dr. mustafa güvençer dokuz eylül Üniversitesi anatomi ad · anatomi ad . 1 . tkrcd 4. selim...

Dr. Mustafa Güvençer Dokuz Eylül Üniversitesi

Anatomi AD 1

TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 2

Sabuncuoğlu Şerafettin 1485-1470

Robotik Cerrahi 21.yy

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=cxFKAFJcj-3loM&tbnid=rczJr-BgLm2rbM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.livhospital.com.tr/&ei=HKsbUsXlPMrNswbLiYCYCg&bvm=bv.51156542,d.Yms&psig=AFQjCNEcwRKlHHdrk2RJ7XBRBHYWB3YWEw&ust=1377631281799702

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=wBB9FHJceZm3wM&tbnid=d0qhKIK1rxv6zM:&ved=0CAUQjRw&url=http://alkislarlayasiyorum.com/icerik/107815/15-yuzyilda-anadoluda-uygulanan-tibbi-yontemler-minyatur&ei=EmQiUsfuJszBswaNgIGwDQ&bvm=bv.51495398,d.Yms&psig=AFQjCNEXPIC0O3Bol5-a_IKwoFAxV6ybDg&ust=1378071937504914

Rektum yerleşim ve konumu

TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer

3

Simfisis pubis

penis

üretra

prostat

Mesane

rektum anus

kolon sigmoideum

sakrum

mesorektum

testis

Simfizis pubis

koksiks

Levator ani

Mesane

Rektum

Peritoneal refleksiyon

Douglas

Eksternal anal sfinkter


anus

uterus

periton

vagina Robert D.Acland

4

Rektosigmoid bileşke:


5

Robert D.Acland

Sigmoid kolon

Rektum

Mezenter + -

Sakkulasyon (haustra koli) + -

Appendises epiploika + -

Teniya koliler + -

İç yüzeyde mukoza kıvrımları + -

Plika transversi (Houston Plikaları) - +

Pelvik fasya

6 TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer

• Parietal fasya – Presakral fasya (Waldeyer) – Rektovajinal septum (Denonvillier) – Uterosakral ligament

• Visseral fasya – Fasya propria rekti mezorektum – Hipogastrik kılıf

• Lateral rektal ligament • Servikal transvers ligament • Lateralis vezikal ligament


Lateral ligament: Lifler arasından a.rektalis media, dış yandan hipogastrik sinir geçer.

Skandalakis, Surgical Anatomy

Seminal vezikül


Rektum-Mesane İlişkisi

peritoneum

Fasya propria rekti

Dennonvillier fasyası (rektovezikal septum)

vezika urineria

rektum


Simfisis pubis

mesane

rektum mezorektum

v.rektalis superior

Denonvillier fasyası

Denonvillier fasyası (Rektovajinal septum)


Rektum-Vajina İlişkisi

rektum

vajina


Rektosel

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=e2N-hbzpWPTg-M&tbnid=pe57_rBDCi5lfM:&ved=0CAUQjRw&url=http://canadadads.com/blog/pang-dan-movie/&ei=qrUlUtzdFY6S0AXyw4HYDA&bvm=bv.51495398,d.ZGU&psig=AFQjCNE21JQHRZzDCwsUeSLeNsX0mvXAFQ&ust=1378289296107991


Rektum-Sakrum İlişkisi

Waldeyer fasyası

Rektosakral fasya

Fasya propria rekti

mezorektum

Retrorektal aralık

peritoneum

Simfisis pubis

mesane

rektum mezorektum

L5-S1 diskus intervertebralis

v.rektalis superior


Rektum duvarı Fasya propria rekti Waldeyer (Presakral) fasya


Waldeyer Fasyası

Sakrum

mezorektum

üreter


periton

üreter

mezorektum

Fasya propria rekti

rektum


rektum

Simfizis pubis

mesane

üreter

a.rektalis superior

v.rektalis superior

mezorektum

Fasya propria rekti periton

a.İliaka kommunis sinistra

a.iliaka eksterna

a.iliaka interna

v.iliaka interna

sakrum

İnferior hipogastrik pleksus

Presakral boşlukta yer alan yapılar


17


Sempatik zincir

a.sakralis lateralis


19

a.iliaka kommunis sinistra


Sakrum

Sempatik zincir


Anal Kanal


Cerrahi Anal Kanal

Anatomik Anal Kanal

Rektum ve Anal Kanalın iç yüzeyi


Ampulla rekti

pekten Hilton çizgisi

Linea pectinata (dentata)

(Anal verj)

üst

orta

alt

Anorektal halka

• Plika transversi rekti (Houston valvleri) (plikaları) • Morgagni kripti • Morgagni kolonları • İç hemoroidal pleksus • Anal bezler • Pekten analis: transisyonel mukoza

Linea dentata (anokutanea)’nın üst ve altı arasındaki farklar

Linea pectinata’nın üstü

Linea pectinata’nın altı

Embriyolojik köken Metenteron Endoderm

Proktodeum Ektoderm

Epitel Basit kolumnar Çok katlı yassı

Arteriel kanlanma a.rektalis superior a.rektalis inferior

Venöz drenaj v.rektalis superior (portal)

v.rektalis inferior (sistemik)

Lenfatik drenaj Pelvis içi İnguinal bölgeye

İnnervasyon Otonomik lifler n.rektalis inferior


Moore&Persaud İnsan Embriyolojisi

Anal verj Hilton’un beyaz çizgisi


• İnternal sfinkterin alt sınırıdır. • İskioanal abseler, anal kanala, bu çizgide ya da altında açılır.

Anal verj


Anal bezlerin kriptaya açılan duktusu tıkandığında, bezde infeksiyon oluşur. (abse, fistül)

Anal bezler

Anorektal Sinus, Anorektal Bant

• Anorektal sinüsün devamlılığı ya da anorektal bant, perirektal abse, fistül, fissür, prüritis ani, hemoroid ve kist gibi pek çok idiopatik rektal

patogenezin açıklanmasında yardımcı olabilir.


Surgical Anatomy, Skandalakis

Anorektal sinus Obliterasyon Anorektal bant

• Anal kanalın posteriorunun; – yüzeyi daha zayıf – Kanlanması azdır.

• Embriyolojik anorektal sinus kalıntılarının yer alması durumunda • çoğunlukla linea dentata-anal verj arasında olur.


Anal fissür

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=8Og-92szvtka9M&tbnid=L9omhcqcq29prM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.farmasel.com.tr/proktoloji.html&ei=cjcuUtCLBczNsgayhYHQAQ&bvm=bv.51773540,d.Yms&psig=AFQjCNGL4v46PrhuWALTzCt_O9SLg-0FFw&ust=1378846674922100

Anorektal Bölgenin Kanlanması

• A.rektalis superior • A.rektalis media • A.rektalis inferior

• A.sakralis mediana


posterior

a.rektalis superior (superior hemoroidal arter)


L2-3

Simfizis pubis

Vesika urineria

rektum

Mesokolon sigmoideum

mesorektum


v.rektalis superior



periton

üreter

mezorektum

Fasya propria rekti

rektum


rektum

Simfizis pubis

mesane

üreter

a.rektalis superior

v.rektalis superior

mezorektum

Fasya propria rekti periton

a.rektalis media ve inferior


a.sakralis mediana


VENLER


posterior Sobotta Atlas of Anatomy

v.rektalis superior-v.rektalis media (portokaval anastomoz)

v.rektalis superior v.rektalis media v.rektalis inferior

Hemoroidal pleksuslar • İç Hemoroidal Pleksus (korpus kavernosum hemoroidalis)

• Dış Hemoroidal Pleksus


35

Treitz Ligamenti

Parks ligamenti

Litotomi pozisyonunda proktoskopik olarak internal hemoroidlerin konumu

Linea dentata Anorektal halka

Anal verj

Hemoroidal Hastalık


Fry&Kodner (1985) CIBA

Eksternal İnternal Miks

Anorektal Bölgenin İnnervasyonu

• Otonomik innervasyon – Hipogastrik pleksus – Pelvik splanknik sinirler – Nervi erigentes (Sakral 2-4)

• N.pudendus (S2-4) – N.rektalis inferior – R.perinealis


Inferior hipogastrik pleksus


38

Superior hipogastrik pleksus


Pelvik pleksus

n.erigentesler

Cerrahi işlem sırasında zarar görmesi sonucu: üriner ve genital işlev kaybı olabilir.

Superior hipogastrik pleksus

n.pudendus

n.perinealis

n.rektalis inferior

Foramen infrapiriforme ve Alcock kanalı’ndan geçer. •Muskuler dallar: m.levator ani, m.koksigeus ve m.sfinkter ani eksternus’a


n.pudendus

m.levator ani

m.sfinkter ani eksternus


Kanalis Pudendalis (Alcock Kanalı)

Tuber iskiadikum

n.perinealis

n.pudendus a.pudenda interna

v.pudenda interna

m.levator ani

koksiks

m.sfinkter ani eksternus

koksiks

m.levator ani


n.pudendus

n.perinealis n.rektalis inferior

n.dorsalis penis

n.rektalis inferior

n.perinealis

anus

skrotum

• Perineal bölge innervasyonu •N.pudendus duyu dalları:

• n.perinealis: • n.rektalis inferior: • n.dorsalis penis

42

m.levator ani m.puborektalis

iç

Levator hiatus

Diafragma pelvis – M.levator ani – M.koksigeus

• Diafragma pelvis çevresinde: •m.piriformis •m.obturatorius internus

Sobotta atlas of anatomy

m.koksigeus

m.iliokoksigeus

m.pubokoksigeus


m.piriformis

m.obturatorius internus


m.levator ani

koksiks

m.transversus perinei superfisialis

m.koksigeus


m.levator ani

koksiks

m.koksigeus


Hiatal ligament

kasların tutunma yerlerindeki gevşeme ya da hasarlanma (epizyotomi vs.), üriner ya da fekal inkontinens ile prolapsusa sebep olur.

Levator plak

Skandalakis, Surgical Anatomy

Levator plak: Fekal kontinansın sağlanması Uterus, rektum ve üst vajenin yerinde tutulması


koksiks

Perineal rafe (korpus)

Anokoksigeal rafe


Ano-rektal halka: anal kenardan 4 cm yukarıda M.sfinkter ani eksterna M.puborektalis M.sfinkter ani interna proksimali Kontinensi sağlar. Anorektal halka, ön ise zayıftır.

48

m.sfinkter ani eksternus: *çizgili kas *n.pudendus *3 bölümden oluşur yüzeyel: lümeni arkaya çeker. derin: lümeni öne iter. subkutanöz: lümeni öne iter. m.sfinkter ani internus: *düz kas *sempatik lifler longitudinal kas: *korrigator kutis ani

Skandalakis, Surgical Anatomy TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013

Dr.Mustafa Güvençer

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=AkWeDLmPHrA6dM&tbnid=W-oh8uawR1za9M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.epubbud.com/read.php?g=XWL9CAZ3&tocp=3&ei=bcMxUov2Lsru0gWh04C4DA&psig=AFQjCNHbqQt_P_p8cCQPcyoedO2hg4MpGg&ust=1379079134877970

Rektumun pelvis içindeki konumunu sağlayan faktörler

• Sakrum konkavitesi • Periton (özellikle üst 1/3’te) • Lateral ligamentler • Mezorektum • Diafragma pelvisi oluşturan kasların tonusu


Rektumu konumunda tutan etkilerin azalması ya da değişiklikleri, rektal prolapsus’a yol açabilir.

http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=AQHFZCVDye0pyM&tbnid=hugSUfPR5sSArM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.thirdage.com/hc/c/rectal-prolapse&ei=krYlUrCIG4aa0wWJs4HwDg&bvm=bv.51495398,d.ZGU&psig=AFQjCNH18EObzyZ4bhfLX6XLeIe3Pna89A&ust=1378289528270066

50

Retro-rektal boşluk

Derin Post-anal boşluk 2

3

Anal kanal etrafındaki boşluklar, abse, fistül, hemoroid ve hematom yerleşimleri için önem taşır.

Anal Kanal Çevresindeki Boşluklar

Yüzeyel PAB 1 1

2

3

4

Alcock kanalı

TKRC

D 4.

Sel

im A

nore

ktal

Has

talık

lar K

ursu

, İst

anbu

l 26

Ekim

201

3

Dr.M

usta

fa G

üven

çer

Transvers septum

1- perianal boşluk 2-iskio-rektal boşluk 3-pelvi-rektal (supralevator) boşluk 4-submuköz alan 5-retro-rektal boşluk 6-post-anal boşluk

Fossa iskioanalis


koksiks

anus

m.levator ani

Fossa iskioanalis

Fossa iskioanalis

Perineal boşluk Perineal

boşluk


.

http://www.izka.org.tr/en/

dr. mustafa güvençer dokuz eylül Üniversitesi anatomi ad · anatomi ad . 1 . tkrcd 4. selim...

Documents