Dr. Juan Alberto YaraDirector General Comunidad Teraputica GRADIVADirector del Instituto de Prevencin de la Drogadependencia de la Universidad del Salvadordoctoryaria@yahoo.com.arwww.juanalbertoyaria.com.ar Congreso internacional de Stress Post-traumtico

Watzlawick 1989 nos cuenta lo siguiente. Federico II de Alemania quera saber que lenguaje hablaran los humanos si no se les enseaba ningn lenguaje especfico. Aleja a un grupo de nios de sus familias los alimenta los viste pero nadie le dirige la palabra, todos los chicos murieron.Boris Cyrulnik (Neuropsiquiatra Frances)2000Estudia a travs de los nios aislados de Ceasescu en Rumania los daos frontales, el autismo y los daos crnicos en la produccin de serotonina

Modelo de la complejidad en el diagnstico y tratamiento de adicciones

EL CAMINO (EL METODO) ES LA COMPLEJIDAD que atae a todos los niveles de la realidad (fsico, biolgico, familiar, antropolgico, socio-poltico)

Principios metodolgicos: Edgard Morin

NO PODEMOS ELIMINAR LA CONTRADICCION NI LA INCERTIDUMBRELA REALIDAD NO VIENE DEFINIDA POR EL PENSAMIENTO DEL OBJETO SINO POR LA CONCEPCION DEL SISTEMA ORGANIZATIVOEL PENSAMIENTO ES RELACIONAL EL CEREBRO ES UN SISTEMA BIO-CULTURAL ES UN ORGANO SOCIAL1. DIALOGICO:COMPLEMENTARIEDAD,CONCURRENCIA, ANTAGONISMODIALOGO ENTRE DESORDEN Y ORDENENTRE INDIVIDUO Y SOCIEADENTRE SAPIENCIA Y DEMENCIA 2. RECURSIVIDAD : La interaccin crea sentidos sociales y que por retroaccin crea individuos 3. HOLOGRAMATICO: El todo est incluido en la parte, la parte podra ser ms o menos apta para regenerar el todoEL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD NOS ABRE LA PUERTA A UNA LOGICA DE LA ARTICULACION,

EL PRINCIPIO DE LA IDENTIDAD ES COMPLEJO UNITAS MULTIPLEX- LA IDENTIDAD ES UNA HISTORIA ES LA INCORPORACION EN EL LENGUAJE

En la adiccin lo importante es ver la relacin entre el SUJETO DE LA ACCION Y EL SUJETO DE LA COMPULSION.El sujeto de la compulsin queda localizado desde AFUERA: La droga, el dealer, la tribu, la marca, el bingo, la gndola, etc.El problema de la IDENTIDAD es la clave: sta surge de la diferencia que implica lo simblico a travs de representantes sociales y familiares entre la OMNIPOTENCIA Y EL COEFICIENTE DE ADVERSIDAD.

Cmo lograr que los nameless postmodernos o sea: la identidad de los nadies, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a travs de algunos (funcin teraputica)?.

Restituir el habla es una tarea clnica de reconstitucin de la subjetividad expropiada a travs de la complejidad de las intervenciones clnicas. Dilemas clnicos y sociales de hoy en Adicciones

Droga y desvalimiento MasivoNecesidades Teraputicas Vnculo InstitucionalVnculo FusionableLa terapia como Acompaamiento

La reconstitucin de la vida necesita de protecciones institucionales. Esta es la poltica del sujeto para que pueda resistir al desmembramiento ligado a la crisis de los intercambios intersubjetivos de la familia y la sociedad actual. De lo contrario vaciamiento de la identidad y la desocializacin de las colectividades.Edgar Morin y Alain Touraine

Identidad idem.Identidad ipse o narrativa: la persona narrndose construye su propia identidad. Identidad como reconocimiento interpretacin y reconstruccin.La identidad como reconciliacin.Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002)Esto es importante ya que el dilema de la adiccin es una patologa de la identidad

Lograr la participacin plena del paciente en su tratamientoConcientizacinInformacinAprendizaje del autocuidadoApoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recadas.

Tratamiento relacionado con las sustancias:Trastorno por consumo de sustanciasDependenciaAbusoTrastornos inducidos por sustancias:IntoxicacinAbstinenciaDelirium inducido por sustanciasDemencia persistencia inducidaTrastorno psictico inducidoTrastorno de estado de animo inducidoAnsiedadDisfuncin sexual inducidaTrastorno del sueo inducido

ContextoEpidmicoPandmicoEndmicoLa Drogadependencia como virosis mimtica y Apoptosis programadaLa ubicacin profesional y Deontolgica frentea la fragmentacin virsica Social, grupal,subjetiva y orgnica desde la niez

Adicto = NAMELESSSin identidadSin NombrePatologas del desvalimiento masivo

NOCION ACTUALIZADA DE LO TRAUMATICO Y DEL DESAMPARO LIGADO ESTO INTIMAMENTE A LA DISOCIACION Y AL SUJETO SUJETADO A LA COMPULSION.

Accin crnica de desamparo, violencia y situaciones traumticas (abuso sexual, violencia domstica): fomento continuo de la disociacin de la conciencia .La traumatizacin temprana, intensa y crnica es predictora de DISOCIACION.

Una nueva forma de neurosis de guerra y de stress post-traumtico: comunidades en estado de catstrofe, comunidades y barrios violentos. Situaciones sociales en donde la tortura y la amenaza forma parte de la vida cotidiana.

Traumas neurotxicos cotidianos en situaciones evolutivas biolgicas y psicolgicas de desamparo e inmadurez( por ej. cerebro frontal todava no mielinizado en la pubertad sometido a efectos cotidianos neurotxicos).

Transmisin transgeneracional del trauma : la vida como legado traumtico y como legado de traumas.

Consecuencias : MONTO EXCESIVO DE EXCITACIN CON INCAPACIDAD DE ELABORACION SIMBOLICA-L as salidas posibles : descarga como abreaccin y la elaboracin simblica son imposibles en medios derivados de un marco simblico.

EL GRAN TEMA DE LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS DE HOY ES:

COMO INCORPORAR LO TRAUMATICO A UNA NARRATIVACOMO INTEGRAR LAS MEMORIAS TRAUMATICAS A UNA HISTORIACOMO REINTEGRAR LAS DISOCIACIONES A UN CIRCUITO ELABORATIVO DENTRO DE UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA COMUNITARIA .COMO CORTAR EL CIRCUITO DISOCIACION ACTO COMPULSION Y RE. ESTABLECER UN CIRCUITO DE SIMBOLIZACION.COMO CUIDAR A LOS QUE TRABAJAN CON LAS VICTIMAS DEL TRAUMA( Terapeutas por ejemplo).

RELOCALIZACION SIMBOLICA DEL SUJETO DE LA COMPULSION ADICTIVA

Debemos entender :el sujeto de la compulsin acta y persevera en su accionar desde el posicionamiento del imperio del Otro Primordial (la madre ocenica)la droga lo devuelve y lo esclaviza en este poder primordialeste sujeto es el sujeto del desamparo absoluto y de la dependencia total; este fenmeno queda potenciado por el papel que representan los neurotransmisores y la memoria qumica alterada por los cambios en los sistemas de recompensa cerebral.El sujeto de la compulsin adictiva es el fruto de un investimiento narcisitico o sea es el fruto de una narcosis que muestra el poder de embelesamiento de Narciso y la fascinacin que promueve traccionando toda la dinmica de los impulsos.

La narcosis no solo es un acto qumico y psicolgico es fundamentalmente una entrada en una cultura narco que premia y cobra a los sostenes alucinatorios que la droga promueve como mercanca que ilusoriamente por un momento lo aleja y lo adentra en el desamparo. El paciente compra una prtesis alucinatoria.La imagen que embeleza y fascina inaugura el cautiverio que tiene sostenes sociales: los tneles post-modernos (villa, boliche, barra brava, casino, etc).

VIAS DE LOCALIZACION TERAPEUTICAEL PADECIMIENTOLA SOBRECARGA TRAUMATICA UBICACIN DEL SUJETO DE LA DEPENDENCIA EN LA NOVELA FAMILIARUBICACIN DEL SUJETO DE LA DEPENDENCIA EN LA NOVELA SOCIAL: la pertenencia a poderes annimos que lo esclavizan.HABILITACION Y LIBERACION DEL LENGUAJE QUE ESTABA CAUTIVO POR EL IMPERIO DE LOS INVESTIMIENTOS NARCISISTICOS Y LAS APROPIACIONES ALIENADAS DE PODERES ANONIMOS ILEGALES.SALIDA DE LAS CLAUSURAS NARCISISTICAS

ANALISIS DE LA FAMILIA ESPECIALMENTE PACTOS CRIMINOSOS Y SECRETOS FAMILIARES. LA DROGA COMO UN RITUAL SACRICIFICIAL DE UNA VICTIMA PROPICIATORIA ELEGIDA DENTRO DE LA NOVELA FAMILIAR.DESHABILITAR FUNCIONES SOCIALES QUE REPLICAN LA PRIVACION SIMBOLICA PATERNA : Cultura narco por ejemplo.LA COMUNIDAD TERAPEUTICA OPERA COMO UN ARTICULADOR SIMBOLICO Y HABILITA FUNCIONES QUE REMITEN SIEMPRE A UNA SOCIALIDAD ACTIVA QUE CONFRONTA AL SUJETO DE LA COMPULSION.LA COMUNIDAD TERAPEUTICA TRATA DE PONER EN CONDICIONES A UN SUJETO PARA LA NARRACION DE UNA HISTORIA.

Dependencia a las sustancias: 3 o ms sntomas durante 12 meses como mnimoTolerancia Necesidad irresistible de consumo CRAVINGAbstinenciaNumerosos intentos infructuosos de abandonar el consumoTiempo del da cada vez mayor en obtener la sustancian (patrn compulsivo)Abandono de actividades sociales / laboralesReconoce su implicacin pero no la puede abandonar a pesar de los daos que reconoce

Mnimo 12 mesesAbuso de sustancias (no se Incluye Tolerancia Abstinencia ni patrn compulsivo)Consecuencias dainas del uso repetidoIncumplimiento de obligaciones familiaresIncumplimientos laboralesConductas de riesgo durante la intoxicacinProblemas legales ligadosContina consumiendo a pesar de las consecuencias Indeseables

Adolescencia y abuso de sustanciasDficit en el aprendizajeTrastornos del humorAlexitimiaBaja capacidad de empataTrastorno de conductaDficit de atencin trastorno impulsivoRelacin con las Sustancias

Nicotina:En la adolescencia cambios duraderos en los sistemas colinrgicos, catecolaminrgicos y serotoninrgicoCannabis: En la adolescencia alteraciones duraderas en la bioqumica cerebral, que interviene en la regulacin de la ansiedad y la memoriaMayor riesgo a consumir otras sustancias ilegales

Paradigmas de la comprensin del fenmeno adictivoParadigma Biolgico la adiccin es una enfermedad cerebral

Circuitos cerebrales alterados por los refuerzos positivos del drogarseParadigma conductualReforzadores positivosDrogarse DeprivacinReforzadores negativosTodo el espectro teraputicoPersonalidad y estructuras clnicasHumberto Guajardo

Paradigma cognitivo:Papel de las creencias que influyen en la conducta / emociones / biolgicoAuto juicios negativosIdeas irracionalesBajas expectativas de auto eficaciaPersonalidad y estructuras clnicasHumberto Guajardo

Paradigma afectivoAlexitimia muy elevada en el adictoAlto umbral para percibir los afectosSolo se perciben emociones ligadas al consumoParadigma inconsciente Paradigma SistmicoCodependenciaSobreproteccinManipulacin que sufren los familiaresParadigma del Self Procesa todos los sistemas anterioresLas funciones FundamentalesIdentidad autoorganizacin - (capacidad de aprendizaje) significacin de la Experiencia control de la conducta y los impulsos

Personalidad y estructuras clnicasHumberto Guajardo

Trastorno por dficit de atencinInatencinHiperactividadImpulsividadLabilidadIrritabilidadInhabilidad para completar tareasIntolerancia al EstrsLA ADICCION ES UNA FORMA SUICIDA MELANCOLICA A VECES CON UNA INFLEXION PARANOIDE QUE BUSCA NO SOLO AUTODESTRUCCION SINO LA DESTRUCCION OMNIPOTENTE DE OTROS.

Trastorno por dficit de atencinCondiciones parentales del trastorno por dficit de AtencinAnomia y crisis de lmitesFamilias MultiproblemticasMedios ViolentosModelado Comunicacional y grupo de pares

Trastorno por dficit de atencin

Circuito primario de motivacinAmgdalaTlamoHipocamporea ventrotegmentalSustancia NegraNcleo de rafeHipotlamoCircuito secundario de motivacinEstriadoNcleo accumbensCaudado putamenCorteza PrefrontalCorteza asociacin sensitivo motoraNeurotransmisinGlutamatocido -aminobutricoDopaminaSerotoninaVa crtico-estriado-tlamo-cortical

En la adolescencia se produce una preponderancia del sistema dopaminergico sobre el serotoninergico

Se ha estudiado la conexin de la corteza Prefrontal (CPF) en el Ncleo Accumbens (NA)Las fibras nerviosas que van desde la CPF al NA liberan el neurotransmisor Glutamato, importante para el aprendizaje y la memoriaLas fibras que van desde el NA a la CPF liberan Dopamina (P. Kalivas, N Volkow, J Seamans)Los cambios en el funcionamiento de las neuronas por las drogas provocan un aumento de la produccin de GLUTAMATO que fomenta la conducta compulsiva del adicto

La atencin permite la focalizacin de uno o varios estmulosSostener la atencinDistinguir lo principal de lo accesorioLa memoria : Almacenar el material ,Codificarlo

Funcin ejecutiva:Planificar,Comprender totalidadesOrganizar funcionesMonitoreo de las actividadesConocer el mundo en que nos movemosViso-PercepcinHabilidades MotorasEl problema de la Rehabilitacin Neuro-psicolgica

Prdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentracin, abstraccin y de atencin)Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsosHiperactividadFalta de organizacin y planificacinIndecisinFalta de criterioNo aprende de los errores ni de la experienciaProblemas de memoria recienteAnsiedad social ante situaciones competitivasPercepciones distorsionadasAnhedoniaEn algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

TRATAMIENTO PSICO ORGANICONOMENCLATURAS DIAGNOSTICAS 1. DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDO A UNA CONDICION MEDICA GENERAL2. CIE 10: CODIGO F07: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRAL F07.0 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD3. LITERATURA SOBRE LA PATOLOGIA FRONTAL

DSMIV: CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA CONDICION MEDICA GENERAL* TIPO LABIL: LABILIDAD AFECTIVA* TIPO DESINHIBIDO: POBRE CONTROL DE IMPULSOS* TIPO AGRESIVO* TIPO APATICO: INDIFERENCIA* TIPO PARANOIDE: SOSPECHA E IDEACION PARANOIDE VINCULADO AL DESORDEN POR DESCONTROL DE IMPULSOS* FALTA DE REGULACION AFECTIVA* DEFICIT COGNITIVO* PREDISPOSICION A LA DESCOMPENSACION PSICOTICA

CIE 10TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD O DISFUNCION CEREBRALF 07 0TRASTORNO ORGANICO DE PERSONALIDADa). NO MANTIENE UNA ACTIVIDAD DIRIGIDA A UN FIN LARGO O CON GRATIFICACIONES MEDIATASb). LABILIDAD EMOCIONAL

SIMPATIA SUPERFICIAL CAMBIOS RAPIDOS: IRRITABILIDAD, IRA, AGRESIVIDAD, APATIA

c). EXPRESION DE NECESIDADES O IMPULSOS SIN PREVER LAS CONSECUENCIAS:* ROBO* COMPORTAMIENTO SEXUAL - * COMER VORAZMENTE -* DESPREOCUPACION POR LA HIGIENE Y EL ASEO d). TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: * SUSPICACIA - * IDEAS PARANOIDES * PREOCUPACION EXCESIVA POR UN TEMA UNICO

e. MARCADA ALTERACION EN EL FLUJO Y RITMO DEL LENGUAJEf. ALTERACION DEL RITMO Y FLUJO DEL LENGUAJE: PEGAJOSIDADg. ALTERACION DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL

3. NEUROBIOLOGIA DE LOS LOBULOS FRONTALESEN RELACION A LA DROGADEPENDENCIAKORUOGLU Y colaboradores ( 1998 )COMPARACION ENTRE 41 PACIENTES COCAINOMANOSY UN GRUPO CONTROL DE PACIENTES SANOSEN COCAINOMANOS 67,5 % HIPOPERFUSION FRONTALATROFIA CORTICAL CEREBRALCORRELACION ENTRE T. ANTISOCIAL - CONSUMODE COCAINA E HIPOPERFUSION CEREBRAL

SINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS(Robbins y Everitt)SINDROME NEUROPSICOLOGICO SECUNDARIO A UN DAO FRONTAL

POR AFECTACION SECUNDARIA A LA TOXICIDAD CEREBRAL DE DIVERSAS SUSTANCIAS A LARGO PLAZO

DIFICULTAD EN EL CONTROL DE IMPULSOS

PERSEVERACION EN PATRONES DESADAPTATIVOS

DIFICULTAD PARA CAMBIAR LOS PATRONES DESADAPTATIVOS A TRAVES DE NUEVAS EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE

HUMOR EXPANSIVO / CARENCIA DE CENSURA

DIFICULTADES DE APRENDIZAJE / MEMORIA /RESOLUCION DE PROBLEMAS / ABSTRACCION /TAREAS VISO-MANUALES / DEFICIT EN FLEXIBILIDAD COGNITIVASINDROMES DISEJECUTIVOS DE LOS ADICTOS (Robbins y Everitt)

SINDROME PREFRONTALLAS 4 AAPATIAAMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVAATAXIAADINAMIA* ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA

* POSIBILIDAD DE CRAVING

* POSIBLIDAD DE RECAIDAS

LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porcin ms compleja y de desarrollo ms reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Sndromes del Lbulo Frontal .1969)

LA CORTEZA PREFRONTAL Es un rea red de conexiones con la totalidad de las reas corticales subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio The frontal lobes 1993)EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrnico al capital social de una comunidad: las relaciones con los congeneres hacen que el lbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicacin en el comportamiento.. (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature).

Trastorno mental (TM) previo al inicio del consumo de drogasTM latente desencadenado por el consumo de drogasTM secundario al consumo de drogasTM carecteroptico secundario al modus vivendi propio del adictoTM ulterior a la drogadependencia no inducido por sta

(Sirvent, C 1994) consenso sobre doble diagnstico de a Sociedad de Psiquiatra Espaola

Menor adherencia al tratamiento en las fases inicialesMayor resistencia al finalizarlo en la fase finalMayor atencin teraputica Case ManagementMayor frecuencia del Burn-out en el equipo.El proceso teraputico global es mas prolongado.Las recadas son potencialmente ms frecuentesEs muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo teraputicoGran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.

* Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujetoa. Intervenciones especficas segn el estadio motivacional:precontemplativocontemplativoaccinmantenimientob. Situacin legal del paciente

Hecho epidemiolgico masivoNio o Pber de 11 a 12 aos comienza con abuso de Alcohol y/o Marihuana

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

VTA/SNCortezafrontal010020030040050060070080090010001100012345 hrTiempo despus de anfetamina% de secrecin basalAnfetamina050100150200060120180Tiempo (min)% de secrecin basalCajavacaAlimentacinDi Chiara et al.AlimentoFuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

La adiccin de los padres es un predictor muy fiable de adiccin de los hijos: Hay de 4 a 7 veces mas posibilidades de desarrollar adiccin que cualquiera de los otros nios

A. Lugar de enloquecimiento.B. La patologa de un paciente como motivo de transaccin y soborno en la vida familiar.Lugar ausente y buscado equivocadamente en organizaciones clnicas y diversas tribus de la urbe actual.Espacio para un crecimiento.Espacio de una autonoma imposible.

Familias Paralelas este hecho epidemiolgico Igual que neurosis de guerra los barrios violentos de hoyDesligadasTraumticos (Stress Crnicos / Violencia / Duelos Tempranos).MultiproblemticasInexistente

Se instala un continente Masivo de jvenes CrnicosSu vida depende del Craving (anhelo por consumir para huir de la angustia) Alteracin permanente del Sistema de recompensa Cerebral y del Placer ligada a la compulsin y al thanatos

Familia y padres consumidoresMadres y padres que transmiten permanentemente tensin emocional a sus hijosEstilos de vida tpico del consumo de SustanciasFalta de involucramiento y preocupacin en la educacinRelacin con la familia

Analtico SistmicoPuntos nodales de la familia del adicto

GuerraTerrorismoCatstrofesDesastres naturalesOpresin / Inestabilidad PolticaAbuso extendido de DrogasUrbanizacin / Aislamiento de la Familia NuclearDecadencia econmica / Pobreza RpidaTransicin que puede ser: Inesperada Imprevisible

El problema de la oferta y demanda de tratamientoEl 70% del xito en adicciones depende de las llamadas variables inespecficas: (Humberto Guajardo Diana Kushner)A- Paciente: Motivacin para el cambio factores resilientesB- Terapeuta:Empata C- Vnculo:Relacin Paciente - TerapeutaPatologa del control de la relacin teraputica.A- Secretos familiaresB- Complicidad familiarC- Crisis de los equipos teraputicosD- DelegacinE- Alianzas Perversas

El contrato teraputico: el problema de la oferta y la demanda de tratamientoPatologas del control de la relacin teraputicaSecretos familiaresComplicidades familiaresCrisis de los equipos teraputicos

Variables inespecficasPacienteMotivacin al cambioFactores resilientes

TerapeutaEmpataCapacidad personal de vinculacin

VnculoPaciente - Terapeuta

Vnculo con la institucin y los terapeutasHumberto Guajardo

Etapas de motivacin al cambio:Precontemplacin Preparacin Accin Mantenimiento

LA DEPENDENCIA ES UN ENEMIGO DE LA VINCULACINVnculo con la institucin y los terapeutas

Factores desmotivadores La no abstinencia Las recadas Desatenciones teraputicas Inadvertencia de smbolos pre-monitores Predictivos de consumo (amistades - Horarios etc.)Vnculos sin contencinVnculo con la institucin y los terapeutas

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