UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLÍNICA ODONTOLÓGICA ECATEPEC

ALUMNOS:

Abaunza Rodríguez Edgar Omar.

Garrido González Estefanía.

Gutiérrez Vargas Brenda.

Sánchez Maravilla Areli.

GRUPO:

2841

ASIGNATURA:

Cirugía Oral y Maxilofacial

PROFESOR:

CMF Gabriel Cortes Castillo

“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EN MANDÍBULA”.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EN MANDÍBULA

7.1. CONCEPTO DE FRACTURAS

Se denomina traumatismo a la acción de un agente vulnerante externo que impacta sobre los tejidos corporales. En los tejidos blandos producen distintos tipos de heridas, incisas, contusas, abrasivas, lacerantes, desgarrantes, y en los tejidos duros se establecen las fracturas, que la definimos como la solución de continuidad que se establece en el tejido óseo, con diversas características, parciales, completas, únicas, dobles, múltiples conminutas con o sin pérdida de sustancia etc.

Se puede definir como la perdida de la continuidad ósea originada por un factor poderoso externo o por alguna patología.

La Fractura mandibular es la más frecuente de las lesiones del esqueleto facial, ya que puede observarse como fractura aislada o combinada con fracturas faciales.

En el pasado la fractura mandibular constituía del 75% al 90% de todas las fracturas del esqueleto craneofacial, actualmente esta relación se ha modificado y se puede observar que las fracturas del macizo craneofacial y las especificas de la mandíbula es de 1 a 2.

La mandíbula y los maxilares tienden a fracturarse debido a que son elementos prominentes en la cara, y la mandíbula se puede comparar con un arco, donde lo más fuerte se encuentra en el centro y lo más débil en los extremos, por lo que allí es donde se fractura con más frecuencia.

7.2 ETIOLOGÍA

La mandíbula es un hueso en forma de U o herradura y la pérdida de continuidad del arco condiciona su función. Es un hueso expuesto, fuerte, móvil, en la porción inferior del rostro, se la considera una zona de parachoques.

La etiología de las fracturas en la región maxilofacial varía de un país a otro debido a razones sociales, culturales y a factores ambientales. Las principales causas a nivel mundial son accidentes automovilísticos, asaltos, caídas, deportes y trauma ocupacionalEl reporte estadístico de las fracturas es el siguiente:

1. Violencia Física. 50%2. Accidentes Automovilísticos. 27%3. Accidentes Deportivos. 10%4. Accidentes laborales. 9%5. Estados patológicos. 4%6. Extracción de Terceros molares.

Frecuencia en Hombres y Mujeres.

1. Masculino. 73%2. Femenino. 27%

También se pueden observar fracturas en la mandíbula y maxilares por debilitamiento de dichos huesos por factores predisponentes que pueden ser enfermedades debilitantes de los mismos.

1. Transtornos Endocrinos:

o Osteoporosis posmenopáusica.o Hipertiroidismo.

2. Desordenes del Desarrollo:

o Osteopetrosis

3. Enfermedades Generales:

o Alteraciones en el Sistema retículo endotelial.o Enfermedad de Paget.o Osteomalacia.o Anemia del mediterráneo.

En general se puede decir que la etiología de las fracturas mandibulares son cinco:

1. Accidentes Automovilísticos.2. Accidentes Laborales.3. Accidentes deportivos.4. Accidentes por Riñas o Pleitos.5. Patologías Oseas.

7.3 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

Para poder estudiar las fracturas a nivel de cabeza y cuello es necesario conocer la clasificación general de fracturas.

Es importante conocer los signos y síntomas de cualquier fractura a nivel de la cabeza y el cuerpo, estas son:

Movimiento anormal. Crepitación. Perdida de la función. Inflamación-Edema. Dolor. Hematoma.

Para su tratamiento es necesario conocer la clasificación general de las fracturas para poder realizar el tratamiento adecuado y es la siguiente:

1) SEGÚN LA CONSISTENCIA Y FORTALEZA OSEA

a)Fractura Traumática.b)Fractura Patológica.

2) SEGÚN LA SEPARACION DEL HUESO

a)Completa.b)Incompleta.

Infracción. Fisura. Fractura Subperiostical. Fractura en Rama Verde.

3) SEGÚN LA DIRECCION DE LA FRACTURA

a)Horizontal.b)Oblicua.c)Vertical.d)En Pedazo.e)Conminuta.f) Pérdida de Sustancia.

4) SEGÚN EL LUGAR DEL TRAUMATISMO

a)Directa.b)Indirecta.

5) SEGÚN LA RELACION PIEL MUCOSA

a)Cerrada.b)Expuesta.

6) SEGÚN LA ACCION DEL TRAUMATISMO

a)Por Doblamiento.b)Por Torsión.c)Por Compresión.d)Por Corte.e)Por Desgarramiento.

7) SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO

a)Dislocación Primaria (Dislocación Inmediata).b)Dislocación Secundaria (Dislocación Mediata).

Dislocación Lateral. Dislocación en Eje y Periférica. Dislocación Longitudinal con Distracción. Dislocación Longitudinal con Contracción.

FUNCION MUSCULAR

Debe considerarse que la función muscular es un factor importante que influye en el grado y dirección del desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados por ello es indispensable conocer la acción que tienen los diferentes músculos:

*Masetero: Tracción hacia arriba y hacia adelante.*Temporal: Tracción hacia arriba y hacia adelante.*Pterigoideo Interno: Tracción hacia arriba y hacia adentro.*Pterigoideo Externo: Tracción hacia arriba y hacia adentro.*Genihioideo: Tracción de la sínfisis y parasinfisis hacia abajo y hacia atrás.*Milohioideo: Tracción del cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo.

*Digastrico: Tracción del cuerpo mandibular hacia adentro, hacia abajo y hacia atrás.

La línea de fractura puede localizarse en diferentes zonas dependiendo de la dirección y la localización de la acción del traumatismo sobre el hueso, así se observan fundamentalmente fracturas en todas las zonas de la mandíbula, originadas a través de la conformación ósea mandibular, existiendo puntos débiles en donde son más frecuentes las fracturas por la acción de traumatismos directos o indirectos. Estos puntos son:

Canina. Angulo Mandibular. Cuello Condilar.

Así se pueden diferenciar de una hasta cuatro fracturas de cuerpo mandibular, de acuerdo a la localización de la línea de fractura que puede ser horizontal, oblicua, medial, así como de frente, al lado en la zona angular.

La acción del traumatismo puede llevar a una dislocación secundaria, la cual será supeditada a la línea de fractura y a la musculatura mandibular que lleva a la dislocación típica del fragmento.

En una fractura llevada a cabo por dentro del musculo pterigoideo y masetero, pueden ser mantenidos los fragmentos a través de la situación que guarde la musculatura.

La fractura localizada antes de la inserción muscular origina la elevación del fragmento central si la línea de fractura corre de ventocraneal hacia distocaudal.

Se pueden observar dislocaciones laterales, en este caso las fracturas horizontales, oblicuas o verticales de la rama ascendente están cubiertas por musculatura y pueden ser tratadas de manera conservativa.

Las fracturas de la mandíbula se pueden clasificar de la manera siguiente:

1) POR SU FORMA

a)Sencillas.b)Dobles.c)Múltiples.

2) POR SU DIRECCION

a)Verticales.b)Horizontales.c)Oblicuas.

3) POR SU SITIO

a)En el Cuerpo de un Proceso Dentado.b)De Cuerpo a través del Alveolo de un Diente.c)En la Mandíbula con Proceso Desdentado.d)Fractura del Angulo Mandibular con Tercer Molar Presente.e)Del Angulo Mandibular sin Tercer Molar Presente.f) Vertical de la Rama Ascendente.g)Horizontal de la Rama Ascendente.h)De la Apófisis Coronoides.i) Del Cóndilo.También las fracturas típicas mandibulares se pueden encontrar combinadas debido a la acción del traumatismo directo o indirecto de la manera siguiente:

a)Región de Caninos y Angulo del lado Opuesto.b)Región de Canino y Cóndilo del Lado Opuesto.c)Región de Premolar y Angulo del Lado Opuesto.d)Región del Mentón Bilateral.e)Sínfisis y Cóndilo Bilateral.f) Cóndilo Bilateral.

Dentro de las lesiones del cóndilo observables hay que diferenciar las lesiones siguientes:

a)Contusión, abrasión y prensamiento.b)Distorsión, desgarramiento o estancamiento.c)Luxación y movilidad.d)Fractura.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CONDILO

Ellas resultan de una acción traumática sobre la mandíbula, la cual se transmite al cóndilo, para ello activa fuerzas a lo largo del eje del cuello del cóndilo mandibular, así como las fuerzas transversales al eje Condilar, las cuales provocan diferentes tipos de fracturas de cuello y de la cabeza del cóndilo.

Las fracturas de cóndilo se diferencian de acuerdo al lugar de la fractura y la dislocación de la cabeza Condilar de la siguiente manera:

1.- Fracturas de Cabeza del Cóndilo.2.- Fracturas del Cuello.

a) De Base.b) Del Tercio Medio.c) Del Tercio Superior del Cuello.

3.- Fractura Luxación.

Un significado especial tiene la relación de la inserción del musculo pterigoideo sobre la línea de fractura, porque en el caso de la dislocación del cuello condilar se encuentra a este musculo involucrado, que además sirve para la nutrición del fragmento condilar. Dentro de la fractura de cabeza de cóndilo se puede observar todo el fragmento condilar parcial o totalmente desprendido.

Si la línea de fractura se encuentra dentro de la capsula articular, se trata de una fractura intracapsular; mientras si la fractura del cuello condilar corre por fuera de la capsula, se trata de una fractura extracapsular.La forma mas difícil de las lesiones condilares es la fractura luxación; que se caracteriza por la fractura de la cabeza condilar, la cual es luxada hacia fuera de la cavidad glenoidea con la subsecuente destrucción de la capsula articular.

Dentro de las fracturas luxación se observa: dislocación del fragmento hacia medial, lateral, dorsal o ventral. Asimismo se observa una desviación de la mandíbula hacia del lado enfermo durante la apertura bucal.

7.4 VALORACION CLINICA DE FRACTURAS MANDIBULARES

Si bien hoy en día disponemos de una gran batería de pruebas radiográficas que culminan con la tomografía computarizada (TC), el diagnóstico fundamental de las fracturas se realiza mediante la exploración clínica del paciente. El examen se inicia con la observación y después se procede a la palpación. Debemos explorar concienzudamente en busca de síntomas y signos clínicos que nos hagan sospechar la existencia de alguna fractura. La confirmación de la misma se realizará mediante técnicas de imagen, que servirán a su vez como documento legal.

El examen clínico comienza con la inspección de piel, mucosa, dientes y hueso. Debemos observar la existencia de heridas, equimosis o hematomas intra o extraorales. El paciente puede presentar impotencia mandibular, alteración de la oclusión dentaria o anestesia en el territorio de distribución del nervio alveolo-dentario inferior. Los dedos pulgares e índices se usan de forma bilateral para intentar la movilización de los extremos fracturarios, observando la existencia de movilidad o crepitación. Se palpa el borde inferior mandibular en busca de escalones o irregularidades. Los cóndilos pueden ser palpados endoauralmente instando al enfermo a la apertura mandibular. Con la ayuda de un otoscopio podremos identificar la presencia de un hemotímpano o laceraciones en el conducto auditivo externo.

Hay que hacer un buen examen físico y también una buena ficha clínica:

*Inspección: Fijarnos en las asimetrías, cambios de coloración, otorragia, otorraquia.

*Palpación: Debe ser bilateral, simétrica, dinámica, sin provocar más dolor del necesario.

Se palparan los pilares parotídeos, la zona posterior de la mandíbula., borde coronoideo y viniendo desde el cóndilo hacia abajo vamos a

recorrer el borde basilar, tratando de pesquisar movilidades y la presencia de escalones óseos, que son los resaltes que dejan las fracturas.

Tratar de recorrer todos los pilares y arcos en busca de las zonas de menor resistencia.

*Auscultación: realizada con un fonendo, podemos pesquisar y auscultar el crepito de los cabos fracturarios en la región temporomandibular.

FRACTURA DE CÓNDILO

Cuando estamos en presencia de una fractura de cóndilo, esta se puede pesquisar introduciendo el dedo meñique en el conducto auditivo externo, vamos a hacer que el paciente abra y cierre la boca. Y veremos que la traslación en el lado fracturado no se produce.

Hay una alteración en el recorrido del cóndilo, van a abrir y cerrar y de un lado se palpa el recorrido del cóndilo, pero en el otro lado no, eso se llama SILENCIO CONDÍLEO. Este silencio es el signo patognomónico de la fractura de cóndilo.

Otra medida que vamos a usar es presionar la zona del mentón, de manera de tratar de pesquisar si hay algún dolor referido. Si al presionar hacia atrás relata dolor, podríamos estar frente a una fractura de cóndilo.

Vamos a palpar los pilares y los arcos externos. Hay que recordar que el arco coronoideo cuando llega a la zona del ángulo se divide en dos pilares: la línea oblicua interna y la línea oblicua externa. Desde ahí vamos a palpar con el dedo índice haciendo todo el recorrido de la parte interna de la mandíbula, especialemente del ángulo mandibular hacia delante donde la mucosa es más delgada y nos puede indicar la presencia de cualquier resalte.

Si se sospecha de una fractura lateral se toma la mandíbula como en el dibujo y vamos a hacer una fuerza de palanca, haciendo movimientos en sentido vertical y horizontal. De esta forma se van a expresar mejor la presencia de diastasis o de cabalgamientos.

El otoscopio es una luz con un lente que usan los otorrinos para hacer el examen del oído medio e interno. Se usa cuando tenemos sangre en el oído. Debemos reconocer de donde proviene la sangre, si es de la cara o viene desde el interior.Podemos tener fx de cóndilo que rompan el CAE y su mucosa y provoquen salida de sangre al exterior lo que recibe el nombre de OTORRAGIA.Hay muchas fracturas del cóndilo que comprometen la cavidad glenoidea, y pasa líquido cefalorraquídeo. que es de consistencia transparente. Se produce una brecha osteo meníngea y sale el líquido por el oído, esto se llama OTORRAQUIA. Una forma de diferenciar el liquido cefalorraquídeo con agua u otro fluido, es tomando un papel de Hemogluco-Test y se introduce o se colocan gotas del liquido en el papel; si es LCR el indicador virara a la parte mas alcalina porque el LCR tiene un alto contenida de glucosa.

CARACTERÍSTICAS FRACTURA DE CÓNDILO

- Dolor y edema localizado región ATM- Limitación de apertura mandibular: porque al abrir mucho la boca

los fragmentos van a rozar y esto produce dolor porque roza el periostio.

- Limitación de lateralidad hacia lado contralateral: si interrumpimos el músculo pterigoideo lateral o le cortamos alguna inserción a nivel del cóndilo, el movimiento de lateralidad va a estar limitado hacia el otro lado. (signo patognomónico)

- Limitación de protrusión mandibular- Desviación de apertura hacia el lado fracturado- Desviación de la línea media dentaria en oclusión hacia el lado

fracturado (*) - Otorragia– otorraquia ( 1-2 % de los casos)- Silencio condíleo (signo patognomónico.)

FRACTURA CORONOIDES Y RAMA

Son mucho menos prevalentes, no más del 1 – 2%.Características:

- Dolor, trismos- Función mandibular limitada- Edema cigomático y retromolar- Equimosis vestíbular

Estas fracturas son muy silenciosas y tienen signos y síntomas difusos debido a que la rama esta ferulizada con un espacio muscular, por lo que los fragmentos se desplazan poco, quedan estabilizados.

El mayor signo y síntoma que se produce es el dolor y limitación funcional.

EXAMEN FACIAL

En el examen facial en forma general tenemos signos y síntomas importantes de las fracturas del cuerpo.

- Dolor en foco (facies dolorosa, por la movilidad de los fragmentos)- Presencia de escalones óseos ( a la palpación) cuando hay

desplazamiento de fragmentos- Signo de Vincent (+/-).donde se produce anestesia, hipoestesia del

labio inferior: en las fracturas del cuerpo mandíbular y fx que están a nivel de la rama, entre la espina de Spix y el agujero mentoniano. Estas fx (laterales) van a afectar el canal mandibular y el desplazamiento de fragmentos va a interrumpir o comprimir el nervio mandibular y se traduce en una anestesia labial.

- Impotencia funcional de la mandíbula: porque hay un desequilibrio de la simetría y funcionalidad de la musculatura masticadora.

- Cambio en contorno facial, por los desplazamientos de los fragmentos mandibulares.

- Desviación del arco mandibular- Olor característico (a sangre coagulada, tejido necrosado)- Edema, heridas y erosiones

EXAMEN INTRAORAL

- Equimosis, hematomas en piso de boca.- Hemorragia de los tejidos blandos.- Desgarro de mucosa.- Desviación del arco dentario.- Deformación del arco dentario (el alineamiento dado por las piezas

dentarias esta alterado cuando hay diastasis o cabalgamiento).

- Tope molar posterior: uni o bilatera. El paciente va a estar con la boca entreabierta. Cuando el paciente muerda los primeros que van a morder son los molares.

- Mordida en dos tiempos: esto se debe al tope molar, primero va a morder la parte posterior y luego la anterior.

- Equimosis en trígono retromolar (cuando no están los 3os molares)- Trismus mandibular

1.- FRACTURA MEDIANA O SINFISIARIA

- Está entre los dos incisivos centrales.- Es poco frecuente.- Se produce generalmente por un golpe directo en la región

mentoniana por ser zona de menor resistencia. Se asocia a fracturas bicondileas.

- Dan poco sintomatología porque cuando la fractura es justo en la mitad, el desequilibrio muscular que se produce es mínimo porque se sigue manteniendo la simetría de la musculatura, no tiene grandes desplazamientos.

- No hay Signo de Vincent, porque no alcanza a comprometer el conducto mandibular.

-

Examen facial Fractura sinfisiaria

Examen intraoral Fractura sinfisiaria

Edema, herida, erosiones. Equimosis, hematoma de piso de boca Desgarro de la mucosa

Dolor en focoDeformación del arco dentario (diastasis-cabalgamiento)

Palpación de escalones óseosSigno de la burbuja (al hacer movilidad hay saliva y se produce una presión de aire y provoca la burbuja)

Impotencia funcional mandibular Signo Vincent (-)

2.- FRACTURA PARAMEDIANA

Va desde la cara distal del incisivo central inferior hasta la cara distal del canino.

Examen facialFractura Paramediana

Examen intraoralFractura Paramediana

Edema, herida, erosionesEquimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Hemorragia

Palpación de escalones óseos en la parte basilar vestibular y lingual.

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Desviaciones del arco mandibular y de la línea media dentaria hacia la parte fracturada

Signo Vincent (-) en el 95%,( pero si el rasgo es sagital, oséa parte en la región paramediana y se va hacia atrás puede comprometer el conducto dentario.)

Puede o no haber tope molar posterior (dependiendo si la fx es favorable o no)

Mordida en 2 tiempos para completar la oclusión total.

3.- FRACTURA LATERAL

Son las que mas se producen en un 33% de los casos

Examen facialFractura Lateral

Examen intraoralFractura Lateral

Edema, herida, erosionesEquimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta la impotencia fx)

Hemorragia

Palpación de escalones óseosAlteración del contorno facial

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Signo de Vincent (+) del lado afectado por compresión, o tracción del nervio.

Mordida en 2 tiempos.( primero tocan los molares)Tope molar posterior

FACTORES DE DESPLAZAMIENTO DE LA MANDIBULA

En el cuerpo de la mandíbula van a aparecer factores semiológicos importantes como son los desplazamientos del cuerpo de la mandíbula, las deformaciones del arco dentario. Esto se debe a que la mandíbula es un arco que simétricamente esta conectado al plano por huinchas musculares, por la musculatura masticadora, los elevadores (que son músculos cortos y fuertes como los masticadores), los depresores, la rama anterior del temporal.Estos músculos trabajan en una armonía y una simetría, entonces si cortamos el arco mandibular se produce un desequilibrio y eso se traduce en alteraciones del arco mandibular.

Los factores principales que causan el desplazamiento del arco mandibular son

- Intensidad del agente vulnerante: Un golpe en el mentón tiene una energía, una bala tiene otra.

- La acción de la musculatura :

A qué nivel fue la fractura y qué relación tiene con los vectores musculares.

DIRECCIÓN DEL RASGO DE LA FRACTURA

Dependiendo de la inclinación se van a transformar los rasgos de fractura en: fracturas desfavorables y en fracturas favorables.

Las fracturas desfavorables son las que producen desplazamiento de fragmentos y por ende favorecen el movimiento; y las favorables por su dirección la fractura se enclava y a pesar de la acción de la fuerza muscular y de la intensidad del agente vulnerable, no hay desplazamiento de fragmentos ya que por la inclinación del bisel de fractura estos factores se anulan.

4.- FRACTURA DEL ÁNGULO

Muchas veces en esta región se encuentra un 3er molar incluido y se produce un problemas en relación al tratamiento de esta fractura.El ángulo mandibular tiene una prevalencia importante en la producción de las fracturas porque:

1.- Porque aquí hay un cambio de dirección del hueso, el hueso de la rama hacia atrás es divergente (abierto) y en el cuerpo cambia. Además en las trabéculas hay una torsión, y esa torsión produce una zona de menor resistencia.

2.- La presencia de terceros molares incluidos se pueden transformar en riesgo de fractura. Y esta zona se hace menos resistente.

3.- Por otro lado la sección, grosor de hueso a nivel de la unión del ángulo con el cuerpo mandibular es menor.

Examen facialFractura Angulo

Examen intraoralFractura Angulo

Edema, herida, erosiones.Dolor en foco

Equimosis trigono, hematoma piso boca

Signo Vincent (+) Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Hemorragia

Palpación de escalones óseos en el lado fracturado. (basilar)

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Desviaciones del arco mandibular y de la línea media dentaria hacia la parte fracturada.

Tope molar posterior.Mordida en dos tiempos (si hay tercer molar)

Cuando tenemos una fractura del ángulo mandibular y tenemos un diente en el rasgo de fractura (tercer molar incluido) y tenemos que fijar ese rasgo con placas y tornillos o con alambres, hay que evaluar si se deja o no el diente, eso depende del caso.

Si el diente está incluido y no hay mayor comunicación con la parte extraoral y esta integro y además está impidiendo el desplazamiento, lo más aconsejable es realizar la fijación rígida y dejar el diente en su lugar.

Cuando el rasgo de fractura compromete al diente, puede partir la raíz, en este caso lo más aconsejable para prevenir una infección, es realizar la extracción del diente.

FRACTURA DOBLE UNILATERAL

- Se presenta ante elementos de alta energía.- Por ej si tenemos un fractura paramediana con una lateral,

debemos mezclar toda la semiología de las 2 fracturas.

- En estas fracturas generalmente el paciente esta hospitalizado.

Examen facialFractura Paramediana - Lateral

Examen intraoralFractura Paramediana - Lateral

Compromiso de conciencia.Problemas con la vía aérea.

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco. Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular Limitación de la apertura

Hemorragia

Palpación de escalones óseos (basilar, vestibular, lingual)Alteración del contorno facial

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)

Signo de Vincent (+) del lado afectado por compresión, o tracción del nervio.( fx lateral)

Mordida en 2 tiempos.( primero tocan los molares)Tope molar posterior

La mas común es la fractura paramediana – cóndilo y también lateral – cóndilo.El paciente puede presentares con fx paramedianas y se debe sospechar de inmediato que puede haber fx de cóndilo del otro lado.FRACTURA PARAMEDIANA – CONDILO

En orden de prevalencia la que más se produce es la paramediana y cóndilo. Esto ocurre porque un impacto en la zona paramediana de la cara con una alta energía va a producir fractura paramediana, y el fusible de la mandíbula está en el cóndilo del otro lado. Por lo tanto lo más frecuente es paramediana de un lado y cóndilo del otro lado. La fractura del cóndilo da más sintomatología que la paramediana

Examen facialFractura Paramediana - Condilo

Examen intraoralFractura Paramediana – Condilo

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca en la región paramediana)

Dolor en foco. Boca entreabierta Desgarro de la mucosa,

Impotencia funcional mandibular Hemorragia

Palpación de escalones óseos (basilar; en paramediana)Alteración del contorno facial. Asimetrías

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado mas posterior

Desviaciones del arco mandibular hacia la parte fracturada mas posterior (del cóndilo)

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)(en región paramediana)

Silencio condileo (por fx del cóndilo)Dificultad o ausencia de lateralidad hacia el lado contralateral.Tope molar posterior

2.- PARAMEDIANA - ANGULO

Examen facialFractura Paramediana – Angulo

Examen intraoralFractura Paramediana - Angulo

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Equimosis trigono retromolar ( por fx ángulo)Hematoma de piso de boca (dolor en piso boca en la región paramediana)

Dolor en foco. Impotencia funcional mandibular

Desgarro de la mucosaHemorragia

Palpación de escalones óseos a nivel del cuerpo(basilar; en fx paramediana)Alteración del contorno facial. Asimetrías

Desviación de la línea media dentaria al lado fracturado mas posterior.

Desviaciones del arco mandibular. Si el de angulo izq y pm derecha, la desviación es la izquierda.

Deformación del arco dentaria en el lado fracturado (diastasis-cabalgamiento)(en región paramediana)

Signo de Vincent (+) unilateral, en el lado de la fx de ángulo

Mordida en 2 tiemposTope molar posterior

FRACTURA BICONDILEA

Son las más prevalentes de las fracturas dobles, la mayoría de las veces son producidas por un golpe de alta energía en la región mentoniana.Si no se trata bien puede quedar una mordida abierta anterior.

Examen facialFractura Bicondilea

Examen intraoralFractura Bicondilea

Compromiso de conciencia.Edema, herida, erosiones

Tope molar posterior bilateral. (Los pterigoideos laterales, llevan el cóndilo hacia adentro y adelante)

Dolor pretragiano bilateralSilencio condileo bilateral

Se disminuye la dimensión vertical de la rama y la mandíbula rota hacia abajo

Impotencia funcional mandibular Limitación o abolición de ambas lateralidades

Mordida abierta anterior No hay gran asimetría facial ni desplazamientos

FRACTURA PARAMEDIANA BILATERAL

Esta es la fractura que puede provocar un gran compromiso de la vía aérea del paciente.

Cuando se fractura esta región en forma bilateral se desinserta la parte anterior de la lengua, en los genioglosos, y en los genihioideos y por la tracción muscular al separarse del arco mandibular, lleva la lengua hacia atrás y el paciente se puede asfixiar.

Examen facialFractura Paramediana Bilateral

Examen intraoralFractura Paramediana Bilateral

Compromiso de conciencia.Compromiso de la vía aérea (*)

Equimosis, hematoma de piso de boca (dolor en piso boca)

Dolor en foco.Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa, Hemorragia

Impotencia funcional mandibular (a medida que va hacia atrás el rasgo de fractura, aumenta)

Mordida abierta anterior.Alteración aclusal

FRACTURA BIANGULAR

Examen facialFractura Biangular

Examen intraoralFractura Biangular

Compromiso de conciencia.Compromiso de la vía aérea (menos que en las paramedianas)

Equimosis y hematoma piso boca.Equimosis retromolar bilateral.

Dolor en foco Edema, herida, erosiones

Desgarro de la mucosa.Hemorragia

Impotencia funcional mandibular

Mordida abierta anterior (por un desequilibrio de la musculatura y los fragmentos posteriores los ángulos se va hacia arriba y los depresores llevan el arco hacia abajo y se abre la boca)

Signo Vincent (+) bilateralTope molar posterior bilateral (si hay terceros molares)

7.5 DIFERENTES METODOS DE TRATAMIENTO

La mitad de los tratamientos de las fracturas es una rehabilitación óptima de su forma y de su función para lo cual se requiere llevar a cabo algunos principios como: reposición y fijación del fragmento, tratamiento de las heridas de los tejidos blandos, vacuna contra el tétanos y practicar una antibioticoterapia.

En cualquiera de los tratamientos se debe seguir los siguientes pasos:

Hemostasis intrabucal y extrabucal. Ferulización del maxilar no lesionado. Reposición y ferulización de la mandíbula lesionada. Drenaje de la cavidad abierta. Tratamiento de las heridas intrabucales. Inmovilización de la mandíbula. Vacuna contra el tétanos. Antibioticoterapia.

MÉTODO CONSERVATIVO

Este método es elegido de acuerdo a las características anatómicas de la zona. Así a través de este método puede efectuarse la reposición

mandibular manualmente y lograrse la consolidación de los fragmentos por medio de la inmovilización.

El método de reposición puede ser elegido por el especialista ya sea manual o por aparatos.

La reposición manual se utiliza en fracturas frescas donde puede observarse la movilidad del fragmento. Para la reposición de los fragmentos pueden utilizarse los ganchov wassmund o con las pinzas de reposición en caso de los maxilares. La reposición conservativa logra paulatinamente la reposición de los fragmentos. Se utiliza generalmente en un tratamiento inmediato, pueden utilizarse ligas, arcos de extensión, tornillos etc.

Después de la reposición por aparatos o manual es necesario llevar a cabo la fijación, de la que existen varios tipos como son: intrabucal, extrabucal, y combinada.

FIJACIÓN INTRABUCAL

Todas las fijaciones intrabucales retienen el fragmento en una posición de inmovilidad para lograr en un tiempo determinado la consolidación ósea. Para una inmovilización intermaxilar se debe utilizar alambre y acrílico, con los que se fabricará férulas.

En caso de urgencia donde no se cuente con elementos para formar una férula se puede inmovilizar los fragmentos de la mandíbula con ligaduras como las siguientes: de Ernest, de IVY y modificada por IVY. Estas ligaduras van ayudar a la inmovilización provisional de los fragmentos colocándose hasta que el paciente pueda ser tratado cuidadosamente.

FIJACIÓN EXTRABUCAL

Es utilizada para la inmovilización de la mandíbula y de los huesos de la cara, cuando la ferulización intrabucal no es posible. Esta fijación puede estar en relación directa con las medidas de reposición operativa como fijación sola o complementaria.

MÉTODO OPERATIVO

Los métodos de tratamiento operativo tienen como meta la fijación del fragmento, la cual requiere la exposición de la fractura para lograr la rehabilitación de la forma y función. La unión quirúrgica de los fragmentos, tiene sus zonas de indicación sobre todo en fracturas múltiples abiertas donde no se pueden colocar fijaciones a través de férulas y lograr así la reposición de los fragmentos. Dentro de las medidas operativas se pueden diferenciar las fijaciones siguientes:

Osteosíntesis percutánea. Alambrado Perfacial. Alambrado de Mark. Placas Osteosintésicas. Osteosíntesis por alambre. Ligadura sencilla. Ligadura perimandibular.

7.6 COMPLICACIONES

Las complicaciones que se derivan de la reparación de las fracturas de mandíbula pueden deberse a la gravedad de la lesión original, al tratamiento quirúrgico o a la falta de cumplimiento por parte del paciente de cuidados postoperatorios. Pseudoartrosis, infecciones y lesiones nerviosas ocupan el espectro de las complicaciones de las fracturas mandibulares.

La causa más frecuente de la pseudoartrosis es la movilidad residual en el foco de fractura, muchas veces debida a insuficiente inmovilización quirúrgica.

El movimiento de los extremos óseos romperá las estructuras fibrovasculares que comentamos como inicio del callo de fractura, disminuirá el crecimiento de los osteoblastos y permitirá que prolifere tejido fibroso en lugar de hueso. Su aparición supone une nueva intervención para extirpar este tejido fibroso y reubicación y fijación de los fragmentos fracturarios.

Si la fractura ha presentado comunicación con cavidad oral, lo que es muy frecuente, más posibilidades existen de que se infecte. Otros factores que influyen en la presencia de infecciones son la contaminación de la zona, enfermedad dentoalveolar y la presencia de dientes en mal estado en el foco de fractura, el abuso del tabaco y otras condiciones que reduzcan la vascularización ósea y de tejidos blandos en la zona de la fractura. Pseudoartrosis, celulitis, abscesos, fístulas, osteomielitis y en casos infrecuentes fascitis necrosante son las manifestaciones de estas infecciones.

Cultivos-antibiogramas y tratamiento adecuado pueden ser suficientes para resolver esta complicación. En el caso de existencia de dientes en el foco de fractura, su exodoncia resuelve el problema. En ocasiones puede ser necesaria la instalación de un drenaje.

Las lesiones nerviosas no son muy frecuentes en casos de fracturas de mandíbula. Solamente en casos de grandes traumatismos con conminución mandibular puede aparecer sección de nervio dentario inferior o arrancamiento de nervio mentoniano. Las fracturas de ángulo son las que pueden provocar con mayor facilidad lesiones del nervio dentario inferior. Su alcance dependerá del tipo de lesión ósea. Se debe mantener una observación postoperatoria minuciosa de la evolución del proceso, y si no refieren mejoría sensitiva en un plazo de 6-8 semanas, acudir a exploraciones específicas de la función nerviosa. Se ha defendido el tratamiento inmediato de la lesión del nervio dentario inferior en el momento de la reparación de la fractura. Esto se limitará exclusiva y únicamente a aquellos casos de sección objetiva del nervio.

7.7 TERAPEÚTICA POSTOPERATORIA

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Dieta triturada las primeras 48 horas a 1 semana, y progresiva a blanda al menos 15- 20 días.

Enjuagues orales con colutorio antiséptico al menos 3 veces al día.

Controles radiográficos postoperatorios.