draaiboek voor de ontwikkeling, …klinische...het netwerk klinische paden werd een 30 stappenplan...

Inleiding

De ontwikkeling van een klinisch pad istijdrovend en complex, omwille van hetfeit dat de praktijk complex is. Klinischepaden zijn een methode om zorgpro-gramma’s operationeel te maken, ze opeen systematische wijze te plannen en opte volgen in een organisatie. Ze wordenzelden opgestart voor een nieuw pro-

gramma. In hoofdzaak worden bestaandeprogramma’s herwerkt (Vanhaecht et al.,2002, Sermeus & Vanhaecht, 2002).

Het 30 stappenplan dat systematischbeschreven zal worden in dit artikel, werdontwikkeld aan het Centrum voor Zie-kenhuis- en Verplegingswetenschap in hetkader van het Netwerk Klinische Paden(Sermeus et al., 2001, Sermeus et al., 2002).

ACTA HOSPITALIA 2002 - 3

13

DRAAIBOEK VOOR DE ONTWIKKELING, IMPLEMENTATIE ENEVALUATIE VAN EEN KLINISCH PAD.30 STAPPENPLAN VAN HET NETWERKKLINISCHE PADEN

K. Vanhaecht & W. Sermeus

Kris Vanhaecht is licentiaat medisch sociale wetenschappen en wetenschappelijk medewer-ker klinische paden aan het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap,K.U.Leuven. Hij is deeltijds verbonden als stafmedewerker Algemene Directie aan de UZLeuven.

Walter Sermeus is doctor in de maatschappelijke gezondheidszorg en hoogleraar aan hetCentrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven.

De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad is eencomplex en tijdrovend proces. Op basis van literatuurstudie, pilootstudies,internationale samenwerking en in nauw overleg met de ziekenhuizen uithet Netwerk Klinische Paden werd een 30 stappenplan ontwikkeld. Dit stap-penplan, op basis van de Deming cyclus, is een leidraad voor teams die eenklinisch pad op een systematische wijze willen bouwen en opvolgen. Hetstappenplan is geen standing order maar een hulpmiddel. In dit artikel wor-den de 30 stappen besproken. Tot slot worden de belangrijkste stappenopgesomd. Uit recente projecten binnen het Netwerk Klinische Paden blijktdat het opvolgen van het 30 stappenplan de “key to success” is voor hetbehalen van positieve resultaten.

Het is best mogelijk dat één of meerderestappen uit dit plan niet doorlopen wor-den, omwille van voorkeur of noodzaak.Verder is het mogelijk om bepaalde stap-pen in een andere volgorde of gelijktijdigte doorlopen. Het doel van dit stappen-plan is een multidisciplinair team op eensystematische wijze te begeleiden bij deontwikkeling, implementatie en evaluatievan een klinisch pad. Het 30 stappenplanis, zoals een klinisch pad zelf, enkel eenleidraad en geen standing order.

Het stappenplan werd ontwikkeld opbasis van literatuurstudie (Harkleroad etal., 2000; Coffey et al., 1992; Gordon, 1995;Cordell, 1995; Ferguson, 1993; Giffin &Giffin, 1994; Ibarra et al., 1996; Pearson etal., 1995; Reinhart, 1995; Wieczorek,1995), pilootstudies in het kader vanlicentiaatthesissen Medisch SocialeWetenschappen (Vanhaecht et al., 1998;Vanhaecht et al., 2000; Degroef et al.,1998, Vanderslagmolen et al., 1998;D’Haene et al., 1998; Denys et al., 1998;Van den Bergh et al., 1998; Briers et al.,1999; Jannis et al., 1999; Van Kelst et al.,2000; Muls et al., 2000; Buttiens et al.,2000; Janssen et al., 2000; De Caluwé etal., 2000; de Booseré et al., 2001;Verheggen et al., 2001; Onkelinx et al.,2001; Van Eygen et al., 2001, Van denEnde, 2001), in samenwerking met hetCenter For Case Management te Boston(Zander & Bower, 2000) en uit ervaringenbinnen het Vlaams Nederlands NetwerkKlinische Paden (Sermeus et al., 2001,Sermeus et al., 2002).

Het ontwikkelen, implementeren en eva-lueren van een klinisch pad is een veran-deringsproces. Het succes van dit veran-deringsproces hangt grotendeels af van 4factoren: 1) commitment van de leidingvan de organisatie (top-down), 2) heteigenaarschap van de basis (bottom-upownership), 3) de mate waarin een helder

klinisch concept in de systemen van deorganisatie wordt verankerd en 4) demate waarin op een systematische wijzehet veranderingsproces, Plan – Do –Check – Act cyclus (Deming, 1982), wordtaangepakt (Vanhaecht et al., 2002).

Een geleidelijke verandering blijkt meest-al succesvoller dan een grote schok.Doorgaans is het daarom verstandigerveranderingsprocessen te faseren envanaf de eerste fase de belangrijksteteamleden te betrekken bij dit proces. Hetis het team zelf dat deze veranderingmoet verwezenlijken. Het 30 stappenplankan als leidraad gebruikt worden bij dezeverandering.

Deming & Shewart

De ontwikkeling, implementatie en evalu-atie van een klinisch pad gebeurt in 4fasen. Als referentiekader wordt de kwali-teitscirkel van Deming gebruikt. In hetboek “Out of the crisis” beschrijft Deming(1982) de “Plan – Do – Check – Act (P-D-C-A) cyclus” (zie figuur). Deming beschreefdeze cyclus in de jaren ’50 en hij werd voorhet eerst gebruikt in Japan. De naoorlogseindustrie werd er aan de hand van dezeDeming cyclus heropgebouwd. Laterwerd dit model wereldwijd bekend engebruikt in de profit- en non-profit sector.


14

Plan

Do

Check

Act

Figuur: De Deming Cyclus (1982)

Deze cyclus is een continu proces om totkwaliteit te komen en werd oorspronke-lijk ontwikkeld door Shewhart in 1939.Shewart sprak toen over de “Plan – Do –Study – Act cyclus” (Deming, 1982).

Het is de bedoeling om, aan de hand vandit 30 stappenplan, het multidisciplinairteam te begeleiden bij: 1) het kritisch eva-lueren van de huidige zorgverlening, 2)het streven naar een patiëntgerichte orga-nisatie waarbij het primaire proces van depatiënt centraal staat en 3) de systemati-sche opvolging van dit primaire proces.

Het 30 stappenplan wijkt enigszins af vande normale Deming cyclus. Bij Deming isde Plan fase, de fase waarin het projectgepland en georganiseerd wordt, de Dofase in de Deming cyclus wordt meestalgebruikt als fase waarin het nieuwe con-cept of de verandering geïmplementeerdwordt. Tijdens de Check-Study fase zalmen de verandering evalueren waarnamen in de Act fase conclusies kan trekkenover het gebruik. In het dertig stappen-plan, dat hierna beschreven wordt, ligt denadruk op de kritische evaluatie van dehuidige werking. Deze evaluatie gebeurtin de Do fase. De implementatie en eva-luatie van het klinische pad vindt plaatsin de Act fase van het stappenplan.

Wat hierna volgt, is een stap voor stapbespreking van het 30 stappenplan.Nadien zal een overzicht geboden wor-den over de belangrijkste stappen dienaar onze mening zeker doorlopen moe-ten worden bij de ontwikkeling, imple-mentatie en evaluatie van een klinischpad.

Het 30 stappenplan

Plan Fase

In deze eerste Plan Fase wordt het projectopgestart en zal het team op een systema-tische wijze een eerste versie van het paduittekenen.

Stap 1: Eerste contact

Tijdens het eerste contact moet er nage-gaan worden wie het klinische pad aan-vraagt en waarom er gedacht wordt aande methodiek van klinische paden. Niet alle patiëntenproblemen kunnenopgelost worden door de ontwikkelingen implementatie van een klinisch pad(Sermeus & Vanhaecht, 2002). In dezeverkennende stap moet het duidelijkworden over welke populatie menspreekt en wie de verantwoordelijke artsis. Uit pilootstudies blijkt dat dit nietaltijd gebeurt. Dit kan negatieve gevolgenhebben voor het verdere verloop van hetproject. Wanneer meerdere artsen verant-woordelijk zijn voor een zorgprogrammaof er een cruciale rol in spelen, dient dui-delijk te zijn of het de hele groep van art-sen is die het pad aanvraagt of betrokkenwordt, of het een aanvraag is van eenindividuele arts.

Stap 2: Impactanalyse

In de literatuur wordt meermaalsbeschreven dat klinische paden opgesteldkunnen worden voor patiëntenpopulatiesmet een high volume, high risk en highcost (Zander & Bower, 2000). Deze para-


15

Plan Fase: enkele weken

Stap 1-6: populatie afbakenen,

team samenstellen en eerste

versie klinisch pad opbouwen

Do Fase: 1-2 maand

Stap 7-13:: gegevens verzamelen over

huidige werkwijze en best practice

Check /Study Fase: 1-2 maand

Stap 14-20: gegevens Do fase

interpreteren en klinisch pad

bijwerken op basis van resultaten

Act Fase:

Stap 21-30: implementatie en

continue evaluatie van het pad

Figuur 2: Plan Do Check Act cyclus voor eenklinisch pad (Vanhaecht et al., 2002)

meters zijn van groot belang en dienengekend te zijn bij de opstart van het pro-ject. De impact van de populatie kannagegaan worden via beleidsgegevens inde organisatie. Dit betekent niet dat klini-sche paden niet kunnen ontwikkeld wor-den voor een laag volume populatie zoalsbijvoorbeeld lymfoomobservatie (Van-haecht et al., 2000) of stamceltransplanta-tie (Decaluwé, 2002). Toch zal de uitwer-king van het pad en de duur van hetproject mee bepaald worden door hetvolume van deze populatie. Naast volume, kost en risico is voorspel-baarheid van de zorg de meest belangrij-ke parameter (Vanhaecht et al., 2002;Sermeus & Vanhaecht, 2002). Hoe meervoorspelbaar de zorg is, hoe beter dezepopulatie zich leent tot een klinisch pad.In de literatuur worden dan ook voorna-melijk chirurgische paden voor het post-operatieve verblijf beschreven.

Stap 3: Samenstelling interdisciplinaire werk-groep

Tijdens dit eerste overlegmoment met hetinterdisciplinaire team dienen afsprakengemaakt te worden over de projectorga-nisatie en het verloop van het project. Opdeze vergadering dienen de belangrijksteleden van het interdisciplinaire team uit-genodigd te worden. Dit betekent niet datiedereen gedurende het hele project bijelk overlegmoment betrokken moet wor-den. Het is noodzakelijk dat het kern-team, dat wel het hele project mee zalopvolgen, interdisciplinair wordt samen-gesteld. Het kernteam, dat uit 5 tot 7 per-sonen bestaat, heeft tot doel het hele pro-ject uit te werken en als afgevaardigdevoor hun discipline op te treden. De ver-antwoordelijke voor dit team is de ver-antwoordelijke arts. Het is de taak van deklinisch pad coördinator, indien aanwe-zig binnen de organisatie, om het projectte sturen en op te volgen. De rol van dezecoördinator is faciliterend. Het is niet zijn

of haar rol om klinische expertise in hetteam te brengen. De klinische expertisewordt aangeleverd door het team zelf. Decoördinator ondersteunt het project enbegeleidt het team aan de hand van het 30stappenplan. Indien er geen klinisch padcoördinator in de organisatie aanwezig is,wordt voorgesteld om een stafmedewer-ker als extern persoon dit project te latenbegeleiden. Deze stafmedewerker heefttot doel het project te begeleiden én kri-tisch op te volgen. Als niet-teamlid kanhij zich kritisch opstellen over de werkingvan het hele team en de bereikte resulta-ten. Uit ervaringen binnen het NetwerkKlinische Paden blijkt dat indien eenteamlid, de hoofdverpleegkundige bij-voorbeeld, het project coördineert het nietsteeds mogelijk is om gewoontes of tradi-ties te veranderen. Niet omwille van hetfeit dat het team deze niet wil wijzigenmaar omdat het team niet steeds inzietdat verschillende routine-aktiviteiten nietsteeds even efficiënt en effectief zijn. Ditteamlid is zelf lid van het team en ookzijn of haar rol moet kritisch beoordeeldkunnen worden.

Stap 4: Afbakening van de patiëntenpopulatie

Een klinisch pad wordt ontwikkeld vooreen specifieke patiëntenpopulatie. Dezepopulatie moet afgebakend worden doorhet team. In deze fase is het niet striktnoodzakelijk alle inclusie- en exclusiecri-teria te bepalen. Toch moet het duidelijkzijn voor alle leden van het team overwelke populatie het project gaat. Naastde afbakening van de populatie dient hettijdsvenster bepaald te worden. Het isvan belang te weten of men het volledigeprogramma van eerste consult tot laatsteconsult in een pad zal uittekenen of enkelde postoperatieve of diagnostische fase.De teamleden krijgen de opdracht eenaantal actiepunten tot verbetering tebepalen tegen het volgende overlegmo-ment.


16

Stap 5: Bepalen van de doelstellingen van hetklinisch pad, het operationaliseren van dedoelstellingen in meetbare indicatoren enbepalen van de sleutelinterventies

Deze stap wordt uitgevoerd tijdens eentweede overlegmoment. In sommigecasussen gebeurde dit reeds tijdens eeneerste meeting. Het kan een voordeel zijnals dit niet gelijktijdig gebeurt. Op dezewijze krijgen de teamleden de tijd om kri-tisch na te denken over de huidige zorg-verlening.Het team dient te bepalen welke doelstel-lingen men nastreeft bij deze populatie.Dit zijn niet enkel de doelstellingen voorde hulpverleners zelf, maar voornamelijkde doelstellingen voor de patiënt. Mendient zich de vraag te stellen: “Wat dienteen patiënt op dag X te kunnen of tebehalen?” en “Wat dient een patiënt ophet einde van zijn verblijf te kunnen of tebehalen?”.Wanneer deze patiëntendoelstellingenduidelijk zijn, operationaliseert men dezein meetbare indicatoren zodat de doel-stellingen geobjectiveerd en geëvalueerdkunnen worden. Een laatste fase in deze stap is het bepa-len van de sleutelinterventies. Deze zijninterventies die een invloed hebben op deoutcome of op de doorstroomtijd van hetpad. Hiervoor kan beroep gedaan wor-den op literatuurstudie (Parmer et al,2002; http://www.clinicalevidence.com).Deze sleutelinterventies worden omgezetin “kritische indicatoren”. Deze kritischeindicatoren worden in het pad opgevolgdof ze al dan niet uitgevoerd werden(Zander & Bower, 2000). De moeilijkheid bestaat erin de sleutelin-terventies van de andere interventies teonderscheiden. In het begin zal hetmoeilijk zijn het aantal sleutelinterven-ties beperkt te houden. Er wordt aange-raden van een tiental sleutelinterventiesin een pad te bepalen en de varianties op

deze interventies nauwgezet op te vol-gen.

Stap 6: Eerste versie van het klinische pad(huidige werking)

Deze eerste versie van het klinische padwordt uitgetekend door het multidiscipli-naire team. De time-task matrix (Sermeus& Vanhaecht, 2002) wordt ingevuld doorhet team door het beantwoorden van devraag: “Wie doet wat wanneer en metwelk doel?”. Een klinisch pad wordtopgebouwd door eerst de doelstellingente bepalen en nadien de akties te plannenom deze doelstellingen te behalen(Zander, 1988).Een efficiënte wijze om deze eerste versiete maken is de drie borden methodiekvan het Center for Case Management(Zander & Bower, 2000). Er wordtgebruik gemaakt van drie borden offlipcharts. Het rechtse bord bevat de doel-stellingen voor de populatie (die bepaaldwerden in stap 5), het middenbord bevatde time-task matrix en het linkse bordbevat de knelpunten / onduidelijkhedenof discussiepunten. In de time-taskmatrix worden de sleutelinterventiesgepland. Bij het omzetten van de doel-stellingen naar de time-task matrix en hetplannen van de sleutelinterventies zullener discussiepunten of vragen gesteld wor-den. Wanneer men niet onmiddellijk toteen consensus komt of er meerdere oplos-singen mogelijk zijn, worden deze op hetlinkse bord geschreven. Deze zullen lateronderzocht worden.

Do Fase

In deze fase is het de bedoeling zicht tekrijgen op de huidige werkwijze en kwa-liteit van zorg. De eerste versie van hetklinische pad moet geanalyseerd wordenop haalbaarheid en kwaliteit.De stappen 7 tot en met 13 worden in demeeste projecten gelijktijdig uitgevoerd.


17

Stap 7: Dossieranalyse

Een twintigtal patiëntendossiers (die vol-doen aan de afbakening van de populatieen het tijdsvenster) worden onderzocht.Deze analyse gebeurt retrospectief. Aande hand van deze analyse wordt de hui-dige werking in kaart gebracht. Er wordtvoornamelijk gezocht naar de haalbaar-heid van de eerste versie van het pad. Dedoorlooptijd van het pad (totale verblijfs-duur of tijd tussen sleutelinterventies) ende knelpunten in de huidige organisatievan de zorg, worden opgetekend. In dedossiers wordt de nadruk gelegd op deplanning van de sleutelinterventies. Hetbestaan van een eerste versie van het kli-nische pad zal hierbij helpen. Verderwordt getracht om op een aantal discus-siepunten / knelpunten (linkse bord vol-gens drie borden methodiek) een ant-woord te bieden. Tijdens de pilootstudies in 1997-1998-1999 werd een project gestart met eendossieranalyse, nadien werd het pad uit-getekend. Uit ervaring blijkt dat het uitte-kenen van een eerste versie van het kli-nisch pad helpt om een gerichte endoeltreffende dossieranalyse en voorme-ting te bekomen. De methode tot ontwik-keling en implementatie van een klinischpad zoals beschreven in de pilootstudiesvan het Centrum voor Ziekenhuis enVerplegingswetenschap uit de periode1997 – 2001 wordt niet meer gevolgd.

Stap 8: Voormeting aan de hand van KlinischPad Kompas

Naast een dossieranalyse wordt een pro-spectieve kwaliteit- en efficiëntiemetinguitgevoerd. Een 20-tal patiënten volstaanom een eerste zicht te krijgen op de kwa-liteit van zorg en de efficiëntie van deorganisatie. Het Klinisch Pad Kompas(Vanhaecht et al., 2002) deelt de indicato-ren in 5 velden. In de meeste organisatieszijn gegevens beschikbaar over financiële

indicatoren en proces indicatoren. Dezekunnen dan ook retrospectief onderzochtworden op basis van dossieranalyse.Gegevens over klinische indicatoren, ser-vice indicatoren en team indicatoren wor-den weinig systematisch verzameld. Omde huidige kwaliteit van zorg te analyse-ren, dient hiervoor een prospectievemeting uitgevoerd te worden.

De voormeting wordt als één van debelangrijkste stappen in het stappenplanaanzien.

Verschillende teams kiezen er ten onrech-te voor om geen voormeting uit te voe-ren. Dit betekent dat men de impact vanhet pad niet zal kunnen evalueren. Enkeleen nameting uitvoeren (na de imple-mentatie van een pad) zal teams in hetongewisse laten over de effecten van hetpad. Anderzijds betekent het niet uitvoe-ren van een voormeting dat men een padzal implementeren zonder het kennenvan de huidige kwaliteit van zorg en dehuidige knelpunten of bottlenecks. Bij deontwikkeling van een pad zal men wijzi-gingen aanbrengen aan de huidige zorg-verlening. Op basis van deze voormetingzullen wijzigingen in het programmaaangebracht worden op basis van objec-tieve gegevens. De eerste versie van hetpad is enkel een versie die de huidigewerking of wijze waarop men wenst tewerken, inhoudt. Op basis van de voor-meting en de andere stappen in de dofase, zal men deze versie herwerken toteen werkbaar en haalbaar klinisch paddat afgestemd is op de noden van de spe-cifieke organisatie, het team en de patiën-tenpopulatie.

Stap 9: Patient Surveys

Patient Surveys of patiënteninterviewsworden gebruikt als middel om depatiënt zelf aan het woord te laten in ditproces. Via een 10-tal patiënteninterviewswordt gepeild naar de patiëntenverwach-


18

tingen t.a.v. het zorgprogramma. Ditgebeurt door patiënten op het einde vanhun verblijf te vragen naar hun ervarin-gen tijdens hun verblijf. Het Picker insti-tuut legt de nadruk op 8 aspecten vanzorg die door patiënten te beoordelen zijnen in het klinische pad kunnen wordenaangepakt: toegankelijkheid, respect voorwaarden, voorkeur en noden, coördinatievan de zorg, informatie en educatie,fysisch en emotioneel comfort, betrok-kenheid van familie en vrienden en decontinuïteit van zorg (www.picker.org).Een alternatief voor patiënteninterviewsvoor de ambulante dienstverlening of eenonderdeel van het zorgprogramma is een“walk-through” waarbij men samen metde patiënt het zorgtraject meemaakt. Eenandere mogelijkheid om de patiënt aanhet woord te laten is het afnemen van eenpatiëntentevredenheid vragenlijst (Net-werk Klinische Paden, 2002).

Stap 10: Documentenanalyse

Tijdens het in kaart brengen van de huidi-ge organisatie, wordt een documenten-analyse voorgesteld. Dit houdt in: eeninventarisatie van de schriftelijke commu-nicatie, aanvraagbons, infobrochures, pro-cedures, checklists, dossiers, … Het is debedoeling om dubbele documentatie wegte werken en verouderde of foutieve docu-menten te actualiseren. Wat betreft info-brochures blijkt uit pilootstudies dat bij demeeste klinische paden een nieuwe info-brochure, ontworpen wordt. Deze bro-chure volgt de tijdslijn in het klinische paden vertelt het verhaal van wat de patiëntmee zal maken en wat er van hem ver-wacht wordt binnen dit zorgprogramma.

Stap 11: Proces mapping

Voor een aantal patiënten wordt het vol-ledige traject nauwgezet beschreven, metaanduiding van tijdsintervallen, duur enaard van contacten en beslissingmomen-ten. Specifieke software is beschikbaar

om deze processen te visualiseren(http://www.ashhouse.co.uk/process.htm).Deze procesmapping is noodzakelijk alsbasis voor de vereenvoudiging en struc-turering van het proces. Bovendien is hetproces slechts zo sterk als de zwaksteschakel (Goldratt, 1997). Door het proces in beeld te brengen, wor-den bottlenecks in het proces zichtbaar.Voor deze procesmapping wordt beroepgedaan op Goldratt’s Theory ofConstraints (Dettmer, 1997). Goldrattbeschrijft in deze theorie “drum, buffer,rope”. De “drum” is de aktiviteit in hetproces die het ritme van het proces aan-geeft. In de meeste chirurgische klinischepaden zou men de operatie zelf als drumaanzien. Toch is het mogelijk dat bijvoor-beeld een specifiek onderzoek voor deoperatie het ritme van het proces aan-geeft. Het herkennen van deze drum isvan belang bij het opstellen van de sleu-telinterventies in het klinische pad. Bijproblemen bij de drum zal het verdereverloop van het proces in het gedrangkomen. “Buffer” is een systeem van vei-ligheidsmarges. Voor, tussen of nabepaalde activiteiten (sleutelinterventies)moet men in bepaalde gevallen een vei-ligheids- of tijdmarge inbouwen. Indiende activiteit zelf te traag of niet op hetcorrecte moment plaatsvindt, dan kandoor deze marge het vervolgproces nor-maal plaatsvinden. Bij het berekenen vancapaciteiten op bijvoorbeeld medischtechnische diensten, moet men met dezebuffers rekening houden. Een bekendvoorbeeld van een buffer bij de organisa-tie van raadplegingen is na elke 10de

raadpleging een raadpleging vrij te latenzodat de 12de raadpleging op het voorzie-ne uur kan starten. Het begrip “Rope”geeft de samenhang tussen bepaaldesleutelinterventies weer. Een voorbeeldhiervan is de samenhang tussen een pre-operatief onderzoek en de operatie.Wanneer het preoperatief onderzoek uit-


19

gesteld wordt, dient eveneens de operatieuitgesteld te worden als er een minimum-tijd tussen beide aktiviteiten moet zijn.Deze ropes zijn van belang bij de plan-ning van de verschillende sleutelinter-venties en de relatie tussen deze interven-ties. In het kader van klinische paden is hetvan belang de drum, buffers en ropes tekennen om een optimale planning te kun-nen organiseren.

Stap 12: Vergelijking met “best practice gui-delines”

Het is aan te raden om de huidige zorg-verlening te vergelijking met “Best-Practice” guidelines zoals ze door eenaantal toonaangevende internationaleorganisaties (CDC (www.cdc.gov),Cochrane (www.cochrane.org),…) wor-den voorgeschreven. De evaluatiegebeurt niet mono-disciplinair, maar welvanuit een geïntegreerde multidiscipli-naire benadering. Voornamelijk in het UKworden klinische paden gebruikt omnieuwe “op evidentie gebaseerde” inzich-ten in de klinische praktijk te integreren(Bryson & Browning, 1999). Een belang-rijk bemerking is immers dat klinischepaden te veel gebaseerd zijn op de klini-sche expertise van de medewerkers en teweinig evidence-based (Bailey et al.,1998). Bij de evidence-based benaderingwordt de klinische expertise getoetst aande evidentie uit wetenschappelijk onder-zoek. Uit literatuur blijkt dat dit inder-daad niet steeds bij de ontwikkeling vanklinische paden gebeurt. Er is wellichtruimte voor verbetering. Deze vaststel-ling geldt echter wellicht voor de geheleklinische praktijkvoering en niet uitslui-tend voor klinische paden (Vanhaecht etal, 2002). Binnen het dertig stappenplan wordt devergelijking met best practice guidelinesof evidence based literatuur in de do-faseomschreven. Het is aan te raden om de

evidence based literatuur in het begin vanhet project te raadplegen om de indicato-ren van het Klinisch Pad Kompas(Vanhaecht et al., 2002) die opgevolgddienen te worden, te bepalen. Wat in dezestap bedoeld wordt, is een kritische eva-luatie van de inhoud van het pad. Op hetinternet zijn tal van voorbeelden van kli-nische paden ter beschikking die meestalweinig evidence based zijn. Indien dezevoorbeelden als eerste versie van het kli-nische pad genomen worden (zie stap 6)zal het veranderingsproces niet optimaaluitgevoerd worden. Deze voorbeeldenkunnen in deze stap gebruikt wordennaast andere informatie over de patiën-tenpopulatie. In stap 6 is het de bedoelinghet team kritisch te laten nadenken overde organisatie van de zorg. Het vertalenof louter overnemen van een pad uit eenandere organisatie zal weinig bijdragentot de implementatie van klinische paden.

Stap 13: Peer Review

Meestal wordt het “klinisch pad-team”beperkt tot de teamleden die langdurigen rechtstreeks met de patiënt in contactkomen. Vanuit het team worden consul-ten, onderzoeken en testen in het klini-sche pad ingepland. Het is wenselijk omde indicatiecriteria, rollen en doelstellin-gen met de diverse consultenten enmedisch-ondersteunende diensten (ra-diologie, klinische biologie, apotheek,…)te bespreken. Tijdens deze peer reviewwordt het klinische pad aan deze dien-sten voorgelegd. Er wordt nagegaan of dehuidige planning van het pad haalbaar isvoor deze medewerkers en voor huneigen werkorganisatie. Verder wordt nietenkel vanuit het kernteam aangegevenhoe men de ondersteuning wenst vandeze diensten, maar kunnen de dienstenhet pad bijsturen met aandachtspuntenvanuit hun know-how en expertise. Tijdens deze stap wordt niet enkel de linkgelegd met de ondersteunende diensten


20

maar kunnen bepaalde keuzes ook voor-gelegd worden aan het management.

Check / study fase

In een derde fase (check of study fase)worden de verzamelde gegevens bestu-deerd en wordt de eerste versie van hetklinisch pad door de werkgroep vervolle-digd en bijgestuurd. Deze fase duurt 1 tot2 maanden.

Stap 14: Vastleggen van de operationele crite-ria voor afbakening van de patiëntenpopulatie

In deze eerste stap van de check fase zul-len de inclusie- en exclusiecriteria van hetpad bepaald worden. Uit resultaten uit dedo-fase kan blijken dat de eerste afbake-ning van de populatie te eng of te breedwas. Deze in- en exclusiecriteria zullen ophet klinische pad vermeld worden. Opdeze wijze is het voor iedereen duidelijkwelke patiënten aan deze criteria voldoenen welke niet.

Stap 15: Concreet uitschrijven van een kli-nisch pad via een Time-Task matrix

In deze stap zal de eerste versie van hetklinische pad (zie stap 6) op basis van deresultaten uit de do-fase omgezet wordennaar een tweede versie. Deze versie isgebaseerd op de verschillende analysesen zal rekening houden met de bemerkin-gen van de verschillende hulpverlenersen organisatorische bottlenecks. Belang-rijk is dat niet alleen interventies maarook doelstellingen (intermediaire en fina-le doelstellingen) in het pad wordenopgenomen. Dit proces kan door specifie-ke software worden ondersteund:

Pathlinks (www.achievehealthcare.com),Excelcare (www.excelcare.com), HBOC (www.hboc.com) Curapath (www.curapath.com),Q.works (www.qworks.com), PathCare (www.ecyber.com/pathcare.htm),

Clinical Pathway ConstructorTM

(www.zynx.com)of Qmedit (www.qmedit.be).

Stap 16: Planning van het volledige proces

Er wordt nagaan of het klinische padgepland kan worden in het volledige pro-ces dat de patiënt doorloopt. De initiëleraadpleging, mogelijke ingreep, hospitali-satie, mogelijk verblijf intensieve zorgen-afdeling, sleutelonderzoeken, follow-upraadpleging, mogelijke verdere revalida-tie, e.a. moeten op elkaar worden afge-stemd. Een volledig capaciteits- en mid-delenplan, gericht op de meest optimaledoorstroming van patiënten wordt uitge-werkt. Deze werkwijze is beschrevendoor Goldratt (Dettmer, 1997).

Stap 17: Capaciteit- en middelenplan

In de huidige organisatie zijn er bepaaldecapaciteiten en middelen voorzien voordeze patiëntenpopulatie. Door de invoe-ring van het klinische pad zullen de hui-dige capaciteiten en middelen geëvalu-eerd moeten worden.Verder is het aangewezen om na te gaanhoeveel middelen er aanwezig moetenzijn in elk onderdeel van het proces zodatdit proces een optimale doorstrominggeniet, rekening houdend met de andereprocessen binnen de organisatie. Waardienen capaciteiten gewijzigd te wordenen zijn deze wijzigingen haalbaar voor debeperkte middelen van de organisatie?

Stap 18: Opstellen van Service LevelAgreements (SLA)

Service Level Agreements (SLA) tussenhet behandelende team en de medewer-kers die niet rechtstreeks met het teamzijn verbonden (kinesisten, diëtisten,sociale dienst, consulenten, medischondersteunende diensten) zijn noodzake-lijk. Dergelijk SLA bestaat uit eenbeschrijving van de verwachte bijdrageaan het klinische pad, de benodigde mid-


21

delen, de verwachte service en het kwali-teitsniveau.

Stap 19: Vastleggen van de aansturing vanhet pad

Een gedetailleerde procedure hoe het kli-nische pad wordt aangestuurd: Wie isverantwoordelijk? Wie heeft welke rol?Hoe wordt er gehandeld indien het padniet wordt gevolgd? Wanneer wordenoverlegmomenten gepland en met wie?Hoe wordt er gerapporteerd? Hoe kun-nen wijzigingen in het pad aangebrachtworden?

Stap 20: Opleiding van alle medewerkers

Tijdens deze laatste stap van de check-study fase, vooraleer we het pad kunnenimplementeren, is het noodzakelijk dehulpverleners die het pad zullen gebrui-ken, op te leiden. Tijdens deze opleidingdienen afspraken gemaakt te wordenover het gebruik en de opvolging van hetpad. Er dient op gewezen te worden dathet pad enkel een leidraad is en geenstanding order. Het pad zorgt voor deorganisatie van het proces. Het moet dui-delijk zijn voor de hulpverleners waarombepaalde beslissingen genomen werdenen wie verantwoordelijk is voor de ver-schillende onderdelen.

Act fase

Stap 21: Testcasus

Dit klinisch pad wordt uitgetest bij enke-le patiënten. Gedurende deze test is debegeleiding door leden van de werkgroepmaximaal. Alle moeilijkheden en proble-men worden uitgebreid gedocumenteerden geremedieerd. De testcasussen kun-nen volledig worden uitgeschreven alseducatie-instrument voor de andereteamleden. Er wordt een testperiode van3 weken of een try-out bij een tientalpatiënten, afhankelijk van het volumepatiënten, voorgesteld.

Stap 22: Aanpassen van het pad tot eendefinitieve implementatieversie

Op basis van de testcasus moeten ermogelijk nog een aantal aanpassingen /verbeteringen aangebracht worden aanhet pad. Bij deze aanpassingen moetzowel aan het operationeel beleid (capa-citeiten, middelen) gedacht worden alsaan de gebruiksvriendelijkheid van hetpad voor de teamleden en eventueel depatiënt.

Stap 23: Integratie van klinische paden in hetpatiënteninformatiesysteem

Informatica-ondersteuning is noodzake-lijk. Het is belangrijk dat het ziekenhuis-informatiesysteem is opgebouwd rond-om zorgprogramma’s en niet rondomklassieke departementen en functies. Hetinformaticasysteem moet de clinicusondersteunen bij zijn klinisch werk: aan-vragen van onderzoeken en testen, medi-catievoorschriften, verpleegplanning,observatieschemata, patient tracking,informatie, ontslagbrieven e.d. De inte-gratie van klinische paden betekent dathet informaticasysteem wordt voorge-structureerd in functie van het klinischepad waardoor de verantwoordelijke clini-cus heel wat tijd uitspaart: voorstel vanonderzoeken en testen, voorstel vanmedicatievoorschrift, voorstel van ver-pleegplanning en observatieschematae.d. Voorbeelden van een klinisch infor-matiesystemen die klinische padenondersteunen: Klinisch Werkstation UZLeuven (www.uzleuven.be); Medischondersteunde zorgplanning C2PW vanCegeka (www.cegeka.be); of de nieuweproducten van Qmedit (www.qmedit.be).

Stap 24: Integratie van het klinische pad inhet patiëntendossier

Wat betreft lay-out van klinische padenzijn er internationale verschillen. In de Verenigde Staten gebruikt men kli-


22

nische paden onder de vorm van chec-klists voor de sleutelinterventies. Detime-task matrix geeft een overzicht overmeerdere dagen van het proces. De time-task matrix heeft het voordeel een over-zicht te bieden maar mist diepgang. In het Verenigd Koninkrijk en Australiëgebruikt men het klinische pad als basisvoor een gedetailleerd multidisciplinairdossier. Het volledige dossier is gedetail-leerd opgesteld maar mist dan weer over-zicht. Binnen het Vlaams Nederlands NetwerkKlinische Paden vinden we een bredewaaier van mengvormen. In het kader van deze lay-out en integra-tie in dossiers is Informatie Technologieonmisbaar om overzicht en diepgang tekunnen combineren.

Stap 25: Registratie van afwijkingen

Verslagen en rapporten vermelden deafwijkingen ten opzichte van het klini-sche pad door Charting By Exceptions.Omdat elke patiënt uniek is, is het nor-maal dat er afgeweken wordt van het kli-nische pad. Er treden met andere woor-den “varianties” op. Deze variantieskunnen zowel positief als negatief zijn.Varianties worden gedefinieerd als: “elkeafwijking van wat verwacht werd tegebeuren” (Johnson, 1997). Afwijkingenworden ingedeeld in 4 categorieën(Sermeus, 1996). Over de wijze vanopvolging, zowel op niveau van depatiënt als op niveau van de populatiedienen afspraken gemaakt te worden.Hierbij zal het uitwerken van een code-ringsysteem voor deze varianties nood-zakelijk zijn. Binnen het NetwerkKlinische Paden wordt momenteel deeerste hand gelegd aan een uniform code-ringsysteem. Tijdens deze 25e stap dienen afsprakengemaakt te worden over de opvolgingvan de varianties en de rapportageervan.

Stap 26: Agendabeheer- en boekingssystemen.

Het centraal stellen van de patiënt vereistdat de ondersteunende diensten onderge-schikt worden gemaakt aan het klinischepad. Dit betekent dat onderzoekslotenvanuit de ondersteunende dienstenbeschikbaar worden gesteld en dat de kli-nische diensten, in functie van het klini-sche pad van hun patiënten, deze slotenkunnen reserveren en boeken. Voor deondersteunende diensten bestaat het risi-co van onderbenutting doordat slotenonvoldoende worden gebruikt terwijl erop andere ogenblikken wachtlijsten ont-staan omdat deze overvraagd worden.Voor de medisch-ondersteunende dien-sten vraagt dit een uitgekiend boekings-beheersysteem (cfr. boekingssystemenvoor hotels en luchtvaart) waarbij oplange termijn slechts een beperkt aantalsloten wordt vrijgegeven (voor geplandeopnames en onderzoeken). Naarmate hetmoment van uitvoering nadert, wordenmeer sloten beschikbaar gesteld. Eenreserve voor urgente aanvragen wordtsteeds bewaard. Indien sloten voor eenbepaalde datum of uur niet zijn opgeno-men, kan de medisch-ondersteunendedienst hiervan de controle overnemen(Devries & Hiddema, 2001).

Stap 27: Patiënteninformatie via folders ofinternet

De informatie is zowel interessant voorpatiënten en hun familie als voor huis-artsen. Het biedt de huisarts de mogelijk-heid om het aangeboden zorgprogrammabeter te kennen en met de patiënt tebespreken alvorens de patiënt naar hetziekenhuis te verwijzen. In een meergeavanceerde toepassing biedt het demogelijkheid om de voortgang van depatiënt doorheen het klinische pad te vol-gen. Voor patiënten zijn de mogelijkhe-den legio. Nogal wat ziekenhuizen heb-ben een patiëntenversie van het klinische


23

pad uitgeschreven (Muls et al., 2000;Hydo, 1995; Rymer et al., 1999). Dit padwordt bij opname met de patiënt bespro-ken. Het pad kan aangevuld worden metgerichte patiënteninfo zowel ter voorbe-reiding van de opname (wat meebrengen,informatie over de onderzoeken, voorbe-reidende nuttige oefeningen) als ter bege-leiding van nazorg thuis (begeleide zelf-zorg, aandachtspunten, alarmtekens). Een voorbeelden hiervan is een patiën-tenbrochure voor totale knieprothese(http://www.uzleuven.be/uzroot/files/webeditor/totale_knieprothese.pdf).

Stap 28: De beschikbaarheid van een klinischpad en bijhorende infobrochures op een intra-net

Dit is vooral zinvol voor de eigen mede-werkers van de organisatie. Een groteturn-over van medewerkers (verpleeg-kundigen, geneesheer-assistenten, …) ende opname van patiënten op dienst-vreemde afdelingen (omwille van eentekort aan bedcapaciteit), maakt van eenklinisch pad een geschikt opleidingsins-trument. Verschillende ziekenhuizen inhet Netwerk Klinische Paden gebruikentrouwens het klinische pad als inscho-lingsinstrument voor nieuwe artsen, ver-pleegkundigen en andere medewerkers.

Stap 29: Nameting en systematische evaluatievan het pad

Tijdens deze stap is het pad al een tijdje ingebruik (enkele maanden) en wordt hetgeëvalueerd op basis van het KlinischPad Kompas. Dezelfde indicatoren diegemeten en opgevolgd werden tijdens dedo-fase (stap 7 tot 13) worden hier her-haald. Op deze wijze kan men een name-ting organiseren en het effect van deimplementatie van het pad objectiveren. Het is niet enkel noodzakelijk om eenéénmalige nameting te organiseren. Degezondheidszorg is niet enkel complexmaar ook zeer dynamisch. Bij belangrijke

wijzigingen (organisatorisch of evidence-based) dient het pad aangepast en geëva-lueerd te worden. Tijdens de ontwikkeling van het pad wer-den enkele doelstellingen geoperationali-seerd in meetbare indicatoren. Het ismogelijk dat de keuze van de indicatorenherzien zal worden en dat andere indica-toren in de toekomst opgevolgd zullenworden ter evaluatie van het pad. Hetopmaken van een boordtabel (balancedscorecard) op het niveau van het klini-sche pad wordt ondersteund. Dezeboordtabel wordt opgebouwd op basisvan het Klinisch Pad Kompas.

Stap 30: Opzetten van een systematische feed-back loop

Het is belangrijk dat gegevens op een sys-tematische wijze worden verzameld, ver-rijkt met de nodige vergelijkende gege-vens en tijdig teruggekoppeld wordenaan de klinische teams voor beoordelingen eventuele bijsturing van de zorg.Informaticatoepassingen om dit KlinischPad Kompas te ontwikkelen, zijn beschik-baar in Data Mining, Data Warehouse- enEnterprise Resource Planning (ERP) soft-ware. Op deze wijze kan het klinische padniet alleen op een systematische wijzegepland maar ook opgevolgd worden.

De belangrijkste stappen

Zoals in de inleiding reeds vermeld werd,kunnen binnen dit 30 stappenplanbepaalde stappen overgeslagen wordenof samen met andere stappen op hetzelf-de moment uitgevoerd worden. Toch zijner enkele stappen die noodzakelijk zijnom te kunnen spreken over de methodiekvan klinische paden volgens het NetwerkKlinische Paden:

– Samenstellen van een interdisciplinai-re werkgroep. Als het klinische padniet ontwikkeld wordt door een multi-


24

disciplinair en interprofessioneelteam, kunnen we niet spreken van eenklinisch pad.

– Bepaling van de doelstellingen vanhet pad en het operationaliseren inindicatoren op basis van Klinisch PadKompas. De doelstellingen voor depatiënt moeten duidelijk zijn en objec-tief op te volgen via meetbare indica-toren.

– Eerste versie van het klinische padmet een lijst van sleutelinterventies.Dit is noodzakelijk om een efficiëntedo-fase te kunnen doorlopen.

– Analyse van de huidige werkwijzedoor dossieranalyse, voormeting,patiëntensurveys en gesprekken metde hulpverleners.

– Opmaak tweede versie van klinischepad op basis van resultaten uit do-fase. De resultaten van de do-fase die-nen gebruikt te worden voor een aan-passing van het pad.

– Opleiding van de hulpverleners– Implementatie van het pad via testca-

sus en later via de definitieve versie– Nameting en systematische evaluatie

van het pad. Een objectieve evaluatieop basis van het Klinisch Pad Kompaswaarna de resultaten gebruikt wordenvoor een eventuele aanpassing vanhet pad.

– Blijvende systematische opvolging.

Conclusie

Het 30 stappenplan dat ontwikkeld werdaan het Centrum voor Ziekenhuis- enVerplegingswetenschap in het kader vanhet Netwerk Klinische Paden, is een hulp-middel bij de ontwikkeling, implementa-tie en evaluatie van een klinisch pad. Het is geen standing order en werd reedsin verschillende organisaties omgevormdtot een draaiboek dat gebruikt kan wor-den, rekening houdend met de specifiekenoden van de organisatie.

Het 30 stappenplan is gebaseerd op lite-ratuur, pilootstudies en internationaleervaring en wordt in steeds meer organi-saties gebruikt als leidraad bij het strevennaar patiëntgestuurde zorg.

Bibliografie

[1] Bailey, R., Weingarten, S., Lewis, M.,Mohsenifar, Z. Impact of clinicalpathwys and practice guidelines on themanagement of acute exacerbations ofbronchial asthma. Chest 1998; 113: 28-33.

[2] Briers, K., Sermeus, W., Vleugels, A.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor geplande totaleheupprothese. Licentiaatsverhandeling,KULeuven 1999.

[3] Buttiens, K. Sermeus, W., Dejaeger, E.Ontwikkeling van een klinisch verzorgings-pad voor CVA patiënten op een GeriatrischeIntensieve Revalidatie Afdeling. Licen-tiaatsverhandeling, KULeuven, 2000.

[4] Bryson, A. & Browning, J.D. ClinicalAudit and Quality using IntegratedPathways of Care. Project Report CA 96/01;National Health Service in Schotland;1999.

[5] Coffey, R.J., Richards, J.S., Remmert,C.S., Leroy, S.S., Shovolle R.R.,Baldwin, P.J. An introduction to criticalpaths. Quality Management in Health Care1992 ; 1 (1) ; 45-54.

[6] Cordell J.L. A guide to devoloping clini-cal pathways. Medical LaboratoryObserver 1995; 27; 35-39.

[7] D’haene, K., Sermeus, W., Janssens, S.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor acuut myocard-infarct. Licentiaatsverhandeling, KULeu-ven 1998.

[8] De Booseré, B., Sermeus, W., Sergeant,P., Vleugels, A., Vanhaecht, K. Evaluatievan een klinisch pad voor CABG patiëntenin het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt.Licentiaatsverhandeling KULeuven,2001.

[9] De Caluwé, K., Boogaerts, M.,Sermeus, W. Ontwikkeling van een kli-nisch verzorgingspad bij patiënten met een


25

autologe perifere bloed stamceltransplanta-tie. Licentiaatsverhandeling, KULeuven,2000.

[10] Degroef, L., Sermeus, W., Penninckx, F.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor een laparoscopi-sche liesbreukoperatie. Licentiaatsverhan-deling, KULeuven, 1998.

[11] Deming, W.E. Out of the Crisis. PressSyndicate of the University of Cambridge,Melborne, 1982.

[12] Denys, K., Sermeus, W., Feenstra, L.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor de totale laryn-gectomie. Licentiaatsverhandeling,KULeuven, 1998.

[13] Dettmer, W.H. Goldratt’s Theory ofConstraints. A systems approach to conti-nuous improvement. ASQ Quality Press,Milwaukee, Wisconsin, 1997.

[14] Devries, G. & Hiddema, U. Sturen vanPatiëntenstromen. Bohn Stafleu VanLoghum, 2001.

[15] Ferguson, L.E. Steps to developing a cri-tical pathway. Nursing AdministrationQuarterly 1993; 17; 58-62.

[16] Giffin, M. & Giffin, R. Critical path-ways produce tangible results. HealthCare Strategic Management, 1994; 12; 16-22.

[17] Goldratt, E.M. Critical Chain. NorthRiver Press. 1997. 254pp.

[18] Gordon, M. Steps to pathway develop-ment. Journal of Burn Care Rehabilitation,1995; 16; 197-202.

[19] Harkleroad, A., Schirf, D., Volpe, J.,Holm, M.B. Critical PathwayDevelopment: An integrative literaturereview. The American Journal of Occu-pational Therapy, 2000; 54 (2); 148-154.

[20] Hydo, B. Designing an effective clinicalpathway for stroke. American Journal ofNursing, 1995; march; 44-51.

[21] Ibarra, V., Titler, M.G., Reite, R.C.Issues in the development and imple-mentation of clinical pathways. AACN,1996; 7 (3); 436-447.

[22] Jannis, H. & Sermeus, W. Ontwikkelingen implementatie van een klinisch verzor-gingspad voor CABG patiënten. Licen-tiaatsverhandeling, KULeuven, 1999.

[23] Janssen, L., Sermeus, W., Goffin, J.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor de chirurgie vanintracraniële tumoren. Licentiaatsverhan-deling, KULeuven, 2000.

[24] Johnson, S. Pathways of Care. BlackwellScience Ltd., Oxford, 1997.

[25] Muls, A., Sermeus, W., Verhoef, G.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor chemotherapiemet het DHAP schema. Licentiaatsver-handeling, KULeuven 2000.

[26] Netwerk Klinische Paden. VragenlijstPatiëntentevredenheid NKP. InternDocument Netwerk Klinische Paden,KULeuven, 2002.

[27] Onkelinx, J., De Boeck, K., Sermeus,W., Vanhaecht, K. Het ontwikkelen,implementeren en testen van een klinischpad bij pediatrische mucoviscidosepatiënten.Licentiaatsverhandeling, KULeuven,2001.

[28] Parmer, M., Bower, K., Hill, M., Wilson,S., Zander, K. Critical Indicators fromEvidence Based Practice: Process andOutcomes. CCM, Center for CaseManagement, Boston, 2002.

[29] Pearson, S.D., Goulart-Fisher, D., Lee,T.H. Critical Pathways as a Strategy forImproving Care: Problems andPotential. Annals of Internal Medecine,1995; 123; 941-948.

[30] Reinhart, S.I. Uncomplicated acutemyocardial infarction : a critical path.Cardiovascular Nuring, 1995; 31; 1-7.

[31] Rymer, M.M., Summers, D., Soper, P.Development of clinical pathways forstroke management: an example fromsaint luke’s hospital, Kansas city. Clinicsin geriatric medicine, 1999; 15 (4); 741-764.

[32] Sermeus, W. Klinische paden voor de ver-pleegkundige praktijk. In van Beek, C.C.,van Dorsten, T.C. & Boekholdt, M.G.(1996). Handboek VerpleegkundigeInnovatie, Houten/Diegem: BohnStafleu Van Loghum.

[33] Sermeus, W., Vanhaecht, K., Vleugels,A. The Belgian-Dutch Clinical PathwayNetwork. Journal of Integrated CarePathways, 2001; 5; 1; 10-14.

[34] Sermeus, W. & Vanhaecht, K. Wat zijn


26

Klinische Paden. Acta Hospitalia, 2002,dit nummer.

[35] Sermeus W., Giebens Y., Vanhaecht K.,De Witte, K., Haspeslagh M., Vleugels,A. Het Vlaams-Nederlands NetwerkKlinische Paden. Acta Hospitalia, 2002,dit nummer.

[36] Vanhaecht, K., Sermeus, W., Paridaens,R. Ontwikkeling en implementatie van eenklinisch verzorgingspad voor de diagnoses-telling en stadiëring van lymfomen. Licen-tiaatsverhandeling, KULeuven, 1998.

[37] Vanhaecht, K., Sermeus, W., Paridaens,R., Thomas, J., Peeters, G. Ontwikkelingen implementatie van een klinisch ver-zorgingspad voor de diagnosestelling enstadiëring van lymfomen: een pilotstu-dy. Verpleegkunde 2000; 15 (2); 81-90.

[38] Vanhaecht, K., Sermeus, W., Vleugels,A., Peeters, G. Ontwikkeling en gebruikvan klinische paden (clinical pathways)in de gezondheidszorg. Tijdschrift voorgeneeskunde, 2002. In druk.

[39] Van den Ende, K., Sermeus, W.,Reynders, P., Vanhaecht, K. Ontwik-keling en implementatie van een klinisch padvoor tibiaschaftfracturen in de UniversitaireZiekenhuizen Leuven. Licentiaatsver-handeling, KULeuven, 2001.

[40] Van den Bergh, O., Sermeus, W.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch verzorgingspad voor diabetes mellitustype 1 patiënten. Licentiaatsverhandeling,

KULeuven 1998.[41] Vanderslagmolen, N., Sermeus, W.,

Muls, E. Ontwikkeling en implementatievan een klinisch verzorgingspad intensieveinsulinetherapie. Licentiaatsverhande-ling, KULeuven 1998.

[42] Van Eygen, N., Sermeus, W.Ontwikkeling en gebruik van een klinischpad voor CVA patiënten op een acute neuro-logie afdeling. Licentiaatsverhandeling,KULeuven 2001.

[43] Van Kelst, L., Spitz, B, Sermeus, W.Ontwikkeling en implementatie van eentransmuraal klinisch verzorgingspad voorbevallingen met een kort ziekenhuisverblijf.Licentiaatsverhandeling, KULeuven,2000.

[44] Verheggen, C., Sermeus, W., Spitz. B.Ontwikkeling en implementatie van een kli-nisch pad voor normaal postpartumverblijf.Licentiaatsverhandeling, KULeuven,2001.

[45] Wieczorek, P. Developing critical path-ways for the operating room. Associationof operative registered nurses journal, 1995;62; 925-928.

[46] Zander, K. Nursing case management:strategic management of cost and quali-ty outcomes. JONA, 1988; 18 (5); 23-30.

[47] Zander, K. & Bower. K. Implementingsystems for managing care. The Center forCase Management, Boston 2000.


27

draaiboek voor de ontwikkeling, …klinische...het netwerk klinische paden werd een 30 stappenplan...

Documents