dr. sehimi 31 les spondyloarthrites
TRANSCRIPT
Dr. Sehimi 31 – 03 – 2021
Définition :
Le concept des spondyloarthrites regroupe des rhumatismes
inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs
manifestations cliniques ainsi qu’un terrain génétique commun.
Épidémiologie :
- 2ème
rang des rhumatismes inflammatoires chroniques après la polyarthrite rhumatoïde.
- Le sexe ratio est de 1,5 (hommes / femmes).
- La majorité des cas débute chez l’adulte jeune (avant 35 ans).
Étiologie :
- La cause de la SPA reste inconnue.
- Facteurs favorisants sont connus et peuvent être classés en deux rubriques :
* Facteurs génétiques : rôle important de l’HLA B 27.
* Facteurs d'environnement : - tabac.
- flores microbiennes.
Avancées physiopathologiques :
- Parmi les cytokines pro - inflammatoires produites en réponse aux stimuli du système immunitaire inné et
adaptatif, une place importante est dévolue au TNF alpha, IL - 23, IL - 17.
Enthèse et enthésite
L’enthèse :
- Désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules
articulaires, les fascias).
- Cible privilégiée des spondylorarthrites.
- Un grand nombre d’enthèses dans l’organisme, au voisinage des :
* Articulations synoviales,
* Amphi arthroses (symphyse pubienne, articulation manubrio sternale, disque intervertébral),
* Diarthroses fibreuses (articulation sacro - iliaque, sterno ou acromio claviculaire).
L’enthésite :
L’atteinte inflammatoire des enthèses, axiale ou périphérique, est un phénomène central au cours des
spondyloarthrites.
Prédominent aux membres inférieurs : les plus fréquentes sont calcanéennes, responsables de talalgies dans
15 à 40 % des cas, puis viennent les enthésites rotuliennes.
Les spondyloarthrites
La nouvelle terminologie : permet de décrire au mieux le phénotype clinique :
Spondyloarthrites axiales (SpA axiale) :
- Radiographiques = avec sacro iléite radiographique = (SA).
- Non radiographiques = sans sacro iléite radiographique.
Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques) :
- Érosives.
- Non érosives.
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques) :
- Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations extra
articulaires concomitantes.
Par exemple : - spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite antérieure.
- pondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.
Diagnostic
Les manifestations cliniques des spondyloarthrites combinent de façon variable :
* Un syndrome pelvi - rachidien ou axial (atteinte rachidienne et sacro - iléite) ;
* Un syndrome enthésitique ;
* Un syndrome articulaire périphérique ;
* Un syndrome extra articulaire (iritis, psoriasis, balanite, urétrite, diarrhée, entéro colopathie inflammatoire).
Clinique :
Phase de début :
• Signes fonctionnels : douleur
- Caractère : inflammatoire, nocturne avec dérouillage matinal.
- Siège : lombaire, cervicale et dorsale, fessière (pygalgies) haute bi ou unilatérale ou à bascule.
- Intensité : appréciée par échelle nisuelle analogique (EVA) et consommation d’AINS.
• Signes physiques : pauvres à ce stade évolutif.
• Bilan biologique : VS légèrement accélérée.
• IRM : sacro iléite débutante, RX : pauvre à ce stade.
Phase d’état :
Syndrome pelvien :
* Signes fonctionnels : - douleurs fessières (dorso lombalgies) inflammatoires (pygalgies),
- unilatérales puis bilatérales ou à bascule.
* Examen physique : douleur des sacro - iliaques réveillées par plusieurs manœuvres :
- Douleur fessière déclenchée à l’écartement et rapprochement des ailes iliaques = signe de LARREY.
- Douleur à la pression médiane des sacro - iliaques = Trépied positif.
- Douleur à la flexion - abduction - RE forcée de la hanche = signe de FABIENE.
- Douleur à l’hyper flexion d’une hanche associée à l’hyper extension de la hanche controlatérale = manœuvre de
MENNEL.
Syndrome rachidien :
- Signes fonctionnels : rachialgies inflammatoires ;
Localisation : - lombaire et charnière dorso - lombaire +++
- dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures.
- cervicale.
- douleur du plastron sternal : par atteinte manubrio sternale, sterno claviculaire, sterno costale.
- Examen physique : enraidissement rachidien
* Lombaire : distance doigt - sol, indice de Schöber.
* Dorsal : ampliation thoracique (indice de Hirtz), cyphose dorsale (C7 - mur),
* Cervical : menton - sternum, menton - acromion,tragus - acromion.
Dans les formes évoluées de l’atteinte rachidienne diffuse on observe : une antéversion cervicale, une cyphose
dorsale, un effacement de la lordose lombaire, et un flessum compensateur des genoux; d’emblée évocatrice du diag.
Axiales
Atteinte thoracique
antérieure
* Douleur locale.
* Gêne respiratoire.
* Syndrome restrictif (avec atteinte costo - vertébrale).
Coxite
* Facteur de sévérité.
* Flexum de la hanche.
* Accentue l’anté flexion et favorise l’attitude en cyphose.
Périphériques
Atteinte enthésopathique
* Épitrochléite, épicondylites, etc…
* Talalgies.
* Orteil ou doigt en saucisse (dactylite).
Syndrome articulaire * Oligo arthrite >> polyarthrite. * Asymétrique.
* Membres inférieurs +++ genou > cheville. * MI > MS.
Syndrome extra - articulaire :
* Atteinte oculaire : 25 % des cas iridocyclite : uvéite antérieure récidivante, peut laisser des séquelles (=> cécité).
* Psoriasis cutané.
* Atteinte digestive : lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie.
* Atteinte cardiaque : rare.
- insuffisance aortique.
- troubles de conduction (bloc auriculo - ventriculaire).
* Atteinte rénale : néphropathie.
* Atteinte pulmonaire : syndrome restrictif secondaire à l’atteinte axiale (EFR).
Para clinique :
=> Biologie :
* Syndrome inflammatoire : VS, gamma globulines, anémie.
* HLA B 27 : valeur diagnostique dans les cas douteux.
=> Scanner ou IRM des sacro - iliaques : repérage des sacro iléites à un stade précoce.
=> Échographie : repérage des enthèsites à des stades débutants avant la calcification.
=> Radiographie :
Incidence de De Sèze « cliché dorso - lombo - pelvi - fémoral de face ».
À la recherche de :
- Les syndesmophytes (jonction DL +++).
- Une sacro iléite.
- Une coxite (facteur de mauvais pronostic).
- Image en rail.
- D’autres signes d’enthésite (ischions, grand trochanter, …).
Rachis L (ou DL) de profil à la recherche de :
- Les syndesmophytes (jonction DL +++).
- Spondylite antérieure de Romanus.
- Mise au carré vertébrale.
- Ankylose de l’arc postérieur.
- Perte de la lordose lombaire (précoce).
2 pieds de P en charge : - calcanéite.
- épaississement des parties molles +++.
Guidé par la symptomatologie : - rachis CD F / P.
- Toute articulation symptomatique F/P, clichés bilatéraux et comparatifs +++.
Thorax de face.
Sacro iliite :
- Meilleure incidence radiographique pour dépistage : bassin de face / incidence de De Sèze.
Stades radiographiques de la sacro iliite (NY modifiés)
0 - Infra radiographique (intérêt de l’IRM +++).
I - Modifications suspectes.
Prédominant sur le versant iliaque. II - Anomalies minimes, petite zone érosion et sclérose.
III - Anomalies évocatrices : érosions, scléroses, élargissement
IL, ankylose âtielle.
IV - Ankylose complète.
Enthésite :
Enthésite
ischiatique
- Enthésite : notez la production osseuse sur
les ischions, aspect « hérissé » (flèche).
- Condensation osseuse en regard (astérisque).
Atteinte
calcanéenne
- Calcanéite / ostéite : notez l’ostéo
condensation (astérisque).
- Notez la production osseuse (flèche).
Diagnostic : critères d’Amor
Diagnostic différentiel :
1/ Formes débutantes :
- Autres rhumatismes inflammatoires.
- Intérêt de la TDM ou l’IRM (SI) et de l’Ag HLA B27.
2/ Devant une sacro iléite :
- Unilatérale : sacro - iléite infectieuse: tuberculose, brucellose, autres => ponction et biopsie de la SI.
- Bilatérale : arthrose des SI : sujets âgés, Rx : ostéophytes.
3/ Devant des syndesmophytes :
=> Arthrose : (ostéophytes)
* Base d’implantation large.
* Direction en dehors.
=> Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier) :
* Ponts osseux tapissant la paroi antéro latérale des corps vertébraux avec des disques normaux.
* Souvent asymptomatique.
Syndesmophyte
- Spécifique des SpA.
- Orthotopique.
- Ossification fine.
- Part de coin de la vertèbre.
- Vertical.
Ostéophyte
- Arthrose.
- Grossière.
- Part à distance du coin.
- Horizental.
Rhumatisme psoriasique :
Atteinte rhumatismale très hétérogène :
- Arthralgies.
- Enthésiopathies.
- Oligo / polyarthrite asymétrique.
- Polyarthrite symétrique PR like.
- Arthrite mutilante.
- Rhumatisme axial.
Les « red flags » qui font évoquer le diagnostic :
- Arthrite de l’IPD.
- Dactylite.
- Destruction en lorgnette des doigts / orteil.
- Association d’érosion osseuse et de construction / périostite.
- L’atteinte radiographique « verticale » : c-à-d d’un rayon complet : MCP, IPP, IPD.
Association érosion - construction :
3 lésions possibles : - érosions marginales.
- périostite / construction osseuse.
- ostéite.
Périostite :
- Périostite à l’origine de constructions osseuses ou réaction
Hyperostosante (flèches).
- Notez l’ostéite de la dernière phalange du 1er
rayon
(aspect global condensé).
Critères de classification CASPAR
1- Atteinte rhumatologique inflammatoire (périphérique, axiale, enthésitique pure).
2- Présence explicite de psoriasis à l’examen ou dans les antécédents.
- Lésion psoriasis cutanée, scalp diagnostiquée par médecin. 2
- Notion de psoriasis selon le patient. 1
- Antécédent familial de psoriasis au 1er ou 2
ème degré. 1
3- Atteinte unguéale (onycholyse, ongles ponctués ou hyperkératose) 1
4- Négativité du facteur rhumatoïde. 1
5- Présence ou antécédent de dactylite
- Dactylite actuelle diagnostiquée par un médecin. 1
- Antécédent de dactylite constaté par un médecin. 1
6- Aspect radiologique de construction osseuse :
- Présence de signes radiographiques de construction osseuse juxta articulaire (clichés mains et pieds).
1
=> Pour retenir le diagnostic il faut le critère + 1 au moins 3 points (sensibilité : 91.4 %, spécificité : 98.7 %).
Arthrites des entérocolopathies inflammatoires chroniques :
- Concerne 10 - 20 % des MICI.
- Forme axiale et / ou périphérique :
* Forme axiale évolue pour son propre compte.
* Forme périphérique suit l'évolution de la MICI.
- Particularités de la prise en charge thérapeutique : CI des AINS.
- Intérêt de l'interrogatoire : notion de diarrhée, de rectorragies.
Arthrites réactionnelles :
Arthrites aseptiques survenant quelques semaines après une infection située à distance de l'articulation :
- Atteinte périphérique sous forme d'une oligo - arthrite asymétrique prédominante aux MI.
* Manifestation souvent bruyante.
* Fièvre.
* Orteil en saucisse +++.
* Liquide articulaire très inflammatoire ( > 50.000 éléments/mm3), prédominance PNN, stérile.
- Le germe est rarement identifié car l'arthrite survient après l'épisode infectieux : intérêt de l'interrogatoire +++.
- Atteintes extra - articulaires :
* Triade urétrite - arthrite - conjonctivite (Sd Fiessenger - Leroy).
* Urétrite on gonococcique,
* Balanite circinée.
* Plaque érythémateuse buccales indolores.
* Kératodermie de Vidal & Jacquet (clou de tapissier).
- Pas d’antibiothérapie car inefficace à :
* Sur la sévérité des symptômes articulaires et extra - articulaires :
* Sur la prévention des poussées ultérieures.
* Sauf: Arthrite réactionnelle à Chlamydiae.
Prise en charge
Éducation - information - ALD prise en charge à 100 %.
Rééducation / kinésithérapie :
- Lutte contre l'ankylose +++.
- Travail en extension du rachis - travail de l'amplitude respiratoire.
- Auto - apprentissage des postures.
Traitement médicamenteux symptomatiques :
- AINS +++ à CI si MICI associée.
- Antalgiques ± myorelaxants.
- Gestes locaux : infiltration de dérivés cortisonés / synoviorthèse isotopique.
Traitement médicamenteux conventionnels dits de fond :
- Sulfasalazine si psoriasis cutané.
- Méthotrexate. Formes périphériques.
- Leflunomide.
Biothérapies anti - TNFa : Formes axiales.
- Forme active.
- Échec 3 AINS successifs pendant 3 mois / échec gestes locaux.
- Échec traitement de fond classique (forme périphérique).
10 Messages :
- Les spondyloarthrites (SpA) regroupent plusieurs rhumatismes.
- L'organe clef siège de l'inflammation est l'enthèse.
- Il existe une forme axiale et une forme périphérique avec un continuum entre les 2.
- Les SpA ont une composante systémique : penser à rechercher les atteintes extra - articulaires.
- Le syndesmophyte et la sacro - iliite radiographique sont des lésions spécifiques de la forme axiale.
- La grande sensibilité aux AINS est une des caractéristiques des SpA.
- Le rhumatisme psoriasique (Rh Pso) associe des lésions destruction osseuse (érosion) et de construction
(périostite).
- La dactylite et l'atteinte des IPD sont très évocateurs de Rhumatisme psoriasique (Rh Pso).
- L'arthrite réactionnelle est une arthrite stérile post - infectieuse.
- On ne traite pas une arthrite réactionnelle par antibiothérapie.
Objectifs :
- Connaitre les différentes spondyloarthrites et leurs manifestations communes, en connaitre la nouvelle
terminologie et les données épidémiologiques (éléments génétiques, facteurs étiologiques).
- Connaitre la notion d'enthèse et d'enthésite.
- Savoir définir les manifestations axiales, articulaires périphériques, enthésithiques et extra-articulaires des
spondyloarthrites.
- Savoir distinguer, au début, une spondyloarthrite des autres causes de rachialgies ou d'arthrite sur des arguments
cliniques, radiologiques ou biologiques.
- Connaitre les signes cliniques et radiologiques de la spondyloarthrite à la phase d'état.
- Connaitre les principes généraux pharmacologiques et non pharmacologiques du traitement et connaitre les
éléments de suivi d'une spondyloarthrite.