1

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Facultatea Medicin I

Catedra Anatomie topografic i Chirurgie operatorie

TEZA DE DIPLOM

ARGUMENTAREA ANATOMO TOPOGRAFIC A PUNCIEI I

CATETERIZRII VENELOR JUGULARE INTERNE I VENEI

SUBCLAVIA

DULGHER IULIA, anul VI, grupa 1628

TURCHIN RADU, dr., conf. universitar

Chiinu, 2014

2

CUPRINS

I. INTRODUCERE.......................................................................................................5

1.1. Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate.........................................5

1.2. Scopul lucrrii.....................................................................................................5

1.3. Obiectivele tezei..................................................................................................5

1.4. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute..........................................................5

1.5. Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii...........................................6

II. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI................................................................8

2.1. Prezentarea general a venelor jugulare interne i venei subclavia....................8

2.1.1. Anatomia normal a venelor jugulare interne.................................................8

2.1.2. Anatomia normal a venei subclavia...............................................................9

2.2. Puncia venelor jugulare interne i venei subclavia..........................................10

2.2.1. Puncia generaliti.......................................................................................11

2.2.2. Puncia venoas............................................................................................11

2.2.3. Puncia venei subclavia................................................................................13

2.2.4. Puncia venelor jugulare interne...................................................................16

2.3. Cateterizarea venelor jugulare interne si subclavia...........................................19

2.3.1. Cateterizarea- generaliti............................................................................19

2.3.2. Istoricul cateterizrii.....................................................................................20

2.3.3. Cateterizarea venoas...................................................................................21

2.3.4. Cateterizarea venelor jugulare interne.........................................................23

2.3.5. Cateterizarea venei subclavia.......................................................................26

2.4. Metoda ultrasonografic de vizulalizare a VJI i VS........................................37

3

2.4.1. Metoda ecografic-generaliti.....................................................................38

2.4.2. Metoda ultrasonografic de vizualizare a venelor.......................................38

2.4.3. Istoricul utilizrii USG n cateterismul venelor centrale..............................38

2.4.4. Caterizarea venei jugulare interne sub ghidaj ecografic..............................39

2.4.5. Metodele USG..............................................................................................39

2.4.6. Influena asupra sistemului de sntate........................................................40

III. MATERIALE I METODE DE CERCETARE...................................................42

3.1. Analiza bibliografic.........................................................................................42

3.2. Practica n clinic..............................................................................................42

3.3. Metoda statistic................................................................................................42

IV. REZULTATE PROPRII I DISCUII.................................................................43

V. CONCLUZII..........................................................................................................47

BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................49

ANEXE........................................................................................................................54

4

ABREVIERI

VJI vena jugular intern

VS vena subclavia

CVC cateter venos central

CVP cateter venos periferic

ECG electrocardiografia

USG ultrasonografie

5

I. INTRODUCERE

1.1. Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate

Cu ajutorul punciei i cateterizrii venelor jugulare interne i venei subclavia

putem obine informaii necesare in tratamentul patogenetic al pacienilor in timpul

anesteziei i terapiei intensive,pentru perfuzia indelungat.n manipulrile efectuate

de ctre medic n tratamentul pacienilor din anestezie i terapie intensiv trebuie s

utilizeze capacitile sale profesionale in aceast categorie.

Pentru a poseda capaciti de efectuarea unei puncii fr complicaii este

necesar de a cunoate mai multe tehnici,deoarece fiecare are avantaje i

dezavantaje,precum i cunoaterea localizrii anatomo-topografice a sistemului

venos, pentru a aduce la minim riscurile de a trauma structurile vitale adiacente.

1.2. Scopul lucrrii

Argumentarea anatomo-clinic i studiul datelor literaturii n privina punciei

i cateterizrii venelor jugulare interne i venei subclavia n dependen de

particularitaile topografice .

1.3. Obiectivele lucrrii

1) Studierea literaturii de specialitate;

2) Determinarea proieciei i sintopiei venelor centrale de la baza gtului pe

cadavru, cliee radiologice i vizulalizri ecografice;

3) Analiza metodei i punciei conform fiei de observaie;

4) Aprecierea algoritmului optim de efectuare a punciei i cateterizrii VJI i

VS n dependen de caracteristicele anatomo- topografice a vaselor;

1.4. Noutatea tiinific a datelor obinute

Dintre multiplele posibiliti de abordare a venelor n general,fr ndoial c

6

n condiii de mare urgen, puncia percutan a venelor mari de la baza gtului (vene

centrale)s-a dovedit ca fiind metoda cea mai rapid n execuie i cea mai sigur ca

realizare.Conform literaturii intr-un an pe glob se efectueaz mai mult de 15 mil. de

cateterizri a venelor centrale.Cateterizarea VS i VJI sunt printre cele mai frecvent

utilizate.

Potrivit observaiilor noastre VJI i VS variaz n dependen de sex, vrst i

tipul constituional.

1.5. Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii

Cateterizarea VJI i VS se utilizeaz :

1. Pentru accesul venos;

2. Pentru perfuzia parenteral ndelungat;

3. Electrocardiostimularea prin acces venos;

4. Hemoabsobia, hemodializa, plasmofereza (metode chirurgicale de efectuare a

detoxifierei sngelui);

5. Definirea i urmrirea n dinamic a presiunii venoase centrale;

6. Efectuarea sondajului i introducerea substanei de contrast n cavitile inimii

i vaselor magistrale.

Varietatea complicaiilor posibile care pot aprea n astfel de situaii trebuie s

fie prevzute de medicul anesteziolog nainte de efectuarea acestor manopere lund

n consideraie particularitaile anatomo-clinice a venelor. Cateterizarea trebuie

efectuat individual pentru fiecare pacient. Aceast lucrare este destinat

argumentrii anatomo-topografice a punciei i cateterizrii venelor jugulare interne

i venei subclavia i punerea in aplicarea a unui algoritm. Din aceast cauz eu am

considerat util prezentarea experienei date.

Puncia i cateterizarea venelor,n special VJI i VS, este o manipulare destul

de rspndit in practica medical. Exeriena arat c aceast manipulare nu este

suficient de sigur. Este extrem de important ca medicul s cunoasc anatomia

7

topografic,particularitile VJI i VS i a punerii n aplicarea a unei metode. Acum

se pune accent pe principiile anatomo-topografice i fiziologice pentru alegerea cii

de acces i pentru alegerea unei metode eficiente i sigure pentru pacient. Lucrarea

dat este consacrat pentru facilitarea studiului punciei i cateterismului VJI i VS

datorit unei structuri logice. Adunnd informaia am utilizat date att naionale ct i

strine.

8

II. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI

2.1. Prezentarea general a venelor jugulare interne i venei

subclavia

2.1.1. Anatomia normal a venelor jugulare interne

Vena jugular intern, v. jugularis intern (fig.1), reprezint prelungirea

sinusului sigmoid al pahimeningelui i ncepe la nivelul orificiului jugular, unde

formeaz o dilatare numit bulbul superior al venei jugulare interne. Ea trece in

componena fasciculului vasculonervos al gtului, fiind lateral de artera carotid

comun i nervul vag. nainte de confluena cu vena subclavicular, se afl bulbul

inferior al venei jugulare interne. Superior de bulb se determin 1-3 valve

semilunare. La nivelul articulaiei sternoclaviculare , vena jugular intern, unindu-

se cu vena subclavicular, formeaz unghiul venos. n unghiul venos stng se vars

ductul toracic, iar n cel drept ductul limfatic drept. n poriunea inferioar vena

jugular intern este acoperit de muschiul sternocleidomastoidian.

VJI colecteaz sngele de la cap si gt.Afluenii ei snt divizai n

intracranieni i extracranieni.Primii snt : sinusurile pahimeningelui i venele

encefalului , ce se deschid in ele, venele diploice, venele auditive ,venele oftalmice,

venele meningiene.

Prin intermediul venelor emisare ce trec prin orificiile oaselor

craniului(parietale, mastoidiene, frontale, canalului condilar) , ntre venele intra-i

extracraniene se formeaz multiple anastamoze.

VJI primete urmtorii aflueni extracranieni:

venele faringiene;

vena lingual;

vena facial;

vena angular;

9

vena retromandibular;

vena tiroid superioar;

vena tiroid inferioar.

Vena jugular intern are ramuri intracraniene:

sinus durae matris;

vena ophthalmicae;

vv. Labyrinthi;

vene diploicae;

vene meningeae;

vv. cerebri.

Originea: sinusul sigmoid

Limite: la nceput vena este situat posterior artera de carotid intern,apoi

trece lateral posterior de ctre artera carotid print-o teac fascial impreun cu

nervul vag.

Raporturi:

a) anterior: cu foseta supraclavicular mic (Sedillat);

b) posterior: pornind de la tuberculul Chassaignac n jos i nainte cu marginea

intern a muchiului scalen,vasele vertebrale,cu artera tiroidian inferioar i

cu artera subclavicular. Pe acest traiec ea este in soit medial de artera

carotid comun i nervul vag.

2.1.2. Anatomia normal a venei subclavia

Originea: vena axilar;

Limitele: vena se ntinde intre marginea lateral a primei coaste i marginea

medial a muchiului scalen anterior unde se unete cu vena jugular intern i

formeaz vena brahiocefalic;

Traiect i raporturi:

10

a. anterior: clavicula, muchiul sublcavicular , capul clavicular al muchiului

sternocleidomastoidian;

b. inferior: coasta I i versantul anterior al domului pleural;

c. postero-superior: artera subclavie (este separat de ven prin muchiul scalen

anterior i nervul frenic), ansa subclavia i nervul vag.

Aflueni: vena jugular extern, vena dorsal a scapulei, ductul limfatic drept

(se vars n vena subclavia dreapt), canalul toracic (se vars n vena subclavie

stng), vena jugular anterioar i ramura anastomotic cu vena cefalic;

Proiecia: pe un semicerc convex superior care unete jumtatea claviculei cu

marginea medial a capului clavicular al muchiului sternocleidomastoidian; ea se

proiecteaz pe linia ce unete punctele: superior 4 5 cm mai inferior de marginea

superioar a claviculei (segmentul sternal) i alt punct cu 2 3 cm mai medial de

procesul coracoid, unghiul format dintre poriunea incipient a venei subclaviculare

i marginea inferioar a claviculei este de 145-146 (fig. 2).

Particulariti anatomo-clinice a venei subclavia: nu se deplaseaz la micarea

membrului superior, este foarte bine concrescut cu periostul claviculei i al coastei

I, deaceea chiar i la hemoragii mari, vena nu se colabeaz, lungimea ei este de 3 6

cm de la muchiul pectoral mic pn la unghiul venos.

2.2. Puncia VJI i VS

2.2.1. Puncia generaliti

Definiie: puncia este strapungerea cu un instrument ascuit (ac,etc.), n

practica deschiderii mici a unei caviti natural sau patologic, ntr-un esut, ntr-un

organ pentru a recolta un lichid, a extrage un gaz sau a preleva o prob. Se realizeaz

i pentru injectarea unui produs.

Clasificarea punciilor dupa criterii:

dup localizarea coleciei

11

- superficiale: colecii localizate n esuturile de la suprafaa corpului

(hematoame, seroame, abcese etc);

- pofunde: coleciile situate n cavitile sau organele profunde.

dup modul de evacuare a lichidului punciile pot fi:

- simple: lichidul este lsat s se scurg de la sine, pe trocar;

- aspiratorii: lichidul este evacuat cu ajutorul unei surse de aspiraie (seringa,

aparatele Potain sau Joube, aspiratoarele Dieulafoy sau cu presiune reglabil);

- cu pruden la procesele care nu permit o evacuarie brusc, deoarece e posibil

producerea fenomenului de decopresiune (hemoragia "ex vacuo", colaps);

dup scopul urmrit punciile pot fi:

- terapeutice: se folosesc pentru introducerea diferitor medicamente sau pentru

decompresia unor organe i restabilirea funciilor lor;

- exploratorii: se folosesc pentru evidenierea compoziiei, naturii, modificrilor

lichidului extras prin efectuarea examenelor bacteriologice, citologice, chimice;

- evacuatorii: urmresc evacuarea lichidului patologic din cavitate.

Reguli care necesit s fie respectate la efectuarea unei puncii:

pregtirea bolnavului (administrarea unui sedativ: diazepam, etc);

asepsia instrumentelor i antisepsia regiunii; medicul care efectueaz puncia

trebuie s-i dezinfecteze minele i s se mbrace steril;

anestezia zonei unde se efectueaz puncia ( se administreaz strat cu strat, de

la tegument pn la seroasa cavitaii respective sol. lidocain 2% sau xilin 0,5%,

1%); se evit producerea unor sincope sau lipotemii;

nlturarea lichidului se face lent sau n mai multe etape;

posedarea tehnicii de punionare i cunoaterea anatomiei regiunii pentru a

evita apariia ulterioar a unor complicaii: lezarea unor formaiuni anatomice

(nervi, vase, organe etc.), ocul anafilactic, rspndirea unor infecii.

2.2.2. Puncia venoas

Definiie: puncia venoas este neparea unei vene cu ajutorul unui ac ataat la

12

o sering i introducerea unei soluii medicamentoas n ven.

Scopul:

a) explorator: recoltarea sngelui pentru diferite examene de laborator;

b) terapeutic: recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale;

c) administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei venoase;

d) executarea transfuziei de snge sau derivatelor ale sngelui;

e) sngerare 300-500 ml n edemul pulmonar acut i hipertensiune arterial.

Locul punciei:

- venele cefalica i bazilica (de la pliul cotului), n locul unde se formeaz un 'M'

prin anastomozarea lor;

- venele antebraului;

- venele de pe faa dorsala a minii;

- venele subclaviculare;

- venele femurale;

- venele maleolare interne;

- venele jugulare si epicraniene mai ales la sugari si copii mici;

Materiale necesare:

- pentru protecie se folosete pern elastic pentru sprijinirea braului, muama i

alez;

- pentru a dezinfecta locul unde va fi efectuat puncia va fi folosit alcool

medicinal i tampoane;

- se utilizeaz ace de 25-300 mm, diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (n funcie de

scop), seringi de capacitate, pense, mnui chirurgicale. Materiale fiind de unic

folosin;

Pregtirea pacientului:

Pacientul se amplaseaz ntr-o poziie confortabil pentru el i pentru persoana

care execut puncia (n decubit dorsal).

Se examineaz starea venelor lund n consideraie ca hainele s nu fie un

13

obstacol pentru circulaia de ntoarcere la nivelul barului.

Efectuarea punciei:

- personalul medical mbrac mnuile sterile i se amplaseaz vis-a-vis de

bolnav;

- se fixeaz vena cu policele minei stngi, la 4-5 cm sub locul punciei,

efectund o uoar compresiune i traciune in jos asupra esuturilor vecine. Se

fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus,n mina

dreapt, ntre police i restul degetelor;

- se ptrunde acul traversnd n ordine tegumentul - n direcie oblic, unghiul s

fie de 30 grade, apoi peretele venos - nvingndu-se o rezisten elastic pna cnd

acul naintez n gol;

- n lumenul venei se schimb direcia acului cu 1-2 cm i se controleaz

patrunderea acului n ven prin aspiraie cu sering;

- se aplic tamponul mbibat in soluie cu alcool medicinal la locul ptrunderii

acului i se trage brusc acul din ven. Se comprim locul punciei timp de 1-3 min,

braul fiind n poziie vertical.

Complicaii:

- strpungerea venei;

- hematom;

- ameeli, paloare, lipotimie.

2.2.3. Puncia venei subclavia

Locul de elecie:

- n dependen de tipul de acces - infraclavicular sau supraclavicular;

- amplasarea bolnavului n decubit dorsal, cu umerii relaxai i braele ntinse pe

de-a lungul corpului, capul nclinat n direcia opus.

accesul infraclavicular (fig. 3)

- la unirea 1/3 interne cu cea mijlocie a claviculei acul de puncie adaptat la

sering se introduce sub unghi de 50 grade;

14

- medial i asccendent ntre clavicul i prima coast se aspir uor, n continuu.

La accesarea vena,va veni snge abundent, se ntroduce cateterul i se conectez

la trusa de perfuzie.

accesul supraclavicular (fig. 4)

- puncia se va face la vrful unghiului format de faa superioar a claviculei cu

limita lateral a inseriei muchiului sternocleidomastoidean sub un unghi de 45

grade;

Din punct de vedere anatomo-topografic este justificat puncia inferior de

clavicul din urmtoarele considerente:

1. n peretele superior confluiaz mai multe vene i ductul limfatic;

2. superior de clavicul ea este n apropierea cupolei pleurei, pe cnd mai

inferior sunt desprite de coast;

3. medial vena subclavie cu marginea sa superioar acoper artera, iar lateral

aceste formaiuni sunt desprite de ctre muchiul scalen anterior.

Materiale necesare:

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10;

fiole, flacoane cu substane de administrat;

1-2 seringi de unica folosin;

tampon cu alcool;

garou.

Tehnica:

asistenta i spal minile;

se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu braul n extensie, pe o mic pern

protejat de muama, alez sau prosop;

se alege locul punciei;

se dezinfecteaz locul punciei;

se leag garoul;

se efectueaz puncia venoas.

15

Tehnica punciei: clavicula convenional se mparte n trei pri. Cel mai

comod este punctul Aubaniac, ce se afl cu 1 cm mai jos de clavicul la limita dintre

treimea intern i cea medial. Dup strpungerea pielii, acul se introduce sub

clavicul se ndreapt mai profund, medial i superior spre mijlocul picioruului

lateral al muchiului sternocleidomastoidian. Se ptrunde n poriunea terminal a

venei, sau n segmentul iniial al venei brahiocefalice:

se controleaz dac acul este n ven (ncetm introducerea acului la apariia

sngelui (i dup proba de aspiraie);

se ndeparteaza staza venoas prin desfacerea uoara a garoului;

se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se

apas pe piston;

se verific, periodic, dac acul este n ven;

se retrage brusc acul, cnd injecia s-a terminat, la locul punciei se aplic

tamponul mbibat n alcool, compresiv;

se menine compresiunea la locul punciei cteva minute;

se supravegheaz n continuare starea general.

Complicaii care pot aprea n cazul njectrii intravenoase a substanelor

medicamentoase:

- durere la injectarea substanei;

- embolia, produs prin injectarea de aier sau substane uleioase poate avea

urmri fatale;

- hematom prin strpungerea venei;

- tromboflebit;

- flebalgie;

- bezoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei i o parte de substan se

scurge paravenos; pacientul are senzaia de usturime s-au durere la locul njectrii

datorit substanei iritante sau hipertone, iar la locul injectrii apare o tumefiere.

Se puncteaz o alt vena i se aplic pansamente umede alcoolizate pe zona

16

dureroas;

- valuri de cldur senzaii de uscciune n faringe;

- ameeli, colaps;

- se poate leza domul pleural, cu pneumotorax i leziuni specifice injectrii

substanelor n pleur.

De tiut:

n timpul injectrii se va supraveghea locul punciei i starea general (respiraia,

culoarea feei);

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puin 24 de ore, de aceea nu se

vor repeta injeciile n acea ven n intervale scurte;

dac pacientul are o singur ven accesibil i injeciile trebuie s se repete,

punciile se vor face ntotdeauna mai central fa de cele anterioare.

De evitat:

ncercrile de a ptrunde n ven dup formarea hematomului, pentru c

aceasta, prin volumul su, deplaseaz traiectul obinuit al venei;

2.2.4. Puncia venelor jugulare interne

Repere anatomice: Muchiul sternocleidomastoidian i locurile de inserie la

stern sau clavicul,n unele cazuri acest muchi poate sa fie greu apreciabil la

persoane cu mas ponderala mare sau obezi,la pacieni cu gt de bou,n aceste

cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni anatomice precum: cartilajul

tiroid, vena jugular extern,artera carotid (fig. 5).

Locul de elecie:

n functie de acces poate fi:

- acces nalt (acul se introduce mai sus ce clavicul);

- acces inferior.

Principii generale de introducere a acului n timpul punciei:

Direciile aproximative i locurile de introducere a acului in diferite accese

17

sunt prezentate n (fig.6)

n toate accesele manipulaia poate fi mprit n 5 etape:

1. se determin locul de introducere a acului pe piele;

2. captul acului este amplasat la locul puniei n aa fel inct direcia acului s fie

caudal;

3. n conformitate cu instruciunile seringii i acului se ntoarce n interior sau

spre exterior, lsnd captul acului n locul punciei;

4. seringa se ridic sau se coboar la nlimea dorit n raport cu planul frontal al

corpului sau a suprafeei pielei.

5. Pielea se strpunge i acul se troduce n ven.

Materiale necesare:

- 2-3 ace de 25mm diametru,de 6/10,7/10;

- fiole, flacoane cu substane de administrat;

- 1-2 seringi de unic folosin;

- tampon cu alcool;

- garou.

Tehnica:

asistenta i spal minile;

se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu braul n extensie, pe o mic pern

protejat de muama, alez sau prosop;

se alege locul punciei;

se dezinfecteaz locul punciei;

se leag garoul;

se efectueaza puncia venoas;

se controleaz dac acul este n ven;

se ndeparteaza staza venoas prin desfacerea uoara a garoului;

se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se

apas pe piston;

18

se verific, periodic, dac acul este n ven;

se retrage brusc acul, cnd injecia s-a terminat, la locul punciei se aplic

tamponul mbibat n alcool, compresiv;

se menine compresiunea la locul punciei cteva minute;

se supravegheaz n continuare starea general.

Incidente care pot aprea in cazul injectrii intravenoase a substaelor

medicamentoase:

- pneumotorax - n cazul n care n accesul superior acul lung se ntroduce sub

unghi drept, aplicarea acului scurt micoreaz probabilitatea punctrii arterei

carotide;

- emblolia - produs de injectare de aer sau substane uleioase,poate avea urmri

fatale;

- hematomn prin strpungerea venei;

- durerea la injectare;

- bizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei i o parte din substan se

scurge paravenos, bolnavul avnd o senzaie de usturime sau durere la locul

injectrii apare o tumefiere. Se puncteaz o alt ven i se pun pansamente umede

alcooizante pe zona dureroas;

- flebalgia;

- tromboflebita, ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane iritante in

aceeai ven, urmat de sclerozarea acesteia;

- ameeli, colaps, lipotimie.

Important:

- n timpul efecturii manevrei se va supraveghea locul punciei i starea general

(respiraia, culoarea feei, culoarea locului injectrii);

- nu se vor repeta injeciile n aceeai ven n intervale scurte, deoarece vena are

nevoie de refacere de repaos de 24 h.

Se va evita:

19

- ncercrile de a accesa vena dup formarea hematomului,deoarece aceasta prin

volumul su deplaseaz traiectul obinuit al venei.

2.3. Cateterizarea venelor jugulare interne si subclavia

2.3.1. Cateterizarea- generaliti

Definiia: Caterizarea este introducerea unui cateter ( instrument medical

tubular de metal, de cauciuc etc.,de calibru milimetric servind la dilatarea unui

orificiu sau a unui canal) ntr-un vas sangvin sau ntr-un canal natural n scopuri

diagnostic sau terapeutice (fig.7).

Cateterismul este utilizat n special cu intenia de a realiza o radiografie, dup

injectarea unui produs de contrast, pentru a vizualiza cavitile organismului; pentru

a explora i a dilata, cu ajutorul unui cateter cu balona, ngustrile vasculare i

cardiace; pentru a msura debitele i presiunile sngelui n diferitele vase; pentru a

introduce local substane medicamentoase sau pentru a evacua un lichid.

Cateter - instrument medical tubular de metal, de cauciuc etc., servind la

dilatarea unui orificiu , a unui canal sau pentru ntroducerea substanelor

medicamentoase sau pentru a elimina lichide din organism.

Cateterism ntroducerea unui cateter ntr-un vas sangvin sau ntr-un canal

natural.

Tipuri de catetere:

- cateter venos/arterial;

- cateter ombelical, intrauterin, urinar, pentru hemodializa, flebologie;

Scopul:

Diagnostic - pentru examinarea unui:

- canal normal (ven, arter, uretr);

- canal pathologic (fistula);

- organ cavitar (inim, vezica urinar).

2.3.2. Istoria cateterizrii

20

Procedeul a fost introdus pentru prima dat n practic de Aubaniac pe soldaii

francezi rnii n cursul campaniei din Italia (1943-1944). Tot cam n aceeai, puncia

venei subclaviculare pe aceeai cale, a fost propus i descris de Schaeffer n 1954

sub denumirea de puncia v.inominante. Un an mai trziu, 1955 Killichen iniiaz

puncia venei subclaviculare folosind drept cale de abordare pe cea

subclavicular,urmat de mai multe variante ntre care i cea propus de Joffa-

1965.n Romnia primii n folosirea acestei metode au fost Firic T. i Balaban n

1958. n 1964 de ctre Dobjanscki i alii.

V.subclavia

Aubaniac in 1952 a observat ca aceasta vena e legata cu tesuturile

inconjuratoare, astfel fiind un obstacol in cadere in colaps.

Wilson si colegii sai in 1962 au folosit accesul subclavicular pentru

introducerea caterului in vena cava superiora.De atunci cateterizarea v.subclavia

este pe larg utilizat n scopuri diagnostic si terapeutice.

Yoffa in 1965 a introdus in practica accesul supraclavicular pentru

cateterizarea venelor centrale prin vena subclavie i pentru alimentarea

parenteral.

n continuare cu scop de cretere a probabilitii de succes a cateterizrii i

scaderea riscului de complicaii au fost propuse diferite metode modificate de

acces supraclavicular si infraclavicular.n aa fel vena subclavicular este

considerate cel mai accesibil vas central pentru cateterizarea venoas, dac vena

periferic nu e accesibil.

V.jugular intern

Benotti adept al folosirii venei pentru alimentarea parenterala cu formarea unui

tunel subcutanat,pentru ca locul de introducere a cateterului se afl mai jos de

clavicul.

21

Civetta si Gabel introduceau cateterul Svan-Gansa in vena jugular

intern,inainte de asta gsind vena cu ajutorul acului pentru puncie lombara

Nr.22.

n Marea Britanie adept al folosirii venei jugulare interne pentru catetrizarea

au fost English i colegii si.

Hess i Tarnow au descries metoda de ntroducere a cateterului central i

cateterul Svan-Gansa n una i aceeai ven jugular intern.

Dup, cateterizarea jenelor jugulare interne au fost mai populare (snt mai

sigure), deoarece au fost publicate multe complicaii a cateterizrii venei

subclavia.

2.3.3. Cateterizarea venoas

Cateterizarea venoas periferic

Definiie: abordul venos periferic este un proces elementar pe care orice

medic trebuie s-l insueasc,indiferent de specialitate.

Scopuri:

- administrarea de substane medicamentoase sau soluii perfuzabile;

- prelevarea sngelui.

Cnd este necesar un abord venos de scurt durat (recoltarea de snge), acesta

se poate realiza cu ajutorul unui ac dup care acul este retras.

Dac este necesar un abord venos mai ndelungat acesta se va realiza prin

montarea unui cateter venos periferic (CVP): canul de plastic cu mandren metalic

care va fi retras dup ptrunderea n ven, rmnnd pe loc doar canula de plastic,

canul care poate fi meninut chiar i 2-3 zile n anumite condiii (n funcie de

calitatea canulei: PVC, teflon, poliuretan) (fig. 7).

CVP pot fi de diferite dimensiuni existnd un cod de culoare n funcie de

grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmeaz a fi montat va fi

corespunztoare calibrului venei.

22

Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la

nivelul membrelor inferioare este utilizat n special la copil i mai rar la adult datorit

riscului de tromboflebit.

Un abord deloc de neglijat i extrem de util n urgen cnd nu se reuete

canularea venelor de la nivelul membrelor este cel de la nivelul venei jugulare

externe. Poziia Trendelenburg crescnd presiunea venoas n teritoriul cav superior

permite o mai bun vizualizare a venelor jugulare externe (jugularele devin

turgescente).

La nou-nscut abordul venos periferic se poate face uor la nivelul venelor

epicraniene. De asemenea n urgen abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit

pentru resuscitare volemic pn la montarea unui CVP.

Materiale necesare pentru puncia venoas periferic:

- tampoane sterile cu alcool sanitar;

- garou;

- ac de puncie sau CVP, sterile;

- benzi adezive pentru fixarea canulei;

- ser heparinat pentru splarea cateterului (10-20 ui heparin/ml ser fiziologic).

Cateterizarea unei vene centrale

Spre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei

manopere este necesar personal specializat.

Cele mai comune aborduri sunt: vena jugular intern, vena subclavie i vena

femural.

Montarea unui cateter ntr-o ven central se va face obligatoriu n condiii de

sterilitate absolut (altfel exist riscul s apar infecia de cateter sau chiar

endocardita.

Materiale necesare

echipament steril: mnui, masc facial, bonet i halat pentru persoana care

urmeaz s efectueze manopera de montare a cateterului;

23

soluii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidin

2%;

comprese, cmpuri sterile;

pens i portac sterile;

ac i a steril pentru fixarea cateterului;

anestezic local: xilin 1% + sering 5 ml i ac pentru infiltraie;

trus cateter venos central care conine:

o sering de 5 ml;

o ac de puncie venoas central sau

canul venoas cu mandren metalic;

o ghid Seldinger n J;

o dilatator;

o cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene;

o sistem de fixare a cateterului la piele;

sistem transparent de pansare a cateterului.

2.3.4. Cateterizarea venelor jugulare interne

Se poate realiza att pe partea dreapt,ct i pe partea stng (fig. 14).

Tehnica (acces anterior-fa de m.sternocleidomastoidian, nalt-la nivelul

cartilajului cricoid):

1. Pregtirea pacientului

se informeaz pacientul despre manopera ce urmeaz a fi efectuat;

se monitorizeaz ECG + pulsoximetrie;

se administreaz oxigen pe masca facial;

se poziioneaz pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare ntinse

pe lng corp, n poziie Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul n

hiperextensie i foarte uor rotat n partea opus locului de puncie. Poziia

Trendelenburg determin creterea presiunii venoase n teritoriul cav superior i

creterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.

24

2. Medicul care urmeaz s efectueze manopera se va echipa steril.

3. Se pregtete cmpul larg cu soluie dezinfectant de 3 ori.

4. Se izoleaz zona care urmeaz a fi puncionat cu comprese sterile astfel nct

s realizm un cmp steril cu o raz de cel puin 40 cm n jurul locului de puncie.

5. Se palpeaz artera carotid cu o mna stng i se infiltreaz anestezic local

lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.

6. Se introduce apoi, aspirnd continuu, acul de puncie venos central ataat la o

sering de 5 ml, imediat lateral de artera carotid, sub un unghi de 45o la planul

pielii. Direcia acului este antero-posterior, din median spre lateral i de sus n jos

orientat spre mamelonul de aceeai parte (Fig. ).

7. n momentul n care aspirm snge, se detaeaz seringa de la ac, acul

meninndu-se pe loc nemicat, se introduce ghidul J pe ac cu urmrirea

continu a traseului ECG. Apariia extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG

se datoreaz excitrii pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului,

extrasistole care dispar odat cu retragerea 2-3 cm a ghidului.

8. Dup plasarea ghidului acul de puncie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe

ghid, prin micri de rotaie i culisare, dilatatorul care are un calibru superior

acului de puncie i care va realiza un traiect de la tegument pn la nivelul

vasului, facilitnd astfel ptrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este

mai puin rigid i mai flexibil.

9. Dup ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin

micri de rotaie i culisare pe ghid.

10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul i vor fi

splate cu ser heparinat.

11. Cateterul va fi fixat cu ac i a cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm

la piele, i pansat apoi steril

25

Tab. 1 V.jugular intern-rezulatatele cateterizrii i complicaiile

Autorul

Anul Accesul

Distana de la

piele pn la

ven(cm)

Nr.

Pacieni- lor

Nr.catete-

rizaiilor cu

succes%

Complicaii

Nr.

Compli

-

caiilor %

Boulanger

1976

nalt medial

2-4 100

ncercri 94(94)

Puncia arterei

carotide

2(2,1)

Brinkman

Costley

1973

nalt lateral

5-7 180

ncercri -

Puncia arterei

carotide

4(2,2)

Mostert

1970

nalt medial

- 133

pacieni 130(97,7)

Puncia arterei

carotide

Durere n locul puniei

2(1,5)

46(35,4)

Civetta

1972

nalt central

- - - - -

Jernigan

1970

nalt lateral

-

1000

pacieni

-

Embolie

gazoas Tromboflebi

a

VJI cu

septicemie

1(0,1)

1(0,1)

26

Complicaii:

- puncia arterei carotide;

- pneumotorax;

- embolie gazoas;

- infecii;

- tromboflebit a VJI;

- infuzarea lichidelor in cavitatea pleural sau mediastin;

- traumarea pulmonului;

- tahicardie supraventricular;

- paralizia bilateral a coardelor vocale.

Concluzii:

Cateterizarea venelor jugulare interne poate fi efectuat n mod programat

i n mod urgent.Cateterul poate fi localizat n ven timp ndelungat. Probabilitatea

succesului cateterizrii e mai mare la accesarea venei jugulare drepte, dect stngii.

Complicaiile aprute la cateterizarea jenei jugulare e mai micdect a

v.subclaviculare, deasemenea e mai mica probabilitatea complicaiilor severe.Practic

toate complicaiile pot fi evitate folosind metoda cu acces nalt.

2.3.5. Cateterizarea v.subclavia

Vena subclavie este o prelungire a venei axilare, limita dintre ele este

marginea inferioar a coastei I. Se situiaz n spaiul antescalen, apoi ajungnd mai

intern de articulaia sternoclavicular, se unete cu vena jugular intern i formeaz

mpreun cu ea vena brahiocefalic. Ea se proiecteaz pe linia ce unete punctele:

superior 4 5 cm mai inferior de marginea superioar a claviculei (segmentul

sternal) i alt punct cu 2 3 cm mai medial de procesul coracoid, unghiul format

dintre poriunea incipient a venei subclaviculare i marginea inferioar a claviculei

este de 145-146. Vena subclavie are unele particulariti anatomo-clinice: nu se

deplaseaz la micarea membrului superior, este foarte bine concrescut cu periostul

27

claviculei i al coastei I, deaceea chiar i la hemoragii mari, vena nu se colabeaz,

lungimea ei este de 3 6 cm de la muchiul pectoral mic pn la unghiul venos.

Din punct de vedere anatomotopografic este justificat puncia inferior de

clavicul din urmtoarele considerente:

1. n peretele superior confluiaz mai multe vene i ductul limfatic.

2. Superior de clavicul ea este n apropierea cupolei pleurei, pe cnd mai

inferior sunt desprite de coast.

3. Medial vena subclavie cu marginea sa superioar acoper artera, iar lateral

aceste formaiuni sunt desprite de ctre muchiul scalen anterior.

Tehnica: Puncionarea se face la unirea

treimii mijlocii a claviculei cu treimea lateral

sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie

dup infiltraie cu xilin 1% la nivelul locului de

puncie. Acul de puncie introdus la 15o de

planul tegumentului, va fi naintat tangent la faa

inferioar a claviculei, aspirnd continuu i

orientat dinspre anterior spre posterior i dinspre lateral spre medial n direcia

incizurii sternale. Apariia sngelui n sering confirm poziia intravascular,

montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descris anterior la

cateterizarea venei jugulare interne.

Argumentarea anatomo-topografic i fiziologic a alegerii cateterizrii

v.subclavia

1. Accesul anatomic.

V.subclavia este situat n trunghiul antescalen, fiind delimitat de

a.subclavia i plexul brahiala de mm. scalen anterior.

2. Stabilitatea poziiei i diametrului lumenului.

28

n rezultatul concreterii pereilor vasului cu fascia proprie a gtului, cu

periostul claviculei i primei coaste i cu fascia clavipectoral, lumenul venei rmne

neschimbat i nu se colabeaz chiar i n prezena ocului hemoragic.

3. Diametrul semnificativ al venei.

4. Viteza mare a fluxului sangvin (n comparaie cu venele membrului inferior).

Reeind din cele spuse mai sus, cateterul instalat n ven aproape c nu se

lipete de pereii ei, iar substanele introduse prin el ajung repede n atriul i

ventriculul drept, ceea ce influeneaz hemodinamica i ntr-un ir de cazuri (la

efectuarea manipulaiilor de reanimare) permite chiar excluderea perfuziei arteriale.

Substanele hipertone introduse n ven repede se amestec cu sngele, neafectnd

intima venei, ceea ce permite mrirea volumului i prelungirii perfuziei la instalarea

corect a cateterului i meninerea lui corespunztoare. Pacienii pot fi transportai

fr pericolul de a trauma endoteliul vasului, ei chiar pot ncepe s se mite mai

timpuriu dect n alte cazuri.

Indicaii:

1. Ineficiena i incapacitatea de perfuzie n venele periferice (inclusiv cu

venesecie):

a. ca urmare a ocului hemoragic sever, ceea ce duce la scderea brusc

att a presiunii arteriale ct i a celei venoase;

b. n structura reticular, situarea profund i neevidenierea venelor de

superficiale;

2. Necesitatea unei perfuzii de lung durat:

a. cu scopul de a normaliza volumul circulant sangvin;

b. n consecina trombozei venelor periferice;

3. Necesitatea n cercetrile diagnostice i de control:

a. definirea i urmrirea n dinamic a presiunii venoase centrale, care

permite stabilirea:

- ratei i volumul de perfuzie;

29

- diagnosticul precoce de insuficien cardiac;

b. de a efectua sondajul i de a introduce substana de contrast n cavitilor

inimii i a vaselor mari;

c. prelevarea multipl a probelor de snge;

4. Electrocardiostimularea prin acces venos.

5. Efectuarea extracorporal a detoxifierii sngelui prin metode chirurgicale

hemabsorbia, hemodializa, plasmoforeza.

Contraindicaii:

1. Sindromul venei cave superioare.

2. Tulburri severe a sistemului de coagulare.

3. Rni, ulcere, arsuri infectate n locul puncie i cateterizaiei (risc de

generalizare a infecie, precum i dezvoltarea sepsisului).

4. Traume ale claviculei.

5. Pneumotorax bilateral.

6. Insuficien respiratorie sever cu emfizem pulmonar.

Echipamentul de baz i organizarea cateterizrii:

1. Medicamente i droguri:

a. soluie de 0,25% novocaina - 100 ml;

b. heparin (5000 UI pentru 1 ml) - 5 ml (1 flacon) sau citrat de sodiu 4% -

50 ml;

c. antiseptic pentru tratamentul chirurgical al cmpului.

2. Materiale i instrumente sterile pentru puncie i cateterizare:

a. seringi 10-20 ml - 2;

b. ac pentru injectare (subcutanat, intramuscular);

c. ac pentru puncie venoas;

d. cateter intravenos cu canul i capac;

e. fir de ghidaj cu lungimea de 50 cm i o grosime corespunztoare

diametrului lumenului cateterului;

30

f. instrumentarul chirurgical general;

g. material pentru suturare.

3. Material steril:

a. cearaf;

b. muama 80 x 45 cm, cu o tietur rotund n centru cu diametrul de 15

cm n centrul - 1 sau serveele mai mari;

c. masca chirurgical;

d. mnui chirurgicale;

e. material pentru pansament (bile din tifon, serveele).

Anestezia:

1. Anestezie local soluie de lidocain 1-2% 80mg;

2. Anestezie general: a) inhalator la copii;

b) intravenos mai des la aduli cu comportament neadecvat (

pacienii bolnavi psihic, anxioi)

Alegerea cii de acces:

Sunt propuse o mulime de puncte pentru puncia percutan a v.subclavia

(Aubaniac, 1952; Wilson, 1962;. Yoffa, 1965). Cu toate acestea, studiile anatomo-

topografice nu permit s aloce puncte individuale ci ntreaga zon n care se poate

punciona o ven. Acest lucru permite extinderea accesului spre v.subclavia, precum

c n fiecare zon se pot evidenia mai multe puncte.

Exist dou zone: 1) supraclavicular i 2) subclavicular.

La puncia venei prin abord subclavicular cel mai des sunt folosite

urmtoarele puncte: (fig. 8 9):

punctul Aubaniac, situate cu 1 cm mai jos de clavicul la limita treimii

mediale i treimei mijlocii;

punctul Wilson, situat cu 1 cm mai jos de mijlocul claviculei;

punctul Giles, situate cu 1 cm mai jos de clavicul i cu 2 cm mai exterior

de stern.

31

n abordul subclavicular distana de la piele pn la ven este mai mare,

dect prin abord supraclavicular, i acul respectiv trebuie s treac pprin esutul

subcutanat i fascia superficial, fascia pectoral, mm.pectoral mare, fascia

clavipectoral, spaiul dintre clavicul i prima coast, mm.subclavicular cu fascia ei.

Aceast distan este egala cu 3,8-8,0 cm (medie 5.0-6.0 cm).

Avatajele abordului subclavicular:

1) n semicercul superior al venei se revars ramuri venoase mari, ductul limfatic

i canalul toracic.

2) Deasupra claviculei vena se afl mai aproape de domul pleural, iar mai jos de

clavicul vena este delimitat de coastaI.

3) Fixarea cateterului i aplicarea bandajului e mai simplu dect n abordul

supraclavicular, respective i condiiile de dezvoltare a infeciei sunt minime.

Tehnica punciei i cateterizrii v.subclavia dup Seldingher prin abord

subclavicular

Succesul n puncia i cateterizarea venei n mare parte se datoreaz

respectrii cerinelor spre efectuarea manipulrii. O deosebit atenie se acord

poziiei corecte a pacientului.

Poziia pacientului:

Pacientul se pune n poziie orizontal cu aplicarea sub omoplai a unui

cilindru moale cu nlimea de 10-15 cm. Captul proximal al patului trebuie s fie

cobort cu 25-30 grade (poziia Trendelenburg). Membrul superior pe partea punciei

lipit de trunchi, centura scapular relaxat (asistentul ajutn la deplasarea usoar a

membrului superior n jos), capul ntors n partea opus la 90 grade. n cazul unei

stri grave puncia poate fi efectuat n poziie eznd fr aplicarea ruloului.

Poziia medicului n picioare din partea efecturii punciei.

Partea de preferin:

Dreapta, deoarece n poriunea final a veni subclaviculare stngi se poate

revrsa canalul toracic sau ductul limfatic jugular. n plus la efectuarea

32

electrocardiostiimulrii, aplicarea sondei i introducerea substanei de contrast n

cavitile cordului, cnd poate aprea necesitatea deplasrii cateterului n vena cav

superioar, este mai uor de efectuat din partea dreapt, deoarece vena brahiocefalica

dreapt este mai scurt dect cea stng i are o direcie mai vertical, pe cnd cea

stng avnd o direcie mai orizontal.

Dup prelucrarea minilor i jumtatea corespunztoare a feei anterioare a

gtului i a zonei subclaviculare cu soluii antiseptice i limitarea cmpului

operational cu muama se efectueaz anestezia.

Principiul de cateterism venos central este prevzut de Seldingher (1953).

Puncia se efectueaz cu ac special din setul pentru cateterizarea venoas central,

bazat pe principiul 0,25% soluie de novocain. Pacienilor aflai n contiin, nu

este de dorit sa vad acul pentru puncie, deoarece reprezint uun factor stresant

puternic. La injectare pacientul opune o rezisten semnificativ. Acest moment este

i cel mai dureros. Prin urmare, ar trebui s fie efectuat ct mai repede posibil.

Acest lucru se realizeaz prin limitarea adncimii injectrii acului. Medicul care

efectueaz manipularea limiteaz acul cu degetul la o distan de 0.5-1 cm de la

vrful acestuia. Acest lucru previne introducerea necontrolat a acului adnc n esut

sub aplicarea efortului considerabil n timpul strpungerii. Lumenul acului des se

obtureaz cu esut. De aceea, imediat dup trecerea acului de piele pentru a restabili

permeabilitatea acesteia, se elibereaz o cantitate mic de soluie de lidocain.

Introducerea acului se efectueaz cu 1 cm mai jos de clavicul la limita medial i

treimea ei medie (punctual Aubaniac). Acul trebuie direcionat spre marginea

postero-superioar a articulaiei sternoclaviculare, sau dupa .. (1996),

la mijlocul limii pedicului mm.sternocleidomastoidian, adic puin mai lateral.

Aceast direcie este profitabil i n diferite poziii ale claviculei. Ca urmare, vasul

este punctat n limitele unghiului Pirogov. La penetrare trebuie s mai eliberm un jet

de lidocain. Dup punctarea mm.subclavicular pistonul trebuie tras spre sine,

penetrnd mai departe. Dup ce nimerete n ven n sering apare un jet mic de

33

snge ntunecat i se interzice penetrarea ulterioar pentru a nu trauma pereii venei.

Dac pacientul este contient, el ar trebui s fie rugat s in respiraia la inspiraie

(profilaxia emboliei gazoase) i prin lumenul acului este scos din sering, se

introduce firul de ghidaj la adncimea 10-12 cm, dup care acul se scoate, iar firul de

ghidaj se fixeaz i rmne n ven. Dup aceasta pe firul de ghidaj n micri

circulare n direcia acelor ceasornice se introduce cateterul la adncimea respectiv.

n fiecare caz trebuie s existe principiul de alegere a cateterului maximal posibil

dup diametru (pentru aduli -1,4 mm). Dup aceasta firul de ghidaj se scoate, iar n

cateter se introduce soluie de heparin i se pune canul cu capac. Pentru a evita

embolia gazoas, lumenul cateterului n timpul tuturor manipulrilor trebuie astupat

cu degetul. n cazul n care nu a reuit s se efectueze puncia, este necesar de a

scoate acul n esutul subcutanat i de a penetra nnainte nsa n alt direcie.

Cateterul se fixeaz pe piele prin una din urmtoarele metode:

1. n jurul cateterului se aplic un plasture bactericid cu dou fisuri longitudinale,

dup care se efectueaz o fixare a cateterului cu banda medie a plasturelui;

2. pentru a oferi o fixare sigur, unii autori recomanda aplicarea unei suture n

apropierea cateterului. Primul nod dublu- se coase de piele, al doilea- fixeaz

cateterul de sutur, iar al treilea leag poriunea suturei la nivelul canulei i al

patrulea se face n jurul canulei astfel mpiedicnd deplasarea cateterului.

Tehnica punciei i cateterizrii v.subclavia dup Seldingher prin abord

supraclavicular

Poziia pacientului, poziia medicului i partea preferabil de puncionat

sunt exact ca la abordul subclavicular.

Injectarea acului este efectuat n punctul Yoffa, care se afl n unghiul dintre

marginea lateral a pediculului clavicular al mm.sternocleidomastoidian i marginea

superioar a claviculei. Acul este ndreptat sub un unghi de 40-45 grade fa de

clavicul i 15-20 grade fa de faa anterioar a gtului. De obicei ptrunderea n

ven este la aproximativ 1-1,5 cm de la piele. Prin lumenul acului se introduce firul

34

de ghidaj la adncimea de 10-12 cm, dup care acul se scoate, iar sfoara se menine i

rmne n ven. Dup aceasta prin firul de ghidaj se introduce cateterul prin micri

circulatorii la adncimea cuvenit. Dac cateterul nu intr uor n ven, se rotete

uor n jurul axei sale, dar foarte atent. Dup aceasta se scoate firul, iar la cateter se

aplic canula-cpcel.

Tehnica punciei i cateterizrii v.subclavia dup principiul Cateter

prin cateter

Puncia i cateterizarea venei poate fi efectuat nu numai dup Seldingher,

dar i dup principiul cateter prin cateter. Aceasta din urm a devenit posibil

datorit tehnologiilor noi ce au aprut n medicin. Puncia v.subclavia se efectueaz

cu o canul special din plastic, mbrcat pe un ac pentru puncia venoas central,

servind ca stilet pentru puncionare. n aceast metod este foarte important trecerea

atraumatic de pe ac pe canul, i ca urmare, opunerea rezistenei este minima. Dup

aceasta, ndat ce canula cu acul-stilet nimerete n ven, se scoate seringa, canula se

menine iar acul se scoate. Prin cateterul extern se introduce un cateter intern special

cu mandren la adncimea corespunztoare. Grosimea cateterului intern corespunde

diametrului lumenului cateterului extern. Pavilionul cateterului extern se unete cu

ajutorul unui fixator special cu pavilionul cateterul intern. Din acesta din urm de

extrage mandrenul. Pe pavilion se mbrac un cpcel ermetic. Cateterul se fixeaz

pe piele.

Tab. 2 V. subclavie-acces subclavicular

Autorul i anul

Punctul

punciei

Frecvena cateterizaiilor

reuite

Nr.

pacienilor

Complicaii Nr.com-

plicaii- lor %

Wilson

1962

Mijlocul

claviculei

Nu este

indicat 250 - 0

35

Davidson

1963

treimea din

mijloc i

medial de

clavicula

94% 100

Pneumothor

ax

Hematoame

1(1)

3(3)

Smith

1965

Mijlocul

claviculei

Nu este

indicat 200

Ruptura VS

Hemoragie

n

cav.pleural

Hemotorax

2(1)

2(1)

1(0,5)

Defalque

1968

Mai medial

de mijlocul

claviculei

98,8% 1000

Puncia

arterei

Pneumothor

ax

1(0,1)

3(0,3)

James,

Myers

1973

Mijlocul

claviculei

94%

511

Severe

Pneumothor

ax

Hidrotorax

Sepsis

38(7,44)

15(2,93)

6(1,17)

8(1,56)

Williams,

McDonald

1971

Treimea din

mijloc i

medial de

clavicul

93,3%

75

Hematom

Pneumothor

ax

Septicemie

2(2,6)

1(1,3)

6(8)

Blacket

1978

Mijlocul

claviculei

84,3%

211

Puncia

a.subclavie

Pneumothor

ax bilateral

5(2,3)

3(1,4)

36

Tab. 3 V. subclavie-acces supraclavicular

Autorul

Anul

Frecvena cateterizrilor

reuite

Nr.

pacienilor

Complicaii Nr.compli-

caiilor(%)

Yoffa

1965 97,6% 130 Au lipsit -

Christinsen

1967 38% 21

Puncia

a.subclaviculare

Pneumothorax

Emfizem

subcutanat

1(4,7)

1(4,7)

1(4,7)

Defalque

1970 99% 1500

Puncia arterei

Pneumotorax

2(0,6)

3(1,0)

James

1973 95% 3000

Tromboflebita VS

Hemoragii

Embolie gazoas

Hidrotorax

Fistule

arteiovenoase

Severe

2(0,06)

2(0,06)

1(0,03)

3(0,09)

1(0,03)

36(1,2)

Complicaii:

- Hemoragii

- Pneumotorax

- Infecii

- Embolie gazoas

- Lezare nervos

37

- Tromboz

- Aritmii

Mai jos e prezentat alegerea optim a venei centrale pentru cateterizare

Tab. 4 Alegerea optim a venei centrale pentru cateterizare

v.basilica v.jugular

extern

v.jugular

intern v.subclavie

v.femu-

ral

Uurina cateterizrii

1 2 4 5 3

Posibilitatea de

localizare a

cateterului de

lung durat

4 3 2 1 5

Probabilitatea

succesului(n cateterizarea

a.pulmonare)

4 5 1 2 3

Complicaii tehnice

1 2 4 5 3

Aprecierea prin:

1 rezultatele cele mai bune

5 rezulatatele cele mai rele

2.4 Metoda ultrasonografic de vizulalizare a VJI i VS

Astzi n practica medical din terapie intensiv, reanimare i anesteziologie

a aprut posibilitatea de a vizualiza vena central nainte de cateterizarea ei.

Numeroasele metode ultrasonografice presupuse pentru cateterizarea venelor au

demonstrat c: indiferent de experiena medicului,exist factori de risc pentru

cateterizarea dificil sau far succes,care nu e posibil de determinat dup semnele

exterioare (anomaliile de localizare sau de mrimi a venelor,precum i calibrarea ei la

inspir n timpul hipovolemiei). USG ,nu numai ajut la determinarea sau absena

38

acestor factori ,dar i la identificarea lor,n unele cazuri ajut la efectuarea profilaxiei

efective n cateterizare complicat.

2.4.1. Metoda ecografic-generaliti

Numeroasele metode ultrasonografice presupuse pentru cateterizarea

venelor au demonstrat c: indiferent de experiena medicului,exist factori de risc

pentru cateterizarea dificil sau far succes,care nu e posibil de determinat dup

semnele exterioare (anomaliile de localizare sau de mrimi a venelor,precum i

calibrarea ei la inspir n timpul hipovolemiei). USG ,nu numai ajut la determinarea

sau absena acestor factori ,dar i la identificarea lor,n unele cazuri ajut la

efectuarea profilaxiei efective n cateterizare complicat.

2.4.2. Metoda ultrasonografic de vizualizare a venelor

Iniial, nainte de a trece la ultrasunet, medicul ar trebuie s fie orientat n

planul unde va fi efectuat studiul,unde pe ecranul scanerului se reflect structurile

mediale i laterale sau distale i proximale n dependen de poziia sensorului. Pe

panoul de control, aparatul are, de asemenea, butoane de reglare a adncimii i de

vizualizare optim a zonei de interes.

Din venele centrale mai accesibile n studiul detaliat snt venele jugulare

interne i venele femurale.Examenul ecografic a venei subclavia este mai dificil i

are un numr de deosebiri din cauza localizrii ntre ea i sensor a claviculei.

2.4.3. Istoricul utilizrii USG n cateterismul venelor centrale

1978 -Ullman i Stoelting au descris prima experien de utilizare a USG n

evaluarea venelor centrale;

1986 -Yonei et al a publicat lucrarea cu privire de utilizare a USG n timp real n

timpul canulrii VJI;

2001-Agenia pentru cercetare i Calitate n domeniul Sntii,a publicat un raport

n care se meniona c datorit unui mare numr de publicaii a utilizrii ghidajului

ultrasonografic n timpul cateterizrii venelor centrale,merit o rspndire larg i a

39

recomandat folosirea metodei n 11 instruciuni pentru a mbunti sigurana

pacienilor;

2002 -Institutul naional de sntate i cvalificare clinic din Marea Britanie(

National Institute for Health and Clinical Excellence-NICE) a spus,ca ghidajul

ultrasonor este metoda preferabil n amplasarea cateterului venos central n VJI;

2011-Centrul pentru control a Bolilor ( Center of Disease Control CDC) recomand

folosirea ghidajului ultrasonografic n amplasarea cateterelor venoase centrale pentru

a reduce numrul de tentative i complicaii mecanice;

2.4.4. Caterizarea venei jugulare interne sub ghidaj ecografic

Muli factori fac vena jugular intern(dreapt) mai preferabil pentru

amplasarea cateterului venos central.Potrivit mai multor autori,cateterizarea venei

jugulare interne are risc mai sczut semnificativ n dezvoltarea

pneumotoraxului.Datele de la USG au demonstrat c VJI (fig. 10) se afl mult mai

superficial dect VS i chiar vena femural(cu adncimea localizrii de la 4 la 11

mm).se localizeaz mai mult VJI sub muchiul sternocleidomastoidian,care are o

structur hipoecogen i se vede n mod clar la USG.

2.4.5. Metodele USG

Metoda static: USG de control cu vizualizarea vaselor care ne intereseaz

se face nainte de puncia venoas central cu aplicarea pe piele a marcajului nainte

de sterilizarea cmpului chirurgical (fig. 11).

Metoda dinamic: difer de static prin ceea c pe masa de operaie se

amplaseaz un sensor steril i puncia vasului se face sub ghidaj ecografic n timp

real.Sensorul este amplasat n plan transversal n raport cu vena,n zona presupus de

ntlnire a razei ultrasonore cu acul de puncie (fig. 12).

Factorii de risc n punciile nereuite

Au fost identificai factori de risc care sporesc numrul nereuit de puncii i

cateterizri ,indeferent de experiena medicului.Acetea includ:anomalii de

40

dezvolatare a venelor gtului i nivelul de micorare a diametrului venei n timpul

inspirului n condiii de hipovolemie.Deci,n 4 % cazuri au fost identificate diferite

anomalii de dimensiune i amplasarea a venelor gtului,n care puncia i

cateterizarea VJI era extrem de dificil sau aproape imposibil.Anomaliile au fost

mprite n :anomalii de dimensiuni (2%) i anomalii de amplasare a vaselor(2%). n

anomaliile de dimensiuni sau atestat localizarea normal a VJI i artera carotid ,dar

diametrul VJI era mai mic dect diametrul arterei carotide (fig. 13). n anomaliile de

amplasare se evidenia localizarea invers a vaselor,n care VJI se localiza mai

profund i medial de artera carotid. De obicei,diametrul VJI n anomalii era mai mic

semnificativ dect artera carotid.

Factorii care pot fi obstacol pentru cateterizare

Dependeni de pacient:

- deformarea scheletului

- cicatrici prezente

- pacieni obezi

- ncercri nereuite de cateterizare n trecut

- prezena hematoamelor

- gt foarte gros

- pacieni cu hipoxie sever

Dependeni de dificulti mecanice:

- puncia arterei

- hematom

- pneumotorax

2.4.6. Influena asupra sistemului de sntate

Costul standart al unui aparat USG-20 000-30 000 $ (n dependen de

cantitatea de sensori).

Costul orientativ a tratamentului unui pacient cu pneumotorace,survenit n

urma folosirii metodei clasice(dup repere anatomice)-134 $ ,n SUA.

41

Pe baza datelor despre numrul de pneumotorace( 1,5 la 100 pacieni) cu

utilizarea metodei clasice ,aceast complicaie aduce la concluzii c: cheltuielile

variaz ntre 5 i 10 mln.$ n an , n SUA.

Scaderea % ncercrilor nereuite de cateterizri i cantitii de ncercri de

amplasare a CVC a crescut profisionalismul i a ajutat la demonstrarea avantajelor

economice n privina acestei metode(USG);Scaderea cheltuielilor n rezultatul

utilizrii metode s-a verificat prin nregistrarea scderii numrului de complicaii,

mrirea vitezei de efectuare a procedurii i creterea profesionalismului personalului

medical, i a securitii pacientului.

42

III. MATERIALE I METODE DE CERCETARE

3.1. Analiza bibliografic

Din materiale ed studiu am folosit literatura contemporan pentru a obine

anumite date n privina particularitilor punciei i cateterizrii care au fost

efectuate i snt efectuate n prezent. Tot odat am abordat noiuni despre cile de

acces i metodele de cateterizare care permit efectuarea cu succes a a acestei

manipulri cu minim risc de complicaii. Aceasta ne d posibilitatea de acces

individual la fiecare pacient avnd n vedere particularitile sale anatomo-clinice.

3.2. Practica n clinic

Am asistat la efectuarea ctorva puncii i cateterizri a VJI i VS

strduindu-m s fac legtura intre noiunile teoretice i cele practice.Am evaluat

principiile, tactica operatorie i algoritmul de efectuare a manipulaiilor,

instrumentarului i aparatajului de baz.

3.3. Metoda statistic

Am studiat 81 fie de observaie a pacienilor internai n secia Chirurgie

general a SCR, care au fost supui punciei i cateterizrii. Am depistat o

dependen anatomo-topografic ( dup tip constituional, sex , vrst) a eficacitii

acestei manipulri.

43

IV. REZULTATE PROPRII I DISCUII

La cercetarea lotului de pacieni am luat n consideraie: vrsta, sexul, calea

de acces, metoda de efectuare a manipulaiilor i vena de preferin.

Numrul de manipulri efectute n dependen de vrst a constituit :la vrsta

de 20-30 ani5 pacieni (6,17%), la vrst de 31-40 ani-7 pacieni( 8,64%), la vrstde

41-50 ani -14pacieni(17,2%), la vrst de 51-60 ani-20 de pacieni ( 24,6%), la vrst

de 61-70 ani -24 de pacieni(29,6%), la vrst de 71-80 ani-11 de pacieni (13,58%).

Astfel in efectuarea punciei si cateterizrii se observ o prevalen la vrsta

de 61-70 de ani(29,6%).

Tab. 5 Repartizarea dup categorii de vrst

Vrst, ani Nr. de pacieni

20-30 5

31-40 7

41-50 14

51-60 20

61-70 24

71-80 11

0 5 10 15 20 25 30

nr.de pacieni

71-80

61-70

51-60

41-50

31-40

20-30

44

Tab.6 Repartizarea dup sexul pacienilor:

Sexul Femei Barbai

Nr.de pacieni 43 38

% 53,1% 46,9%

femei53%

barbai

47%

Nr.de pacieni

Tab. 7 Preferinei cateterizrii v.subclavia fa de v.jugular

vena jugular vena subclavia

32%

68%

Vena Jugularb intern Subclavie

Nr de cazuri 26 55

% 32,09 67,7

45

Din punct de vedere a propriitilor anatomice clinice a venelor

Vena subclavia

Vena jugular intern

92%

8%

%

dreapta stnga

46

Tab. 8 Succesul efecturii i instalrii cateterului depinde i de vena supus

manipulrii

Vena

accesat

Tentativa 1

Nr.total de pacieni (27) Tentativa 2 Tentativa 3

VJ 8-(29,9%) 0-(0%) 0-(0%)

VSD 15-(55,5%) 6 -(75%) 2-(66,6%)

VSS 4-(14,81%) 2-(25%) 1-(33,3%)

47

V. CONCLUZII GENERALE

Puncia i cateterizarea v.jugulare interne i subclavia rmne o manipulare

efectiv dac este executat corect. Succesul n efectuarea cateterismului depinde de

proprietile anatomo-topografice i fiziologice a v.subclavia.

Prin intermediul materialului cadaveric si anatomiei pe viu am studiat

particularitaile venelor jugulare interne i venei subclavia, am determinat originea,

poziia, limitele i traiectului vaselor. Am studiat struncturile adiacente ce particip la

formarea complexului osteo-fascio-muscular ce i asigur vaselor o mobilitate redus.

Numeroasele metode ultrasonografice presupuse pentru cateterizarea venelor au

demonstrat c: indiferent de experiena medicului,exist factori de risc pentru

cateterizarea dificil sau far succes,care nu e posibil de determinat dup semnele

exterioare (anomaliile de localizare sau de mrimi a venelor,precum i calibrarea ei la

inspir n timpul hipovolemiei). USG, nu numai ajut la determinarea sau absena

acestor factori , dar i la identificarea lor, n unele cazuri ajut la efectuarea

profilaxiei efective n cateterizare complicat.

Astfel:

- n dependen de sexul pacientului: femeile sunt mai des supuse acestei

manipulri -53% iar brbaii -47%;

- n dependen de vrsta pacientului: cel mai mult sunt cateterizate persoanele

cu virsta cuprins ntre 61-70 ani (24%);

- n dependen de prevalena venei cateterizate: VJ -32%, VS-68%; constatm

c VS este mai des supus cateterizrii datorit avantajelor sale fa de VJ;

- n dependen de prevalena venei cateterizate: VSD 87%, VSS- 13%;

constatm c VSD este mai des supus cateterizrii deoarece este mai accesibil

din punct de vedere anatomo-topografic;VJID-92%,VJIS-8%;

Tentativa reuit depinde de:

48

sexul pacientului: cateterizarea la brbai reuete din I tentativ, iar la femei

chiar i din a III-a tentativ. Aceast variaie se datoreaz tipului constituional;

vena caterizat: VSD este mai des supus cateterismului deaceea

nr.manipulrilor euate este mai mare dect la celelalte vene;

Vena subclavia este cea mai preferabil de puncionat datorit particularitilor ei

anatomo-topografice: este mai stabil, cateterul nu se mobilizeaz la micarea

pacientului, este mai uor de accesat i de aplicat pansamentul.

Complicaiile aprute la cateterizarea venei jugulare interne e mai mic dect a

v.subclaviculare, de asemenea e mai mica probabilitatea consecinelor severe.Practic

toate complicaiile pot fi evitate folosind metoda cu acces nalt.

Folosirea ultrasunetului n timpul cateterismului venelor centrale ofer

ntotdeauna un procent mai mare de canularea cu succes, reduceri de complicaii i

eecuri, precum si reducerea cantitatii de timp petrecut la procedur.

Marcajul i ghidajul ecografic trebuie efectuat n aceeai poziie n care va fi

efectuat i puncia a pacientului.

Scaderea % de cateterism euat i a numrului de tenative de instalare a CVC

sporesc profesionalismul i ajut la demonstrarea avantajului economic n aplicarea

ultrasunetului.

Utilizarea USG n timpul cateterismului poate mbunti sigurana pacienilor,

mbuntirea rezulatatelor clinice i de a crete viteza procedurii.

Pentru a preveni numrul de comlicaii n cateterizarea venelor centrale ar fi bine

s se ea in consideraie tipul constituional al pacientului, sexul i partea de acces.

49

BIBLIOGRAFIE

1. BADETI, R.; et al.: Manevre de urgenta. n: Urgente pediatrice Algoritme

diagnostice si terapeutice. Badeti R, et. al. Ed. Brumar, Timisoara 2005, p. 345-7.

2. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care (3rd ed), Lippincott-Raven

Publishers 1997.

3. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P. Textbook of Critical Care (5th

ed), Elsevier, 2006.

4. Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine (5th ed), Lippincott Williams &

Wilkins, 2003.

5. .. . -

-: - , 1999. 544 .

6. .., .. . . IV.

. .-.: , 1948. 381 .

7. .., .. -

. .: , 1982. 72 .

8. .. .

--: - -, 1994. 669 .

9. .., .., ..

. .: , 1985. 160 .

10. .. . - .: , 1953.

648 .

11. .. . :

. -, 1982. 256 .

12. .. - , ,

, .

50

/ .

, 1996. 25 .

13. ., .., . .

. .: , 1986. 160 .

14. .. . : - -,

1961. 448 .

15. .., .., ..

/ . : - ,

2001. 55 .

16. . . .

.: , 1982. 496 .

17. .., .., .., - ..

/

. 1976. - 12. . 51-56.

18. .. . .

/ . 1999. - 2. . 38-44.

19. www.scrigroup.com/sanatate/PUNCTIILE31154.php

20. www.youtube.com/watch?v=OcnBjQROmYE

21. http://enc.sci-lib.com/article0000045.html

22. http://medfox.ru/archives/2102

23. http://fast-surgery.ru/index.php/2010-08-08-19-36-35/28-2010-08-08-19-29-37

24. http://doktor-lib.com/book/82-osnovy-operativnoj-xirurgii/15-punkciya-i-

kateterizaciya-ven.html

25. http://rudocs.exdat.com/docs/index-284202.html?page=2

26. http://intmedical.ru/publications/ambulance/cvd_on_prehospital.html

51

27. http://online.adviser.kg/Document/?doc_id=30480178

28. http://mamindoctor.ru/tehnika_nekotoryh_tipichnyh_operacii_v_ginekologii/pun

kciya_podklyuchichnoi_veny.html

29. http://rsra.rusanesth.com/shkola/perifericheskie-blokadyi/blokadyi-plechevogo-

spleteniya/nadklyuchichnaya-blokada.html

30. http://www.medchitalka.ru/surgery/rezekcia/oper/25572.html

31. http://rsra.rusanesth.com/shkola/perifericheskie-blokadyi/blokadyi-plechevogo-

spleteniya/nadklyuchichnaya-blokada.html

32. http://meduniver.com/Medical/Topochka/49.html

33. http://lekmed.ru/info/arhivy/neotlozhnaya-terapiya-anesteziya-i-reanimaciya-

26.html

34. http://pishet.narod.ru/arhiv/kpv.html

35. http://medicalplanet.su/xirurgia/334.html

36. http://lib.podelise.ru/docs/338/index-3819.html?page=6

37. http://spinanebolit.com.ua/pages/view/_blokada_plechevogo_spleteniya_po_pasc

huku_kulenkampfu_morganu

38. http://mydoc.ru/2012/04/21/instrumenty-pribory-i-apparatura/

39. http://www.angio-surgery.ru/?page_id=115

40. http://znate.ru/docs/2937/1/29/index.html

41. http://www.anestesi.ru/Podcluc.html

42. http://www.forum.feldsher.ru/topic/18526-kateterizacija-vnutrennei-jaremnoi-

kubitalnim/

43. http://www.intensivmed.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=64

:2012-12-13-12-07-22&catid=2:2011-01-30-05-50-30&Itemid=4

44. http://www.medison.ru/si/art271.htm

52

45. http://www.dissercat.com/content/ispolzovanie-metoda-ultrazvukovoi-navigatsii-

pri-vypolnenii-kateterizatsii-podklyuchichnoi-v

46. http://athero.ru/cateter.htm

47. http://intmedical.ru/filespdf

53

DECLARAIE

Prin prezenta declar c Lucrarea de licen cu titlul Argumentarea anatomo-

topografic a punciei i cateterizrii velor jugulare interne i venei subclavia este

scris de mine i nu a mai fost prezentat niciodat la o alt facultate sau instituie de

nvmnt superior din ar sau strintate. De asemenea, c toate sursele utilizate,

inclusive cele de pe Internet, sunt indicate n lucrare, cu respectarea regulilor de

evitare a plagiatului:

- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar i n traducere proprie din

alt limb, sunt scrise ntre ghilimele i dein referina precis a sursei;

- reformularea n cuvinte proprii a textelor scrise de ctre ali autori deine

referina precis;

- rezumarea ideilor altor autori deine referina precis la textul original.

Data 16 aprilie 2014

Absolvent Dulgher Iulia

________________________

(semntura n original)

54

Fig. 1

Fig. 2

55

Fig. 3 4

Fig. 5

56

Fig. 7

Fig. 8

57

Fig. 9

Fig. 10

58

Fig. 11

Fig. 12

59

Fig. 13

Fig. 14