1

BAB I

PENDAHULUAN

Erupsi obat dapat timbul akibat pemakaian suatu obat tertentu, yakni obat

yang diberikan oleh dokter dalam resep atau obat yang dijual bebas, termasuk

jamu jamuan. Obat dalam hal ini ialah zat yang dipakai untuk menegakkan

diagnosis, profilaksis dan pengobatan. Pemberian obat secara topical juga dapat

menyebabkan alergi sistemik, akibat penyerapan oleh kulit.1

Erupsi obat berkisar antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang

mengancam jiwa manusia. Obat makin lama makin banyak digunakan oleh

masyarakat, sehingga reaksi terhadap obat juga sering meningkat yaitu reaksi

simpang obat (adverse drug reaction) atau disingkat RSO.1 Berdasarkan WHO

yang dimaksud dengan Reaksi simpang obat (RSO) adalah setiap efek berbahaya

dan tidak diharapkan pada penggunaan suatu obat dengan dosis yang digunakan

pada manusia untuk pencegahan, diagnostic ataua pengobatan. Reaksi simpang

obat tipe A didasari mekanisme non-imunologis, dose related, umumnya

berhubungan dengan efek farmakologik obat dan dapat terjadi pada setiap

individu. Sebaliknya dengan RSO tipe B yang meliputi intoleransi, idiosinkrasi

dan reaksi hipersensitivitas (Gell dan Coombs tipe 1 4).2

Manifestasi reaksi obat pada kulit disebut erupsi obat alergik (EOA). Satu

macam obat daapat mengakibatkan lebih dari satu jenis erupsi, sedangkan satu

jenis erupsi dapat disebabkan oleh bermacam macam obat. Obat masuk dalam

tubuh secara sistemik berarti melalui mulut, hidung, telinga, vagina, suntikan atau

infuse. Juga sebagai obat kumur, obat mata, tapal gigi dan obat topical.1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Erupsi obat alergik atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada

kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang

biasanya sistemik. Obat dalam hal ini adalah zat yang dipakai untuk menegakkan

diagnosis, profilaksis dan pengobatan. 1,3

2.2 Epidemiologi

Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi

obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji

klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat

adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dari keseluruhan

efek samping pemakaian obat-obatan.4,5,6

Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative

Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul

terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat

pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% seluruh

pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah

mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan

lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang

serius. Beberapa jenis erupsi obat yang sering timbul adalah: 4,5

eksantem makulopapuler sebanyak 91,2%,

urtikaria sebanyak 5,9%, dan

vaskulitis sebanyak 1,4%

Faktor-faktor yang memperbesar resiko timbulnya erupsi obat adalah:

1. Jenis kelamin4

Wanita mempunyai resiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi

jika dibandingkan dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun

ahli yang mampu menjelaskan mekanisme ini.

3

2. Sistem imunitas4,5

Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami

penurunan sistem imun. Pada pasien AIDS misalnya, penggunaan obat

sulfametoksazol justru meningkatkan resiko timbulnya erupsi

eksantematosa 10 sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal.

3. Usia4,5,6

Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak-

anak dan orang dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan karena

perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya,

pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa

berkontak dengan bahan antigenik. Umur yang lebih tua akan

memperlambat munculnya onset erupsi obat tetapi menimbulkan

mortalitas yang lebih tinggi bila terkena reaksi yang berat.

4. Dosis5,6

Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan

timbulnya sensitisasi. Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang

sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin

sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi

alergi pada pasien yang peka.

5. Infeksi dan keganasan1

Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada pasien erupsi obat berat

yang disertai dengan keganasan. Reaktivasi dari infeksi virus laten dengan

human herpes virus (HHV) umumnya ditemukan pada mereka yang

mengalami sindrom hipersensitifitas obat.

6. Atopik4

Faktor resiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan.

Walaupun demikian, berdasarkan studi komprehensif terhadap pasien yang

dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa timbulnya reaksi obat ini

ternyata tidak menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan

dengan umur, penyakit penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah

saat menyelesaikan perawatannya.6,7

4

2.3 Pathogenesis

Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah

mekanisme imunologis dan kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya

erupsi obat timbul karena reaksi hipersensitivitas berdasarkan mekanisme

imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai hapten, yang menginduksi

antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non

imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat

dan perubahan dalam metabolisme.

Tabel 1. Reaksi imunologis dan non imunologis4

5

A. Mekanisme Imunologis

Secara umum terdapat 4 tipe reaksi imunologik yang dikemukakan oleh

Coomb dan Gell. Satu reaksi alergik dapat mengikuti salah satu dari ke-4

jalur ini.

1. Tipe I (reaksi cepat)

Reaksi ini penting dan sering dijumpai. Pajanan pertama kali terhadap

obat tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, tetapi pajanan

selanjutnya dapat menimbulkan reaksi. Antibody yang terbentuk adalah

antibody IgE yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan

basofil.

Pada pemberian obat yang sama, antigen dapat menimbulkan peerubahan

berupa degranulasi sel mast dan basofil dengan dilepaskannya bermacam

macam mediator, antara lain histamine, serotonin, bradikinin, heparin

dan SRSA.

Mediator mediator ini mengakibatkan bermacam macam efek antara

lain urtikaria, dan yang lebih berat adalah angioedema. Yang paling

berbahaya ialah terjadi syok anafilaktik. Penisilin merupakan penyebab

utama erupsi obat hipersensitivitas tipe cepat yang IgE-dependant.

Gambar 1. Reaksi hipersentivitas tipe 1

6

2. Tipe II (reaksi sitostatik)

Reaksi tipe ini disebabkan oleh obat (antigen) yang memerlukan

penggabungan antara IgG dan IgM di permukaan sel. Hal ini akan

menyebabkan efek sitolitik oleh sel efektor yang diperantarai komplemen.

Gabungan obat antibody komplemen terfiksasi pada sel sasaran. Sebagai

sel sasaran ialah berbagai macam sel biasanya eritrosit, leukosit, trombosit

yang mengakibatkan lisis sel, sehingga tipe II tersebut disebut sebagai

reaksi sitotoksik atau sitolisis. Contohnya penisilin, streptomysin,

sulfonamide, dan isoniazid.

EOA yang berhubungan dengan tipe ini ialah purpura, bila sel sasarannya

trombosit. Obat lain menyebabkan alergik tipe ini ialah penisilin,

sefalosporin, klorpromazine, sulfonamide, analgesic dan antipiretik.

Gambar 2. Reaksi hipersensitivitas tipe 2

3. Tipe III (reaksi kompleks imun)

Reaksi ini ditandai dengan pembentukan kompleks antigen, antibody (IgG

dan IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan

komplemen. Komplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan berbagai

7

mediator diantaranya enzim enzim yang dapat merusak jaringan.

Kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi dan kemudian dideposit

pada sel sasaran. Contohnya adalah penisilin, eritromysin, sulfonamide,

salisilat dan isoniazid.

Gambar 3. Reaksi Hipersensitivitas tipe III

4. Tipe IV (reaksi alergik selular tipe lambat)

Reaksi ini melibatkan limfosit, APC (Antigen Presenting Cell) dan sel

Langerhans yang mempresentasi antigen kepada limfosit T. Limfosit T

yang tersensitisasi mengadakan reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut

reaksi tipe lambat yaitu terjadi 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen

menyebabkan pelepasan serangkaian limfokin. Contoh reaksi tipe ini

adalah dermatitis kontak alergi.

8

Gambar 4. Reaksi Hipersensitivitas tipe IV

B. Mekanisme non-imunologis

Reaksi "Pseudo-allergic" menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-

dependent. Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan

kontras media. Teori yang ada menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme

yang terlibat; pelepasan mediator sel mast dengan cara langsung, aktivasi

langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada metabolisme

enzim asam arachidonat sel.7

Efek kedua, diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat

menimbulkan gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan

kemoterapi anti kanker. Penggunaan obat-obatan tertentu secara progresif

ditimbun di bawah kulit, dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan

gangguan lain seperti hiperpigmentasi generalisata diffuse.7

2.4 Gambaran Klinis

A. Morfologi dan Distribusi

Beberapa gambaran karakteristik kearah dugaan adannya erupsi obat

alergik adalah:

- Reaksi hanya terjadi setelah pajanan ulang dengan obat. Pada penggunaan

obat pertama kali, waktu reaksi sekitar 8-9 hari.

9

- Manifestasi erupsi obat tidak bergantung pada kegunaan farmakologik dan

kimiawi obat tersebut.

- Jumlah obat yang sangat sedikit dapat memacu reaksi yag berat meskipun

obat tersebut telah dipakai dalam jangka waktu lama.

- Obat yang sama dapat menyebabkan reaksi yang berbeda pada orang yang

sama pada waktu yang berlainan; sebaliknya berbagai obat dapat

menyebabkan reaksi atau manifestasi klinis yang sama.

Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai

kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan

diantaranya :

a. Urtikaria

Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat

tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Bila dermis bagian dalam dan

jaringan subkutan mengalami edema, maka timbul reaksi yang disebut

angioedema. Angioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus, dapat

hilang dalam jangka waktu 1-2 jam. Tetapi kadang dapat bertahan selama

dua sampai lima hari. Pelepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi

yang bersifat non imunologis juga dapat menimbulkan reaksi urtikaria.

Urtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan Ig-E sebagai suatu

respon cepat terhadap penisilin maupun antibiotik lainnya. Obat lain

misalnya angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dalam jangka

waktu satu jam juga dapat menimbulkan urtikaria. 1,3

Gambar 5. Urtikaria yang disebabkan oleh penggunaan penisilin

10

b. Eritema

Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. Warna merah

akan hilang pada penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam.

Jika besarnya lentikuler maka disebut eritema morbiliformis, dan bila

besarnya numular disebut eritema skarlatiniformis. 1

c. Dermatitis medikamentosa

Gambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu

efloresensi yang polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit

menyeluruh dan simetris. 1

d. Purpura

Purpura ialah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang

tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat timbul bersama-sama dengan

eritem dan biasanya disebabkan oleh permeabilitas kapiler yang

meningkat.. 1

e. Erupsi eksemantosa

Lebih dari 90% erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi

eksantematosa. Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau

makulopapuler. Pada mulanya akan terjadi perubahan yang bersifat

eksantematosa pada kulit tanpa didahului blister ataupun pustulasi. Erupsi

bermula pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara

simetris dan hampir selalu disertai pruritus. Erupsi baru muncul sekitar

satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam

jangka waktu 7 sampai 14 hari. Pemulihan ini ditandai dengan perubahan

warna kullit dari merah terang ke warna coklat kemerahan, yang disertai

dengan adanya deskuamasi kulit. 1,3

Erupsi eksantematosa dapat disebabkan oleh banyak obat termasuk

penisilin, sulfonamid, dan obat antiepiletikum. Dari hasil data

laboratorium diketahui bahwa T sel juga ikut terlibat dalam reaksi ini

karena sel T dapat menangkap jenis obat tanpa perlu memodifikasi protein

dari hapten.3

Jika kelainan ini timbul berkali-kali ditempat yang sama

maka disebut eksantema fikstum. 1

11

Table 2. Beberapa obat yang dapat menimbulkan erupsi eksemantosa5

Tempat predileksi disekitar mulut, terutama di daerah bibir dan daerah

penis pada laki-laki, sehingga sering disangka penyakit kelamin. Apabila

adanya residif di tempat yang sama maka disebut dengan eksantema

fikstum.1

Gambar 6. Sejumlah papul berwarna pink pada daerah dada disebabkan

oleh penggunaan obat golongan sefalosporin.

f. Eritema nodosum

Kelainan kulit berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala

umum berupa demam, dan malaise. Tempat perdileksi ialah di regio

ekstensor tungkai bawah. 1

g. Eritroderma

Eritroderma pada pasien alergi obat berbeda dengan eritroderma pada

umumnya yang biasanya disertai eritem dan skuama. Pada pasien alergi

obat terlihat adanya eritema tanpa skuama, skuama justru baru akan timbul

pada stadium penyembuhan.2

12

h. Erupsi pustule

Ada jenis erupsi, pertama erupsi akneiformis dan kedua Pustulosis

Eksantematosa Generalisata Akut (PEGA).

1. Erupsi Akneiformis dihubungkan dengan penggunaan obat seperti

iodida, bromida, ACTH, glukokortikoid, isoniazid, androgen, litium

dan actinomisin. Erupsi timbul pada daerah-daerah yang atipikal

seperti lengan dan kaki berbentuk monomorf berbentuk akne tanpa

disertai komedo.3

2. Penyakit Pustulosis Eksantema Generalisata Akut (PEGA)

memberikan gambaran pustul miliar non folikular yang eritematosa

disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target. Kelainan kulit timbul

bila seseorang mengalami demam tinggi (>380

C). Pustul tersebut cepat

menghilang dalam jangka waktu kurang dari 7 hari kemudian diikuti

oleh deskuamasi kulit. Pada pemeriksaan histopatologis didapat pustul

intraepidermal atau subcorneal yang dapat disertai edema dermis,

vaskulitis, infiltrat polimorfonuklear perivaskuler dengan eosinofil

atau nekrosis fokal sel-sel keratinosit. Walaupun demikian, penyakit

ini sangat jarang terjadi.2

i. Erupsi bulosa

Erupsi bulosa ini ditemukan pada; pemphigus foliaceus, fixed drug

eruption (FDE), erythema multiforme major (EM-major), SSJ dan TEN

1. Pemphigus. Obat yang dapat menyebabkannya adalah golongan

penisilin dan golongan thiol. Drug-induced bullous pemphigoid dapat

terlihat dalam beberapa bentuk. Dimulai dari urtikaria hingga

terbentuk bulla yang luas dengan melibatkan kavitas mukosa mulut,

dapat juga berupa beberapa bulla dalam ukuran sedang atau berupa

plak dan nodul yang disertai skar dan bulla. Gangguan ini dapat

muncul kembali pada 35-50 persen kasus sebagai pemphigus

foliaceus.3,5

2. Fixed Drug Eruption (FDE). Lesi baru akan timbul satu minggu

sampai dua minggu setelah paparan pertama kali dan akan diikuti

13

timbul lesi berikutnya dalam jangka waktu 24 jam. FDE ini akan

terlihat sebagai makula yang soliter, eritematosa dan berwarna merah

terang dan dapat berakhir menjadi suatu plak edematosa. Lesi

biasanya akan muncul di daerah bibir, wajah, tangan, kaki dan

genitalia. Apabila pasien memakan obat yang sama, maka FDE akan

muncul kembali ditempat yang sama. Histologisnya, FDE serupa

dengan erythema multiformis yang ditandai dengan adanya limfosit di

dermal-epidermal junction dan perubahan degeneratif dari epitel yang

disertai diskeratosis. FDE kronis memberikan gambaran acanthosis,

hiperkeratosis, dan hipergranulosis dan dapat ditemukan eosinofil dan

neutrofil. Terdapat peningkatan jumlah sel T helper dan sel T supresor

pada tempat lesi. 1,3

Gambar 7. Macula eritematosa yang berbatas tegas di daerah lengan

pada pasien FDE

3. Eritema multiformis merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada

kulit dan/atau selaput lendir dengan tanda khas berupa lesi iris (target

lesion).

Gambar 8. Eritema multiformis

14

4. Sindrom Stevens-Johnson (ektodermosis erosiva pluriorifisialis,

sindrom mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema

multiforme mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan

kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang

mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan

umum bervariasi dari baik sampai buruk.3

5. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit kulit akut dan

berat dengan gejala khas berupa epidermolisis yang menyeluruh,

disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium genitalia eksterna dan

mata. Kelainan pada kulit dimulai dengan eritema generalisata

kemudian timbul banyak vesikel dan disertai purpura di wajah,

ekstremitas, dan badan. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan

pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi dan ekskoriasi. Lesi

kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil

(morbiliformis) disertai bula lunak (flaccid) yang dengan cepat meluas

dan bergabung. Pada NET yang penting ialah terjadinya epidermolisis,

yaitu epidermis terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya

menyerupai luka bakar.8

Adanya epidermolisis menyebabkan tanda

Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan

dan digeser maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat

pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni punggung, aksila, dan

bokong. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa

15

epidermolisis dan purpura tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Pada

NET, kuku dapat terlepas dan dapat terjadi bronkopneumonia.

Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal.

Umumnya NET terjadi pada orang dewasa. NET merupakan penyakit

berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan

keseimbangan cairan/elektrolit atau sepsis. 8

B. Perjalanan Penyakit

Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya

gejala-gejala alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut:

Reaksi alergik yang segera (immediate), terjadi dalam beberapa menit dan

ditandai dengan urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa

maka disebut syok anafilaksis. Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1

sampai 72 jam sesudah pernberian obat dan kebanyakan bermanifestasi sebagai

urtikaria. Kadang-kadang berupa rash morbilliform atau edema laring. Reaksi

yang lambat (late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat dan

lambat ini ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan

exanthem dihubungkan dengan antibodi IgM.3,5

2.5 Diagnosis

Dasar diagnosis erupsi obat alergi adalah : 1

A. Anamnesis yang teliti mengenai :

Adanya hubungan antara timbulnya erupsi dengan penggunaan obat

o Obat obatan yang dipakai

o Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa

hari sesudah masuknya obat

16

o Rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya

subfebris

B. Pemeriksaan Klinis:

Adanya kelainan klinis sesuai dengan jenis masing-masing reaksi.

Penghentian obat yang diikuti dengan penurunan gejala klinis merupakan

petunjuk kemungkinan erupsi disebabkan oleh obat tersebut.

Kelainan kulit yang ditemukan :

Distribusi : menyeluruh dan simetris

Bentuk kelainan yang timbul

C. Pemeriksaan Khusus:

Saat ini belum ditemukan cara yang cukup sensitive dan dapat dipercaya

untuk mendeteksi erupsi obat alergik

Penegakkan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari

jenis lesi dan distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya.

Data mengenai semua jenis obat yang pernah dimakan pasien, dosisnya,

data kronologis mengenai cara pemberian obat serta jangka waktu antara

pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan. Tetapi

ada kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada pasien yang

mengkonsumsi obat yang mempunyai waktu paruh yang lama atau mengalami

erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.4

17

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan

penyebab erupsi obat alergi adalah :

1. Pemeriksaan in vivo

Uji tempel (patch test)

Uji tusuk (prick/scratch test)

Uji provokasi (exposure test)

2. Pemeriksaan in vitro

b. Yang diperantarai antibody

Hemaglutinasi pasif

Radioimmunoassay

Degranulasi basofil

Tes fiksasi komplemen

c. Yang diperantarai sel

Tes transformasi limfosit

Leucocyte migration inhibition test

Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang

mendasari erupsi obat.

Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya.

Uji provokasi (exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang

dicurigai adalah yang paling membantu untuk saat ini. Tetapi, resiko dari

timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini harus dilakukan dengan cara

hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko legalnya. 4,7

Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk

membantu membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut

disebabkan karena obat atau bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun

laboratorium in-vitro yang cukup reliabel untuk digunakan secara rutin. Derajat

sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam tahap penelitian. Oleh

sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu dalam penegakkan

diagnosis klinis. 4,7

18

Biopsi kulit boleh dilakukan pada pasien yang ditakutkan dapat mengalami

reaksi obat yang serius seperti pada pasien yang memiliki gejala awal seperti

eritroderma, blister, purpura dan pustulasi karena kasus SSJ baru akan timbul

beberapa setelah penggunaan obat. Perlu diketahui pula bahwa lebih dari 50%

kasus SSJ dan hampir 90% pasien TEN terkait dengan penggunaan obat.6

2.7 Penatalaksaan

Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah

dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh.,

epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis

lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan

kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus

dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa

dihadapkan dua pilihan antara resiko erupsi obat dengan manfaat dari obat

tersebut. 3,6

A. Penatalaksanaan Umum

Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi

kulit harus dihentikan segera.4,5

Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk

mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps

setelah berada pada fase pemulihan. 4,5

Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan

tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan

cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat

menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat

menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5%

dan larutan Darrow.5

Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari;

khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus

dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau

1000 mg intravena sehari dan hemostatik. 9

19

B. Penatalaksanaan Khusus

Sistemik

1. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi

obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah

prednison. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis

medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan

PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa

adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan eryhema

multiforme major, SSJ dan TEN pertama kali adalah menghentikan

obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat

suportif seperti perawatan luka dan perawatan gizi pasien.

Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih

kontroversial. Pertama kali dilakukan pemberian intravenous

immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas

penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk selanjutnya IVIG

diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 hari pertama. 1,3

2. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan,

jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika

dibandingkan dengan kortikosteroid. 1

Topikal

1. Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering

atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2%

ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol -1% untuk mengurangi

rasa gatal. Jika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya

larutan asam salisilat 1%.1,8

2. Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan

topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan

krim kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% sampai 2 %.1,8

3. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan

mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan

sebagian-sebagian. 1

20

4. erapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk

lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin

perak. 8

2.8 Prognosis

Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat

penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa

bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom

Steven Johnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.

Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit. 1,3,8

21

22

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : KA

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : DesaTejakula

Pekerjaan : Swasta

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Status perkawinan : Menikah

Tanggalpemeriksaan : 16 April 2012

3.2 Anamnesis

Keluhanutama :

Kulit tangan, kaki dan badan terkelupas

Perjalananpenyakit :

Pasiendatangke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Buleleng (16 April

2012) dengan keluhan kulit tangan, kaki dan badan terkelupas sejak 3 minggu

yang lalu. Keluhan ini diawali dengan munculnya ruam kulit disertai rasa

panas seperti terbakardan gatal-gatal di kedua telapak tangannya dan menjalar

ke lengannya pada tangga 27 Maret 2012. Kemudian keesokan harinya (28

Maret 2012), gejala yang sama juga terjadi pada kedua kakinya dan seluruh

badannya. Sebelum muncul keluhan ruam kulit disertai panas dangatal,

awalnya pasien sempat mengkonsumsi obat-obatan ARV dan Kotrimoksazol

pada tanggal 16 Maret 2012 karena pasien positif terinfeksi HIV. Kemudian

pada tanggal 31 Maret 2012, pasien datang lagi ke RSUD Buleleng untuk

kontrol obat karena sudah habis dan untuk memeriksakan dirinya karena

23

pasien merasa kondisinya tidak baik. Akhirnya, pasien disarankan untuk

opname di Jempiring RSUD Buleleng selama 2 minggu. Dari tanggal 31

Maret 2012, pemberian obat kotrimoksazol yang dicurigai sebagai penyebab

timbulnya ruam kulit tersebut dihentikan sedangkan obat ARV tetap

dilanjutkan. Sejak saat itu, pasien tidak lagi merasakan rasa panas dan gatal-

gatal. Namun kulitnya mulai terkelupas. Saat pasien diopname, pasien

diberikan obat untuk keluhan kulitnya dan disarankan untuk kontrol 1 minggu

lagi ke poli Kulit dan Kelamin.

Riwayatpengobatan :

Pasien pertama kali diberikan obat ARV dan kotrimoksazol pada

tanggal 16 Maret 2012. Namun tanggal 31 Maret 2012, obat kotrimoksazol

yang dicurigai sebagai penyebab timbulnya merah-merah, gatal dan rasa

panas seluruh tubuh telah dihentikan pemberiannya. Namun setelah itu kulit

pasien mulai terkelupas. Untuk jenis obat kulit yang diberikan saat opname

tanggal 31 Maret 2012, pasien tidak mengetahuinya nama obatnya.

Riwayatpenyakitterdahulu :

Pasien memiliki riwayat alergi obat namun tidak mengetahui jenis

obat yang menyebabkan alergi. Satu tahun yang lalu, pasien mengaku sempat

diberi antibiotik saat batuk, kemudian kelopak mata pasien langsung bengkak

dan gatal-gatal. Pasien juga mengaku memiliki riwayatalergi makanan telur

dan ayam. Ketika memakan makanan tersebut, mulai terasa gatal-gatal di

seluruh tubuh. Riwayatpenyakit sistemik seperti penyakit jantung, tekanan

darah tinggi, kencing manis dan asma disangkal oleh pasien.

Riwayatpenyakitdalamkeluarga :

Ibu pasien dikatakan memiliki riwayat alergi dan tekanan darah tinggi.

Riwayatsosial :

Pasien merupakan anak keempat dalam keluarganya. Pasien sudah

menikah namun telah bercerai 2 tahun yang lalu. Pasien memiliki 1 anak laki-

24

laki yang kini tinggal bersama pasien. Pasien bekerja di Kuta di bagian spa.

Pasien mengaku mengidap HIV/AIDS yang ditularkan oleh mantan suaminya.

Pasien baru mengetahui hal ini sekitar 6 bulan yang lalu.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit reguler

Respirasi : 22 x/menit

Temperatur : 36,8 o C

Status General :

Kepala : Normocephali

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdoment : dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba

Ektremitas : dalam batas normal

Status Dermatologi :

Lokasi : tangan, kaki, badan

Effloresensi : makula hiperpigmentasi, mutipel, bentuk geografika, batas

tidak tegas, ukuran 0,1x0,2 cm 0,5x 1 cm, ditutupi dengan

skuama putih tipis di atasnya.

25

3.4 Diagnosis Banding

- Eritroderma

3.5 Resume

Perempuan, 28 tahun, dikeluhkan kulit tangan, kaki dan badan yang

terkelupas sejak 3 minggu yang lalu diawali dengan munculnya ruam kulit

disertai rasa panas seperti terbakar dan gatal-gatal sejak meminum obat

kotrimoksazol dan ARV yang diberikan 4 minggu lalu. Kemudian, 3 minggu

lalu, pemberian obat kotrimoksazol dihentikan dan dikatakan tidak terasa lagi

rasa panas, gatal dan merah-merah. Namun kulitnya mulai terkelupas.Riwayat

alergiobat dan makanan diakui oleh pasien. Terdapat pula riwayat alergi dalam

keluarga pasien yaitu ibu pasien.

26

Pemeriksaan fisik :

Status present : dalam batas normal

Status general : dalam batas normal

Status Dermatologi :

-Lokasi :tangan, kaki dan badan

-Effloresensi : makulahiperpigmentasi, mutipel, bentuk

geografika, batas tidak tegas, ukuran 0,1x0,2 cm

0,5x 1 cm, ditutupi dengan skuama putih tipis di

atasnya.

3.6 Diagnosis Kerja

Erupsi Obat tipe Erupsi Eksematosa ec kotrimoksazol + HIV/AIDS

3.7 Penatalaksanaan

Antihistamin 3x1

Sohobion 2x1

Topikal :

o Salep campuran desoximethason 30 gr dan asam fusidik 10 gr

dioleskan 2x1 di tempat lesi

KIE :

3.8 Prognosis

Baik

27

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan teori, erupsi obat alergi adalah reaksi alergi pada kulit atau

daerah mukokutan yang terjadi sebagai pemberian obat yang biasanya sistemik.

Berdasarkan anamnesis dari kasus didapatkan pasien wanita, 28 tahun dengan

keluhan kulit tangan, kaki dan badannya terkelupas sejak 3 minggu yang lalu.

Diawali dengan timbulnya ruam kulit disertai rasa panas dan gatal-gatal 5 hari

sebelum keluhan kulit terkelupas. Hal ini terjadi setelah 1 minggu pasien

mengkonsumsi obat ARV+kotrimoksazol. Kotrimoksazol diduga sebagai

penyebab timbulnya reaksi alergi dimana setelah pemakaian obat ini dihentikan

pada tanggal 31 Maret 2012, pasien tidak lagi merasakan gatal dan panas, hanya

kulitnya saja yang terkelupas. Dilihat dari segi definisi, hal tersebut di atas

mendukung bahwa peristiwa yang terjadi pada pasien ini merupakan suatu bentuk

erupsi obat. Alasannya adalah reaksi alergi yang timbul pada pasien terjadi setelah

pasien mengkonsumsi suatu jenis obat tertentu dimana dengan penghentian

pemakaian obat tersebut terjadi pengurangan gejala alergi.

Faktor-faktor yang memperbesar resiko timbulnya erupsi obat antara lain

jenis kelamin dimana wanita memiliki resiko yang lebih tinggi dari pria walaupun

belum ada yang dapat menjelaskan mekanisme ini. Selain itu, sistem imunitasjuga

berpengaruh dimana erupsi obat alergi lebih mudah terjadi pada seseorang dengan

penurunan sistem imun. Penggunaan obat sulfametoksazol pada pasien dengan

penurunan sistem imun justru meningkatkan resiko timbulnya erupsi

eksantematosa 10 sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal. Pada

kasus, yang mengalami erupsi obat alergi adalah seorang wanita dengan positif

terinfeksi HIV dan mengkonsumsi obat kotrimoksazol yang merupakan gabungan

sulfametoksazol dan trimethoprim.

Bila dilihat dari patogenesisnya berdasarkan teori, terdapat 2 macam

mekanisme dalam erupsi obat alergik yaitu mekanisme imunologi dan non

imunologi dimana umumnya lebih sering timbul karena reaksi hipersensitivitas

berdasarkan reaksi imunologi. Dilihat dari rentang waktu munculnya gejala dari

awal pemakaian obat pada kasus, reaksi alergi yang terjadi pada pasien adalah

28

reaksi alerti tipe IV (reaksi alergi selular tipe lambat) dimana reaksi ini melibatkan

limfosit, APC dan sel Langerhans yang terjadi 12-48 jam setelah pajanan terhadap

antigen.

Dari gambaran klinisnya, pada kasus didapatkan effloresensi

berupamakulahiperpigmentasi, mutipel, bentuk geografika, batas tidak tegas,

ukuran 0,1x0,2 cm 0,5x 1 cm, ditutupi dengan skuama putih tipis di atasnya,

tersebar merata di tangan, kaki dan badan. Dari gambaran klinis, erupsi yang

terjadi lebih mengarah pada erupsi eksematosa. Erupsi eksematosa ini terjadi lebih

dari 90% erupsi obat yang dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler.

Pada kasus, erupsi eksematosa yang terjadi adalah bentuk makulopapuler. Gejala

pada erupsi eksematosa ini sendiri dimana pada mulanya akan terjadi perubahan

yang bersifat eksematosa pada kulit tanpa didahului blister atau pustulasi, bermula

pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan

hampir selalu disertai pruritus. Erupsi muncul sekitar 1 minggu setelah pemakaian

obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka waktu 7-14 hari. Pada kasus, keluhan

yang dirasakan adalah munculnya ruam kulit disertai rasa panas dan gatal-gatal

yang terjadi sekitar 1 minggu setelah mengkonsumsi kotrimoksazol. Pemulihan

ditandai dengan perubahan warna kulit dari merah terang menjadi coklat

kemerahan disertai deskuamasi kulit. Salah satu obat yang dapat menyebabkan

erupsi eksematosa adalah penggunaan obat sulfonamid. Hal tersebut menguatkan

bahwa telah terjadi erupsi obat berupa erupsi eksematosa bentuk makulopapular

pada pasien yang disebabkan oleh obat sulfonamid yaitu kotrimoksazol.

29

BAB V

PENUTUP

5.1 Simpulan

Dari pembahasan pada bab sebelumnya, maka dapat disimpulkan:

Erupsi obat alergik adalah reaksi alergik pada kulit atau mukokutan yang

terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.

Terdapat beberapa faktor memperbesar resiko timbulnya erupsi obatantara lain

jenis kelamin, sistem imunitas,usia, dosis, infeksi dan keganasan serta atopik.

Pada erupsi obat alergi terdiri dari 2 mekanisme yaitu mekanisme imunologis

san non imunologis.

Gambaran klinis pada erupsi obat alergi dapat memiliki kemiripan dengan

gangguan kulit lain pada umumnya antara lain: urtikaria, eritema, dermatitis

medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eritroderma, erupsi pustule, dan

erupsi bulosa.

Lebih dari 90% erupsi obat yang muncul adalah erupsi eksematem

makulopapuler.

Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk memastikan penyebabb erupsi obat

alergi.

Penatalaksaan pada erupsi obat alergi yang utama adalah penghentian obat-

obatan yang dicurigai sebagai penyebabnya. Setelah itu dapat dilakukan

penatalaksanaan umum maupun khusus.

5.2 Saran-Saran

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamzah, M. Erupsi Obat Alergik;In Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Edisi keempat. Hal.154-161 (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta 2006)

2. Daili ESS, Menaldi SL dan Wisnu IM. 2005. Penyakit Kulit yang Umum

di Indonesia. Jakarta. Medical Multimedia Indonesia. Hal.79-83

3. Shear NH, Knowles SR and Shapiro H. Cutaneus Reaction to Drugs; In

Fitzpatrrick Dermatology in General Medicine. 7th

ed. Page 355-262 (Mc

Graw Hill, New York 2008)

4. Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology.

Volume One. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of

America. 2003. p: 333-352

5. Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2nd

ed. Pharmaceutical Press. 2006. Access on: April16, 2012. Available at:

http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf

6. Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6.

1976. Accessed on: April 16, 2012. Available from: www-portalkalbe-

files-cdk-files-07AlergiObat006_pdf-07AlergiObat006.mht

7. Andrew J.M, Sun. Cutaneous Drugs Eruption.In: Hong Kong Practitioner.

Volume 15. Department of Dermatology University of Wales College of

Medicine. Cardiff CF4 4XN. U.K.. 1993. Access on: April 16, 2012.

Available at: http://sunzi1.lib.hku.hk/hkjo/view/23/2301319.pdf

8. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi

Obat. In: Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002.

p:133-139

9. Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment

Options. In: American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003.

Access on: April 16, 2012. Available at: www.aafp.org/afp