A gyermekkori tuberkulózis

Dr. Márialigeti Tivadar

Tüdıgyógyintézet Törökbálint

Gyermekosztály

2010. III. 24.

TBC csökkenés a XIX századtól:járványtan-életmód-gazdaság-hygiéneNy – K 20-40 év késésvilágháborúk

Valódi drámai csökkenés 1950-tıl:preventio - BCGStr és PAS 1944 - INH 1951

Lassú emelkedés 1980-tólUSA: 5 é alatt +18,6%, 5-14 é +39,8%szegénység, gondozás, HIV, migrációgyógyszerrezisztencia

A tuberculosis járvány alakulása

Ismert a TBC oka, a terjedés, a preventió, a kezelés100%-os a preventió – 100%-ban gyógyítható

A helyzet ennek ellenére :

a világ 1/3-a inficiáltkezelést 4 betegbıl csak 1 kapa tbc a világ össz. halálozásának a 18,5 %-a

Fejlıdı országok adják a világ össz. inc. 86%-át !

Reichmann NTC USA megállapításai

Globális adatok - 2008

• Incidencia 139/100.000• Új beteg 9.4 M

– Ázsia 51%, Afrika 31%, Európa 5%

• India 2 M, Kína 1.3 M, • HIV+ 1.4 M• Halál 1.8 M

– HIV+ 0.5 M (HIV-23%)

• MDR 0.5 M• XDR 55 ország

Globális tbc incidencia - 2008

Európai becsült TBC incidencia - WHO %ooo

Ország 1996 1997 1998 2003 2007

Svédország 6.4 5.6 5.1 4 Dánia 8.6 9.3 10.6 8 Olaszország 9.1 9 9 7 Hollandia 10.4 10.8 9.4 8 UK 10.6 10.7 10.8 12 Finnország 13.0 12.6 11.1 9 Belgium 13.6 13.3 12.4 14 Franciaország 14.7 12.8 11.4 12 Németország 15.0 14.4 13.6 8 Ausztria 17.4 18 17 14 Csehország 18.0 18.8 17.7 12 Szlovénia 27.0 28.9 24.6 18 Szlovákia 28.7 27.9 24.1 24 Horvátország 43 Szerbia-Montenegro

38.4 41.8 37.4 35 Szerbia >20

Lengyelország 41.6 39.4 36.2 31 >20 Magyarország 42.9 42.5 42.2 27 17,4 Portugália 56.8 53.5 52 45 >20 Oroszország 65.9 75.6 81.3 112 109 Románia 101.9 105.9 105.2 149 135 Ukrajna 93

A TBC összincidencia Magyarorszá gon (%000)

8,3016,002008

14.2335.822000

14.5039.501998

17.0640.771997

17.9241.891996

18.6242.351995

18.6740.511994

19.1140.821993

15.9034.001990

20.0043.001985

23.0051.001980

34.0096.001970

Bakt. IgazoltÖsszesenÉv

Gyermek TBC Incidencia (%000)0-14 Éves

8

0,30,6

1,3

1 0,3

0

2

4

6

8

1970

1985

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

0,56

TBC mortalitás

300524571629653701727702699742670Össz.

31633432738438345943646849344960-

8911113310514511813812713113450-59

10611714514314913710887997935-49

13824212113201719815-34

021003000000-14 év

’04’02’96’95’94’93’92’91’90’891988Korcsop.

ÉvMeghaltak száma

tbc miatt nem tbc-ben együtt1996 131 641 7721997 136 424 5601998 85 296 3811999 102 349 4512000 122 328 4502001 91 290 3812002 76 264 3402003 84 245 3292004 79 236 3152005 54 238 2922006 56 187 2432008 53 178 231

Tbc mortalitás

Kórokozó

Obligát pathogén törzsek:

Mycobacterium complex

M. tuberculosis

M. bovis - africanum - microti

Fakultativ pathogén törzsek:

MAC - M. xenopi

mycobacteriosisok -- immuncomprimált

A fertızés módja

Fertızés útja inhalatív (97%)

Behatolási kapu tüdı

2-10 mµ -- 1-3 bact.

Fertızı forrás felnıtt - serdülı

Gyermektuberculosis baktérium szegény

Tünetek

Nem specifikus általános tünetek:

subfebrilitás - köhécselés - fogyás - izzadás hangulatváltozás

veszélyeztett gyermekek - kontaktok!

chronikus betegségben szenvedık

immunsuppressiv kezelésben részesülık

haemoptoe

Sz. A. 9. év. 1.

Sz. A. 9 év 2.

A TBC lefolyása

initiális fázis -- 3-6 hét -- sp. immunitás nincsen

alveolus -- alveoláris macrophag

gyors szaporodás -- subpleurális primér góc

nyirokutak -- nyirokcsomók

primér complexus

bacteriaemia -- (primér) haematogén szórás

szervezet állapota fertızés erıssége

immunitás

megbetegedés gyógyulás

trigger a kórokozó száma - néhány száz bact

phagocytosis

aktivált Mo - hystiocyták

epitheloid sejtek - Langhans óriássejtek

T suppressor sejtek

sajtos elhalás - gümı

fibrosis - meszesedés - dormans bactériumok

A tuberculosis diagnózisa

tuberculin diagnosztika

(interferon gamma testek)

röntgen diagnosztika

bacteriológiai diagnosztika

anamnesis – környezet – szociális és hygiénés helyzet

Tuberculin diagnosztika - 5 TE PPD

Negatív lehet:

tbc kezdeti szakasza, vírus infectio után, sarcoidosis,

immundefectus, -suppressio, élı vírus vaccinatio után

Értékelés:

- 10 mm-nél kisebb induratio: negatív

- 10-20 mm átmérıjő induratio: BCG allergia

- 20 mm feletti induratio: infekciós allergia

(vesicula, bulla, necrosis)

Interferon-gamma tesztek

– T-sejtek Mycpbacterium protein indukálta interferon-gamma termelését mérik

– Nem pozitív• BCG, NTM

– Álpozitív• M. kansasii, M. szulgai, vagy M. marinum

R.A. 10 év2002. október

Mantoux 5 TE: negatív

R.A. 10 év 2003. 02.05.

Mantoux 5 TE: 13 x 15 mm induratio

R.A. 10 év2003. 02. 14.

Röntgen diagnosztika

Kétirányú, belégzésben készült röntgen felvétel

(Rétegfelvétel)

CT

MR

UH

Bacteriológiai diagnosztika

Anyagvétel

Ziehl-Neelsen festés

Tenyésztés Löwenstein-Jensen táptalaj 4-8 hét

Folyékony táptalaj (Bactec) 2-4 hét

PCR - DNS

Amplificált gén próba MTD - RNS

Gyermek típusú tuberculosis

progresszio - regionális nycs. - primér complexus

paratracheális - tracheobronchiális - bronchopulmonális nycs.

- compressziós tünetek

- epituberculosis (prof. Görgényi Göttche)

- primér caverna

- hörgbetörés - bronchogén szórás, miliáris tuberculosis

- erekbe penetrál - haematogén szórás

- miliáris tuberculosis

- extrapulmonális kórformák

(meningitis basilaris, vese, csont, genitális stb)

Hörgbetörés - 6 hó

V. T. 7 hó

F. E. 5 év

Felnıtt típusú tuberculosis

- postprimér

- serdülıkor

- nyirokcsomó részvétel nem jellemzı

- csúcsi gócok – 1-2 segmentum

- 6 segmentum

- szétesés, caverna

- heges gyógyulás

- open negatív caverna

Sz. Zs. 16,5 év

L. É. 17 év 1.

L. É. 17 év 2.

Congenitális tuberculosis

iu. fertızés - haematogen - placenta tbc - amnion folyadék asp.

iu. elhalás - sorvadás - koraszülés

hepato-splenomegalia

Connatális tuberculosis

intra partum aspiratio primér pulmonális tuberculosis

Meningitis basilaris

- primér szórás, haematogén szórás

- lassú kezdet

- általános tünetek, hányogatás

- kedélyállapot hullámzás, irritábilitás

- meningeális tünetek

liquor:

emelkedett sejtszám - Ly

csökent cukor

emelkedett fehérje

fibrinháló

A tuberculosis kezelése

Kombinált folyamatos prolongált

Négyes kombináció

Intenzív és stabilizációs fázis

Intermittáló kezelés (DOT)

Bronchoscopia - Mőtéti kezelés - Steroid

Ellenálló képesség fokozása

Elsıként választandó antituberculotikumok

INH mg/kg 10-20 hepatotox. bactericid

max.300 perif.neuritis

Rifampicin mg/kg 10-20 hepatotox. bactericid

max.600

Pyrazinamid mg/kg 15-30 hepatotox. bactericid

max. 2 g

Ethambutol mg/kg 15-25 optikus bacteriost.

neuritis

Streptomycin mg/kg 20-40 oto-nephro bactericid

max.1 g toxicitás

Recidiva esetén választandó antituberculotikumok

PAS mg/kg 150 hepatotox. bacteriost.

max.12 g gastroint.

Kanamycin mg/kg 15-30 oto-nephro bactericid

max. 1 g toxicitás

Ethionamid mg/kg 15-20 hepatotox. bacteriost.

max. 1 g gastroint.

Cycloserin mg/kg 15-20 psychosis bacteriost.

max. 1 g convulsio

Capreomycin mg/kg 15-30 oto-nephro bacteriost.

max. 1 g toxicitás

FLUOROCHINOLONOK ---- MAKROLIDEK ---- AMINOGLYCOSID OK

Rezisztencia helyzet 2008

MDR INH RMP EMB SM

primo 2,0% 6,8% 2,3% 2,9% 5,5%

recidiva 8,3% 14,3% 9,5% 7,1% 13,1

együtt 3,0% 7,9% 3,3% 3,5% 6,6%

vizsgálati arány 57,2%

Extenzíven drogrezisztens (XDR) TBC

CDC és WHO 2oo6: 2 elsı + 2 másodvonal R:

INH és RAMP

Fluorochinolon

Aminoglycosid: Capreomycin v.

Amikacin v.

Kanamycin

K-Európa és Ny-Ázsia 2ooo-2ooo4 között:

9% → 14%

HIV

XDR – 2008

Rezisztens tbc kezelése

Rezisztencia Javasolt kombináció Kezelési időtartam (hónap)

INH (±SM) RMP, PZA, EMB (súlyos esetekben fluorokinolon)

6

INH és RMP (±SM)

PZA, EMB, fluorokinolon, iv. antituberkulotikum ±

egyéb antituberkulotikum

18-24

INH és RMP (±SM) és EMB vagy PZA

EMB vagy PZA, fluorokinolon, iv. antituberkulotikum és két egyéb antituberkulotikum

24

RMP INH, PZA, EMB (súlyos esetekben fluorokinolon)

9-12

A TBC megelızésének módja 1.

Primér preventio:

expositios profilaxis - fertızés elkerülése

aspecifikus profilaxis: életmód

specifikus profilaxis: BCG oltás

Secunder preventio:

kontakt szőrés - kontakt gondozás

A TBC megelızésének módja 2.

Primér prevenció⇒⇒⇒⇒ specifikus profilaxis ⇒⇒⇒⇒ BCG oltás

Bacillus Calmette Guérin →→→→ élı attenuált bovin törzs

Elterjedés

Világszerte:1927 - Magyarország:1936 - 1953

Védıhatás

Prospectiv tanulmányok: 0 - 80%

Pulmonális tuberculosis: 50%

Miliaris tuberculosis: ≈≈≈≈78%

Meningitis basilaris: ≈≈≈≈64%

A TBC megelızésének módja 3.

BCG oltás - WHO ajánlás

Összes incidencia 30 %000

Koch pozitív incidencia 3 éven keresztül < 5%000

Meningitis/miliaris 5 éven át (0-5 é korcs.) < 1 fı/10 M lakos

Fertızıdés kockázata 0,1 %000

A TBC megelızésének módja 3.

BCG oltás és tuberculin szőrés rendje

OKTPI és Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ 2001

Módszertani levél

Eü. Közlöny 2001 17.sz. 2390.o.

Vakcináció újszülöttkorban

Hegrevisió hat hós korban – heg negativak oltása

Tuberculin szőrés és revakcináció felfüggesztése

Oltóanyag (BCG Vaccine SSI):

Statens Serum Institute (SSI) Copenhagen

Mycobacterium bovis (BCG) Danish strain 1331

A TBC megelızésének módja 4.

Secunder preventio

kontakt szőrés - kontakt gondozás

chemoprofilaxis - chemopreventio

INH 10 mg/kg, max 300 mg/die, 6 hó

A tuberculosis járvány alakulása

Epidemiológiai vizsgálatok eredményei

BCG oltás hívei

Rosenthal study - 1961

TBC-s környezetbıl származó 451 beteg - 19 év

Vaccinált:231 Controll:220

MTX conversio 36.5%

Megbetegedés: 3 11

Exitus: 0 4

Miliaris - meningitis: 0 4

BCG oltás ellenzıi

Nem bizonyított hatás

MTX test diagnosztikus értékének elvesztése

Regionális nyirokcsomó szövıdmények

BCG disszemináció

F. Á. 6 év

M. M. 17 év