DR. SAVERIO GENUAVICESEGRETARIO F.I.M.M.G. ASL AVELLINORESPONSABILE FORMAZIONE COOP.I.MED.

IL MEDICO DI FAMIGLIA E L'IPERTENSIONE ARTERIOSA:

CRITICITÀ E LIMITI

• in tutti i Paesi europei e negli USA l’ipertensione arteriosa non è materia esclusivamente specialistica, ma di competenza della medicina generale, con possibilità di accesso alla consulenza in caso di situazioni ben definite.

• i medici di assistenza primaria sono tra le poche figure professionali in grado di venire a contatto con soggetti sani, o di misurare pressioni in modo opportunistico (aspetto fondamentale per l’individuazione di nuovi ipertesi).

• negli studi dei medici di assistenza primaria italiani transitano ogni giorno 1 milione di cittadini e considerando che l’ipertensione arteriosa è la seconda causa di accesso dopo il dolore, si calcola che non meno di 350.000-400.000 pressioni vengano quotidianamente misurate (oltre 100 volte di più di quante possono essere giornalmente misurate nei centri specialistici);

CENTRALITÀ DEL MMG NEL MANAGEMENT DELL’IPERTESO

• i centri di 2° livello sono ormai congestionati, spesso rivedono gli stessi pazienti con i quali vi è un rapporto preferenziale, l’accesso di nuovi risulta difficoltoso e il lavoro routinario distoglie tempo ed energie da dedicare allo studio di casi più complicati;

• gli specialisti che si occupano dell’ipertensione al 2° livello non appartengono sempre alla stessa branca e i loro atteggiamenti spesso variano secondo la loro impostazione;

• il medico di assistenza primaria spesso si trova a fare da coordinatore per la salute del suo paziente, fra le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche degli specialisti.

• il trattamento farmacologico dell’ipertensione arteriosa, in termini di prevenzione primaria, è molto dispendioso per i vari Sistemi Sanitari Nazionali, per cui, in clima di possibilità limitate, risulta fondamentale una ottimizzazione e una razionalizzazione delle risorse;

• per le caratteristiche del proprio ruolo il medico di assistenza primaria appare una figure professionali centrale per il paziente iperteso: individuazione inquadramento diagnostico

monitoraggio dell’evoluzione nel tempo

Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al: Hypertension Treatment and Control in Five European Countries, Canada, and the United States. - Hypertension 2004; 43: 10-7.

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CRITICITÀ E LIMITI

Scarsa compliance

Inadeguato counseling

Complessa gestione

politerapia

Ruolo professionale

Setting operativo inadeguato

Strumenti inadeguati

Scarsa sensibilità diagnostica

• solo il 25-30 % dei medici, nei sei mesi precedenti aveva provveduto alla taratura dello sfigmomanometro aneroide (o elettronico) e, negli ultimi dodici mesi di quello a mercurio;

Tombesi M. I fattori di rischio cardiovascolare in medicina generale CIS editore 1995 pag.19-81

· solo il 25% dei medici utilizza bracciali adeguati per bambini ed obesi;

· in caso di divergenza tra diverse misure non viene considerata la media, ma:

– la più bassa nel 31% dei casi– la più alta nel 7% dei casi

· solo il 25% dei medici rileva più di una misura della pressione nel corso della visita;

· l’ 81% approssima la lettura a 5 mmHg di mercurio e una piccola parte a 10 mmHg;

· in caso di divergenza tra le misure dei due arti superiori, il 16% considera quella minore anziché quella più alta.

MISURAZIONE AMBULATORIALE VS MISURAZIONE DOMICILIARE

VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA MISURAZIONE DOMICILIARE

“Ipertensione da camice bianco”

Pazienti che non rispondono alla terapia antiipertensiva sulla base della misurazione del medico

Identificazione di casi di home hypertension (pressione normale dal medico ma non al proprio domicilio)

Miglioramento dell’aderenza del paziente alla terapia

Coinvolgimento attivo del paziente nella gestione del proprio controllo pressorio

Difficoltà di visite mediche frequenti

Applicazioni cliniche dell’automisurazione della PA

Monitoraggio pressorio in gravidanza

Ipertensione arteriosa borderline

Operatore Deficit uditivo o visivoStetoscopio premuto troppo forte sull’arteria brachiale o troppo freddoVelocità di deflazione troppo rapidaManicotto gonfiato troppo o deflazione cominciata prima di aver superato il livello della pressione sistolicaArrotondamento dei valori pressoriManometro posto non all’altezza degli occhiLettura errata dei valori sul display digitale

Paziente Non rilassato o non seduto comodamenteBraccio non all’altezza del cuore e non sostenuto da un supportoPresenza di aritmieAterosclerosi (pseudoipertensione, nell’anziano)

Comuni fonti di errore nella misurazione della PA

Tipo di bracciale Dimensioni del manicotto (cm)

Max circonferenza del braccio (cm)

Piccolo (bambini o adulti magri

12 h x 18 l 26

Standard (adulti normali)

12-13 h x 35 l 33

Grande (obesi) 15 h x 40 l 34-41

18 h x 40 l > 41

Tanti strumenti ma qual è la loro affidabilità?

la non aderenza è un allarmante problema mondiale di salute pubblicanei pazienti affetti da patologie croniche • ipertensione arteriosa• malattie cardiovascolari• asma• diabete,

fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente l’assunzione

WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action.Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/

Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality

21 studi45.000 pz

Association between adherence to placebo and mortality

8 studi19.000 pz

Pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno)

(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)

%

Media = 52%

Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati

Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia

The Pandora Study (P Berto et al, 2002)

N° compresse / die

Ostacoli alla compliance

Lunga durata del trattamento

Informazioni insufficienti

Effetti collaterali

Necessità di controllo regolare

Assenza di beneficio

immediato

Assenza di sintomi clinici

Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?

• compliance• costo delle cure• scarsa informazione

Cause legate al paziente

• linee guida inapplicate• scarsa aggressività terapeutica• mancanza di tempo• problemi organizzativi• rapporto con lo specialista

Cause legate al medico

• Medico di famiglia 29.6 %• Televisione 16.4• Stampa 13.1• Familiari 10.6• Medico spec. 9.4• Altro

8.0• Conoscenti 6.8• Farmacista 6.0

Informazione del

paziente

Sottovalutazione della malattia

Distribuzione di materiale informativo

Mancata conoscenza dei valori

target di PA

Counseling permanente

Autogestione inappropriata

Automisurazione PA

FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE

educazione pz

obiettivi pressori

politerapia

scelta del farmaco

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione

Dati HEALT SEARCH

Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B “Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals”

Hypertension 2006; 4:.345-351

• compromesso di non intervento

• inerzia terapeutica

la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti

• età più avanzata dei pazienti e dei medici curanti• presenza di diabete • ipercolesterolemia• insufficienza cardiaca• coronaropatia

difficoltà per i medici di medicina generale

di gestire simultaneamente

politerapie complesse

Difficoltà per la politerapia

Dati HEALT SEARCH

Numero di antiipertensivi utilizzati

Dati HEALT SEARCH

Motivi di fallimento della terapia

Dati HEALT SEARCH

Rapporti con lo specialista

• mancata interazione nell’applicazione delle linee guida• mancata fornitura informazioni essenziali

per valutazione del danno d’organo

• utilizzazione protocolli non omogenei

SHARED CARE

Barriere nell’applicazione delle linee guida

Studio europeo REACT SURVEY

Barriere logistiche

•Mancanza di personale dedicato

•Mancanza di tempo

• Insufficienti reminders nel software professionale

CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

“…la continuità delle cure espressa dal numero di visite effettuate, non è risultata associata ad un miglior

controllo della pressione arteriosa…”

Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T “Organisational factors in relation to control of blood pressure: an

observational study” British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937

AMBULATORIO DEDICATO

• Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati

• Prevenzione efficace delle complicanze

• Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE)

• Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione

• Miglioramento compliance

USUAL CARE:

l’accesso in

ambulatorio avviene con tempi e modalità casuali o definiti dal paziente

INTENSIVE CARE:

l’accesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti

“l’ipertensione è quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi

e terapia fanno più bene che male” (E. J. Rose – 1971)