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Dra. Olivia Castillo SoriaJefa de Área de Prevención de VIH y otras ITS
Situación Epidemiológica del VIH España2
� Las tasas de nuevosdiagnósticos de VIHen España sonsimilares a las deotros países deEuropa Occidental
� El retraso diagnósticoes muy importante :46%.
Entre 130.000-160.000 personas viven en España con VIH.
Diagnóstico de VIH en Atención Primaria
3
<200 CD427,7%200-349 CD4
18,5%
>349 CD453,8%
n = 2.892
Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardíoEspaña, año 2014. Datos no corregidos por retraso de
notificación
4
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
HSH (N=1623)
Mujeres hetero(N=380)
Hombreshetero (N=413)
PID (N=92)
< 200 CD4 200-349 CD4 >349 CD4
75%
55,3%
58,6%
39,5%
Diagnóstico tardío según modo de transmisión
48%
18,1%
15,7%
5,2%
0,4%
12,4%
HSH
Hombres hetero
Mujeres hetero
PID
Otros
Desconocido
Modo de transmisión en pacientes con diagnóstico tardío
n=1.335
55%
PID: Personas que se inyectan drogas; HSH: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; N.C.: No consta información
Diagnóstico de VIH en Atención Primaria
5
75%
55,3%
58,6%
39,5%
55%
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Hombres hetero UDIs Mujeres hetero HSH Total
*Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, País Vasco, Ceuta y Melilla.
Diagnóstico tardío (<350 CD4) según año de diagnósti co y modo de transmisión.
España*, 2009-2014. Datos no corregidos por retraso en la notificación.
Diagnóstico de VIH en Atención Primaria
DIAGNÓSTICO TARDIO DEL VIH ESPAÑA 2013
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Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío 2013. Datos no corregidos por retraso en la notificación
46,6%
DIAGNÓSTICO TARDIO DEL VIH ESPAÑA 213
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Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS 2013-2016
�Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario
�Estudio VIHAP:Implementación de la oferta rutinaria de la prueba de VIH en Atención Primaria
Diagnóstico de VIH en Atención Primaria
Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS
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Objetivos generales de la estrategia
� Disminuir la incidencia de nuevas infecciones de VIHe ITS
� Fomentar el diagnóstico precoz de VIH e ITS
� Mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenircomorbilidad asociada
� Disminuir la discriminación hacia las personas conVIH e ITS
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Plan Estratégico de Prevención y Control de VIH e ITS
RECOMENDACIONES
Fomentar el diagnóstico precoz de VIH e ITS para disminuir la fracción no diagnosticada
� Elaborar una Guía de recomendaciones deDiagnóstico precoz del VIH en entornos sanitariosy una versión de la misma dirigida a entornoscomunitarios
� Implementar las Guías de Recomendaciones deDiagnóstico precoz
� Sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre laimportancia del diagnóstico de VIH y otras ITS
� Incrementar la oferta de la prueba del VIH en todoslos niveles y especialidades asistenciales,fundamentalmente en Atención Primaria
Objetivo 5.
Promover el diagnóstico precoz de la infección por VIH y otras ITS
Diagnóstico de VIH en Atención Primaria
JUSTIFICACIÓNIMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO PRECOZ
� Retraso diagnóstico: CD4<350 células/µl.
� Enfermedad avanzada: CD4 < 200 células/µl
Objetivo: Disminuir el diagnóstico tardío
� El diagnóstico precoz de la infección por VIH reducela morbilidad y la mortalidad de los pacientes
� La tasa de transmisión del VIH 3,5 veces mayor entrequienes desconocen su estado serológico
OBJETIVOSObjetivo general
� Promover el diagnóstico precoz para disminuir elnúmero de personas con infección por VIH nodiagnosticadas
Objetivos específicos� Fomentar la realización de la prueba del VIH en la
población general
� Aportar recomendaciones específicas para laindicación de la prueba del VIH
� Ofrecer a los profesionales sanitarios la informacióny formación necesarias
� Potenciar la autonomía del paciente en la decisiónde realizarse la prueba
AMBITO DE LA GUÍA
� Atención Primaria y Atención Especializada
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
INDICACIONES DE LA PRUEBA
Se debe realizar la prueba a aquellas personas que presentencriterios clínicos compatibles con infección por VIH o sida:
� Personas con sospecha de primoinfección por VIH (signos y síntomas )
� Personas que presenten :
� Enfermedades indicadoras de infección por el VIH asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %
� Otras enfermedades posiblemente asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%
� Condiciones en las que no identificar la infección puede tener consecuencias negativas importantes aunque la prevalencia estimada del VIH sea ≤ 0,1%
� Enfermedades definitorias de sida
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
ALGORITMO DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA
Fuente: Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz del VIH en ámbito sanitario.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
Validez diagnóstica de los signos y síntomas de la infección aguda por VIH
Signo/Síntoma Sensibilidad(a)
(%)
Especificidad(b)
(%)
Razón de
probabilidad
positiva (c)
Razón de
probabilidad
negativa(d)
Ulceraciones
mucocutáneas2-37 85-97 2,2 0,9
Exantema 51-58 66-82 2,1 0,6
Mialgias/artralgias 49-60 69-74 1,9 0,6
Anorexia/pérdida de
peso32-54 68-86 1,9 0,7
Fiebre 80-88 50-56 1,8 0,3
Manifestaciones graves
en SNC25 82 1,4 0,9
Fatiga/Malestar 68-78 38-51 1,3 0,6
Cefalea 54-55 56-57 1,3 0,8
Linfadenopatía 38 71 1,3 0,9
Faringitis 43-44 51-77 1,2 0,9
Alteraciones
gastrointestinales12-49 60-91 1,2 0,9
Los signos y síntomas están en orden de mayor a menor ratio de probabilidad positiva:(a)Signo/síntoma presente cuando existe infección aguda por VIH; su alta sensibilidad indica que su inexistencia descarta la infección.(b)Signo/síntoma no presente cuando no existe infección aguda por VIH; su alta especificidad indica que su existencia apoya la infección.(c)La probabilidad de una infección aguda por VIH aumenta con la existencia de este signo/síntoma.(d)La probabilidad de una infección aguda por VIH disminuye con la inexistencia de este signo/síntoma.
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� Los síntomas de primoinfección ocurren
en un porcentaje
variable de individuos
entre 2-4 semanas
después de la infección
� Estos síntomas son inespecíficos, y aunque
el paciente acuda al
sistema sanitario no se considera la sospecha de infección por el VIH, porque pueden
resolverse
espontáneamente en
2 -3 semanasFuente: Adaptado de “Daar ES, Little S,
Pitt J, Santangelo J, Ho P, Harawa N et
al. Diagnosis of primary HIV-1
infection. Annals of Internal Medicine
2001; 134(1):25-29.” “Hecht FM, Busch
MP, Rawal B, Webb M, Rosenberg E,
Swanson M et al. Use of laboratory
tests and clinical symptoms for
identification of primary HIV infection.
Aids 2002; 16(8):1119-1129.”
Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas
a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %
Infección de transmisión sexual
Linfoma maligno
Cáncer/Displasia anal
Displasia cervical
Herpes zóster
Hepatitis B o C (aguda o crónica)
Síndrome mononucleósico
Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática que dure más de 4
semanas
Dermatitis seborreica/exantema
Enfermedad neumocócica invasiva
Fiebre sin causa aparente
Candidemia
Leishmaniasis visceral
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Otras enfermedades posiblemente asociadas a una
prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%
Cáncer de pulmón primario
Meningitis linfocítica
Leucoplasia vellosa oral
Psoriasis grave o atípica
Síndrome de Guillain-Barré
Mononeuritis
Demencia subcortical
Enfermedad del tipo esclerosis múltiple
Neuropatía periférica
Pérdida de peso injustificada
Linfoadenopatía idiopática
Candidiasis bucal idiopática
Diarrea crónica idiopática
Insuficiencia renal crónica idiopática
Hepatitis A
Neumonía de adquisición en la comunidad
CandidiasisFuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES. Enfermedades indicadoras de
infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos
sanitarios. 2013
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
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Enfermedades definitorias de sida
Cáncer cervical (invasivo) Linfoma immunoblástico
Candidiasis esofágica Linfoma cerebral primario
Candidiasis de bronquios, tráquea o
pulmones
Linfoma de Burkitt
Coccidioidomicosis (diseminada o
extrapulmonar)
Mycobacterium avium complex o
Mycobacterium kansasii (diseminada o
extrapulmonar)
Criptococosis (extrapulmonar) Mycobacterium, otras especies o especies sin
identificar (diseminada o extrapulmonar)
Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes de
duración)
Neumonía (recurrente)
Encefalopatía asociada al VIH Neumonía por Pneumocistis jirovecii
Enfermedad por citomegalovirus que no
afecte a hígado, bazo y nódulos
Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de
visión)
Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes de
duración); o bronquitis, neumonitis o
esofagitis
Sarcoma de Kaposi
Septicemia recurrente por Salmonella Síndrome de emaciación por VIH
Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar) Toxoplasmosis cerebral
Isosporiasis (intestinal crónica >1 mes de
duración)
Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar
o pulmonar)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leishmaniasis visceral (kala-azar)
Condiciones en las que no identificar la
infección por VIH puede tener
consecuencias negativas importantes para
el manejo clínico aunque la prevalencia
estimada del VIH es probablemente < 0,1%
Enfermedades que requieren tratamiento
inmunosupresor agresivo:
� Cáncer
� Trasplante
� Enfermedad auto-inmune tratada con
inmunosupresores
Lesión cerebral primaria ocupante de
espacio
Púrpura trombocitopénica idiopática
Fuente: Adaptado de 1993 Revised Classification-System for HIV-Infection and Expanded Surveillance Case
Definition for Aids Among Adolescents and Adults. Archives of Dermatology 129[3], 287-290. 1993.
Fuente: Adaptado de HIV in Europe, Grupo HIDES.
Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la
realización de la prueba del VIH a adultos en entornos
sanitarios. 2013.
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
INDICACIONES DE LA PRUEBA
Se recomienda ofertar la prueba de forma rutinaria a:
� Población general :
� Ser sexualmente activas y tener entre 20-59 años ( 95% nuevos DX)
� Indicación de analítica de sangre en AP ( eficiencia y aceptabilidad)
� Residentes en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos de VIH en el grupo de edad de 20-59 años > percentil 75 en este grupo de edad, calculado durante los últimos tres años a nivel nacional
� Mujeres embarazadas
� Internos en instituciones penitenciarias
INDICACIONES DE LA PRUEBA
Se recomienda ofertar la prueba de forma dirigida a todas las personas quepor su exposición al VIH o su procedencia requieran descartar la infección:
�Personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo
�Parejas sexuales de personas con infección por VIH
�UDIs actualmente o con antecedentes de haberlo sido, y sus parejas sexuales
�HSH y sus parejas sexuales
�Personas que ejercen la prostitución, sus parejas sexuales y sus clientes
�Personas heterosexuales ≥ una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses
�Personas que han sufrido agresión sexual
�Personas con exposición de riesgo al VIH ocupacional o no ocupacional (accidental)
�Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas sexuales
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Legislación que regula la obligatoriedad de efectuar la prueba del VIH
Real Decreto 412/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los protocolos obligatorios de estudio
de los donantes y usuarios relacionados con las técnicas de reproducción humana asistida y se regula
la creación y organización del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de
reproducción humana.
Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos y condiciones
mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión
Orden de 24 de junio de 1987 sobre pruebas de detección anti-VIH, en materia de obtención,
extracción, trasplante, injerto o implantación de órganos humanos.
Orden de 15 de junio de 1988 para la coordinación de actuaciones y control del virus de
inmunodeficiencia humana en las intervenciones médicas para la obtención y recepción de semen.
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA REALIZAR LA PRUEBA
� La prueba es voluntaria (excepto en los supuestos fijados por la legislación), confidencial, y con el consentimiento informado de la persona a la que se le realiza, a quien ha de
ofrecerse, como mínimo, una breve información pre-prueba
� Debe ser accesible a toda la población y estar disponible de forma gratuita
� Ha de garantizarse para las personas con resultado positivo, un consejo post-prueba, la
derivación de las mismas a los servicios adecuados, y el acceso al tratamiento que se
precise
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Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
MARCO LEGAL PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DEL VIH
� En todo momento, se garantizará la confidencialidad de los datos y eltratamiento de los mismos según la legislación vigente:
� Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos deCarácter Personal (LOPD)
� Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica
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en el ámbito Sanitario
TIPOS DE PRUEBAS
Convencionales en sangre
Pruebas de Cribado ELISA (99,7-100% S)
Cuarta generación: detectan Ag P24 (PV-2-4 semanas)
PCR: presencia de ARN viral (Profilaxis postexposición)
Pruebas de Confirmación
Rápidas
Sangre
Fluido oral
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Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
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Etapas de implantación de la Guía
Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico precoz de VIH
en el ámbito Sanitario
CONCLUSIONES
El diagnóstico precoz de VIH es fundamental y el médico de Atención primaria ocupa un papel muy relevante en:
� Asesoramiento en la prevención de la trasmisión / conductas de riesgo
� Ofertar la prueba en Atención primaria de forma rutinaria
� Captación del paciente VIH
� Derivación a atención especializada