dr. julio morón castro cirujano cardiovascular instituto nacional del corazón incor departamento...
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Dr. Julio Morón Castro
Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR
Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH
REVASCULARIZACION DE MIOCARDIOConsideraciones quirúrgicas en el manejo postoperatorio
Consideraciones Fisiopatológicas
By pass cardiopulmonar Hipotermia
Respuesta Inflamatoria Sistémica
Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea
1. Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA
2. Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca.
3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonarATELECTASIA DISTRESS
4. SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%)
4. Riñones Disminución de la depuración IRA
5. Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulaciónCOAGULOPATÍA.
7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas
H i p o t e r m i a
1. Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV.
2. Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular.
3. Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02.
3. Produce deterioro de la cascada de coagulación.
TRANSPORTE DESDE SOP A LA UNIDAD DE POSTOPERADOS
MONITOREO ECG
PRESION ARTERIAL INVASIVA
PRESION VENOSA CENTRAL
PRESION DE ARTERIA PULMONAR
PULSOOXIMETRIA
OTROS ASPECTOS PREVENCION DEL DOLOR
REVERTIR RELAJANTES MUSCULARES
POSICION DE FOWLER
DRENAJES PERMEABLES
VENTILACION MANUAL O MECANICA DURANTE EL TRANSPORTE
PERMABILIDAD DE SNG Y SONDA URINARIA
Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca
1. Fi02 de 1.0.
2. Revisar tubo endotraqueal y ventilación
3. Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado.
4. Revisar todas las infusiones.
5. Chequear drenajes.
6. Información del acto quirúrgico y anestésico.
7. Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min.
8. Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax
F l u i d o t e r a p i a
1. Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normalo salino en 24 h.
2. Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L.
3. Mantener Mg++ entre 0.8 - 1.5 mmol / L.
4. Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg.
5. Mantener Hto > 25 – 30%.
6. Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.
V e n t i l o t e r a p i aLo ideal es la extubación precoz.Criterios de extubaciónNeurológicos Conciente
Obedece órdenes Ausencia de DCV
Hemodinámicos EstableAusencia de sangrado o < de 100 ml/hPA m 70 – 90 mmHgInotrópicos en bajas dosis
Respiratorios pH >7.32P02 > 80 mmHg a 50% Fi02PC02 < 55mmHg con ventilación expontáneaFR > 8 – 20 / min
Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax.
Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L
Taponamiento cardiaco
Manejo quirúrgico urgente
Causas y Tratamiento de la Hipertensión
Causa Tratamiento
Dolor Analgesia
Hipercarbia Aumento de ventilación
Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificarNeumotórax o intubación bronquial
Ansiedad Sedación
Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores
E s c a l o f r i o s
Recalentar el ambiente (colchón térmico)
Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV
Propofol, EV lento
Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar
A r r i t m i a s
Fibrilación auricular- Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado.- Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir
la FC.- Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis
reducen la incidencia.- La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener
la FC pero no para mantener el ritmo sinusal- El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA- La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA
Arritmias
Arrimias ventriculares-Frecuentes después de CABG
-Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentanal 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación).
-Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos)-Estado hiperadrenérgico- Cicatriz de IMA
-Tratamiento : - Lidocaina y procainamida- Amiodarona EV es efectiva
IMA perioperatorio
-Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil.
-Mortalidad postoperatoria de hasta 10%.
-Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico.
-Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándaren los casos no complicados.
-Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG).
- Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.
ASISTENCIA VENTRICULARASISTENCIA VENTRICULAR
REQUISITOS PARA ASISTENCIA REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIACIRCULATORIA
POSTCARDIOTOMIAPOSTCARDIOTOMIA1.. Procedimiento quirúrgico completo y Procedimiento quirúrgico completo y adecuado.adecuado.
2. Corrección de los desórdenes metabólicos . Corrección de los desórdenes metabólicos - -
electrolíticos.electrolíticos.
3. Imposibilidad de salir de bypass . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de cardiopulmionar a pesar de máximo uso máximo uso de drogas .de drogas .
4. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2
ASISTENCIA VENTRICULARASISTENCIA VENTRICULARCLASIFICACIONCLASIFICACION
1.Balón de contrapulsación intra-aórtico.1.Balón de contrapulsación intra-aórtico.
2. Dispositivos no pulsátiles.2. Dispositivos no pulsátiles.
Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000
3. Dispositivos pulsátiles.3. Dispositivos pulsátiles.
Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate,
Corazón artificial total (TAH).Corazón artificial total (TAH).
BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO
En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular
Complicaciones del Bypass CardiopulmonarComplicaciones del Bypass Cardiopulmonar
1. Accidente cerebrovascular.
2. Inmunosupresión.
3. Respuesta inflamatoria difusa.
4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria.
5. Insuficiencia renal.
6. Insuficiencia respiratoria
CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONARMIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR
INSTITUCION CABG C/CEC % CABG S/CEC % TOTALINCOR ESSALUD 24 30.30 55 69.6 79CLINICA SAN PABLO 13 37.1 22 62.8 35TOTAL 37 32.4 77 67.5 114
PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Gráfico 5. Datos postoperatorios
C/CEC (# 127) 0% 8.60% 10.20% 12.50%
S/CC (# 15) 66% 0% 6.60% 0%
Extubac.<3h Bajo gasto IMA periop Rev. Hemost
REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREAEXTRACORPÓREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
8.00%
Gráfico 6. Datos postoperatorios
CEC ( # 127) 7.80% 3.90% 6.20% 2.30%
S/CC (# 15) 0% 0% 0% 0%
Confusion ACV Mortalidad Mediastinitis
REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)casos)
Gráfico 7 Arterias anastomosadas
100%
64.8%
56.7%
27.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Desc. Anterior
Marginal
Diagonal
C. derecha
REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA
Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)
BuffoloSao Paulo.
Brazil
CalafioreChieti Italia
CartierMontreal.Canadá
Hart,Spooner,Edgerton,
USA
ArdehaliUCLA -USA
MorónLima-Perú
Pacientes 1274 122+158= 280 140 374 26 37
Período 1981-1994 1993-1997 1996-1997 1997-1998 1998 1999-2000
FE % 55 54 55 49 55
N° injertos/ p 1.7 1.7 2.0 3.1 1.9 3 2.4
1 vaso 40% 20.7% 37.4% 0 10%
2 vasos 52% 12% 31.8% 33% 40%
3 vasos 8% 47.8% 24.1% 50% 37%
4 vasos 0.4% 19.2% 6.7% 16% 10%
Mortalidad (30 d) 2.5% 0.7% 0.2% 0% 0%
IMA oper 4.8% 2.7% 0% 8%
Estanciahospitalar
5.2 4.4 6.6 4.9 7.3
CABG sin Bypass CardiopulmonarCABG sin Bypass Cardiopulmonar
BeneficiosBeneficios
1. Menor tiempo de UCI y hospitalización.1. Menor tiempo de UCI y hospitalización.
2. Menor uso de componentes sanguíneos.2. Menor uso de componentes sanguíneos.
3. Reducción de la respuesta inflamatoria 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica.sistémica.
4. Reducción de costos.4. Reducción de costos.
5. Reducción de complicaciones neurológicas.5. Reducción de complicaciones neurológicas.
¡MUCHAS GRACIAS...!¡MUCHAS GRACIAS...!