dr. zeynep nagehan yürük yıldırım

Dr. Zeynep Nagehan Yürük Yıldırım

AKUT POSTENFEKSİYÖZ GLOMERÜLONEFRİT

SUNUM PLANIM

1) VAKA ÖRNEKLERİ

2) TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ

3) PATOGENEZ

4) KLİNİK

5) PATOFİZYOLOJİ VE SEROLOJİK BULGULAR

6) ÇOCUK NEFROLOJİ- NE ZAMAN?

7) PATOLOJİ

8) TANI- AYIRICI TANI

9) TEDAVİ

10) PROGNOZ

Akut postenfeksiyöz glomerulonefrit çeşitli enfeksiyöz ajanlar sonucu gelişen çok geniş bir glomerulonefrit grubunu

kapsamaktadır.

Bakteriyal enfeksiyonlar•Poststreptokokal glomerülonefrit•Stafilokok•Pneumokok•Yersinia•Mikoplazma pneumoniae

Viral enfeksiyonlar•İnfluenza virus•Adenovirus•Coxsackie virus•Sitomegalovirus•Epstein-Barr virus•Varisella virus•Kabakulak•Kızamık•Parvovirus B19

•9 yaş, E hasta•İdrar renginde koyulaşma,•İdrar çıkışında azalma,•Göz kapaklarında şişlik şikayeti ile başvurdu.•10 gün önce tonsillit öyküsü

•İdrar makroskopik hematürik, sedimentte bol eritrosit•Protein 1+•ASO yüksek•C3 düşük •C4 normal•Üre 55•Kreatinin 0.7

•Fizik muayenesinde •Göz kapaklarında ödem•TA:150/95 mm/Hg•Dışında özellik yok. APSGN

•13 yaş, E hasta•İdrar renginde koyulaşma,•Göz kapaklarında ve bacaklarda şişlik şikayeti ile başvurdu•10 gün önce ÜSYE

•Fizik muayenesinde •Göz kapaklarında ve pretibial ++ ödem•TA:145/85 mm/Hg•Dışında özellik yok.

•İdrar makroskopik hematürik, sedimentte bol eritrosit•Protein 4+•24 saatlik idrar proteini 3.5 gr/g•Hiperlipidemi•Hiperkolesterolemi•Albumin 2•ASO yüksek•C3 normal, C4 normal•Üre 85•Kreatinin 1.7

Renal biyopsi

APSGN

•8y,E•1 haftadır karın ağrısı, bulantı, kusma, •3 gündür gözlerde şişlik, idrar çıkışında azalma•Başvurusundan 1 gün önce nefes almada zorluk

•Nefes almada zorluk şikayeti ile başvurduğu hastanede plevral efüzyon→ torasentez•Solunum sıkıntısında artma→ entübasyon ,yoğun bakıma gönderiliyor.

•Genel durum kötü, entübe, •Ödem , yaygın•KTA:160/dk, S3 duyuluyor•Solunum seslerinde ince raller, Juguler venöz dolgunluk•Hepatomegali

•TİT eritrosit +++, sedimentte bol eritrosit,•24 saat idrar volümü 170cc, 200 mg/g•Üre:119 kreatinin:1.39 K:5•C3 düşük•C4 normal•ASO yüksek•EKO EF%55 konjestif kalp yetersizliği,•ANA(-),anti-DNA(-)

APSGN

•Hemodiyafiltrasyon, diüretik•3 gün sonrasında idrar çıkışında artış

Akut glomerülonefrit bir patolojik süreci tanımlar ve klinik olarak •akut nefritik sendrom, •nefrotik sendrom ve •RPGN şeklinde görülebilir.

Poststreptokokal glomerülonefrit, akut glomerülonefrit, akut nefritik sendrom birbiri yerine yanlış olarak kullanılan

terimlerdir

APSGN

İlk kez 1886’da Bright tarafından tanımlanmıştır.Von Pirquet antijen-antikor ilişkili olduğunu göstermiş

Allergy. Arch Intern Med 1911 ,7:259–288, 382–436,

Takip eden çalışmalar patogenezisinde antijen antikor komplekslerinin nefritojenik potensiyellerini tanımlamış ve immun kompleks hastalıkları için yeni bir çığır açmıştır.

Koyu idrar ve idrar çıkışında azalma bundan 6 yüzyıl önce kızıldan sonra görüldüğü bilinen korkutucu bir tablo olarak tanımlanmıştır.

APSGN-EPİDEMİYOLOJİ

Sporadik vakalarveyaSalgınlar

Kalabalık toplumlarHijyenik olmayan ortamlarMedikal hizmetlere kolay ulaşılamaması

Epidemi dönemlerindeBoğaz enfeksiyonu sonrası %5

APSGN-EPİDEMİYOLOJİ

İnsidansının azalmasında;Streptokokal enfeksiyonların kolay ve erken tedavisi Yaygın olarak suların florlanması S.Pyogenes virülansının azalması gibi çeşitli faktörler etkili olabileceği düşünülmektedir

Epidemiyoloji son zamanlarda tüm dünyada değişkenlik göstermiş ve görülme sıklığı azalmıştır.

APSGN-PATOGENEZİS

STREPTOKOKAL ANTİJENLER VE İMMUN REAKTİVİTE:

İmmunkompleks hastalığıNefritojenik antijenlerin tespiti önemli ölçüde geniş bir çalışma alanıdır. İlk olarak Grup A streptokokların M proteini nefritojenik olarak tanımlanmış

M 47, 49, 55 tipleri → pyodermi M 1, 2, 4, 12 tipleri → üst solunum yolu enfeksiyonu Grup C streptokoklarında glomerülonefrite yol açtığı tespit edilmiş

STREPTOKOKAL ANTİJENLER VE İMMUN REAKTİVİTE:

M proteinlerin tespiti zorÇalişmalar 2 streptokokal antijen üzerine odaklanmıştır.Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase (GAPDH)ile tanınan nephritis associated plasmin receptor (NAPlr), ve streptococcal pyrogenic exotoxin (erythrotoxin) B (SPEB) ve onun zimojen prekürsörü (zSPEB).

Çalışmalar SPEB/ zSPEB antikor yanıtı sıklığının potansiyel nefritojenik enfeksiyonu tespit etmede

en iyi antikor yanıtı olduğunu göstermiştir.Kidney Int 1998;54:509–517.

APSGN-KLİNİK

•En sık 4-14 yaşları arasında görülür•M/F:2/1•Öncesindeki enfeksiyonlar sıklıkla boğaz enfeksiyonu veya cilt enfeksiyonu olmakla birlikte lokal herhangi bir streptokok enfeksiyonu aynı tabloya yol açabilir.Latent periyot, •ÜSYE sonrası 7-15 gün•Cilt enfeksiyonu sonrası 3-5 hafta•Latent periyot döneminde asemptomatik hematüri görülebilir

APSGN•Subklinik•Akut nefritik sendrom•Nefrotik sendrom•Hızlı ilerleyen glomerülonefrit(RPGN) tablosunda görülebilir

APSGN-KLİNİK

Subklinik hastalık ;•Asemptomatik hastalarda,•Serum kompleman azalması,•Mikroskopik hematüri,•Normal veya yüksek tansiyon ile karakterizedirEpidemi dönemlerinde klinik olarak aşikar hastalıktan 1.5 kat fazla görülürProspektif olarak indeks vakanın ev içi aile bireylerinde yapılan çalışmalarda epidemi olmayan durumlarda asemptomatik hastaların semptomatiklere göre 3-4 kat daha fazla olduğu görülmüştür.

Lancet 1981;1:401–403.

APSGN-KLİNİK

ASPGN nin en sık görülen klinik formu akut nefritik sendromdur (hematüri, ödem, hipertansiyon ve orta düzeyde proteinüri).

HEMATÜRİGlomerüler hematüri en sık görülen bulgu Makroskopik hematüri hastaların 1/3 ünde görülür. İdrarda eritrosit saptanmaması → beklemiş idrarMakroskopik hematüri kısa sürede kaybolurken mikroskopik hematüri 1 yıl devam edebilir.

ÖDEMErişkinlerde %70Çocuklarda %90Küçük çocuklar anazarka tarzı ödeme daha yatkınAsit: nefrotik sendrom tablosu dışında pek görülmez5-10 günde kaybolur

HİPERTANSİYON%60-80 hastada görülür ve bu hastaların yarısı antihipertansif tedavi gerektirir5-10 günde kaybolur.

APSGN-KLİNİK

OLİGÜRİHastaların %50 den azında şikayet sebebidir

PROTEİNÜRİMasif proteinüri %2-4Persiste etmesi kronik renal hastalık için risk faktörü

AZOTEMİHastaların %25-30 unda görülürDiyaliz gerekliliği nadirHızlı ilerleyen azotemi %0.5 ten az ve görüldüğünde kresentrik glomerülonefrit ile ilişkili

AKUT NEFRİTİK SENDROM PATOFİZYOLOJİ

Glomerüllerdeki inflamatuar reaksiyon → GFR azalmasıRenal kan akımı normalFiltrasyon fraksiyonu azalmışSıvı retansiyonunda GFR azalması primer rol alır

EK FAKTÖRLER?

GFR nin azaldığı her durumda sıvı retansyonu görülmezken GFR nin minimal azaldığı durumlarda sıvı retansiyonu ağır olabilir.

Endotelyal ve mesengial faktörlerEpitelyal sodyum kanalları ve intertisyel inflamatuar hücrelerin overekspresyonu →intrarenal anjiotensin aktivitesini ↑

APSGN-SEROLOJİK BULGULAR

•%90 ından fazlasında kompleman azalması•Kompleman aktivasyonu sıklıkla alternatif yoldan olur•Düşük C3, normal C1, C4•Kompleman seviyeleri 1 ay içinde normalleşir

•IgG ve IgM % 80-90 oranında yükselmiş•ASO yüksek, (ÜSYE sonrası)•Anti DNAse B yüksek, (piyodermi sonrası)•Anti- SPEB/ zSPEB•Kültür pozitifliği %25-30•Kriyoglobulinler 2/3 hastada artmıştır•IgG-AntiIgG romatoid faktör titrelerinde artış

APSGN- NE ZAMAN ÇOCUK NEFROLOJİ?

APSGNBaşka sistemik bulgusu ve büyüme geriliği olmayan, öncesinde streptokoksik enfeksiyon öyküsü olan, 4-14 yaş arası çocuklarda,akut nefritik sendrom tablosunun görülmesiVe laboratuarında hematüriC3 düşüklüğü,Streptokokal antikor yüksekliği ile Çocuk Hekimleri tarafından kolay tanınabilen bir glomerülonefrittir.


Öykü •Yaş <2 ve >14•Böbrek hastalığı öyküsü•Büyüme geriliği•Ailede glomerülonefrit varlığı•Sistemik bulgular•Önceden geçirilmiş enfeksiyonun olmaması•Böbrek ilişkili bulguların enfeksiyonla eş zamanlı olması

Laboratuar •Geçirilmiş streptokok enfeksiyon serolojisinin olmaması•C3 düşüklüğünün olmaması•Düşük C4, ANCA+, ANA+, antidsDNA+, AntiGBM+


Erken klinik seyirde,Nefrotik sendrom RPGN ve Ağır böbrek yetersizliğinin nadir görüldüğü bir glomerülonefrit

Erken klinik seyir

AnüriNefrotik sendromÜremi (Serum Cre düzeyinde ilerleyici yükselme (GFR<%50)



İzlemde,Makroskopik hematüri,Azotemi veHipertansiyon 5-10 günde düzelir.Serum kompleman seviyesi 1 ayda,Mikroskopik hematüri 1 yılda düzelir.


İyileşmenin gecikmesi

2 haftadan uzun süren oligüri/azotemiMakroskopik hematürinin 3-4 haftadan uzun sürmesi2-3 aydan uzun süren hipokomplementemiGeç dönemde6 aydan uzun süren orta düzey proteinüri12 aydan uzun süren mikroskopik hematüri

IF:C3, IgG ve IgM ve daha nadiren anti-IgG immundepozitleriYıldızlı gökyüzü manzarası Çelenk formu

APSGN-PATOLOJİ

EM:Deve hörgücü (humps)

Endokapiller proliferatif glomerülonefrit

Tüm glomerüllerde benzerproliferatif değişiklikler

Yıldızlı gökyüzü manzarası

Çelenk formu

GBM’nın subepitelyal yüzünde “hörgüç” olarak isimlendirilen birikimler

APSGN-TANI

•4-14 yaş arasında•İdrar renginde koyulaşma•İdrar çıkışında azalma•Yüz ve bacaklarda şişlik şikayeti olan çocuklarda •Ek sistemik hastalık bulguları olmaması

Glomerülonefrit tanısı acil değerlendirme ve etiyolojik ayırımı gerektirir

Geçirilmiş ÜSYE veya cilt enfeksiyonu streptokokal etiyolojiyi desteklerPozitif kültür %25

Geçirilmiş streptokok enf kanıtı, yüksek antistreptokok antikorlar•ASO•Anti-DNAse B•Anti- NAPIr•Anti- SPEBz- SPEB•Streptozym testi (DNAse B, Streptolysin O, hyaluronidase ve streptokinase antijenleri) %80 (+)

APSGN-TANI-AYIRICI TANI

Akut nefritik sendrom tanımlandığında ilk diagnostik yaklaşım hastalığın sistemik bir hastalıktan mı yoksa primer renal hastalık mı olduğunu saptama yönünde olmalıdır.

KOMPLEMAN ÖLÇÜMÜ

Düşük kompleman;•APSGN, •Lupus nefriti,•Şant nefriti, •Endokardit, •Kriyoglobulinemi,•Hipokomplementemik mesengioproliferatif glomerülonefrit

Normal kompleman;•IgA nefropati,•Mesengioproliferatif GN •Hemolitik üremik sendrom, •Henoch-Schonlein nefriti, •Vaskülit•Antiglomerüler bazal membran hastalığı

APSGN TANISI SIRASINDA ANTİBİYOTİK?

•APSGN tanısı konulduğunda taşıyıcının penisilin veya alerjik bireylerde eritromisin ile tedavi edilmesi gerekmektedir. •Eğer enfeksiyon tanı sırasında mevcutsa yine tedavi etmeyi gerektirir.

•Yapılmış çalışmalarda antibiyotik tedavisinin APSGN hastalarında klinik tabloyu hafiflettiğini göstermiştir.

Wiad Lek 2001;54:56–63.

APSGN- TEDAVİ

APSGN TANISI SIRASINDA ANTİBİYOTİK

•Benzatin penisilin IM tek doz•Oral penisilin•Allerjik bireylerde eritromisin•7-10 gün

AKUT NEFRİTİK SENDROMUN TEDAVİSİ

Subklinik hastalığı olan hastaları ayaktan izlenebilir fakat akut nefritik sendrom tablosu gösterenler yatırılarak izlenmelidir.

Su ve sodyum kısıtlaması akut nefritik sendrom tedavisinin köşetaşıdır.

Yatak istirahati ve aktivite kısıtlaması özellikle erken dönemde, özellikle pulmoner ödem varlığında önerilir, fakat uzun süreli yatak istirahatinin kanıtlanmış faydası yoktur.

Tuz alımı 1g/g den az olmalı, protein alımı 1/g/kg/g ile sınırlanmalıdır. Belirgin azotemi durumunda kalori karbonhidrat ve yağlardan sağlanmalıdır.Diyet hastanın klinik ve biyokimyasal durumuna göre kişiselleştirilmelidir.Diürez yakın izlenmeliTartı günlük bakılmalıTA izleminde dikkatli olunmalıdır.

Diüretik tedavi nadiren 48 saatten fazla kullanım gerektirir. Ciddi azotemi gösteren hastalarda furosemid ototoksisitesine dikkat.

Belirgin ödem, Hipertansiyon ve Dolaşım konjesyonu

Loop diüretik (furosemid)

1-5 mg/kg/g

Dolaşım ekspansyonu azaltarakÖdem rezolüsyonu veHipertansiyonda düzelme sağlar


DİÜRETİK TEDAVİ


ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

Şidetli hipertansiyonu olan hastalarda spesifik antihipertansif tedavi gerekebilir

Labetalol 0.5-1.0 mg/kg/h IV.Diazoxide 2-3 mg/kg IV 30 dk da yavaş infüzyonNitroprusside 0.5-2 mcg/kg/min

Hipertansif ensefalopatisi olmayan hastalarda kısa etkili olan nifedipin 0.25- 0.5 mg/kg oral veya sublingual uygulanabilir

Hipertansif acil,Hipertansif ensefalopati

ACE inhibitörleri (kaptopril) ve tip1 reseptör blokerleri tansiyonu kontrol etmede etkindirler fakat hiperkalemiyi kötüleştirebilirler


Pulmoner ödem nadir görülür, oksijen tedavisi ve loop diüretikleri ile tedavi edilmelidir.

Dijitaller endike değildir çünkü inefektiftir ve toksikasyon riski gösterir.

Hiperkalemi, üremi ve ağır dolaşım konjesyonu için çocuklarda bazen hemodiyaliz ve periton diyalizi gerekebilir.

İMMUNSUPRESİF TEDAVİ?

Hızlı ilerleyen azotemi kresentrik glomerulonefritle ilişkilidir

Kresentrik PSGN te immunsupresif tedavinin kanıtlanmış etkisi yoktur.Kresentler % 30 un üzerinde ise pulse metilprednisolon tedavisi (3-5 pulse) denenebilir.

APSGN-PROGNOZ

Kısa dönem prognoz:Çocuklarda kısa dönem prognoz mükemmeldir Konservatif tedavinin gelişmiş olması ve artık diyaliz imkanlarına daha rahat ulaşılması nedeni ile mortalite %1’in altındadır.Mortalite hiperkalemi veya pulmoner ödem nedeni ile meydana gelir

Uzun dönem prognoz:110 ASPGN hastasının ilk ataktan 15-18 yıl sonrasına kadar olan izleminde, nefrotik olmayan proteinüri %7.2, mikrohematüri %5.4, hipertansiyon%3 ve azotemi %0.9 oranında görülmüştür.

Clin Immunol Immunopathol 1984;33:324–332

SONUÇ

APSGN Tipik klinik tablo ile başvurduğunda kolay tanınabilen,Erken müdahale ve doğru tedavi ile iyi seyirli,Çocuklarda genellikle sekelsiz iyileşebilen veÇocuk Hekimleri tarafından izlenebilecek bir hastalıktır.Fakat çok farklı klinik tablolar da gösterebilir ve Nadiren ağır tablolarla seyredebilir.Atipik tablolar gösteren ve tanıda şüphe duyulan durumlarda Çocuk Nefroloji Bilim Dalları’na yönlendirilmelidir.

TEŞEKKÜRLER

dr. zeynep nagehan yürük yıldırım

Documents