Dra. Irene Castro Esparza

Universidad de Concepción

Hospital Gmo. Grant Benavente

Concepción

LUPUS SISTEMICO

DERMATOMIOSITIS / POLIMIOSITIS

ESCLEROSIS SISTEMICA

SINDROME DE SJÖGREN

ENF. MIXTA TEJIDO CONECTIVO

Caso clínico

• Mujer, 28 años, consulta por poliartralgias.

• 1 año de evolución• Hace 3 meses arenilla en ojos, leve alopecia, Raynaud.

• Examen: artritis MTC-Fs• Laboratorio: Hb 10,6 mg% leucocitos 7000

VHS 45 mm 1° horaExamen de orina normal

Hipótesis diagnostica?

• Que exámenes agregaría?

Nuevos antecedentes:

G5 P2 A3

¿Por qué consultan estos pacientes?

Sintomatología osteoarticular• Artralgias• Artritis• Debilidad muscular

Sintomatología cutánea, mucosas y fanéreos• Alopecia• Eritema• Úlceras orales/genitales• Vasculitis

¿Por qué consultan estos pacientes?

• Fiebre• Baja de peso• Fatigabilidad

¿Por qué consultan estos pacientes?

Fenómeno de Raynaud• Fase pálida: vasoespasmo• Fase azul: aumento de carboxihemoglobina• Fase roja: hiperemia reactiva

Evolución del Raynaud• . Fitzgerald y col37 74 pacientes Raynaud primario, 58 observados 2.7 años (rango de 0.5 a 5.7 años),• Grupo I: pacientes sin ninguna anormalidad clínica o de laboratorio• Grupo II: pacientes con alguna anormalidad clínica o de laboratorio.

• 11 tenian enfermedad del tejido conjuntivo (3 casos de Esclerosis Sistémica progresiva y 8 casos con síndrome de CREST).

• Asociación fuerte con esclerosis sistémica progresiva y CREST con una alteración importante del lecho capilar, pero no con la presencia de anticuerpos antinucleares, alteraciones esofágicas y compromiso cutáneo. La duración del fenómeno de Raynaud previo al diagnóstico fue en promedio de nueve años (rango: 8 meses a 22 años).

• Priollet y col38 96 pacientes con Raynaud de larga duración (14.9 ± 12 años), se observaron 73 pacientes (4.7 ± 1 año).

• 49 pacientes con Raynaud primario al no tener alteración clínica o de laboratorio y 24 pacientes con sospecha de fenómeno de Raynaudsecundario cuando se encontró al menos una alteración clínica o de laboratorio.

• Ninguno de los 49 pacientes con el diagnóstico inicial de FR primario evolucionaron a un FR secundario, mientras que 14 de los 24 pacientes con sospecha de fenómeno de Raynaud secundario, evolucionaron a un diagnóstico definitivo de enfermedad del tejido conjuntivo, lo que nuevamente sugiere que un paciente con FR puede desarrollar una enfermedad secundaria después de dos años del inicio del FR, contrario a la expuesto por Leroy y Medsger.

• Harper y col31, tres grupos de pacientes: 49 pacientes con solo fenómeno de Raynaud, • 22 pacientes con enfermedad indiferenciada del tejido conectivo y • 20 pacientes con esclerodermia.

• Patrón capilaroscópico SD o de esclerodermia en 7 de los 49 (14%) pacientes con Fenómeno de Raynaud, en 19 de los 22 (86%) pacientes con enfermedad indiferenciada y en 19 de los 20 (95%) pacientes con esclerodermia; de los 49 pacientes observados con Fenómeno de Raynaud, con un promedio de seguimiento de 23.7 meses, 3 desarrollaron una enfermedad indiferenciada; del grupo de enfermedad indiferenciada, 4 desarrollaron esclerodermia, uno sobreposición de lupus y esclerodermia y un paciente lupus eritematoso generalizado.

• SE podria considerar que dos años, sin presentación de ninguna enfermedad asociada, suficiente seguimiento para plantear Raynaud primario.• Más lógico plantear que el Raynaud primario debe considerarse así mientras no se demuestre una enfermedad

asociada, sin importar el tiempo de evolución de éste.

• Hirsch y Kundi39 112 pacientes por 46 meses observados ; 73 pacientes Raynaud primario y 39 pacientes con Raynaud secundario.•• 21 pacientes Raynaud primario que evolucionaron a un Fenómeno de Raynaud Secundario y definieron 7 variables .

• Disnea• Dolor torácico

¿Por qué consultan estos pacientes?

Derrame pleuralEnfermedad intersticialPleuritisFibrosis pulmonarHemorragia alveolar

PericarditisMiocarditisEndocarditisHipertensión pulmonarEnfermedad coronaria

** Poliserositis

Patología ocular

• Síndrome de ojo seco• Queratitis• Ulceras corneales• Epiescleritis• uveítis

¿Por qué consultan estos pacientes?

¿Por qué consultan estos pacientes?

• Parotiditis

¿Por qué consultan estos pacientes?

• Edema• Hipertensión arterial• Orinas espumosas• (Oliguria)

• Fatiga• Disnea• Infecciones a repetición• Síndrome purpúrico

Compromiso renal

Compromiso hematológico

¿Por qué consultan estos

pacientes?

• Abortos recurrentes• Trombosis

arterial/venoso

Por qué consultan estos pacientes?

Sistema nervioso central y periférico• Alteraciones de personalidad• Cefalea• Disestesias• Crisis convulsivas• AVE• Movimientos anormales

Por qué consultan estos pacientes?

Compromiso digestivo

• Hepatitis autoinmune• Vasculitis mesentérica• RGE patológico• Pancreatitis autoinmune

Hallazgos en exámenes

• Anemia• Leucopenia con linfopenia• Trombopenia

• Examen de orina alterados: proteinuriahematuriacilindriuria

LES: Epidemiología

• Autoinmune, causa desconocida• Frecuencia: mujeres/hombres 10:1• Inicio: 2/3 en edad fértil• Incidencia mayor en raza negra e hispánicos

• Formación de múltiples autoanticuerpos• Enfermedad inflamatoria, por mecanismos

inmunes

Cuáles son las manifestaciones del lupus?

• FIEBRE, fatiga, baja de peso, sin ánimo

• Piel y mucosas• Articulaciones y músculos• Pulmones• Corazón• Cerebro y los nervios• Hígado y páncreas• riñones• Vasos sanguíneos• Ojos• Etc…

• Infiltrado linfocitario de glándulas exócrinas

con secreciones disminuidas (exocrinopatía)

• Células policlonales T CD4+ activadas,

hipergamaglobulinemia y a veces vasculitis.

• Presencia de autoanticuerpos característicos

Ro (SS-A) y La (SS-B) y FR

Síndrome de Sjögren primario

Hechos clínicos

• queratoconjuntivitis (sindrome de sicca)

• Xerostomía• Xeroftalmia• Xerotráquea• Sequedad vaginal

• Poliartritis no erosiva• Afectación visceral extraglandular:

-pulmón-hígado-riñones-vasos sanguíneos

• Asociación con AR, LES, SSc, PM)

• Incremento de malignidad linfoide

Síndrome de Sjögren primario

ESCLEROSIS SISTEMICA

• Caracterizado por engrosamiento y fibrosis de piel, puede comprometer otros órganos.

• Alteraciones de la microvasculatura.• Se acompaña de anticuerpos relativamente

específicos.

PIEL - VASOSAUTOANTICUERPOS

La piel de la manos se

engrosa (dificultad de

pinzar) y se tensa

(cierto brillo)

Esclerosis sistémica progresiva

Compromiso articular y

cutáneo

Edema de manos Raynaud

Características clínicas esclerosis sistémica

• Piel• Fenómeno de Raynaud• Úlceras digitales• Compromiso musculoesquelético• Gastrointestinal• Renal• Cardiovascular• Pulmonar

Polimiositis / Dermatomiositis• Frecuencia bimodal: 10 -15 años

45 – 55 años• Mujeres 2-3 / 1 hombre

• Debilidad muscular proximal• Intolerancia al ejercicio• Fatiga• Mialgias, calambres• fiebre

Datos claves

• Artritis agudas

• Artritis infecciosas• Artritis por cristales• Artritis reactivas• Hemartrosis• Fractura intra-articular

Datos claves

• Artritis, fiebre y eritema

• Artritis virales• Enfermedad de Still del adulto• Vasculitis sistemicas• LES• sarcoidosis

Datos claves

• Artritis y baja de peso

• LES• Vasculitis sistemicas• Infección por VIH• Artritis enteropatica

Datos claves

• Artritis y soplo cardiaco

• Espondilitis anquilosante• Fiebre reumática• LES• Endocarditis infecciosa

Exámenes orientadores ETC

• Velocidad de sedimentación (VHS)• Proteína C reactiva (PCR)• Hemograma• Examen de orina• Creatinina• VDRL• TTPA

HemogramaSerie roja:• normal• Anemia de enfermedad inflamatoria crónica• Anemia hemolítica

Serie leucocitaria:• Normal• Leucopenia /linfopenia• leucocitosis

Serie megacariocitica:• Normal• Trombopenia• trombocitosis

Examen de orina completo

• Hematuria microscópica• Proteinuria: leve … nefrótico• Cilindruria

Función renal• Creatinina

Exámenes diagnósticos ETC

• AAN• aDNA• C3 / C4• aENAs• anti cardiolipinas IgG/ IgM /IgA• Anticoagulante lúpico

Utilidad de AANs

Excelente sensibilidad Examen accesible, de bajo costo

Reúne todas las características para serusado como detección precoz (screening)

de enfermedades autoinmunes

AAN Origen Características

Naturales No se conoce el estímulo antigénico que

origina su síntesis

Niños y adultos mayores los pueden tener

presentes a títulos altos

• Son producidos por linfocitos B CD5+

• Son de baja avidez• Codificados por genes de línea germinal• Principalmente de isotipo IgM• Son polirreactivos• No se asocian a manifestaciones

clínicas

Funciones:• Primera línea de defensa contra patógenos• Depuración de moléculas propias dañadas• Participan en la red de regulación idiotipo-

antiidiotipo.

Infecciosos Producidos en respuesta a

estímulos antigénicos externos (infecciones)

1. Son de alta avidez2. Isotipos IgG, IgA e IgM3. No se asocian a manifestaciones clínicas 4. Reconocen componentes ubicuos (ADN, fosfolípidos, etc.)5. Los títulos disminuyen cuando desaparece el estímulo antigénico

Autoinmunes El estímulo de origen es

endógeno o exógenoSu origen es multifactorial (pérdida de tolerancia inmunológica,carga genética, interacción con elmedio ambiente, otros)

1. Son de alta avidez2. Principalmente de isotipo G pero también pueden ser IgA y/o IgM3. Se asocian a manifestaciones clínicas de autoinmunidad4. Reconocen componentes ubicuos (ADN, fosfolípidos, etc.)5. Los títulos fluctúan a lo largo del curso de la enfermedad

EXAMEN VALOR $ CODIGO FONASA

AAN $ 9600 305005aDNA $ 9600 305005ENAs screening $ 12.000 305004ENAs multiparametro $ 70.000 305004 x 6AC peptido citrulinadociclico

$ 28.000 Sin código

ANCAs $21.700 c/u x IFITOTAL =

$ 43.400$157.200

Costo de “la batería inmunológica”

Enfermedad del tejido conectivo?

SíntomasSignos

Exámenes complementarios

AAN? Raynaud?

Anemia?

DIAGNOSTICO??

“El instrumento más importante en medicina es la silla”. (Gregorio Marañón)