciliary Dyskinesia: A Literature Review.” International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73, no. 12 (December 2009): 1630–38. doi:10.1016/j.ijporl.2009.08.024. 29. Lucas, Jane S., Andrea Burgess, Hannah M. Mitchison, Eduardo Moya, Michael Williamson, Claire Hogg, and on behalf of the National PCD Service, UK. “Diagnosis and Management of Primary Ciliary Dyskinesia.” Archives of Disease in Childhood 99, no. 9 (September 2014): 850–56. doi:10.1136/archdischild-2013-304831. 30. Brueckner, Martina. “Heterotaxia, Congenital Heart Disease, and Primary Ciliary Dyskinesia.” Circulation 115, no. 22 (June 5, 2007): 2793–95. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699256. 31. Lee, Lance. “Riding the Wave of Ependymal Cilia: Genetic Susceptibility to Hydrocephalus in Primary Ciliary Dyskinesia.” Journal of Neuroscience Research 91, no. 9 (September 2013): 1117–32. doi:10.1002/jnr.23238. 32. Berlucchi, Marco, Maria Margherita de Santi, Elisa Bertoni, Elena Spinelli, Silviana Timpano, and Rita Padoan. “Ciliary Aplasia Associated with Hydrocephalus: An Extremely Rare Occurrence.” European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery 269, no. 10 (October 2012): 2295–99. doi:10.1007/s00405-012-2107-3. 33. Adams, N. A., Ahmed Awadein, and Hassanain S. Toma. “The Retinal Ciliopathies.” Ophthalmic Genetics 28, no. 3 (September 2007): 113–25. doi:10.1080/13816810701537424. 34. Moore, A., E. Escudier, G. Roger, A. Tamalet, B. Pelosse, S. Marlin, A. Clément, et al. “RPGR Is Mutated in Patients with a Complex X Linked Phenotype Combining Primary Ciliary Dyskinesia and Retinitis Pigmentosa.” Journal of Medical Genetics 43, no. 4 (April 2006): 326–33. doi:10.1136/jmg.2005.034868.
94
35. Bouvagnet, Patrice. “Dyskinésie Ciliaire Primitive.” Orphanet, 2006. 36. Barbato, A., T. Frischer, C. E. Kuehni, D. Snijders, I. Azevedo, G. Baktai, L. Bartoloni, et al. “Primary Ciliary Dyskinesia: A Consensus Statement on Diagnostic and Treatment Approaches in Children.” The European Respiratory Journal 34, no. 6 (December 2009): 1264–76. doi:10.1183/09031936.00176608. 37. Marthin, June K., Nadia Petersen, Lene T. Skovgaard, and Kim G. Nielsen. “Lung Function in Patients with Primary Ciliary Dyskinesia: A Cross-Sectional and 3-Decade Longitudinal Study.” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 181, no. 11 (June 1, 2010): 1262–68. doi:10.1164/rccm.200811-1731OC. 38. Fauroux, Brigitte, Aline Tamalet, and Annick Clément. “Management of Primary Ciliary Dyskinesia: The Lower Airways.” Paediatric Respiratory Reviews 10, no. 2 (June 2009): 55–57. doi:10.1016/j.prrv.2008.10.005. 39. Beucher, J., A. Chambellan, J. Segalen, and E. Deneuville. “[Primary ciliary dyskinesia: a retrospective review of clinical and paraclinical data].” Revue Des Maladies Respiratoires 28, no. 7 (September 2011): 856–63. doi:10.1016/j.rmr.2011.02.014. 40. Papon, Jean-François, Laurence Bassinet, Gwenaëlle Cariou-Patron, Francoise Zerah-Lancner, Anne-Marie Vojtek, Sylvain Blanchon, Bruno Crestani, et al. “Quantitative Analysis of Ciliary Beating in Primary Ciliary Dyskinesia: A Pilot Study.” Orphanet Journal of Rare Diseases 7 (2012): 78. doi:10.1186/1750-1172-7-78. 41. Ferkol, Thomas, and Margaret Leigh. “Primary Ciliary Dyskinesia and Newborn Respiratory Distress.” Seminars in Perinatology 30, no. 6 (December 2006): 335–40. doi:10.1053/j.semperi.2005.11.001. 42. Boon, Mieke, Anne Smits, Harry Cuppens, Martine Jaspers, Marijke Proesmans, Lieven J. Dupont, Francois L. Vermeulen, et al. “Primary Ciliary Dyskinesia: Critical Evaluation of Clinical Symptoms and Diagnosis in Patients with Normal and Abnormal Ultrastructure.” Orphanet Journal of Rare Diseases 9, no. 1 (2014): 11. doi:10.1186/1750-1172-9-11. 43. Papon, J. F., A. Coste, F. Roudot-Thoraval, M. Boucherat, G. Roger, A. Tamalet, A. M. Vojtek, S. Amselem, and E. Escudier. “A 20-Year Experience of Electron Microscopy in the Diagnosis of Primary Ciliary Dyskinesia.” The European Respiratory Journal 35, no. 5 (May 2010): 1057–63. doi:10.1183/09031936.00046209. 44. Brochard. L Mercat A, Richard JC . Ventilation Artificielle : De La Physiologie À La Pratique, 2008. 45. Alving, K., E. Weitzberg, and J. M. Lundberg. “Increased Amount of Nitric Oxide in Exhaled Air of Asthmatics.” The European Respiratory Journal 6, no. 9 (October 1993): 1368–70.
95
46. Lundberg, J. O., E. Weitzberg, S. L. Nordvall, R. Kuylenstierna, J. M. Lundberg, and K. Alving. “Primarily Nasal Origin of Exhaled Nitric Oxide and Absence in Kartagener’s Syndrome.” The European Respiratory Journal 7, no. 8 (August 1994): 1501–4. 47. Lundberg JO, Weitzberg E. Nasal nitric oxide in man. Thorax. 1999 Oct;54(10):947–52. 48. Escudier, Estelle, Philippe Duquesnoy, Jean François Papon, and Serge Amselem. “Ciliary Defects and Genetics of Primary Ciliary Dyskinesia.” Paediatric Respiratory Reviews 10, no. 2 (June 2009): 51–54. doi:10.1016/j.prrv.2009.02.001. 49. Amirav, Israel, Malena Cohen-Cymberknoh, David Shoseyov, and Eitan Kerem. “Primary Ciliary Dyskinesia: Prospects for New Therapies, Building on the Experience in Cystic Fibrosis.” Paediatric Respiratory Reviews 10, no. 2 (June 2009): 58–62. doi:10.1016/j.prrv.2008.11.003. 50. Roger. G, Denoyelle F, Corré A, Escudier E, Tamalet A, Garabedian EN. “PLACE DE LA CHIRURGIE ENDONASALE LORS DES DYSKINÉSIES CILIAIRES PRIMITIVES (DCP).” Ann otolaryngol chir cervico facial 2003, n.d. 51. Lin, T. K., R. K. Lee, J. T. Su, W. Y. Liu, M. H. Lin, and Y. M. Hwu. “A Successful Pregnancy with in Vitro Fertilization and Embryo Transfer in an Infertile Woman with Kartagener’s Syndrome: A Case Report.” Journal of Assisted Reproduction and Genetics 15, no. 10 (November 1998): 625–27. 52. Halbert, S. A., D. L. Patton, P. W. Zarutskie, and M. R. Soules. “Function and Structure of Cilia in the Fallopian Tube of an Infertile Woman with Kartagener’s Syndrome.” Human Reproduction (Oxford, England) 12, no. 1 (January 1997): 55–58. 53. El-Abiad, Nisreen M., Shelley Clifton, and Samya Z. Nasr. “Long-Term Use of Nebulized Human Recombinant DNase1 in Two Siblings with Primary Ciliary Dyskinesia.” Respiratory Medicine 101, no. 10 (October 2007): 2224–26. doi:10.1016/j.rmed.2007.05.014. 54. Puchelle, E., J. M. Zahm, S. de Bentzmann, C. Grosskopf, S. Shak, D. Mougel, and J. M. Polu. “Effects of rhDNase on Purulent Airway Secretions in Chronic Bronchitis.” The European Respiratory Journal 9, no. 4 (April 1996): 765–69.
55. Ellerman A, Bisgaard H. Longitudinal study of lung function in a cohort of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J. 1997 Oct;10(10):2376–9.
56. Bush A, O’Callaghan C. Primary ciliary dyskinesia. Arch Dis Child. 2002 Nov;87(5):363–365; discussion 363–365.
57. Karadag B, James AJ, Gültekin E, Wilson NM, Bush A. Nasal and lower airway level of nitric oxide in children with primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J. 1999 Jun;13(6):1402–5.
96
58. Horváth I, Loukides S, Wodehouse T, Csiszér E, Cole PJ, Kharitonov SA, et al. Comparison of exhaled and nasal nitric oxide and exhaled carbon monoxide levels in bronchiectatic patients with and without primary ciliary dyskinesia. Thorax. 2003 Jan;58(1):68–72.
59. El-Sayed Y, al-Sarhani A, al-Essa AR. Otological manifestations of primary ciliary dyskinesia. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997 Jun;22(3):266–70.
60. Pifferi M, Di Cicco M, Piras M, Cangiotti AM, Saggese G. Up to date on primary ciliary dyskinesia in children. Early Hum Dev. 2013 Oct;89 Suppl 3:S45–48. 61.Prulière-Escabasse V, Coste A, Chauvin P, Fauroux B, Tamalet A, Garabedian E-N, et al. Otologic features in children with primary ciliary dyskinesia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Nov;136(11):1121–6. 62.Tamalet A. [Primary ciliary dyskinesia: who and how to confirm the diagnosis?]. Arch Pediatr. 2011 Aug;18(8):921–5. 63.Shoemark A, Dixon M, Corrin B, Dewar A. Twenty-year review of quantitative transmission electron microscopy for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. J Clin Pathol. 2012 Mar;65(3):267–71.
64. Montjean D, Courageot J, Altié A, Amar-Hoffet A, Rossin B, Geoffroy-Siraudin C, et al. Normal live birth after vitrified/warmed oocytes intracytoplasmic sperm injection with immotile spermatozoa in a patient with Kartagener’s syndrome. Andrologia. 2014 Oct 1;
65. Ostrowski LE, Yin W, Patel M, Sechelski J, Rogers T, Burns K, et al. Restoring ciliary function to differentiated primary ciliary dyskinesia cells with a lentiviral vector. Gene Ther. 2014 Mar;21(3):253–61.
66. Rugină AL, Dimitriu AG, Nistor N, Mihăilă D. Primary ciliary dyskinesia diagnosed by electron microscopy in one case of Kartagener syndrome. Rom J Morphol Embryol. 2014;55(2 Suppl):697–701.
67. Lobo LJ, Zariwala MA, Noone PG. Primary ciliary dyskinesia. QJM. 2014 Sep;107(9):691–9.
68. Iannaccone A, Breuer DK, Wang XF, Kuo SF, Normando EM, Filippova E, et al. Clinical and immunohistochemical evidence for an X linked retinitis pigmentosa syndrome with
97
recurrent infections and hearing loss in association with an RPGR mutation. J Med Genet. 2003 Nov;40(11):e118.
69. Coste A, Girodon E, Louis S, Prulière-Escabasse V, Goossens M, Peynègre R, et al. Atypical sinusitis in adults must lead to looking for cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia. Laryngoscope. 2004 May;114(5):839–43.
98
ANNEE : 2014
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DUPUY Laurence
DIRECTEUR DE THESE : PAPON Jean-François
TITRE DE LA THESE : Dyskinésie ciliaire primitive : focus sur l'atteinte ORL de l'adulte Introduction: La dyskinésie ciliaire primitive (DCP) est une maladie rare caractérisée par des anomalies ciliaires affaiblissant la clairance mucociliaire. Les manifestations cliniques ORL sont bien connues chez l’enfant mais leur prévalence manque chez l’adulte. L’objectif de cette étude est la description de l’atteinte ORL de la DCP chez l’adulte. Méthodologie: Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique sur 64 patients dont le diagnostic de DCP est confirmé par l'association des données générales et ORL (clinique, audiométrique, microbiologie des sinus et scanner), recueillies à l'aide de grilles standardisées. Résultats: L’échantillon étudié compte 62,5% d’hommes, d’âge médian de 37,9 ans et 34 % de syndrome Kartagener. La consanguinité est une notion retrouvée dans 30 % des cas. Des antécédents de rhinosinusite et d’otite séro-muqueuse (OSM) étaient présents dans 98,4% et 73,4% respectivement. La rhinorrhée (95,1%), l’obstruction nasale (66,1%) et l’hypoacousie (53,3%) sont les principales plaintes. L'endoscopie nasale a mis en évidence une rhinosinusite chronique dans 60% et des polypes dans 32%. Des hypoplasies/agénésies sinusiennes sont présentes dans 36,5%. Par ailleurs, l’OSM est corrélée au VEMS (significatif). L’étude bactériologique des sinus a montré la présence d’Haemophilus influenzae, de Streptococcus pneumoniae et de Pseudomonas aeruginosa dans 27%, 19% et 19% respectivement. Conclusion: La DCP chez l’adulte est caractérisée par l'importance des manifestations rhinosinusiennes. La présence d’OSM chez l’adulte pourrait être considérée comme un signe de gravité car elle étroitement liée à la fonction pulmonaire.
MOTS-CLES : http://www.chu-rouen.fr/cismef/ . Dyskinésie ciliaire primitive - Oto-rhino-laryngologie - Syndrome de Kartagener - Sinusite - Otite moyenne -
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX