AIRES DE DEBATE“Aspectos relevantes en el tratamiento de la EPOC”

Importancia de la variabilidadde los síntomas

Germán Peces-Barba RomeroIIS-FJD. CIBERES. Madrid

Congreso Separ 2011. Oviedo

Evaluación de la EPOC

El FEV1 es el parámetro que se recomienda para la establecer la gravedad de la enfermedad realizar el seguimiento

La pérdida acelerada de FEV1 se asocia a la aparición de los síntomas del paciente (principalmente disnea), al desarrollo de incapacitación y a la muerte.

El valor del FEV1 se considera así el principal “marcador” del pronóstico de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento

Objetivo de conseguir un enlentecimiento en la pérdida de función pulmonar junto a un aumento de supervivencia

Jones PW. Chest 1995

Evaluación de la EPOC

Agusti et al. Respiratory Research 2010, 11:122

Evaluación de la EPOC

Los pacientes desean mejorar la sintomatología

Los pacientes con EPOC pueden mejorar sus síntomas sin cambiar los parámetros funcionales pulmonares

Síntomas

DisneaTos

expectoración

Disnea

Disnea

MRC scale. (Medical Research Council)

Mahler DA, Chest. 1984;85:751-8

Se relaciona bien con la calidad de vida del paciente, pero mal con su FEV1

Guarda relación con el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámicaO’Donnell DE. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1351-7.Marin JM, Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1395-9.

.

O'Donnell D E , Webb K A J Appl Physiol 2008;105:753-755

Marín JM. AJRCCM 2001

Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(6):591-597.

Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Chest 2002;121(5):1434-1440.

Capacidad de ejercicio

• Causas de la limitación al ejercicio de los pacientes con EPOC: – flujo aéreo reducido que limita la capacidad de aumentar la ventilación

pulmonar– hiperinsuflación dinámica que limita la capacidad de seleccionar

unidades pulmonares, sobrecarga la actividad de los músculos respiratorios y aumenta el trabajo de la respiración.

– alteración del equilibrio ventilación-perfusión propio de la presencia de enfisema pulmonar y redistribución vascular.

– Al avanzar la enfermedad pulmonar, la insuficiencia ventricular derecha contribuye a la limitación del esfuerzo.

La capacidad máxima de ejercicio se reduce con el deterioro funcional pero su correlación es pobre con el FEV1

Prueba de la marcha de 6 minutos

• Buen predictor de la mortalidad en la EPOC, miocardiopatías e hipertensión pulmonar.

• Prueba sencilla, estandarizada y difundida• Sensible al efecto del tratamiento

< 100 100-200 200-300 300-400 >400 m

Incalzi RA, et al. Circulation. 1999;99:1600-5.

Calidad de vida relacionada con la salud

• Cuestionarios:– SGRQ– CRQ– LCADL– HAD– CCQ– CAT– …

Variabilidad de los síntomas

• Exacerbación: Requiere que el aumento de síntomas sea superior a su variabilidad diaria

• Variabilidad de los síntomas en el tiempo como estrategia de tratamiento.

• Percepción de los síntomas durante las primeras horas del día.

Síntomas matutinos

• No correlacionan con la función pulmonar• Más intensos que en el resto del día• Cuestionarios específicos

– Capacity of Daily Living during the Morning; CDLM)

– Cuestionario global sobre síntomas respiratorios (Global Chest Symptoms Questionnaire; GCSQ)

• Respuesta al tratamiento…….

Cuestionarios de variabilidad sintomática

Partridge. ERJ 2010JL López Campos. Arch Bronconeumol 2010

Kessler. ERJ 2011

Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche

D M T T/N N

Despertar - mañanas - tarde - tarde/noche - noche

D M T T/N N

Dis

nea

Expe

ctor

ació

n

Tos

Sibi

lanc

ias

Kessler. ERJ 2011

Evaluación del efecto del tratamiento

• Caída del FEV1

• Mortalidad• Reducción de exacerbaciones

Guía EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

Respuesta al tratamiento

• TORCH– Objetivos secundario: CVRS (St. George).

• UPLIFT– Objetivo secundario: CVRS (St. George)

• CLIMB:– Objetivos secundarios: CVRS (St. George) y

síntomas matutinos (diario clínico)Recomendación actual de registrar los síntomas y de evaluar los cambios clínicos durante los ensayos terapéuticos.Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Bernes PJ, et al. ATS/ERS Task Force. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J. 2008;31:461-8

TORCH. Puntuación total del SGRQ

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

Cambios medios ajustados de puntuación total SGRQ (unidades)

Tiempo (semanas)

Placebo

SALM*FP

†

*p = 0.057 vs. placebo; †p < 0.001 vs. placebo; ††p < 0.001 vs. placebo, SALM y FP; barras verticales = error estandar

Número desujetos

1149114811551133

854906942941

781844848873

726807807814

675723751773

635701686731

569634629681

SALM/FP††

Calverley et al. NEJM 2007

35

40

45

50

SG

RQ

To

tal

Sc

ore

(U

nit

s) Tiotropio (n = 2478) Control (n = 2337)

UPLIFT. Puntuación Total SGRQ

06 12 18 24 30 36 42 480 Meses

* ** *

* **

*

Mej

orí

a

Punt. Total SGRQ = 2.3 units

*P<0.0001 vs. control.. Baseline SGRQ Total Score (observed mean) = 45.035. Patients with ≥2 acceptable SGRQ Total Scores after month 6 were included in the analysis.

St George. Triple combinación

Welte T. et al. Estudio Climb. AJRCCM 2009

Síntomas matutinos. Triple terapia

eDiary to record• Morning symptoms and activities

on a daily basis. Breathlessness and chest tightness (assessed by the Global Chest Symptoms Questionnaire)

• Morning activities (assessed by the Capacity of Daily Living during the Morning questionnaire)

• COPD symptoms (i.e., breathing, cough, chest tightness, and nighttime awakenings due to COPD symptoms)

Welte T et al. AJRCCM 2009

FEV1 prebd SGRQ

Tio + Sal + Flu

Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555

Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

A Randomized Trial

Tio + Sal Tio

TDI. ULABA-LAMA

Donohue JF et al. AJRCCM 2010

1683 patients. FEV1 56%.

Buhl R et al. Blinded 12 week comparison of once daily indacaterol and tiotropium in COPD.ERJ Express. Published on May 26, 2011 as doi: 10.1183/09031936.00191810

1548 patients. FEV1 54%. Indacaterol 150 mcg vs Tiotropium 18 mcg. 12 weeks

TDI. ULABA-LAMA

Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

TDI. ULABA-LABA-LAMA

Respir Med. 2011 Jun;105(6):892-9. Epub 2011 Mar 11.

St George. ULABA-LABA-LAMA

Respuesta al tratamiento

Westwood et al. Respiratory Research 2011, 12:40

Definición de exacerbación

Cambio agudo en la situacion clinica basal del paciente, mas allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracion, expectoracion purulenta, o cualquier combinacion de estos tres sintomas y que precisa un cambio terapeutico.

Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S.

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

Guía clínica de EPOC SEPAR-ALAT 2009. www.separ.es

Dai

ly M

edia

n PE

FR a

s %

Bas

elin

e

Cambios producidos por la exacerbación

Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1608–1613.

Days

100

99

96

95-14

101

98

97

-9 -4 1 6 11 16 21 26 31

ExacerbationN=91

Identificación de una exacerbaciónmediante la variabiliad sintomática

• Exacerbations of COPD defined by a worsening of symptoms, but there is no clear consensus regarding the magnitude of this change

• Exacerbations may also be defined by healthcare resource utilisation

2.52.2

3.2

2.3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

O'Reilly JF, et al. Prim Care Respir J. 2006;15:346-353.

FEV1

<50%FEV1

≥50%Symptom Based Healthcare

Utilisation Based

Annu

al E

xace

rbati

on R

ate

FEV1

<50%FEV1

≥50%

Symptoms and Diagnosis of COPD Exacerbations

Primary Symptoms

• Increased dyspnea• Increased sputum volume• Change in the color of

sputum

Secondary Symptoms• Wheezing• Tightness of chest• Increased cough• Chest pain• Tachycardia• Tachypnea• Malaise• Insomnia• Sleepiness• Fatigue• Fever• Depression• Confusion

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

Spencer et al, et al. Eur Respir J 2004; 23: 698 - 702

St George y frecuencia de exacerbaciones

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Síntomas Actividad Impacto GLOBAL

SGR

Q s

core

ControlesFrecuentadores**

********

****

Soler JJ, et al. Respir Med 2004; 98: 318-329

St. George y frecuencia de exacerbaciones

Quint J.K, et al. Eur Respir J 2008; 53-60

Exacerbaciones y depresión

¿Fenotipos en la variabilidad sintomática?

• EPOC como ASMA• Exacerbador• Progresión acelerada• Bronquitis crónica – enfisema• Déficit de Alfa-1-AT• Comorbilidades• Inflamación sistémica• …/…

• La sintomatología del paciente constituye un buen marcador de evaluación y de respuesta al tratamiento.

• La variabilidad sintomática y la percepción existente en las primeras horas del día contribuye a tener una visión más global del paciente

Conclusión