Dra. Ana GDra. Ana G óómez Alarcmez Alarc óónnResidente 1Residente 1 ºº aañño de Obstetricia y o de Obstetricia y GinecologiaGinecologia

Albacete, 27 de Marzo de 2014Albacete, 27 de Marzo de 2014

La naturaleza singular del embarazo radica en el hecho de que ninguna otra etapa de la vida, el bienestar de un individuo

depende tan directamente del bienestar de otro . Durante el periodo gestacional, la madre y el niño guardan una intima e

inseparable relación.

J. Vermeersch

El embarazo es un proceso normal en la vida de la

mujer.

Evitar toda conversión del embarazo en una

enfermedad.

Embarazo de bajo riesgo

El seguimiento de embarazos de bajo riesgo obstetrico es, fundamentalmente una actividad de prevención y promoción

de la salud.

Mujer sana

Sin enfermedades

Sin antecedentes reproductivos desfavorables Aparato genital

morfologicamentenormal

Se precisa un equipo interdisciplinarioequipo interdisciplinario )(Atencion Primaria-Atencion Especializada)

� Mantener la calidad de la atención con los actuales bajos niveles de morbimortalidad materna y fetal.

� Reducir los costes económicos y sociales.� Mejorar la satisfacción de las usuarias.

¡¡¡El cuidado comienza antes del embarazo!!!

Este consejo preconcepcional debe ser un proceso continuo en el marco de la

atención a la mujer.

¿¿Desea quedarse Desea quedarse embarazada en el embarazada en el prpr óóximo aximo a ñño?o?

Los objetivosobjetivos de este consejo preconcepcional son:

� Fomentar el conocimiento del estado de salud de todas las mujeres en edad fértil, e iniciar las actividades de educación sanitaria.

� Favorecer la adopción de un estilo de vida saludable antes del embarazo.

� Identificar las mujeres con enfermedades que supongan un riesgo en el embarazo.

� Identificar las mujeres que usan medicación potencialmente teratogénica.

� Identificar a las mujeres que no tienen anticuerpos frente a la rubeolaantes de la gestación, permitiendo una adecuada vacunación.

� Proporcionar suplementación de acido fólico a todas las mujeres antes de la gestación.

No es sinónimo el embarazo de bajo riesgo con el concepto de embarazo normal, ni tampoco el de riesg o

elevado como embarazo patológico.

– A: Control del embarazo de la mujer sana , que se realiza entre Atención Primaria y el especialista de Obstetricia y Ginecología.

– B: Control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo , pero que en su control se emplean los mismos criterios y pautas de actuación del grupo A.

– C: Control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo que precisan medidas adicionales.

– D: Control del embarazo y seguimiento en consulta de Control Obstetrico Intensivo (COI).

Pruebas complementarias

Intervenciones que han demostrado poco o ning ún beneficio:

• Repetir el peso materno en todos los controles.

• Exploración genital o mamaria rutinaria.

• Cribado de vaginosis bacteriana.

• Control y contaje de movimientos fetales.

• Auscultación fetal

• Monitorización fetal por debajo de la semana 40 .

Hábitos de vida saludables

AlimentaciAlimentaci óónn

• Dieta equilibrada.

• Normosódica.• Ligeramente hipercalorica:

� Debemos aumentar 200-300 Kcal/dia durante el embarazo y 500 Kcal/dia en la lactancia

• Dos vasos de leche diarios o su equivalente.

¿Qué alimentos deben evitarse?

• 4 Kg en las primeras 20 semanas.• Posteriormente 500gr/sem.• La ganancia total no debe rebasar 12,5 Kg.

Suplementos vitamSuplementos vitam íínicosnicos

Ácido fólico

• Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN, mujeres que toman antiepilepticos, retinoides, mujeres obesas, diabeticas pregestacionales) 4mg/diade acido fólico. (Recomendación “A”).

• Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) 0,4 mg/día . (Recomendación “A”).

• Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg/día. (Recomendación “B”).

Yodo

• Aporte de yodo superior al resto de la población, de 250-300 mcg /día.

• Recomendaciones dietéticas para un aporte de yodo:– Consumir pescado 3 veces a la semana (de

mayor a menor contenido en yodo: salmón, bacalao, pescadilla, atún en aceite, mejillones, sardinas).

– Utilizar sal yodada

• La dosis recomendada del suplemento farmacológico es de 200 µg/día durante el embarazo y la lactancia.

No han demostrado beneficio las siguientes acciones

• Ácido fólico después de la semana 12. • Hierro de forma rutinaria.• Vitamina D.• Suplementos de omega -3.• Zinc.• Calcio.• Vitamina A , teratogénica.

Factores de riesgo laboralesen gestantes

La mayoría de las mujeres embarazadas estarán en condiciones de trabajar hasta el comienzo del parto.

Decisión individual

• La incapacidad para desarrollar una actividad laboral durante el embarazo puede deberse a tres causas:– Por el embarazo propiamente dicho.– Por la existencia de complicaciones propias del

embarazo.– Por la exposición ocupacional.

Estado físicoTipo de

trabajoSalud de la embarazada

Edad Gestacional

Aconsejan interrumpir la actividad laboral durante el en el momento en que se produzcan problemas y siempre valorando la situación clínica y

los requerimientos del puesto de trabajo:

• Antecedentes de dos nacidos pretermino un con peso inferior a 2.000 gr.• Antecedentes de perdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical.• Antecedentes de anomalias uterinas con perdidas fetales.• Enfermedad cardiaca dentro de la clasificacion III y IV de la NYHA.• Pacientes con Sindrome de Marfan.• Pacientes con hemoglobinopatias incluidas las talasemias.• Pacientes con hipertension pulmonar o arterial.• Pacientes con aclaracion de creatinina anormal.• Polihidramnios.• Herpes gestacional.• Anemia severa ( < 8 gr./dl. de hemoglobina).• Preeclampsia.• Rotura prematura de membranas.• Amenaza de aborto.• Amenaza de parto pretermino.• Hemorragia genital (placenta previa).• Como norma general deberia tenerse en cuenta

Otras consideraciones:• Ruido Excesivo (mas de 80 dB): retirar a la embarazada de dichos puestos a partir de la semana

20-22.• Calor extremo (mayor de 36ºC) o frío extremo (inferior a 0ºC)• Otras sustancias nocivas (plomo, mercurio, monóxido de carbono, medicamentos antimitóticos,

agentes químicos de penetración cutánea, hidrocarburos policíclicos aromáticos…• Tanto la OIT (Organización Internacional del Trabajo) en su recomendación 95/1.952, la Directiva

92/85/CEE, y en España la Ley 39/1.999, recomiendan que la mujer no realice trabajos nocturnos.

• Respecto a los trabajadores en líneas aéreas (personal de vuelo: auxiliares y pilotos de líneas comerciales en todas sus posibilidades), existe una normativa especifica de aviación civil (Real Decreto 959/1.990 de 8 de junio y Orden de 14 de julio de 1.995) que establecen la suspensión temporal del permiso de vuelo en la situación de embarazo.

• Siguiendo las directivas comunitarias determinadas actividades industriales deben incompatibilizarse con la situacion de embarazo (Directiva 90 / 394 / CEE). Son entre otros:

– Fabricacion de auramina.– Trabajos que supongan exposicion a los hidrocarburos aromaticos policiclicos presentes en el hollin, el

alquitran, la brea, el humo o los polvos de hulla.– Trabajos que supongan exposicion al polvo, al humo o las nieblas producidas durante la calcinacion y el

afinado electrico de las matas de niquel.– Procedimientos con acido fuerte en la fabricacion de alcohol isopropilico.

Estatus férrico

• Suplementación: Administracion de 40 mg de hierro a todas las gestantes que presenten niveles de ferritina < 15 mg/dl.

• Tratamiento de la anemia ferropénica – Hb entre 11 y 10 g/dl: tratamiento con 300 mg/día de

sulfato ferroso– Hb entre 10 y 9 g/dl: tratamiento con 300 mg/día de

sulfato ferroso y repetir el control en un mes.– Hb < 9 g/dL: Derivación a consulta de tocología.

Diabetes gestacional

Hipertensión arterial en el embarazo

TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg(tomadas en dos o mas ocasiones).

Si TAS > 160 mmHg y/o TAD > 110 mmHgGRAVEDAD

Bacteriuria asintom ática• >100.000 UFC de un único germen patógeno en la orina en

gestantes asintomáticas, siendo el germen más frec. E. Coli (80%)• Prevalencia: 4-7%• El 13-27% puede progresar a infección si no se trata.

¡¡¡Relación entre infección urinaria asintomática y parto prematuro y bajo peso al nacer!!!

• Tratamiento en base al antibiograma. – Amoxi-clavulánico 500 mg/ 8 horas durante 5-7 dias. – En alérgicas se puede utilizar la fosfomicina 3 gr en unidosis. – Las quinolonas estan contraindicadas.

• BA en el urocultivo de control– Pauta mas larga 14 dias y urocultivos mensuales hasta el final del

embarazo.

• Cistitis– Aislamiento de un solo germen, con recuento positivo

en el urocultivo y sintomatología evidente (1-5%). – Tratamiento igual pauta que la BA.

• Pielonefritis– Motivo más frecuente de hospitalización por causa

infecciosa.– Clínica: dolor renal irradiado a ureter, escalofríos,

fiebre >38ºC, cuadro miccional, nauseas, vómitos…DERIVAR A URGENCIAS HOSPITALARIAS.

Molestias habituales en el embarazo

Nauseas y v ómitos

– Tienden a desaparecer en el 4º mes.– Medidas generales : Información (pequeñas

cantidades de alimento, se incrementará el aporte de hidratos de carbono, se disminuirá la cantidad de grasas)

– Tto farmacológico:• El mas utilizado es la asociacion doxilamina+piridoxina

(Dosis de inicio 1 comp antes de acostarse, se puede aumentar la dosis hasta 3c/día).

• La metoclopramida (Primperan) debe considerarse como ultima alternativa.

Estre ñimiento y hemorroides

– Medidas generales. Alimentos ricos en fibra, suplementos de fibra natural y beber líquidos.

– Tratamiento farmacológico. • Laxantes formadores de bolo (plantado ovata,

ispaghula, salvado, metilcelulosa) debido a que no se absorben.

• Los preparados tópicos se consideran seguros.

PirosisDisminución del tono del esfinter esofágico inferior +

aumento de la presión intra-abdominal.

• Medidas generales. – Evitar chocolate, cafe, te, grasas, tabaco, alcohol. Comidas poco

copiosas y frecuentes. – Elevar la cabecera de la cama o evitar comer en las 2-4 horas

previas al descanso nocturno.

• Tratamiento farmacologico.– Antiacidos son poco peligrosos para el feto, (Hidroxido de

aluminio, trisilicato de magnesio y el sucralfato). – Antisecretores (ranitidina, famotidina) se pueden utilizar.