Dr. Roberto ZayasDr. Roberto Zayas

Circulation 2004;110:3760–65, American Journal of Critical Care. 2005;14: 294-303Circulation 2004;110:3760–65, American Journal of Critical Care. 2005;14: 294-303

La MS produce cada año mas muertes que las La MS produce cada año mas muertes que las

originadas pororiginadas por

el SIDA, el cáncer de pulmón y de mama y los AVE.el SIDA, el cáncer de pulmón y de mama y los AVE.

Más de 1 milllón de personas mueren anualmente de Más de 1 milllón de personas mueren anualmente de

forma súbita en el mundo. forma súbita en el mundo.

CDAIs reducen riesgo

CDAIs reducen riesgo

de muerte un 44%de muerte un 44%

Congreso SEC Barcelona

Congreso SEC Barcelona

CDAIs han revolucionado el tto. de ptes. con arritmias ventriculares malignas

Implantes 20 veces

Implantes 20 vecesúltimos 15 añosúltimos 15 años

JACC 2008;52: 1111-21

JACC 2008;52: 1111-21

National ICD Registry (NICDR) 2008 en 14 448 hospitalesNational ICD Registry (NICDR) 2008 en 14 448 hospitales

270 373 implantes de CDAIs270 373 implantes de CDAIs

Beneficio de los CDAIs sobrevaloradoBeneficio de los CDAIs sobrevalorado

Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21JACC 2008; 52:1111-21

•Sobre-estima resultados de ensayos clínicos.Sobre-estima resultados de ensayos clínicos.

(Incongruencia en las indicaciones)(Incongruencia en las indicaciones)

•Subestima morbilidad, efectos sobre calidad de vida,Subestima morbilidad, efectos sobre calidad de vida,

posible pro-arritmia y costo-beneficio. posible pro-arritmia y costo-beneficio.

¿¿Se ajustan las Guías actuales a los resultados Se ajustan las Guías actuales a los resultados

de los ensayos clínicos?de los ensayos clínicos?

1966 ------------- 19801966 ------------- 1980

Concepto Concepto

Fase experimentalFase experimental

Desarrollo inicialDesarrollo inicial

Primer implantePrimer implante

19851985 19901990

Estudios observacionalesEstudios observacionales

Post-CASTPost-CASTDrogas vs CDAIDrogas vs CDAI

Ensayos clínicosEnsayos clínicosaleatorizados….aleatorizados….

19951995 20052005

MADIT, AVID, CABG-Patch, MADIT, AVID, CABG-Patch,

MUST, CASH, CIDS, MADIT II,MUST, CASH, CIDS, MADIT II,

DEFINITE, DINAMIT, SCD-HeF….DEFINITE, DINAMIT, SCD-HeF….

Modificado de: J Am Coll Cardiol Modificado de: J Am Coll Cardiol 2009;54:747–632009;54:747–63

…..

ConsolidaciónConsolidaciónNuevos aspectosNuevos aspectos……

CaracterísticasCaracterísticas 1a. Generación1a. Generación 2a. Generación2a. Generación 3a. Generación3a. Generación

PesoPeso 295g295g 180g180g 55 a 110g55 a 110g

Téc quirúrgicaTéc quirúrgica transtorácicatranstorácica transvenosatransvenosa transvenosatransvenosa

LongevidadLongevidad 2-3 años2-3 años 5 años5 años 6-8 años6-8 años

CardioversiónCardioversión nono sisi sisi

antibradicardiaantibradicardia nono sisi sisi

antitaquicardiaantitaquicardia nono sisi sisi

DetecciónDetección frec. cardiacafrec. cardiaca frec. cardiacafrec. cardiaca combinablescombinables

Terapias Terapias no programablesno programables programablesprogramables programablesprogramables

Telemetría Telemetría nono sisi sisi

HolterHolter nono sisi sisi

Onda choqueOnda choque monofásicamonofásica bifásicabifásica bifásicabifásica

EnsayosEnsayos Mortalidad(%)Mortalidad(%)   

P-secundariaP-secundaria NN FEVI(%)FEVI(%) Seguim (m)Seguim (m) TerapiaTerapia ControlControl CDAICDAI PP

AVIDAVID11 10161016 3535 18 ± 1218 ± 12 Amiodarone Amiodarone o Sotalolo Sotalol

24.024.0 15.815.8 .02.02

CIDSCIDS22 659659 3434 3636 AmiodaroneAmiodarone 29.629.6 25.325.3 .14.14

CASHCASH33 288288 4545 57 ± 3457 ± 34 Amiodarone Amiodarone o Metoprololo Metoprolol

44.444.4 36.436.4 .08.08

P-primariaP-primaria

MADITMADIT44 196196 2626 2727 ConvencionalConvencionalEFEEFE

38.638.6 15.715.7 .009.009

MUSTTMUSTT55 704704 3030 3939 No EFENo EFE 4848 4242 .06.06

SCD-HeFTSCD-HeFT66 25212521 2525 45.545.5 PlaceboPlacebo 36.136.1 28.928.9 .007.007

MADIT IIMADIT II77 12321232 2323 2020 ConvencionalConvencionalNo EFENo EFE

19.819.8 14.214.2 .007.007

DEFINITEDEFINITE88 458458 <<3636 29±1429±14 ConvencionalConvencional 14,114,1 7,97,9 .08.08

((1): N Engl J Med. 1997;337:1576-83, (2):Circulation. 2000;101:1297-1302, (3): Circulation 2000;102:748-54, (4):N Engl J Med. 1996;335:1933-401): N Engl J Med. 1997;337:1576-83, (2):Circulation. 2000;101:1297-1302, (3): Circulation 2000;102:748-54, (4):N Engl J Med. 1996;335:1933-40

(5): N Engl J Med. 1999;341:1882-90, (6):N Engl J Med. 2005;352:225-37, (7):N Engl J Med. 2002;346:877-83, (8):N Engl J Med. 2004;350:2151-8(5): N Engl J Med. 1999;341:1882-90, (6):N Engl J Med. 2005;352:225-37, (7):N Engl J Med. 2002;346:877-83, (8):N Engl J Med. 2004;350:2151-8…. ….

1.1. Infectividad de los fármacos antiarrtímicosInfectividad de los fármacos antiarrtímicos

2.2. CDAIs vs fármacos antiarrítmicosCDAIs vs fármacos antiarrítmicos

Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10……………

MADIT, SCD-HeFH….MADIT, SCD-HeFH….

CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA, CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA,

CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD……..CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD……..

AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT......

Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29%

Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI

Eur Heart J. 2009;30:1245-53.

SCD-HeFTSCD-HeFT

2.2. CDAIs vs fármacos antiarrítmicosCDAIs vs fármacos antiarrítmicos

Am J Cardiol 1999;83:55D–63D, International Journal of Cardiology 1998;66:1-10……………

AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT...... AVID, MADIT, MUST, MADIT II, SCD-HeFT......

1.1.Infectividad de los fármacos antiarrtímicosInfectividad de los fármacos antiarrtímicos

MADIT, SCD-HeFH….MADIT, SCD-HeFH….

CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA, CAST, CAST II, SWORD, CASH ,EMIAT, CAMIAT, GESICA,

CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD……..CASCADE, CHF-STAT, EPAMSA, BASIS, POLISH, SSD……..

Meta-análisis (15 ensayos-8522 ptes.). Amiodarone MS 29%

Los autores proponen su uso, si existe contraindicación o no acceso al CDAI

Eur Heart J. 2009;30:1245-53.

Riesgo de muerte: 28% de reducciónRiesgo de muerte: 28% de reducción

comparado con tto. farmacológicocomparado con tto. farmacológico

CDAIsCDAIs Tto convencionalTto convencional

Análisis y subestudios de ensayos clínicosAnálisis y subestudios de ensayos clínicos

Uso preferencial de bbloqueadores en gruposUso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs de los CDAIs

Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21JACC 2008; 52:1111-21Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7

Análisis y subestudios de ensayos clínicosAnálisis y subestudios de ensayos clínicos

¿Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs?¿Uso preferencial de bbloqueadores en grupos de los CDAIs?Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7

9 ensayos9 ensayos

CDAIs mas efectivoCDAIs mas efectivo Fármacos mas efectivoFármacos mas efectivo

EnsayosEnsayos Mortalidad(%)Mortalidad(%)   

P-secundariaP-secundaria NN FEVI(%)FEVI(%) Seguim (m)Seguim (m) TerapiaTerapia ControlControl CDAICDAI PP

AVIDAVID 10161016 3535 18 ± 1218 ± 12 Amiodarone Amiodarone o Sotalol o Sotalol 24.024.0 15.815.8 .02.02

CIDSCIDS 659659 3434 3636 AmiodaroneAmiodarone 29.629.6 25.325.3 .14.14

CASHCASH 288288 4545 57 ± 3457 ± 34 Amiodarone Amiodarone o Metoprololo Metoprolol 44.444.4 36.436.4 .08.08

Análisis y subestudios de ensayos clínicosAnálisis y subestudios de ensayos clínicos

CIDS Y CASH no significación estadísticaCIDS Y CASH no significación estadística

Tung R, Zimetbaum P, Josephson M E. JACC 2008; 52:1111-21JACC 2008; 52:1111-21Epstein A E. JACC 2008;52:1122–7

CDAIs: Reducción del 28% del riesgo relativo de muerte CDAIs: Reducción del 28% del riesgo relativo de muerte

producido por reducción del 50% de muerte arrítmicaproducido por reducción del 50% de muerte arrítmica

Meta-análisis con los 3 estudiosMeta-análisis con los 3 estudios

Análisis y subestudios de ensayos clínicosAnálisis y subestudios de ensayos clínicos

SCD-HeFT. NEJM SCD-HeFT. NEJM 2008;359:1009-172008;359:1009-17

MADIT II. JACC 2008; 51:1357-65 MADIT II. JACC 2008; 51:1357-65

• Riesgo de muerte por descargas del dispositivoRiesgo de muerte por descargas del dispositivo

•Tormentas eléctricas entre el 10 y 40% -severos trastornos psicológicos- Tormentas eléctricas entre el 10 y 40% -severos trastornos psicológicos-

EpsteinEpstein

AMIOVIRT Y CAT muy pequeños SCD-HeFTAMIOVIRT Y CAT muy pequeños SCD-HeFTEpsteinEpstein

(Sub-estudio AVID (Sub-estudio AVID >> riesgo de muerte primeros 3 meses) riesgo de muerte primeros 3 meses)

(113 - 104)(113 - 104)

CABG-Path y DINAMIT: de muerte no arrítmica. CABG-Path y DINAMIT: de muerte no arrítmica. Tung y colTung y col

Prolongación de la vida con CDAI - muerte por otras causas- ¿ICC?Prolongación de la vida con CDAI - muerte por otras causas- ¿ICC?

Miocardiopatías no isquémicas (AMIOVIRT, CAT, DEFINITE) Miocardiopatías no isquémicas (AMIOVIRT, CAT, DEFINITE)

No significación estadística No significación estadística Tung y colTung y col

(2521)(2521)

Circulation 2002: 103: 2066Circulation 2002: 103: 2066

Tung R

Incremento de mortalidad no arrítmica del DINAMIT opacaIncremento de mortalidad no arrítmica del DINAMIT opaca

la reducción de mortalidad por CDAIla reducción de mortalidad por CDAIEpsteinEpstein

Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IMIncongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM

Discordancia en la definición del tiempo para el implante de los CDAIsDiscordancia en la definición del tiempo para el implante de los CDAIs

(Contradicción entre DINAMIT, VALIANT Y MADIT II)(Contradicción entre DINAMIT, VALIANT Y MADIT II)

Predicción de MS (Finlandia 700 casos) Predicción de MS (Finlandia 700 casos) >> cantidad de eventos - 20 a 40 meses cantidad de eventos - 20 a 40 mesesJACC 2003; 42: 652-58JACC 2003; 42: 652-58

Estudio de MS (Maastricht): 492 casos. Tiempo medio MS post-IM: 9 años.Estudio de MS (Maastricht): 492 casos. Tiempo medio MS post-IM: 9 años.

Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09

FEVI ≤ 30% sin otros factores de riesgo a los 2 años:FEVI ≤ 30% sin otros factores de riesgo a los 2 años:

mortalidad total 6.2% y mortalidad/arritmias o paro cardiaco 3.5% mortalidad total 6.2% y mortalidad/arritmias o paro cardiaco 3.5%

Scheinman M, Keung E. JACC 2008; 51:2075 - 81 Scheinman M, Keung E. JACC 2008; 51:2075 - 81

JACC 2008; 52:1111-21, JACC 2009; 54: 747-63, Circulation 2005; 111:2537-49……..JACC 2008; 52:1111-21, JACC 2009; 54: 747-63, Circulation 2005; 111:2537-49……..

Prevención primaria. Guías 2008 FEVI ≤ 35% Prevención primaria. Guías 2008 FEVI ≤ 35%

Incongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IMIncongruencia entre evidencia y guías en ptes post-IM

MADIT Y MUST (EFE): 4 CDAIs para salvar 1 vida MADIT Y MUST (EFE): 4 CDAIs para salvar 1 vida

FEVI ≤ 35%: 11 a 15 CDAIs para salvar 1 vidaFEVI ≤ 35%: 11 a 15 CDAIs para salvar 1 vida

MUST (modelo predictivo con múltiples factores)MUST (modelo predictivo con múltiples factores)

MADIT II: mortalidad total 19.8% a los 20 meses otros factores de riesgoMADIT II: mortalidad total 19.8% a los 20 meses otros factores de riesgo

MADIT: FEVI entre 26 y 35% no diferencias con tto AAMADIT: FEVI entre 26 y 35% no diferencias con tto AA

MUST: MUST: > mortalidad con FEVI < 30%, > mortalidad con FEVI < 30%,

Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09, JACC 1997;30:1500–5 Eur Heart J 2003; 24: 1204 -09, JACC 1997;30:1500–5

ATRAMI: 1284 casos con FEVI ATRAMI: 1284 casos con FEVI ≤ 35%. No significativo riesgo ≤ 35%. No significativo riesgo

mortalidad. Solo asociado a TV no sost. o sensiblidad baroreflejamortalidad. Solo asociado a TV no sost. o sensiblidad barorefleja

(Marcadores autonómicos (variabilidad del R-R y baroreflejos) (Marcadores autonómicos (variabilidad del R-R y baroreflejos)

Lancet 1998; 351: 478–84Lancet 1998; 351: 478–84

2 estudios de MS (Maastricht): mayor mortalidad con FEVI 2 estudios de MS (Maastricht): mayor mortalidad con FEVI >> 30% 30%

(ptes. ambulatorios, más de 1000 casos entre ambos)(ptes. ambulatorios, más de 1000 casos entre ambos)

Predicción MS (Finlandia 700 casos). MS: FEVI media 41% - M no S: FEVI media 37%Predicción MS (Finlandia 700 casos). MS: FEVI media 41% - M no S: FEVI media 37%

JACC 2003; 42: 652-58JACC 2003; 42: 652-58

Mas de 1/3 de MS (cardiopatía estructural) FEVI ≥ 35%, sin otros marcadores

JACC 2009; 54:747 - 63JACC 2009; 54:747 - 63

Evaluar otros elementos como:Evaluar otros elementos como:

•Clase funcional, edad ≥ 65 ó 70 años, QRS Clase funcional, edad ≥ 65 ó 70 años, QRS > 120ms> 120ms, creatinemia, , creatinemia,

FA, ICC, BRI, TCIV, TV inducibles, TV no sostenidas, deterioroFA, ICC, BRI, TCIV, TV inducibles, TV no sostenidas, deterioro

progresivo de la FEVI. progresivo de la FEVI.

¿Puede la FEVI sola predecir el modo de muerte¿Puede la FEVI sola predecir el modo de muerte

o la probabilidad de respuesta al DAI? o la probabilidad de respuesta al DAI?

Búsqueda de otros marcadores:Búsqueda de otros marcadores: Alternancia de T, variabilidad del QT, resonancia magnética enAlternancia de T, variabilidad del QT, resonancia magnética en

zona borde del IM, variabilidad R-R, perfil genético, perfil dinámico…zona borde del IM, variabilidad R-R, perfil genético, perfil dinámico…

MADIT, MUST, SCD-HeFT……MADIT, MUST, SCD-HeFT……

AVID: ptes con FEVI AVID: ptes con FEVI ≥ 35% mortalidad similar a casos con tto. AA≥ 35% mortalidad similar a casos con tto. AA

SCD-HeFT: 17% de ptes. con FEVI SCD-HeFT: 17% de ptes. con FEVI ≥ 30% no beneficio del DAI≥ 30% no beneficio del DAI

Riesgo de muerte: 28% de reducciónRiesgo de muerte: 28% de reducción

comparado con tto. farmacológicocomparado con tto. farmacológico

CDAIsCDAIs Tto convencionalTto convencional

Moss vs BuxtonMoss vs Buxton

1-.Proarritmia1-.Proarritmia

•Irritabilidad producida por el electrodoIrritabilidad producida por el electrodo

•Fallos de detección con estimulación en zonas vulnerablesFallos de detección con estimulación en zonas vulnerables

•Doble sensado anormal (onda T)Doble sensado anormal (onda T)

•Estimulación en punta del VD e incremento del deterioro de la función Estimulación en punta del VD e incremento del deterioro de la función

ventricular con mayor incidencia de arritmias ventriculares (TV/FV).ventricular con mayor incidencia de arritmias ventriculares (TV/FV).

•Estimulación antitaquicardia o descargas inapropiadasEstimulación antitaquicardia o descargas inapropiadas

•Estimulación biventricular por:Estimulación biventricular por:

1-. Prolongación y dispersión del QT1-. Prolongación y dispersión del QT

2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo

unidireccional y facilitación de la reentradaunidireccional y facilitación de la reentrada

•Daño físico del sistemaDaño físico del sistema

2-. Sensado inadecuado2-. Sensado inadecuado

•Arritmias supraventriculares (FA más común), Arritmias supraventriculares (FA más común),

ondas T, interferencia externa…….ondas T, interferencia externa…….

•Frecuencia de la taquicardia por debajo de la ventana de corteFrecuencia de la taquicardia por debajo de la ventana de corte

3-. Efectos negativos de la estimulación ventricular3-. Efectos negativos de la estimulación ventricular

•Estudios DAVID, MOST, MADIT II……Estudios DAVID, MOST, MADIT II……

4-. Complicaciones 4-. Complicaciones

•Necrosis de piel, sepsis del bolsillo, Endocarditis…….Necrosis de piel, sepsis del bolsillo, Endocarditis…….

5-. Costo - beneficio - tolerancia…. mayores de 80 años5-. Costo - beneficio - tolerancia…. mayores de 80 años

Riesgo de muerteRiesgo de muerte

Doble sensado – onda TDoble sensado – onda T

RuidoRuido

Terapia antitaquicárdica – choque eléctricoTerapia antitaquicárdica – choque eléctrico

Pro-arritmia estimulación del VDPro-arritmia estimulación del VD

Las indicaciones de los CDAIs para la prevención primaria,Las indicaciones de los CDAIs para la prevención primaria,

acorde las Guías actuales. ¿Estarán sobrevaloradas?acorde las Guías actuales. ¿Estarán sobrevaloradas?

¿Será la FEVI el principal predictor de MS¿Será la FEVI el principal predictor de MS

que defina el implante del CDAI?que defina el implante del CDAI?

¿Dónde está la verdad?...¿Dónde está la verdad?...

¿Quién tiene la razón?….¿Quién tiene la razón?….

La verdad objetiva La verdad objetiva

no es un problema teóricono es un problema teórico

sino práctico….sino práctico….