dra. maria beatriz perez olguin. medicina interna
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DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.
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PROVOCA UNA INMUNODEFICIENCIA FUNDAMENTALMENTE CELULAR, PROGRESIVA Y CRÓNICA.
ASISTENCIA AL ENFERMO.
LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN QUE DEBEN ADOPTARSE SON LAS UNIVERSALES.
RIESGO PARA PERSONAL SANITARIO
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ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
ANTECEDENTES PERSONALES
1.-PERIODO Y VIA DE INFECCION
INFECCIONES PREVIAS
TOXICOS, DROGAS Y MEDICAMENTOS
2.-SITUACION INMUNOLOGICA
CARGA VIRAL
TIEMPO DE EVOLUCION
3.- MARCADORES DE PROGRESION: CLINICOS Y BIOLOGICOS
4.-TX PREVIOS.
5.-CORRELACION INMUNOLOGICA VS MANIFESTACIONES CLINICAS.
CD4 > 500 /MM3
CD4 < 500 /MM3
CD4 < 200/ MM3
HEMOGRAMA, LDH, FUNCION HEPATICA
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ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES
LESIONES CUTANEAS
ADENOPATIAS
ALTERACIONES VISION Y PATOLOGIA ORL.
BOCA
APARATO DIGESTIVO
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA NERVIOSO
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HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FISICA.
CONSTANTES BIOLOGICAS PIEL OJOS CAMPIMETRIA, FO. CAVIDAD BUCAL ADENOPATIAS TORAX ABDOMEN SISTEMA MUSCULOESQUELETICO EXPLORACION NEUROLOGICA
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¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH?
COMPLICACIONES DEL VIH.
OTRA ENFERMEDAD NO RELACIONADA CON EL VIH
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS
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RESPIRATORIAS
BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA.
FIEBRE, LEUCOCITOSIS. ETIOLOGIA : NEUMOCOCO, H INFLUENZAE, S. AUREUS, P. AERUGINOSA. POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACIÓN RX. CONSOLIDACIÓN LOBAR O BRONCONEUMONÍA, INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES.
TRATAMIENTO
CUADRO TÍPICO. AMOXACILINA /CLAVULANATO O CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIÓN .
GRAVES. CEFALOSPORINA 3a. O 4a. GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO.
SOSPECHA DE LEGIONELLA. AZITROMICINA, CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO.
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NEUMONIA POR HONGOS
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, ASPERGILLUS FUMAGATUS, HISTOPLASMA CAPSULATUM
SINTOMATOLOGIA Y RX INESPECIFICOS. DX.
LAVADO BRONCOALVEOLAR
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
CULTIVO DE LCR Y HEMATOLOGICO TRATAMIENTO.
FLUCONAZOL
ANFOTERICINA
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
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CD4+ . 200-300. SUBAGUDO, CRÓNICO ASINTOMÁTICO.
RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE CD4: > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOS SUPERIORES O CAVITACIÓN. < 200.NORMALES O FORMA PRIMARIA DE TUBERCULOSIS.
AISLAMIENTO RESPIRATORIO.
TUBERCULOSIS
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CURSO SUBAGUDO O CRÓNICO. CD4+ < 200. RX. INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES.
NORMAL O CON LIGERAS ANORMALIDADES (10-30%).
SOSPECHA Y ENFERMEDAD MODERADA-SEVERA. TRATAMIENTO EMPÍRICO.
TRIMETOPRIM 15-20 MGS/KG/DÍA + SULFAMETOXAZOL 75-100 MGS/KG/DÍA REPARTIDO EN 3-4 DOSIS. VO, I.V.
PO2 BASAL < 70 MMHG.
PREDNISONA: 40 MG/12 H, PRIMEROS 5 DÍAS, DISMINUCIÓN PROGRESIVA.
HASTA TENER CONFIRMACIÓN. ASOCIAR CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO
NEUMONÍA POR P. CARINII.
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NEUROLÓGICAS
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
MÁS FRECUENTE. AGUDA O SUBAGUDA. CD4+ < 100, SIGNOS FOCALES, FIEBRE, CEFALEA, LETARGIA (ENCEFALITIS). TAC. LESIONES CON EFECTO MASA,CAPTAN CONTRASTE EN ANILLO. IgG POSITIVA TRATAMIENTO EMPÍRICO.
PIRIMETAMINA . UNA DOSIS DE 200 MGS. LUEGO 50-75 MG.
SULFADIAZINA 1-1.5 GR.C/ 6 H.
ÁCIDO FOLÍNICO 10-15 MG/DÍA..
CORTICOIDES
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CD4+ < 100 SUBAGUDO. DIAGNOSTICO. SIN RESPUESTA DEL TX PARA TOXOPLASMOSIS.
EL LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO
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CUADRO MENÍNGEO MÁS FRECUENTE. CD4+ < 100 (< 50). AGUDO, SUBAGUDO O CRÓNICO. CEFALEA , FIEBRE Y LETARGIA; RIGIDEZ DE NUCA (25 %)
DIAGNÓSTICO TINCIÓN CON TINTA CHINA. DETECCIÓN DEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO EN LCR O SUERO (SENSIBILIDAD >
90%) CULTIVO DE LCR.
TRATAMIENTO SOSPECHA. INICIO - A NFOTERICINA B 0.7-1 MG/KG/DÍA I.V - ASINTOMÁTICO FLUCONAZOL 400 MGS/DÍA V. O .
MENINGITIS CRIPTOCOCICA
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MENINGITIS BACTERIANA.
NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, MENINGOCOCO.
SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO.
INFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA. 50-90% DE LOS PACIENTES. 2-6 SEMANAS DESPUÉS DE INFECTARSE. CUADRO CLÍNICO. CEFALEA, NEUROPATÍAS O MENINGOENCEFALITIS ASÉPTICA.
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NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ZALCITABINA, DIDANOSINA O ESTAVUDINA.
EFAVIRENZ. INSOMNIO, VÉRTIGO, ALTERACIÓN EN LA CONCENTRACIÓN Y SUEÑOS ANORMALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS.
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GASTROINTESTINALES
MAS FRECUENTES. INTOLERANCIA A MEDICACIONES CANDIDIASIS ORAL DIARREA CRÓNICA, PÉRDIDA DE PESO Y
MALNUTRICIÓN.
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PRINCIPIOS GENERALES.
CORRELACIÓN ENTRE ESTOS TRASTORNOS Y EL NIVEL DE CD4+ LAS INFECCIONES POR BACTERIAS O LAS NEOPLASIAS CON > 400
CD4+. INFECCIONES POR CMV, HONGOS, MICOBACTERIAS ATÍPICAS O
CRYPTOSPORIDIUM CON < 100 CD4+. AISLAMIENTO DE MÚLTIPLES PATÓGENOS. INFECCIÓN POR VIH AVANZADA. LOS PATÓGENOS
GASTROINTESTINALES FORMAN PARTE DE INFECCIONES SISTÉMICAS
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OFTALMICAS
MICROVASCULOPATÍA RETINIANA ("MANCHAS ALGODONOSAS").
RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL, CEGUERA, FOTOFOBIA, ESCOTOMAS Y VISIÓN DE "FLOTADORES".
LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA.
INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS. CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS.
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RENALES
HIPERAZOEMIA PRERRENAL.
NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA.
NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL).
ACIDOSIS TUBULAR RENAL.
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CUTANEAS
MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS. XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR EL VIH INFECCIONES DEPIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS, VHS,
HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA. NEOPLASICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA.
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SISTEMICAS
INFECCIÓN AGUDA POR VIH.
CUADRO GRIPAL 50 A 90%.
FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ADENOPATÍA O FATIGA.
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FIEBRE EN PACIENTE VIH +
FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE. INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA POR P. CARINII,
MENINGITIS CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS.
NEOPLÁSICAS. LINFOMA FÁRMACOS. FOD EN VIH. FIEBRE >4 SEMA NAS AMBULATORIO O > 3 DÍAS
HOSPITALIZADO= SIN CAUSA EXACTA. RECOGER EN 24-48 HORAS LAS MUESTRAS HEMOCULTIVOS
EXTRAÍDOS EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN INICIAL, ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO EMPÍRICO.
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DOLOR ABDOMINAL
PERFORACIÓN INTESTINAL: . INFECCIÓN POR CMV, FASE AVANZADA (CD4< 100)
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN VISCERAL, INFECCIONES,
CAUSAS INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN INTESTINAL. INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACION:: TB,
MAC, VIBRIO VULNIFICUS, TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCOSIS. PANCREATITIS
FÁRMACOS. PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA
INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE.
LITIÁSICA. TRATAMIENTO: ETIOLOGICO INDICACIONES QUIRURGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO.
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ODINOFAGIA Y DISFAGIA
CANDIDIASIS ORAL. CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A NIVEL ORAL. TRATAMIENTO. FLUCONAZOL
INICIO 200 MG.
LUEGO 100 MG/DÍA
2 SEMANAS.
ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV. HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.
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DIARREA
NIVEL DE CD4 USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS AGUDO O CRÓNICO. DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO, SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS.
ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO. MAC, CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI. DIARREA SEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS,
CRYPTOSPORIDIUM. HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. TENESMO. COLITIS BACTERIANA. CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS Y AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL. .
QUINOLONA (LEVOFLOXACINO O CIPROFLOXACINO) MAS METRONIDAZOL
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EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALES
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MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS ADVERSOS
ZIDOVUDINA O AZT.
300 mgs/12h. CEFALEA, MOLESTIAS GI, INSOMNIO Y ASTENIA LAS PRIMERAS 4-6 SEMANAS, PERO SUELE CEDER ESPONTÁNEAMENTE, MIELOSUPRESIÓN, HEPATITIS, MIOPATÍA, ACIDOSIS LÁCTICA Y DECOLORACIÓN DE LAS UÑAS
LAMIVUDINA O 3TC.
150 mgs/12h. CEFALEA, NÁUSEAS, DOLOR ABDOMINAL O DIARREA
DIDANOSINA O DDI.
400 mgs/día en 1 o 2 tomas con mas 60 kgs y 250 mgs con menos de 60 kgs NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS E INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL
ZALCITABINA O DDC.
0.75 mgs tres veces al día. NEUROPATÍA PERIFÉRICA, ESTOMATITIS, AFTAS ORALES, PANCREATITIS Y HEPATITIS
STAVUDINA O D4T.
40 mgs cada 12 horas con mas de 60 kgs o 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs
NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PANCREATITIS, HEPATITIS Y NEUTROPENIA.
ABACAVIR. 300 mgs cada 12 horas. RASH
NEVIRAPINA. 200 mgs/día por 2 semanas, luego 200 mgs cada 12 h.
RASH, FIEBRE, AMPOLLAS, AFECTACIÓN DE MUCOSAS, CONJUNTIVITIS,
EDEMA, ARTRALGIAS O MAL ESTADO GENERAL, HEPATITIS
EFAVIRENZ. 600 mgs una sola dosis VÉRTIGO, TRASTORNOS DEL SUEÑO Y COMPORTAMIENTO, RASH.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA.
HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPEMIA Y "LIPODISTROFIA“
REDISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL, ATROFIA EN CARA Y MIEMBROS Y ACÚMULO EN LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO, ABDOMEN Y GINECOMASTIA.
MENTAR EL RIESGO DE SANGRADO EN HEMOFÍLICOS.
NO ASOCIAR CON TERFENADINA, ASTEMIZOL, CISAPRIDE, TRIAZOLAM Y MIDAZOLAM.
SAQUINAVIR. 600-1.200 mgs mgs cada 8 horas DIARREA Y MOLESTIAS GI.
RITONAVIR. 600 mgs c/12 horas NÁUSEAS, VÓMITOS, MOLESTIAS ABDOMINALES, PARESTESIAS.
INDINAVIR.. 800 mgs c/ 8 horas con estómago vacío HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN IMPORTANCIA CLÍNICA, NEFROLITIASIS, ALTERACIONES GI, HEPATITIS.
NELFINAVIR. 750 mgs c/8 horas o 1.250 mgs c/12 h DIARREA.
AMPRENAVIR. 1.200 mgs c/12 h. RASH, NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA FRECUENTES. PARESTESIAS.
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BIBLIOGRAFIA• ACUERDO POR EL QUE SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES OBLIGATORIAS
PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. DIARIO OFICIAL - VIERNES 12 DE NOVIEMBRE DE 2004.
• CRESPO, SÁNCHEZ. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS. PP. 431-440
• USPHS/IDSA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN PERSONS INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. NOVEMBER 28, 2001
• HOFFMANN, ROCKSTROH, KAMPS. HIV MEDICINE 2006. FLYING PUBLISHER. WWW.HIVMEDICINE.COM
• GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL AGENTS IN HIV-1-INFECTED ADULTS AND ADOLESCENT. OCTOBER 6, 2005
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