dr magalon david chef de clinique – assistant service du pr lançon marseille formation réseau...
TRANSCRIPT
Dr Magalon DavidChef de clinique – Assistant
Service du Pr LançonMarseille
Formation réseau dépression
Formation en 2 partiesThéorique:
Alliance thérapeutiqueTechniques d’entretien:
Méthode des « 4R » Méthode EEAP
Point de vue des patients, de « Dep’agir »Définir les situations qui posent problèmes
Pratique:Jeux de rôle
Création d’un rapport thérapeutique
Référence Dr Charly Cungi« L’alliance thérapeutique »
Le rapport collaboratif
Facteur important pour:
l’efficacité thérapeutiquela satisfaction des patientsla satisfaction des thérapeutes.
Définition du rapport collaboratif
Quand deux personnes se rencontrent, les aspects relationnels sont au premier plan
Il s’agit d’évaluer l’autre, de savoir à qui on a affaire
Dans ce cas, la méfiance, la confiance, le retrait, la séduction etc…Prédominent
Dans le cadre d’une relation thérapeutique, il en est de même
Et tant que les facteurs relationnels prédominent, le processus thérapeutique ne peut s’engager
Le plus souvent, les effets de réactance et de résistance seront au premier plan
Cela est normal
La réactance se repère assez facilement: le patient s’oppose ouvertement à ce que le
thérapeute propose
La résistance est plus difficile à percevoir:Le patient est souvent d’accord verbalement
avec le thérapeute, parfois fortement demandeur, mais ne s’engage pas dans le processus thérapeutique
Etablir le rapport collaboratif c’est:
Passer du stade où 2 personnes s’évaluent
au stade où 2 personnes travaillent ensemble pour résoudre les problèmes
Thérapeute
Patient
Travail psychothérapiq
ue
Le processus psychothérapiqueRapport collaboratif
Conceptualisation du problème
Méthodes thérapeutiques
Evaluation
Les critères du rapport collaboratifIls indiquent les qualités qu’un thérapeute
doit développer (Carl Rogers, Approches Centrée sur la Personne)
Empathique
Authentique
Chaleureux
Professionnel
Qu’est ce que l’empathie?C’est l’aptitude à me centrer sur la réalité
que vit la personne
C’est l’aptitude pour restituer à cette personne ce que j’ai compris de cette réalité
PS: Pour être empathique, il faut écouter!!!!
Qu’est qu’être authentique?
C’est me sentir à l’aise:Avec les personnes et la situation cliniqueAvec mes propres émotions, sentiments et
penséesParticulièrement avec mon malaise
Qu’est ce que être chaleureux?
C’est trouver la personne sympathique
Qu’est ce que être professionnel?C’est:
Avoir un statutDisposer de compétences:
Relationnelles Pour comprendre le problème Proposer des méthodes Pour évaluer
-Recontextualiser-Reformuler-Résumer-Renforcer
« 4R »
Les techniques d’entretienLes techniques d ’entretien sont nombreuses:
entretien motivationnel, questionnement socratique, techniques d’entretien structuré ou semi-structuré,…
Leur mise en œuvre nécessite un apprentissage important
La méthode des quatre R est une technique efficace avec un apprentissage rapide
Recontextualiser
Exemple: La mauvaise passeP: « C’est pour moi une mauvaise passe…Il n’y a rien
qui va, rien ne marche… »T: « Rien qui va, rien ne marche…[Reformulation-
Répétition] Et vous avez eu une mauvaise expérience récemment? » [Recontextualisation]
P: « Oui, le problème que j’ai c’est avec Michel mon mari…Il ne me parle plus…Plus, plus rien! »
T: « Avec Michel, votre mari, il ne parle plus, plus rien...[Reformulation-Répétition]. La dernière fois que cela s’est passé, c’était quand? » [Recontextualisation]
P: « C’était ce matin, le dernier exemple…Il était au petit déjeuner et il n’a rien dit….rien absolument rien...
Questions pour comprendre et questions pour recontextualiserVerbalisation du patient
Questions pour comprendre
Questions pour recontextualiser
J’en ai marre Qu’est ce qui vous fait dire ça?
De quoi avez-vous le plus marre? Quand avez-vous eu le plus marre aujourd’hui?
Je me sens désespéré Pourquoi, que se passe-t-il?
Quelle est la situation qui vous a le plus désespéré?
Je ne m’en sortirai pas
Pourquoi? En quoi craignez-vous le plus de ne pas vous en sortir? Dans quelles situations vous dites vous le plus souvent cela?
J’ai peur De quoi avez-vous peur?
Quand la peur est-elle le plus marquée? Qu’est ce qui vous fait le plus peur? La dernière fois que vous avez eu peur, c’ était quand?
Essayer de recontextualiser…P: Je n’y arriverai jamais…
P: Je suis mal…
Essayer de recontextualiser…P: Je n’y arriverai jamais…
Quelle est l’activité dans laquelle vous aurez le plus de difficultés?
P: Je suis mal…Qu’est ce qui va le plus mal?A quel moment vous sentez vous le plus mal?
ReformulerTrois types de reformulation:
La répétition, la précision des termes, la formulation d’hypothèse
Répéter au patient ce qu’il vient de dire:Le plus possible avec ses propres mots: La répétitionParfois en précisant les termes → Aide le patient à
préciser sa penséeParfois en formulant une hypothèse sous forme de
questions au patient
La reformulation permet:Au patient de se reconnaitre dans ce qu’il vient de direDe vérifier que l’on a bien compris, bien écoutéDe ralentir l’entretien, de lui donner un rythme laissant
place à la réflexion
RésumerUn résumé permet:
De faire le pointDe montrer au patient que ce qui a été fait en
entretien, ou ce qu’il a dit peut être organisé, a un début et une fin
D’obtenir un feed-back du patient
Faire un résumé:Toujours en fin d’entretienQuand un thème important a été traitéQuand le thérapeute ne sait pas quoi dire: résumer
plutôt que de poser des questions supplémentaires
RenforcerLe renforcement est souvent le plus difficile à
entraîner que les trois autres R
Un peu de théorie pour mieux comprendre ce qu’est un renforcement et ce que n’est pas un renforcement
Renforcer Le modèle SORC (Skinner)
Stimulus discriminatif
Organisme Réponse
Conséquence
Un renforcement est une conséquence qui augmente la fréquence de la réponse
Un problème au travail
StressJe fume pour me calmer Et mieux me concentrer
Calme,Meilleure concentration
RenforcerPour renforcer, il est important de bien définir ce qui doit
être renforcé
En début de thérapie, il s’agit de renforcer le rapport collaboratif: Un des meilleurs renforçateurs est dans ce cas la
reconnaissance immédiate et sans nuance de la souffrance du patient ou de l’importance de son problème
Au fur et à mesure que le processus est engagé le thérapeute cherche ensuite à renforcer Les ressources du patient (comment a-t-il fait pour ne pas
aller plus mal?) Les perspectives constructives Les progrès dans l’apprentissage Les réattributions des progrès au patient
Les renforcements concernant une action et les renforcements concernant une personneRenforcement concernant une action:
Pour un patient dépressif qui a du mal a mener une actionT: « Vous vous êtes levés à 8 heures et, malgré la fatigue,
vous êtes sorti dans le jardin et en avez fait le tour en prenant le temps de tout regarder. C’est vraiment bien! »
Ce type de renforçateur est en général assez facile à appliquer avec un peu d’entrainement
Renforcement concernant la personne:Entraine plus de réactions affectives et émotionnelles chez
le patient. Cela le rend à la fois plus puissant et plus dangereux quand la personne n’est pas prête à le recevoir
T: « Ce que j’apprécie chez vous, c’est votre disponibilité pour les autres »
Séance vidéoReprise des concepts
RésistanceRéactanceMéthode des « 4 R »Début de thérapie
La méthode EEAP-Ecoute-Empathie-Accord-Partenariat
Dr Xavier Amador« Comment faire accepter son traitement au malade »
Méthode EEAPA destination des proches et des thérapeutes≠ Approche médicale:
Diagnostic → TraitementBonne approche à court termeMauvaise approche à long terme
Mettre de côté ses préjugés
Le déni – La méconnaissance des troubles ne peuvent être résolus simplement en éduquant la personne
Création de la méthode EEAPThérapie d’amplification motivationnelle
Addictions +++
Méthode TATI:Thérapie de l’adhésion au traitement et de l’insight
Méthode EEAP:EcouteEmpathieAccordPartenariat
Objectif1. Réparer les dégâts qu’à subit la relation du
fait de l’adhésion au modèle médical
2. Aider le proche à trouver de bonnes raisons d’accepter le traitement
A ne pas faire !!!Juger…Faire des commentaires…Signaler les points où l’autre à
tort…
L’ecoute reflexivePierre angulaire1 but:
comprendre le point de vue de l’autreEt lui renvoyer que l’on a compris
Ne pas discuter, Ne pas faire de commentaire, Ne pas montrer de désapprobation
Afin de diminuer les Résistances et les Réactances
Ecoute reflexive1. Créer une atmosphère pacifiée
Techniques ADS: S’excuser, ADS empathique « Si j’étais toi, je penserai la même chose »
2. Connaître ses peurs Ne pas s’opposer
3. Arrêter d’imposer ses objectifs4. Laisser dire
Pas d’escalade symétrique: Ne pas souffler sous les flammes 5. Montrer du respect sur ce que l’on a entendu:
« Seriez-vous intéressé par le point de vue de quelqu’un avec qui vous êtes en désaccord et qui n’écoute même pas votre point de vue? »
6. Trouver des problèmes sur lesquels il est possible de travailler:
Pas le problème du diagnostic mais des hospitalisations itératives
Définir des objectifs à court terme et à long terme sans jugement
Empathie« Si l’on veut que quelqu’un prenne notre
point de vue en considération alors, il faut s’assurer qu’il pense que l’on a pris sérieusement le sien en considération »
EmpathieDoit porter sur:
Les sentiments de frustration Pressions exercées par autrui pour obtenir la prise des
médicaments ou sur les objectifs personnels non atteintsLes sentiments de crainte
Crainte des médicaments, crainte d’être stigmatiséLes sentiments d’inconfort
Attribués aux médicaments: prise de poids, fatigue, nausées,…
Les désirs De travailler, de se marier, d’avoir des enfants, d’éviter
l’hôpital
Ecoute reflexive + empathieArme très puissanteIdée est de retarder l’annonce du diagnostic au
maximumEn cas d’annonce: E – F – AD
1.E: Excuses « Avant de te dire tout cela, je voudrai que tu m’excuses
si mon avis peut te blesser ou te paraitre déroutant »2.F: Faillabilité
« Je peux aussi me tromper, je ne le pense pas mais c’est possible »
3.AD: Être d’Accord d ’être en DésAccord « J’espère qu’on peut juste se mettre d’accord sur le fait
d’être en désaccord sur ce point. Je respecte ton point de vue, et je ne veux pas essayer de te convaincre. J’espère que tu accepteras de respecter mon opinion. »
Accord
Comment le traitement peut aider le patient à atteindre ses objectifs?
Accord1. Normaliser le vécu du patient
« Je ressentirai la même chose si j’étais à votre place »2. Ne discuter que des problèmes ou des symptômes
perçus par le malade « Je ne peux pas dormir la nuit tellement je suis
angoissé… »3. Passer en revue les avantages et les désavantages du
traitement tels que perçus par le patient Rationnels ou pas
4. Corriger ses idées fausses « Les antidépresseurs ne créent pas de dépendance, tu ne
vas pas te transformer en légume, la prise de poids, … »5. Reprendre et souligner les bénéfices perçus par le
patient « Donc je comprends bien que si vous prenez le traitement,
vous vous sentez moins angoissé, plus dynamique »6. Accepter d’être en désaccord
A chaque fois qu’un point de désaccord est mis en évidence
PartenariatTacher de tomber d’accord sur des objectifs
accessibles, mais ne pas se limiter à cela:Court terme
Baisse de l’anxiété, amélioration de l’humeur, baisse du sentiment de fatigue,…
Long terme Reprise d’une activité professionnelle, reprise d’une
activité de loisir,…
Le plus simple possiblePsychothérapieTableau des groupes
Quand contraindre?Refus de prendre ses médicaments lorsque
l’on sait par les expériences antérieures que la détérioration de l’état du patient et le danger sont imminents
Des propos ou des gestes menaçantsDes idées suicidairesDes actes autoagressifs
Sortir du modèle médical2 approches différentes mais qui se
rejoignent
Ecoute et empathie au centre de la prise en charge
Objectif: s’appuyer sur les perspectives futures plutôt que sur la contrainte et l’explication
Je vous remercie de votre attention….