dra. mÓnica terry mora mÉdico internista · la pielonefritis enfisematosa se caracteriza por...
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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
DRA. MÓNICA TERRY MORAMÉDICO INTERNISTA
LA NECESIDAD DE UNA GUÍA PRÁCTICA
Las infecciones del tracto urinario ( ITU ) son la segunda causa de indicación empírica antimicrobiana.
Las muestras de orina constituyen el especimen más examinado en los laboratorios microbiológicos del mundo.
Hay evidencia de gran variación de criterio en el uso de test diagnósticos, en la interpretación de signos y síntomas, en la iniciación de tratamiento antibiótico.
El uso prudente de antibióticos reduce la resistencia bacteriana y el riesgo de eventos clínicos adversos.
INTRODUCCIÓN
Las ITU constituyen un importante problema de salud; 150 millones de casos se producen en el mundo. Sólo superada por infecciones del tracto respiratorio.
Pero, en el adulto mayor, la ITU es la infección bacteriana más frecuente y el origen más frecuente de bacteremias.
La proporción de frecuencia entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:1. El incremento de la edad tiende a igualar la proporción.
INTRODUCCIÓN En mujeres jóvenes se detecta una frecuencia estimada de ITU de
0.5 a 0.7 infecciones por año. En mujeres gestantes se detectan infecciones urinarias en un
porcentaje de 2 a 8% de casos. Importante: Veinte a 30% de gestantes con bacteriuria asintomática progresan a pielonefritis.
La prevalencia de ITU en el adulto mayor es tan alta como 10 a 50% de casos.
Las ITU asociadas a catéteres constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; 10% de los pacientes cateterizados por menos de 7 días y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollarán infección con un riesgo diario de 5%.
El origen bacteriano de ITU es el más común ( 80 a 90% ). El agente etiológico más frecuente en ambos sexos es la Eschericia coli.
Los factores genéticos del paciente repercuten en la vulnerabilidad a las infecciones urinarias.
En la mayoría de casos, las bacterias acceden a la vejiga a través de la uretra ( mecanismo ascendente ).
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La ITU es una de las patologías más frecuentes de la práctica médica, se caracteriza por el hallazgo de microorganismos patógenos en el tracto urinario, en cantidad establecida y en presencia o ausencia de síntomas.
La ITU es un término que abarca un amplio rango de entidades clínicas, que tienen en común un urocultivo positivo, es decir, detecta microorganismos patógenos en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.
La presencia de 105 microorganismos por mL de una muestra adecuada de orina con total asepsia indica infección. En mujeres sintomáticas los conteos pueden considerarse positivos con tan sólo 102 microorganismos por mL.
NIVELES DE EVIDENCIA 1++ Meta-análisis de alta calidad, revisión sistemática de estudios
control randomizados ( ECR ) o con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ Meta-análisis bien conducidos, revisión sistemática de ERC o con bajo riesgo de sesgo.
1- Meta-análisis, revisión sistemática de ERC o con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisión sistemática de alta calidad de estudios cohortes o casos controles, con muy bajo riesgo de sesgo y alta probabilidad de hallar relación causal.
2+ Casos controles bien conducidos o estudios de cohortes con bajo riesgo de sesgo y moderada probabilidad de hallar relación causal.
2- Casos controles y estudios cohortes con alto riesgo de sesgo y un significativo riesgo de no hallar relación causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo reporte de casos, serie de casos.
4 Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ERC como se menciona en 1++ y 1+, y directamente aplicable a una gran población.
B Incluye evidencia 2++ y directamente aplicable a una gran población.
C Incluye evidencia 2+, directamente aplicable a una poblaciób
D Incluye evidencia 3 o 4.
BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Práctica adecuada de las mejores recomendaciones, basadas en la experiencia clínica de una guía desarrollada por un grupo.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria en cultivo cuantitativo
o por microscopía, en la muestra de un paciente sin síntomas típicos de infección del tracto urinario alto o bajo. Debe ser confirmada por dos muestras consecutivas de orina.
Bacteriuria sintomática: Presencia de bacteriuria en cultivo cuantitativo o por microscopía, en la muestra de un paciente con síntomas típicos de infección del tracto urinario alto o bajo. Su presencia puede establecerse con una muestra simple de orina.
Catéter de largo tiempo: Permanece en el paciente por más de 28 días.
Catéter de corto tiempo: Permanece en el paciente de 1 a 7 días.
Piuria: Ocurrencia de >= 104 leucocitos/ml ( ó >= 10 leucocitos/uL ) o más de 6 leucocitos alterados por campo de 40X en una muestra fresca de orina. Piuria está presente en 96% de pacientes sintomáticos con 105 UFC en orina, pero sólo en < 1% de pacientes abacteriúricos y asintomáticos.
La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por cuerpos extraños (catéter urinario, litiasis, neoplasias), infección del tracto urnario bajo o TBC.
ITU Y TODAS SUS PRESENTACIONES : ITU BAJA
Incluye las cistitis y uretritis Se presenta con urgencia, disuria, polaquiuria,
dolor suprapúbico, turbidez, olor fétido de la orina, hematuria. No incluye fiebre, escalofríos o dolor lumbar.
Los recuentos bacterianos son insignificantes en uretritis y de 102 a 104 en el caso de cistitis.
Es preciso diagnosticar los pacientes infectados por gérmenes transmitidos por contacto sexual, como C. trachomatis, N.gonorrea o herpes simple. Los síntomas son de inicio gradual, tiempo de enfermedad mayor a 7 días y no suele presentarse dolor o hematuria, pero sí lesión genital o secreción vaginal.
PIELONEFRITIS AGUDA
ITU ALTA Presencia de signos y síntomas de ITU baja,
asociados a síntomas sugestivos de pielonefritis como dolor torácico y/o lumbar, sensibilidad en flancos, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, incluso diarrea y otras manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica.
Presentan leucitosis notable y en la orina también leucocituria, hematuria y sobre todo cilindros leucocitarios.
Las manifestaciones de pielonefritis aguda suelen responder al tratamiento en 48 a 72 horas, salvo gérmen no sensible al antibiótico, necrosis papilar, abscesos u obstrucción urinaria.
ITU COMPLICADA Se deben a factores anatómicos, funcionales o
farmacológicos que predisponen al paciente a infección persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento.
Su espectro comprende desde cistitis complicada hasta urosepsis con shock séptico.
Son infecciones asociadas al sexo masculino, gestación, infancia, adulto mayor, inmunosupresión, diabetes, anormalidades estructurales o funcionales del tracto urinario ( obstrucción al flujo de orina, reflujo vesicoureteral, orina residual ), sintomatología que se prolonga por más de 14 días, infección nosocomial, uso de catéter urinario, instrumentación reciente, uso previo de antimicrobianos, resistencia antimicrobiana
FACTORES DE RIESGO PARA ITU COMPLICADA
Hospitalización por dos o más días en los precedentes 90 días.
Residencia en casas de cuidado crónico, terapia endovenosa en casa,
Diálisis de largo tiempo con orina residual o infección de riñones no funcionantes.
Presencia de catéter urinario. Diabetes. Cuidados de heridas en casa. Hospitalización reciente por más de 5 días. Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la
comunidad o en el hospital. Inmunosupresión.
ITU NO COMPLICADA
ITU que ocurre en pacientes con tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin historia reciente de instrumentación y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga.
Muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida sexual activa.
ITU RECURRENTE
Tres o más episodios de ITU, demostrados por cultivos en un período de un año.
Reinfección: infección asociada a un patógeno diferente en un intervalo de tiempo variable después de erradicar la primera infección. Se presenta en el 80% de casos de ITU recurrente.
Recidiva: infección debida al mismo germen y se diagnostica inmediatamente luego de terminar tratamiento. Corresponde al 20% de casos de ITU recurrente.
ITU NOSOCOMIAL
Aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de hospitalización de un paciente que no tiene evidencia de infección a su ingreso, y que se asocia a algún procedimiento invasivo, en especial, colocación de catéter urinario.
ITU ASOCIADA A CATÉTERES Entre el 10 a 15% de los pacientes hospitalizados que portan sonda urinaria sufren
bacteriuria.
El riesgo de infección es de aproximadamente 5% por día de sondaje.
Muchas cepas muestran resistencia antimicrobiana mucho mayor que la de los microorganismos adquiridos en la comunidad.
Los factores asociados a mayor riesgo de infección por sonda son el sexo femenino, el sondaje prolongado, enfermedad subyacente grave, desconexión de la sonda del tubo de drenaje y defectos de las sondas.
Vías de infección: intraluminal o periuretral.
Inducen pocos síntomas, no suelen acompañarse de fiebre y a menudo remiten al suspenderse el sondaje.
La complicacción más importante es la bacteremia por gram negativos, que se produce en 1 a 2% de casos.
En dos semanas, pese a todas las precauciones adoptadas, todos los pacientes sondados terminan sufriendo bacteriuria.
ABSCESOS RENALES Y PERIRRENALES
No son los más frecuentes abscesos intrabdominales. Los abscesos renales representan el 0.02% de las hospitalizaciones y los abscesos perirrenales el 0.2%.
Más del 75% de los abscesos renales y perirrenales se forman a partir de una infección inicial de las vías urinarias. El 25% restante son de origen hematógeno.
Los abscesos perirrenales pueden fistulizar a través de la fascia de Gerota y penetrar al psoas, músculos transversos y luego alcanzar la cavidad abdominal, el espacio subdiafragmático y la pelvis.
So factores de riesgo: nefrolitiasis con obstrucción del flujo urinario, anomalías anatómicas, antecedentes de traumatismo, intervención urológica o diabetes.
Los gérmenes más frecuentes: E. coli, Proteus, Klebsiella e incluso Candida.
Deben sospecharse cuando la fiebre persiste por 4 días o más, cuando los urocultivos muestran flora polimicrobiana, cuando se conoce que el paciente tiene nefrolitiasis y cuando la fiebre o piuria coiciden con urocultivo estéril.
El tratamiento consiste en antibióticos y drenaje, idealmente percutáneo.
ABSCESO RENAL
ABSCESO RENAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NECROSIS PAPILAR Infección de las pirámides renales, secundaria a
vasculopatía renal o a la obstrucción de las vías urinarias.
Son factores de riesgo: diabetes, anemia drepanocítica, alcoholismo, vascuopatía.
Los síntomas más frecuentes: hematuria, dolor en fosa renal o abdomen, escalofríos y fiebre; aunque también puede ser asintomático. Puede presentarse insuficiencia renal aguda con oligoanuria, es más, si la función renal de un paciente diabético o con obstrucción crónica se deteriora súbitamente, se tendrá en cuenta el diagnóstico aún en ausencia de fiebre o dolor.
Algunas veces se esfascela la pirámide y el diagnóstico se establece cuando se excreta el tejido necrosado con la orina o se identifica una sombra anular en el urograma excretor.
NECROSIS PAPILAR
ITU ENFISEMATOSA Esta complicación poco frecuente se presenta, sobre todo, en
pacientes diabéticos y en aquellos con obstrucción urinaria. La pielonefritis enfisematosa se caracteriza por evolución
clínica rápida caracterizada por fiebre alta, leucocitosis, necrosis del parénquima renal y acumulación de gas en el riñón y en los tejidos pernéfricos.
E.coli ocasiona la mayor parte de los casos. En las radiografías simples se puede evidenciar gas en los
tejidos y su presencia se define con tomografía. Se precisa resección quirúrgica del tejido afectado además
de antibióticos. La cistitis enfisematosa también se detecta en pacientes
diabéticos, su gravedad es menor y su progresión más lenta. Se presenta con dolor abdominal, disuria, polaquiura y a veces neumaturia. La tomografía muestra gas en la luz y en la pared de la vejiga. El tratamiento suele ser más conservador.
ITU ENFISEMATOSA
ITU ENFISEMATOSA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Define nefritis intersticial crónica atribuida a infección bacteriana renal mal tratada .Consideran que es la primera causa de insuficiencia renal crónica en niños.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BACTERIURIA
SINTOMÁTICA El diagnóstico se establece con cualquiera de las dos
siguientes posibilidades:1. Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre
( > 38), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico; y urocultivo con >= 105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos. Ó
2. Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre ( >38 ), tenesmo, polaquiura, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los siguientes:
- Nitritos o esterasa leucocitaria positiva. - Piuria > 10 leucocitos/mL. - Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. - Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. - Urocultivo con >=105 UFC/mL de un solo patógeno.
PREVALENCIA DE BACTERIURIA SINTOMÁTICA
La prevalencia de bacteriuria en mujeres no gestantes, menores de 50 años, con síntomas agudos de ITU es de 71. 6%.
Aproximadamente.
PREVALENCIA DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Japón: 50-59 años H 0.6% M 2.8% 60-69 años H 1.5% M 7.4% >70 años H 3.6% M 10.8% Suecia: 72 años H 6% M 16% 79 años H 6% M 14% Escocia: 65-74 años H 6% M 16% >75 años H 7% M 17%
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Sexo femenino. Actividad sexual. Diabetes: incrementa la prevalencia de ITU
en mujeres de 2-6% a 8-18%. Edad. Institucionalización:incrementa la prevalencia
de ITU en las personas, de 6-16% a 25-57% en mujeres y de menos de 6% a 19-37% en hombres.
Presencia de catéter urinario.
EXÁMENES AUXILIARES
Sedimento de orina. Tinción de gram. Tiras reactivas: nitritos, esterasa leucocitaria. Urocultivo: estudio estándar. Estudio urológico: ecografía renal,
cistoscopía, urograma excretor, tomografía.
CLAVES ACERCA DE ITU Bacteriuria no es una enfermedad: en personas
menores de 65 años es anormal según lo presentado anteriormente, pero la bacteriuria es común en mujeres institucionalizadas y pacientes portadores de catéteres.
Los test de bacteriuria o piuria no establecen el diagnóstico de ITU: el diagnóstico de ITU se basa en síntomas y signos. Los test que sugieren la presencia de bacterias o células blancas en la orina pueden contribuir al manejo y tratamiento pero raramente tiene implicancias diagnósticas.
Bacteriuria sola es raramente una indicación de tratamiento antibiótico: la bacteriuria sólo es absoluta indicación para tratamiento antibiótico cuando su erradicación resulta en gran beneficio, como el caso de gestantes, mas no de ancianos.
CLAVES ACERCA DE ITU Hay un riesgo de resultados falsos positivos en todos
los test de diagnóstico de bacteriuria que no sean el gold estándar: el gold estándar para el diagnóstico de ITU es el cultivo de orina obtenido por aspiración con aguja de la vejiga. Todas las otras técnicas ( catéter uretral y muestras de orina simple) tienen un alto riesgo de contaminación y producen falsos positivos. El resultado de falsos positivos es mayor cuando el test se realiza en pacientes con baja probabilidad de bacteriuria.
Urocultivos de rutina no son requeridos para el manejo de ITU baja en mujeres: mujeres con ITU baja sintomática deben recibir antibióticos empíricos. Se deben tomar exámenes de orina deben ser realziados en pacientes que no responden a tratamiento o en aquellos con alta prbabilidad de resistencia antibiótica.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN MUJERES ( NO GESTANTES )
FIEBRE Y DOLOR LUMBAR
Quinolonas no deben ser usadas para tto empírico de ITU baja.
PRURITO O SECRECIÓN VAGINAL ? SI
En mujeres con síntomas de prurito o secreción vaginal, explorar diagnósticos alternativos , considerar examen pélvico. (B)
NO
SINTOMAS Y SIGNOS DE ITU? -DISURIA -URGENCIA. -FRECUENCIA. -POLAQUIURIA. -MALESTAR SUPRAPUBICO. -FIEBRE. -DOLOR LUMBAR O EN FLANCOS.
LIMITADO ( NO MAS DE 2 SINTOMAS)
DIPSTICK TEST DEBERIA SER USADO PARA DIAGNOSTICAR BACTERIURIA EN MUJERES CON SINTOMAS Y SIGNOS LIMITADOS. (B)
DIPSTICK (-)
-Mujeres no gestantes de cualquier edad con síntomas o signos de ITU baja deberían ser tratados con sulfas o njtrofurantoina por 3 dias. -Si no responden :Urocultivo para cambiar antibiótico. (B)
-Ofrecer tratamiento antibiótico empírico. -El riesgo beneficio de tto. Empírico debería ser discutido con el paciente y por lo tanto manejado . -si permanece sintomática después de un único curso de tto,,investigar otras causas. (B)
DIPSTICK (+)
Múltiples síntomas
NO, ITU BAJA PROBABLE
SI
CONSIDERE POSIBILIDAD DE ITU NO COMPLICADA.
Mujeres con falla renal no deberían ser tratadas con nitrofurantoina.
Las mujeres que toman nitrofurantoina no deben tomar agentes alcalinizantes(Citrato de potrasio). (D)
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN MUJERES (NO GESTANTES )
Signos y síntomas de ITU alta :-Dolor lumbar. -Sensibilidad lumbar.-Fiebre.-rigors.-Otras manifestaciones de SIRS.
- SI
NO
ITU alta puede estar acompañado por bacteriemia, haciendo ésta una condición que amenace la vida.
Sintomas sistemáticos?
Mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU alta, debería ser tratado con ciprofloxacino por 7 días. (A)
Urocultivo debe ser tomado antes de iniciar tto. Empírico y cambiar la terapia si hay una respuesta inadecuada (D)
Si no responde al tto. en 24 horas
Admitirlo a Hospitalización.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU BAJA EN MUJERES GESTANTES
Bacteriuria Sintomática(ocurre en 17-20% de embarazos)
Screening para bacteriuria asintomática
TRATAMIENTO CON UN ANTIBIOTICO (B).-Deberia tomarse urocultivo antes del inicio del tto antibiótico empírico.-Tomar como referencia guias locales para el antibiótico más seguro , más económico y más efectivo.-Tomar como referencia al Formulario Británico Nacional para evaluar contraindicaciones en el embarazo.-Se debería tomar urocultivo 7 dias después de completar antibiótico como un test de curación.
Rutinariamente debería tomarse Urocultivo en la primera visita prenatal.(A)
Test dipstick no debería ser usado como screening para ITU bacteriana.(A)
CULTIVO POSITIVO?
SI
NO
Mujeres que no tienen bacteriuria en el primer trimestre no deberían repetir cultivos de orina.
La presencia de bacteriuria en orina debería ser confirmado por un segundo urocultivo.(A)
Tratamiento con un antibiótico.(A)
Tomar como referencia a guías locales para escoger el antibiótico más seguro , más barato y efectivo.
Repetir cultivo de orina en cada una de las visitas prenatales.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN ADULTOS VARONES
Síntomas y signos de ITU? -Disuria. -Urgencia. -Frecuencia. -Poliuria. -Sensibilidad suprapúbico. -Fiebre. -Dolor lumbar.
Diagnóstico diferencial debería incluir :prostatitis,infección por Clamydia,epidedimitis.
En todos los varones con síntomas de ITU debería tomarse Urocultivo.
Historia de fiebre o dolor lumbar.
Considere la posibilidad de ITU alta
Tratamiento empírico con un curso de 2 semanas de quinolonas.(C)
Urocultivo debe guiar el antibiótico correcto.
ITU RECURRENTE?
Si no hay rpta a antibiótico
Investigar prostatitis.
SI Referir para investigación urológica.(D) NO
Tratamiento empírico con curso de 1-2 semanas de quinolonas.(B)
Los varones adultos mayores con bacteriuria asintomática no deberían recibir antibióticos.(A)
RESUMEN DE RECOMEDACIONES: ITU EN
MUJERES ADULTAS C En mujeres sanas que presentan síntomas
o signos de ITU, el tratamiento empírico con antibióticos debe ser considerado. Buena práctica clínica: en pacientes con síntomas sistémicos el tratamiento empírico debe ser iniciado, previa obtención de urocultivo para elección de antibióticos según sensibilidad.
C En mujeres con síntomas de prurito y descarga vaginal, se debe explorar diagnósticos alternativos y considerar examen pélvico. Buena práctica clínica: la apariencia de la orina así como la microscopía no debe servir para establecer el diagnóstico.
ITU EN MUJERES ADULTAS B Los dipstick test sólo deberían ser usados para el diagnóstico de
bacteriuria en mujeres, si hay signos y síntomas limitados ( no más de 2 síntomas). Cuando sólo se detecta un solo síntoma, un test positivo se asocia con alta probabilidad de bacteriuria ( 80% ).
B En mujeres con síntomas limitados de ITU y que tienen dipstick test negativos, deberían recibir antibióticos empíricos al menos por 4 días.
B Si una mujer permanece sintomática luego de un curso simple de tratamiento, debería ser investigada por otra posible causa potencial.
A En mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU baja y alta probabilidad de bacteriuria, deberían ser tratadas con antibióticos.
B En mujeres no gestantes de cualquier edad con signos y síntomas de ITU baja deberían ser tratadas con trimetoprim o nitrofurantoína por tres días. Buena práctica clínica: las quinolonas no deben ser usadas para el tratamiento de ITU baja.
ITU EN MUJERES ADULTAS B Las pacientes que no responden a trimetoprim o nitrofurantoína deberían
realizarse urocultivos para guiar el cambio de antibióticos.
A Mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU alta deberían ser tratadas con ciprofloxacina por 7 días.
D Urocultivos deben ser tomados antes del tratamiento empírico o rotación, si hay una inadecuada respuesta a antibióticos.
A Mujeres no gestantes con bacteriuria asintomática no deben recibir tratamiento antibiótico.
A Mujeres ancianas ( mayores de 65 años) con bacteriuria asintomática no deberían recibir tratamiento antibiótico. Buena práctica clínica: en pacientes ancianos el diagnóstico debe basarse en full evaluación clínica, incluyendo signos vitales.
ITU EN MUJERES GESTANTES A El urocultivo estándar debe ser realizado rutinariamente en la primera
visita antenatal y en el primer trimestre. Buena práctica clínica: las mujeres que no tienen bacteriuria en el primer trimestre no deberían someterse a nuevos cultivos.
A La presencia de bacteriuria debe ser confirmada con un segundo urocultivo.
A Los dipstick test no deberían ser usados como screening de ITU en la primera o segunda visita antenatal. Buena práctica clínica: los dipstick test sólo sirven para detectar proteinuria y glucosa en la orina.
B Las mujeres gestantes con ITU sintomático deberían ser tratadas con antibióticos. Buena práctica clínica: Un urocultivo debe ser realizado 7 días después de terminado el tratamiento como un test de cura.
A Bacteriuria asintomática detectada durante gestación debe ser tratada con antibióticos.
C Las mujeres con bacteriuria confirmada deben ser tratadas y repetirse el urocultivo en cada visita antenatal antes del parto.
ITU EN PACIENTES CON CATÉTERES D Los signos o síntomas clínicos no son recomendados para predecir la
veracidad de ITU sintomático en pacientes cateterizados. Buena práctica clínica: las muestras de orina deberían ser evaluadas por el laboratorio y no según su apariencia.
C La microscopía para el diagnóstico de ITU en pacientes cateterizados no es recomendada.
B Los dipstick test no deberían ser usados para el diagnóstico de ITU en pacientes cateterizados.
A La profilaxis antibiótica no es recomendada para la prevención de ITU sintomática en pacientes cateterizados. Buena práctica clínica: Los pacientes cateterizados con síntomas y signos de ITU alta deben ser tratados con ciprofloxacina o co.amoxiclavulánico por 7 días.
B Los pacientes con catéteres de largo tiempo deberían ser sometidos a cambio de sonda antes de iniciar tratamiento antibiótico por ITU sintomático.
B Los pacientes cateterizados con bacteriuria asintomática no deberían recibir tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO: ITU BAJA NO COMPLICADA El tratamiento de ITU no complicada incluye
Trimetoprim/sulfametoxazol (160/800mg) cada 12 horas por 3 días, nitrofurantoína 100mg cada 6 horas por 5 días. No administrar nitrofurantoína en pacientes con insuficiencia renal. ( 1 A ).
Se ha planteado el uso de fenazopiridna por 1 o 2 días para mujeres con severa disuria. Asimismo se ha planteado el uso de jugo de cramberry o tabletas, en cantidades de 200 a 750mg / día, reduciendo el riesgo de infección de 12 a 20%.
Las quinolonas son altamante eficaces en regímenes de 3 días ( 3 A ), pero tienen alto daño colateral y deben ser reservados.
Los betalactámicos, incluyendo el amoxi-clavulánico, cefdinir, cefaclor, cefpodoxime proxetil en regímenes de 3 días, son adecuados cuando no pueden usarse otros antibióticos ( 1 B ). La cefalexina no es tan estudiada pero puede ser útil ( 3 B ). Tienen una eficacia menor y más efectos adversos.
ITU ALTA NO COMPLICADA El tratamiento para Pielonefritis no complicada que puede ser manejada
ambulatoriamente incluye fluoroquinolonas por 7 días principalmente ciprofloxacina 500mg cada 12 horas, precedida por una dosis inicial de ciprofloxacina EV 400mg, si la prevalencia de resistencia no excede 10% (1A). Se puede usar también ciprofloxacina 1000mg liberación extendida por 7 días ) o levofloxacina 750mg por 5 días. Los efectos adversos de las quinolonas incluyen vértigo, inquietud, cefalea, náuseas, diarreas, rash, vaginitis y más raramente convulsiones, psicosis, severa hipersensibilidad y ruptura de tendones.
Si se piensa que la prevalencia de resistencia excede el 10% se recomienda usar una dosis inicial única de un antibiótico de larga acción tal como ceftriaxone 1 g EV ( 3 B ) o un aminoglicósido consolidado para 24 h ( 3 B ).
Trimetoprim-sulfametoxazol ( 160/800mg cada 12 horas por 14 días ) es una terapia apropiada si se conoce que el uropatógeno es susceptible ( 1 A ). Si se va usar sulfas cuando no se conoce la susceptibiidad, se recomienda una dosis inicial única EV de un antibiótico de larga acción como ceftriaxona 1g EV o un aminoglicósido en dosis consolidada para 24 horas.
Los efectos adversos comunes de las sulfas incluyen anorexia, náuseas, vómitos, rash, urticaria, discrasias sanguíneas, hipersensibilidad, fotosensibilidad y necrosis hepática.
TRATAMIENTO: ITU COMPLICADA En los pacientes incapaces de tolerar la medicación oral y/o
que requieren ser hospitalizados por ITU complicada, la terapia empírica inicial debe considerar antibióticos con acción antipseudomonal como fluoroquinolonas ; cefalosporinas de tercera y cuarta generación como ceftazidima, cefoperazona y cefepima; carbapenem como imipenen, meropenen, ampicilina-sulbactam, ampicilina-gentamicina, piperacilina, y en caso de reacciones adversas a betalactámicos se sugiere aztreonam.
En pacientes con injuria espinal con ITU se sugiere ciprofloxacina 250mg cada 12 horas por 14 días. En casos de vejiga neurogénica no se recomienda terapia antibiótica, a excepción de existir sintomatología.
En gestantes se recomienda antimicrobianos de categoría B como son Amoxicilina, nitrofurantoína, cefalosporinas orales y sulfas (éstas últimas se descartan en el último trimestre de gestación).
TRATAMIENTO: ITU ASOCIADA A CATÉTERES
En pacientes con catéteres de uso prolongado y síntomas de reacción inflamatoria sistémica, se sugiere cefepime 1g cada 12 horas, ceftazidime 1g cada 8 horas, Piperacilina-Tazobactam 4.5g cada 8 horas, meropenem 1000mg cada 8 horas, imipenem 500mg cada 8 horas, aztreonam 500mg cada 8 horas, ciprofloxacina 400mg cada 12 horas.
Los enterococcus sp. pueden ser encontrados con cierta frecuencia en ITU complicada; en las áreas que se reporta resistencia de cepas como el caso de Enterococcus faecium, el agente de elección es el linezolid.
TRATAMIENTO Abscesos Renales y Perirrenales: La primera causa de
abscesos renales son las enterobacterias, por lo tanto, se puedan usar cefalosporinas de amplio espectro. En los casos de absceso perinéfrico asociado a estafilococemia se sugiere oxacilina, cefazolina y en caso de estafilococos meticilino-resistentes se sugiere vancomicina.
Bacteriuria Asintomática: La bacteriuria asintomática debe
ser tratada con antibióticos en los siguientes casos: pacientes sometidos a cirugía, manipulación urológica y trasplante renal, pacientes con neutropenia o inmunodepresión, pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática, pacientes con bacteriuria persistente después de retirar la sonda urinaria, pacientes infectados por Proteus spp (riesgo de formación de cálculos de estruvita), pacientes diabéticos y mujeres gestantes.
TRATAMIENTO Infecciones DrogorresistentesPara Enterobacterias productoras de BLEE: meropenem 1g
cada 8 horas, imipenem 500mg cada 6 horas.
Para enterobacterias productoras de carbapenemasas se sugiere colistina 2.5-5 mg/kg/día en 2 a 4 dosis o tigecyclina 100mg dosis de carga seguidos de 50 mg cada 12 horas.
Para el caso de Pseudomona aeruginosa resistente a carbapenem se sugiere colistina a dosis mencionada.
Para acinetobacter baumanii resistente se sugiere colistina, ampicilina-sulbactam hasta 6g/día o tigecyclina en dosis ya mencionada. Para este último, también se plantea el uso de meropenem en infusión extensa 1-2 g en 3 horas cada 8 horas o de imipenem 1g en infusión en 3 horas cada 8 horas y asociados con rifampicina, doxiciclina o azitromicina.
SEGUIMIENTO Y CONTROL El tratamiento de las cistitis o pielonefritis no
complicadas, consigue la resolución total de los síntomas. La pielonefritis aguda no complicada de los adultos rara vez avanza hacia disfunción renal o enfermedad renal crónica.
Las infecciones urinarias sintomáticas repetidas de los niños y de los adultos con uropatía obstructiva, vejiga neurogénica, enfermedad renal estructural o diabetes, avanzan hacia enfermedad renal crónica con frecuencia inusitada.
Se recomienda seguimiento y control regular en mujeres con infecciones urinarias sintomáticas recurrentes ( media anual >= 3), en infecciones urinarias que guarden relación temporal con el coito, en varones con prostatitis crónica, en enfermos sometidos a prostatectomía y en embarazadas con bacteriuria asintomática. En estos pacientes se recomiendan antibióticos profilácticos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL Siete días después de terminar el tratamiento,
se debe realizar urocultivo de control, si es positivo, se indicarán antibióticos por 10 días adicionales, de acuerdo a la sensibilidad, procediendo a un nuevo control de urocultivo.
Sólo se instaurarán medidas profilácticas cuando se haya erradicado la bacteriuria con un régimen terapéutico completo. La administración diaria o tres veces a la semana de una dosis única de TMP-SMX (80/400mg), TMP sólo (100mg) o nitrofurantoína (50-100mg) ha resultado especialmente eficaz.
CRITERIOS DE ALTA
Criterios de Alta:El paciente con ITU que se halle afebril 48 horas y
que tolere alimentación y también medicación vía oral, puede salir de alta. Es importante mencionar que en todo paciente con ITU complicada se debe intentar resolver la causa de tal definición, siempre y cuando ésta sea susceptible de ser corregida y/o amenace la vida del paciente o altere su bienestar futuro.
Descanso Médico:Se otorgará 7 a 10 días de descanso físico,
pudiendo ser renovado según criterio médico.
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLÍNICAS
Urocultivo y antibiograma positivo
¿Es el gérmen sensible a la terapia instalada?
Si
No
Cambiar antibiótico según antibiograma.
Definir Vía de administración: Hay presencia de síntomas sistémicos.
Selección de Antibióticos
Síntomas urinarios
Solicitar exámenes de laboratorio
Cuando Inicar tratamiento sin U+A?
SO positivo (alta Sospecha) Presencia de factores de riesgo Presencia de síntomas asociados
Sedimento de Orina(SO) Urocultivo + antibiograma(U+A)
Disuria Polaquiuria Orina Turbia.
Fiebre Dolor Lumbar. Nausea y vómito. Signos de Toxicidad S
i No
Infección Urinaria alta
Tratamiento Intravenoso por 7 días.
Infección Urinaria baja
Tratamiento por 3 a 5 días.
Factores de Riesgo
Si
No
Seleccionar antibiótico para Germen según factor de riesgo según estadística bacteriológica
Seleccionar antibiótico para Germen de la comunidad, según estadística bacteriológica
Continuar tratamiento
ITU nosocomial Diabéticos Inmunosuprimidos Corticoterapia Urolitiasis