dr. ricardo bigni - americas centro de oncologia integrado · relação imunodeficiência x tipo de...
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TRÊS NÍVEIS DE DEFESA
HORAS DIAS
BARREIRAS EPITELIAIS
CÉLULAS FAGOCÍTICAS
COMPLEMENTO CÉLULA DENDRÍTICA
LINFÓCITO B
LINFÓCITO T
ANTICORPOS
A RESPOSTA INATA A RESPOSTA ADQUIRIDA
O SISTEMA IMUNOLÓGICO
BARREIRAS EPITELIAIS
CÉLULAS FAGOCÍTICAS
COMPLEMENTO CÉLULA DENDRÍTICA
LINFÓCITO B
LINFÓCITO T
ANTICORPOS
A RESPOSTA INATA A RESPOSTA ADQUIRIDA
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR
OPSONIZAÇÃO
LMA + +++ + +
MIELOMA - + + +++
LMC FC - - - -
LLC - - + +++
ANEMIA FALCIFORME + - + +++
DIABETES ++ + ++ -
IRC + + + -
DESNUTRIÇÃO + + +++ -
LMA: Leucemia Mielóide Aguda; LMC FC : Leucemia Mielóide Crônica Fase Crônica; LLC: Leucemia Linfocítica cCrônica; IRC: Insuficiência renal Crônica
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
Relação Imunodeficiência x Doença de Base
Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao
PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR
OPSONIZAÇÃO
Bactérias Gram + +++ +++ + +
Bactérias Gram - ++ +++ + +
Bactérias encapsuladas
+ + + +++
Candidíase mucocutânea
+ + +++ -
Candidíase sistêmica ++ +++ + -
Aspergilose - +++ ++ -
Infecções virais + + +++ +
Pneumocistose - - +++ -
Estrongiloidáse disseminada
+ - +++ -
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
Relação Imunodeficiência x Tipo de Infecção
Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao
Tratamento PELE E MUCOSAS
FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR
OPSONIZAÇÃO
Nenhum - - + +++
Clorambucil - + + +++
Poliquimioterapia + ++ ++ +++
Fludarabina - ++ +++ +++
Alemtuzumab - + +++ +++
Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento
Exemplo 1 : LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe
MIELOMA MÚLTIPLO
SINTOMÁTICO
Candidato ao transplante autólogo?
N S
Melfalan Prednisona Talidomida
Dexametasona Talidomida
Transplante Autólogo
OPSONIZAÇÃO Infecções respiratórias por
Germes encapsulados
FAGOCITOSE Infecções oportunistas
Por germes da própria flora
IMUNIDADE CELULAR
Pneumocistose Herpes zoster Estrongiloidíse
FAGOCITOSE PELE E MUCOSAS
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento
Exemplo 1 : MIELOMA MÚLTIPLO
CATÉTER SEMI-IMPLANTADO CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTADO
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS
EXEMPLO: CATÉTERES VENOSOS DE LONGA PERMANÊNCIA
ANEMIA FALCIFORME Úlcera de perna
MICOSE FUNGÓIDE Tumores ulcerados
LINFOMA NK NASAL Destruição do palato
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS
EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE
LINFOMA PLASMABLÁSTICO Destruição do globo ocular
LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS Tumor ulcerado submandibular
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS
EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS
EXEMPLO: MUCOSITE PÓS QUIMIOTERAPIA
DPOC GRAVE - CORTICÓIDE Estrongiloidíase disseminada
LLC PÓS FLUDARABINA Herpes zoster
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T)
LINFOMA DE HODGKIN EM QT Pneumocistose
LLC PÓS FLUDARABINA Tuberculose
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T)
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T)
PNEUMONIA POR INFLUENZA AH1N1
HEMOTRANSFUSÃO
SONDA ENTERAL
TUBO OROTRAQUEAL
ACESSO VENOSOS CENTRAL
DRENOS
CATÉTER VESICAL
ATB AMPLO ESPECTRO
NUTRIÇÃO PARENTERAL
INSUFICIÊNCIA RENAL
CORTICÓIDE
INIBIDOR H+
HIPERGLICEMIA
ÚLCERAS DE DECÚBITO
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO
O PACIENTE CRÍTICO
TODO O PACIENTE NEUTROPÊNICO COM FEBRE DEVE RECEBER ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
EM NO MÁXIMO 2 HORAS
Febre pode ser o único sinal de infecção Sinais e sintomas inflamatórios atenuados Evolução pode ser rapidamente fatal
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
Febre : 1 episódio de temperatura oral > 38,3°C ou > 38°C sustentado por 1 hora Neutropenia: Neutrófilos < 500/mm³ ou com perspectiva de queda nas próximas 48 horas. Neutropenia grave: Neutrófilos < 100/mm³
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
DEFINIÇÕES
Leuco 46000 Bas 0% Eos 0% Bast 0% Seg 1% Linf 1% Mono 0% Blastos 98%
Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000
Leuco 46000 Bas 0% Eos 1% Bast 2% Seg 8% Linf 83% Mono 4% Blastos 0%
Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000
LMA LLC
460 Neutrófilos 4600 Neutrófilos
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
Episódio inicial: microorganismos da própria flora (tubo digestivo, pele). Episódio tardio: superinfecções, infecções fúngicas invasivas. Mudança na epidemiologia. Emergência de patógenos resistentes
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
MICROBIOLOGIA
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Freifel et al. CID 2010
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
ATB ORAL OU VENOSO INTERNAÇÃO OU AMBULATORIAL
PERSPECTIVA DE NEUTROPENIA PROLONGADA > 7 DIAS NEUTROPENIA GRAVE < 100/mm³ PRESENÇA DE CO-MORBIDADES SINAIS DE GRAVIDADE DE INFECÇÃO
NA PRÁTICA, SEMPRE CONSIDERAR O PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA HEMATOLÓGICA COMO DE ALTO RISCO, INTERNAR E INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA
ALTO RISCO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
1 – AVALIAÇÃO DE RISCO
HEMOGRAMA COMPLETO, FUNÇÃO RENAL, ELETRÓLITOS, TRANSAMINASES E BILIRRUBINAS HEMOCULTURA DE SANGUE PERIFÉRICO E DE TODOS OS LUMENS DE CATÉTER VASCULAR, SE PRESENTE CULTURA DE QUALQUER SÍTIO SUSPEITO DE INFECÇÃO RX TORAX, SE SINTOMATOLOGIA RESPIRATÓRIA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
2 – EXAMES E CULTURAS
OBJETIVO 1 : EVITAR O ÓBITO DEVIDO A INFECÇÃO BACTERIANA
OBJETIVO 2: COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO DOS PATÓGENOS MAIS VIRULENTOS E PROVÁVEIS ATÉ QUE OS RESULTADOS DAS CULTURAS ESTEJAM DISPONÍVEIS.
COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA Pseudomonas aeruginosa.
BACTERICIDA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
3 – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL
ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE
INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
SE SABIDAMENTE COLONIZADO POR GERME MR, A ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL DEVERÁ ABRANGER ESSE MICROORGANISMO, RESPEITANDO O
PRINCÍPIO DA COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO
CEFEPIME CARBAPENÊMICO +
VANCOMICINA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
3 – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL
1) RESULTADO DAS CULTURAS INICIAIS
2) PERSISTÊNCIA OU RESOLUÇÃO DA FEBRE
3) ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE
4 – MODIFICAÇÕES DO ESQUEMA INICIAL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
1) SEM INFECÇÃO DOCUMENTADA: ATÉ RESOLUÇÃO DA NEUTROPENIA
2) COM INFECÇÃO DOCUMENTADA: DE ACORDO COM O MICROORGANISMO OU SÍTIO DE INFECÇÃO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
5 – TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA
ENTRE AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORBIMORTALIDADE EM
PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
CANDIDEMIA E ASPERGILOSE INVASIVA
PRINCIPAL FATOR DE RISCO: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA
TRATAMENTO EMPÍRICO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
INFECÇÕES FÚNGICAS
LEVEDURA
COLONIZA A PELE E O TGI
FATORES DE RISCO
Candida albicans
TomVolkFungi.net
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA
COLONIZAÇÃO
MUCOSITE
ATB AMPLO ESPECTRO
CATÉTER VENOSO CENTRAL
NPT
CIRURGIA CARDÍACA E ABDOMINAL
INTERNAÇÃO PROLONGADA EM CTI
NEUTROPENIA
CORTICOSTERÓIDES
INFECÇÃO PELO HIV
DIABETES
Brad J. S. et al, Clin Inf Dis 2006
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA
PROFILAXIA COM FLUCONAZOL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA
DEIXOU DE SER A PRINCIPAL INFECÇÃO FÚNGICA NESSE GRUPO DE PACIENTES
MOTIVO?
REDUÇÃO NA
INCIDÊNCIA
EMERGÊNCIA DE
ESPÉCIES RESISTENTES
PROFILAXIA COM FLUCONAZOL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA
ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE
INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
CEFEPIME CARBAPENÊMICO
+ VANCOMICINA
+ FLUCONAZOL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA
FUNGO FILAMENTOSO
EXPOSIÇÃO FREQUENTE
FATOR DE RISCO PRINCIPAL: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA
ALTA LETALIDADE
DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
media komunikasi permi cabang malang
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
TRATAMENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO DE TODO O
PACIENTE NEUTROPÊNICO
COM PERSISTÊNCIA DE FEBRE APÓS 5 – 7 DIAS DE
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLO ESPECTRO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
USO EXCESSIVO DE ANTIFÚNGICO
ALTA TOXICIDADE
CUSTOS ELEVADOS
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
TRATAMENTO EMPÍRICO
TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO
+
GALACTOMANANA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
TRATAMENTO PREEMPTIVO
TROMBOSE
NECROSE TECIDUAL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
FISIOPATOLOGIA: ANGIOINVASIVIDADE
CITOPLASMA
MEMBRANA CELULAR
PAREDE CELULAR
Manoprotrínas
Beta glucana
Galactomanana
Lanosterol
Ergosterol
Beta 1,3 glucana
DIMETILASE
Chitina
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
GALACTOMANANA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL
7 – INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
DROGA DE ESCOLHA:
VORICONAZOL
ANTIFÚNGICO DE MAIOR ESPECTRO:
ANFOTERICINA B