dra. constanza caneo robles. psiquiatra
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Escuela de Medicina
medicina.uc.cl
Evaluación e indicación de neutracéuticos
Dra. Constanza Caneo Robles. Psiquiatra
Unidad de Psiquiatría de Enlace y Medicina Psicosomática Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile
medicina.uc.cl
Cronograma
• Importancia de los neutracéuticos en psiquiatría • Vitaminas mas relevantes: Clínica y estudio • Indicación
POR QUÉ?
Estrategiasnofarmacológicas
Psicoeducación
Dietoterapia
Ejercicio
Cronoterapia
(Grecia, siglo V a.C. - Siglo IV a. C.)
1. La calidad de la alimentación y del sueño, son esenciales para el desarrollo y funcionamiento normal de los seres vivos.
2. Deficiencias de micro y macronutrientes causan enfermedades médicas y psiquiátricas.
3. Patologías psiquiátricas y médicas causan déficit nutricionales.
4. Insuficiencia de vitaminas compromete la recuperación.
James Lind
PRINCIPIOS GENERALES
Neutracéuticos
Escasasinteraccionesfarmacológicas
Bajosefectosadversos
Plausibilidadbiológica
Causadetrastornosmentales
Agentepsicotrópicoentr.mentales
Neutracéuticos
Escasasinteracciones
Bajos
Agentepsicotrópi
Causadetrastorno
Plausibilidadbiológica
Altometabolismo
cerebral
Proteinas
Lípidos
Glu
Vits
OligoElem
Dietamodulainflamación
FR
Depresión
Dietamodulaoxidación
“Fábrica”
Sert,NA,Dopa
Neutracéuticos
VitaminaD3
HierbadeSanJuan
Omega3
Inositol
L-Metilfolato
SAM-e
VitaminaB12-B9Zinc
VitaminaC
Triptofano
Oligoelementos
VITAMINAS: CUANDO Y CÓMO
TIAMINA B1
TIAMINA
➤ UTILIDAD: Esencial para el metabolismo de la glucosa
➤ FUENTE: levaduras, cerdo, vacuno, legumbres, nueces
➤ ABSORCIÓN: Duodeno. Alterada con café, té y alcohol.
➤ DEPOSITOS: 18 días. Aumenta su gasto en embarazo, lactancia, fiebre
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ Abuso de alcohol
➤ Trastorno de la conducta alimentaria
➤ Sindrome malabsortivo: gastrectomia, bypass, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Enf. celiaca.
➤ Hipomagnesemia: déficit funcional por ser cofactor necesario para la activación de tiamina
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Beri Beri seco: neuropatía periférica
➤ Beri Beri húmedo: cardiopatía. Tras 3 meses s/tiamina. Cardiomegalia + insufIciencia cardiaca congestiva
➤ Encefalopatía Wernicke: Confusión secundaria a la incapacidad del cerebro para oxidar la glucosa por falta de B1, cofactor del ciclo de la glicolisis—> inflamación y ROS. Principal riesgo en pacientes depletados que reciben glucosa ev sin aporte de tiamina.
➤ Sindrome de Korsakoff
TIAMINA
➤ MEDICIÓN: No disponible
➤ MANEJO:
➤ Detectar población en riesgo y suplementar con dosis de prevención de Sd Wernicke: 250mg/día v.o. x 3 - 5 días.
➤ Si Sd. Wernicke/Delirium: 500 mg disueltos en 100 ml de salino a pasar en 30 minutos, cada 8hr ev x 3 días.
➤ Si respuesta clínica: Mantener 250mg/día x 3 -5 días o hasta que cese la mejoría. 5 días (periodos controversiales).
➤ Siempre con glicemia normal
➤ Mantener posteriormente con al menos 30 mg tiamina c/12 por un mes.
PIRIDOXINA B6
PIRIDOXINA
➤ UTILIDAD: Cofactor para metabolismo enzimas y aminoacidos. Esencial para glicolisis, ciclo metilación, función glutation, biosíntesis lípidos, entre otros.
➤ FUENTE: Platano, poroto, papas, salmon, carne, granos integrales.
➤ ABSORCIÓN: yeyuno
➤ DEPÓSITOS: hígado, músculos.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ patologías renales, hemodialisis (24% a 56%)
➤ alto consumo de alcohol, adultos mayores,
➤ isoniazida, L-Dopa, cicloserina, ac valproico, carbamazepina, fenitoina
➤ sindromes malabsortivos
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ seborrea, glositis, dermatitis, dolor crónico, migraña, depresión, convulsiones, neuropatía, confusión, anemia microcítica-hipocrómica.
➤ > índice SGOT/SGPT
➤ hiperhomocisteinemia -> riesgo CV
PIRIDOXINA
➤ MEDICIÓN: No disponible
➤ MANEJO:
➤ 50 mg/día si se sospecha déficit
➤ Si es causado por fármaco: 100 - 200 mg/ día, v.o. o i.m.
➤ salvo L-Dopa -> baja eficacia del fármaco. Precaución en fenitoina y fenobarbital (reduce niveles plasmáticos)
FOLATO B9
ÁCIDO FÓLICO
➤ UTILIDAD: Esencial para la vía del metabolismo del carbono único, por lo que es esencial para la formación de monoaminas, ADN y fosfolipidos.
➤ FUENTE: verduras de hoja verde, legumbres
➤ ABSORCIÓN:
➤ DEPÓSITOS:
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ Déficit funcional: polimorfismo MTHFR C677T, genotipo TT: Menor conversión a L-metilfolato (versión activa) con rol en SNC. Se asocia a depresión (OR 1.691), se correlaciona con los niveles de Homocisteina (OR, 1.70
2) y bipolaridad.
➤ Déficit de folato, independiente de polimorfismo, aumenta el riesgo para depresión en un 50%3
➤ Embarazadas, abuso alcohol, insuficiencia renal, trastornos GI con menor ingesta/mayor pérdida, uso de anticonvulsivantes (lamotrigina interfiere con metabolismo ácido fólico)
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Depresión: niveles se correlacionan con severidad sintomática y respuesta.
➤ anemia, fatiga, polineuropatía
1. Folate, vitamin B12, homocysteine, and the MTHFR 677C->T polymorphism in anxiety and depression: the Hordaland Homocysteine Study. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jun;60(6):618-26. Bjelland I. 2. Homocysteine and depression in later life. Almeida OP et al. Arch Gen Psychiatry. 2008 Nov;65(11):1286-94. doi: 10.1001/archpsyc.65.11.1286. 3. J Epidemiol Community Health. 2007 Jul;61(7):631-7. Is low folate a risk factor for depression? A meta-analysis and exploration of heterogeneity. Gilbody S1, Lightfoot T, Sheldon T.
➤ MEDICIÓN (niveles plasmáticos):
➤ Séricos: Normal si >4 ng/mL (9.1 nanomol/L). Bajo si <2 nanog/mL (4.5 nanomoles/L). Rango: 5.3 - 19.3 ng/mL
➤ Eritrocitario: Rango normal 629 - 1453ng/mL
➤ MANEJO INSUFICIENCIA: 1-5mg al día.
➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Coadyuvante antidepresivo: Acido fólico 0.5 - 5 mg /día
➤ Antidepresivo monoterapia:
➤ L-metilfolato 7 - 15 mg (desde 7 mg probado como potenciador trimonoaminérgico)
➤ 1 mg = 50 mg Folato
ÁCIDO FÓLICO
CIANOCOBALAMINA B12
CIANOCOBALAMINA
➤ UTILIDAD: Esencial para la vía del carbono único. Necesaria para producir monoaminas y para mantener la mielina. Co factor del ac. fólico.
➤ FUENTE: pescados, carnes, moluscos, lácteos.
➤ ABSORCIÓN: ileo distal, tras separación por HCl en estómago. 50% de lo ingerido es absorbido.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ patologia malabsortivas
➤ adultos con aclorhidria (ojo con bloqueadores bomba protones!)
➤ veganos/vegetarianos
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ depresión: mayor riesgo de depresión, relación inversa con nivel de respuesta antidepresiva
➤ psicosis
➤ TOC
➤ irritabilidad, agitación
➤ deterioro cognitivo: bajos niveles y homocysteina elevada aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer. Aumenta 5 veces riesgo atrofia.
➤ fatiga crónica
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): 197 - 771 pg/mL
➤ MANEJO:
➤ 30 mcg IM x día x 5 - 10 días
➤ 1 -2 mg oral por día por un mes, luego semanal (si factor intrínseco +)
➤ Mantención: 100 - 200 mcg im mensual
➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Coadyuvante antidepresivo: 1mg al día.
CIANOCOBALAMINA
B6 +B9 + B12: suplementar en conjunto
(Dosis pueden variar según patología de base)
COLECALCIFEROL 25 (OH) D3
➤ UTILIDAD: Mas que una vitamina es una pro-hormona (1.25 OH 2D). Rol anti inflamatorio.
➤ FUENTE: Colesterol + sol (epidermis). Peces grasos.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ limitación exposición a luz solar
➤ Insuficiencia hepática, renal, obesidad, sd malabsortivos, sd nefrótico
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ dolor musculo-esquelético de carácter recurrente o crónico, que no se asocian a injurias o alteraciones neuroanatómicas específicas, asociado a fatigabilidad, dificultad para caminar. Se asocia a hiperestesia, baja respuesta a analgésicos
➤ depresión: FR depresión, se asocia a nivel de severidad, mayor riesgo de suicidio y aumento de parámetros inflamatorios. FR depresión post parto niveles deficientes en primer trimestre.
➤ psicosis: Se asocia a síntomas negativos y depresivos de psicosis
➤ deterioro cognitivo
COLECALCIFEROL
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): Séricos: Rango: 20 - 50 ng/mL
➤ MANEJO:
➤ si < 20 ng/mL:
➤ 50.000 ui semanal x 8 semanas
➤ 6000 ui x día x 8 semanas
➤ Obesos, sd malabsortivos: 6000 - 10000 ui x día x 8 semanas
➤ si entre 20 y 30 ng/mL: 800 - 1600 ui al día
➤ Dosis mantención:
➤ Habitual: 1500-2000ui x día
➤ Adultos mayores SIN déficit Vit D, se recomienda 600 - 800 ui x día (según edad)
➤ Obesos/embarazadas: 3000 - 6000 ui
➤ Si falla renal: medir PTH
➤ Siempre medir calcemia
COLECALCIFEROL
Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline . Michael F. Holick Neil C. Binkley Heike A. Bischoff-Ferrari Catherine M. GordonDavid A.
Hanley Robert P. Heaney M. Hassan Murad Connie M. Weaver. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 7, 1 July 2011, Pages 1911–1930, https://doi.org/10.1210/jc.2011-0385
➤ COMO PSICOFÁRMACO:
➤ Controversial. Dosis variables -> 5000 - 100.000.
➤ Tendría mas efecto en depresiones moderada a severa
➤ No hay evidencia suficiente para su uso en monoterapia
➤ Si evidencia moderada como coadyuvante
➤ Rol en prevención depresión perinatal (nivel II evidencia): 2000 ui tercer trimestre.
COLECALCIFEROL
OLIGOEMENTOS: MG
➤ UTILIDAD: Co-factor enzimático reacciones para la producción de proteinas, músculo, funciones cerebrales y control de la glucosa (ciclo C)
➤ FUENTE: Verduras de hoja verde, nueces, granos integrales, carne animal.
➤ POBLACIÓN EN RIESGO:
➤ abuso de alcohol
➤ diarrea crónica y sd malabsortivo de grasas
➤ tercera edad
➤ uso crónico de bloqueadores de la bomba de protones
➤ CONSECUENCIAS CLÍNICAS:
➤ Anorexia, nausea, vómitos, fatigabilidad, debilidad muscular.
➤ Deficiencia sostenida: parestesias, espamos musculares, convulsiones, cambios en la conducta
➤ Evidencia moderada de déficit asociado a depresión.
MAGNESIO
➤ MEDICIÓN (Niveles plasmáticos): 0.75 - 0.95 millimoles (mmol)/L ó 1.5 - 2 mEq/L [1,5].
➤ MANEJO:
➤ Suplementación teórica en pacientes con consumo excesivo de alcohol independiente de niveles:
➤ Rango Normal: aporte de 6mg/ día a pasar en 24 hras IV.
➤ Bajo rango: 1-2 meq/kg/dia en 24 hras IV
➤ Suplementación parenteral si niveles plasmáticos < 1.7 mEq. (manejo en unidad cuidados intermedios).
➤ Dosis diaria dieta: 400 mg
MAGNESIO
DIETOTERAPIA
MIND STUDYM.C. MORRIS ET AL. / ALZHEIMER’S & DEMENTIA 11 (2015) 1015-1022
INTEGRANDO
DEPRESION
➤ con sindrome metabólico: Vit D,
➤ dolor crónico: vitamina D, B12, folato, B6
➤ refractariedad: MTHFR, folato, D, B12
➤ deterioro cognitivo: B12, folato
DELIRIUM
➤ Si por privación OH: Suplementar siempre tiamina y magnesio
➤ A todo paciente con historia desnutrición ó de Sd Wernicke: suplementación con tiamina hasta lograr cambio en clínico y medir niveles de ácido fólico, b12, magnesemia, calcemia y natremia
➤ Según perfil clínico (población de riesgo): suplementación empírica de ácido fólico y B12
FIBROMIALGIA, SD. FATIGA CRÓNICA.
➤ Controlar niveles Vit. D, folato, B12 y calcemia
➤ Buscar sintomatología depresiva
➤ Suplementar si déficit presente
SINDROMES MALABSORTIVOS
➤ Asumir déficit global complejo B, Vit D y magnesio
➤ Si omeprazol/by pass: B12 i.m.
➤ Buscar sintomatología depresiva y cognitiva
➤ Suplementar según niveles plasmáticos
RECETA MAGISTRAL
RECETA MAGISTRAL
VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 50.000 UI EN CADA CÁPSULA
UNA A LA SEMANA X 8 SEMANAS = 8.
RECETA MAGISTRAL
RECETA MAGISTRAL
VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 1500 UI +
TIAMINA 100 MG +
ACIDO FÓLICO 1 MG +
VITAMINA B12 1MG +
VITAMINA B6 100 MG
-> EN CADA CÁPSULA. TOMAR UNA AL DIA POR UN MES = 30.
