Anestesia no paciente transplantado cardiaco

Dr João Henrique Silva joaohen@terra.com.br

• Insuficiência cardiaca refratária • Miocardiopatia dilatada• Defeitos congenitos• Doença valvular• Disfunção de transplante prévio

Mortalidade do transplantado cardiaco

• Mais de 50% dos pacientes tem mais de 50 anos

• Pós imediato insuficiência renal e sangramento são comuns

• 5-8% requerem diálise no primeiro ano ou transplante renal após

• Infecção responsável por 20% dos óbitos precoce

• Hipertensão 76% -90%• Doença maligna 23% dos óbitos • Diabete• Epilepsia,convulsões• Pre eclampsia• Colelitiase ,pancreatite e desordens g.intestinais

• Rejeição• O coração denervado• Vasculopatia pos transplante cardiaco• Arritmias • Terapêutica imunossupressiva

Problemas para anestesiar pacientes transplantados

• 40% tem episódio de rejeição aguda no 1 ano• Após é decrescente • Pode recorrer quando omitidas as drogas

imunosupressantes em alguma internação para outros tratamentos

• Diagnóstico:bradicardia,fibrilação atrial,fadiga,febre,edema,dispnéia

• Biópsia negativa não exclui,quantidade de infiltrado correlaciona bem

• Causa de 6% dos óbitos no primeiro mes• 10% até 3 anos• Biopsias • Semanais em 1 ou 2 meses • Mensais de 3 4 meses• Sintomas: dispneia, ortopneia, sincope da disfunção VE• Arritmias podem ser comuns

• O atrio do receptor permanece inervado mas o impulso elétrico não atravessa a linha de sutura.

• A frequencia cardiaca é do doador• Não tem resposta a estimulação vagal a

frequencia é de 90-120 Ecg: duas ondas “P”.• Os receptores alfa e beta adrenérgicos estão

intactos no coração doador.

O coração denervado

• Pre carga dependente.

• Tolera mal a hipotensão

• Responde as catecolaminas.

• Pode não responder a estimulos intubação, anestesia superficial e dor ?

O coração denervado: hemodinâmica

Droga Ação FC TA

Atropina indireta - -Pancuronio indireta - -

Fentanil indireta - -Efedrina Indireta e direta - / - /

fenilefrina direta -Isoproterenol direta - /

Norepinephrine diretaNeostigmine indireta - / -Verapamil direta

• Considerar hidratação ,perda de sangue ,volume e vasodilatação periférica para aumentar pré carga

• Anestesia geral?

• Anestesia regional ?

O coração denervado e anestesia

• Não tem resposta hemodinamica a laringoscopia

• Não tem resposta a anestesia superficial e dor

• Cuidadosa titulação e monitorização da anestesia

• Hipotensão transoperatória requer: avaliação volemia,pré carga adequada e agentes simpaticomiméticos

• Acelera a aterosclerose coronaria e periférica na rejeição cronica

• Evidencia no cateterismo cardíaco ou ecg10-20% em 1 ano50% em 5 anos

• isquemia miocardia silenciosa

Vasculopatia do transplantado

• Hiperplasia concentrica difusa da intima

• 7% em 1 ano, 32% aos 5 anos , 53% aos 10 anos

• Fatores de risco:– Idade do doador, do receptor,masculino– Associado com rejeição aguda mediada com anticorpos

• Pode progredir rapidamente

• Pode ser assintomático ,morte súbita,insuficiencia cardiaca progressiva.

• Alta mortalidade• Diagnóstico:

– Angiografia coronaria– ultrassom intravascular IVU– Doppler– stress com dobutamina, CT angiografia

• Interação com anestésicos ?– P450 enzimas– Barbituricos, fentanil, isofluorane– Estudos animais sem significancia clinica– Sem evidencias de alterações na prática

• Aumenta o risco de infecção – Avaliar possibilidades pré operatória– Técnicas totalmente assépticas– Se adquire infecção altas morbi e mortalidade

Drogas Imunossuppressoras

Prednisolona • Antagonismo da insulina• Retenção de sodio e fluidos• Cushing• Suppressão do eixo adrenal hipotalamico-pituitario • Osteoporose• Ulcera gastrica

Drogas Imunossupressoras

Cyclosporina• Suprime imunidade humoral e celula

mediada Absorção intestinal imprevisivel,necessita

monitorar nivel Nefrotoxicidade

• Evitar anestésicos excretados renais. Hipertensão

• Incidencia mais de 75% exige tratamento com bloquedores do calcio e inibidores da enzima de conversão ,

Drogas Imunossupressoras

Azathioprina• antimetabolito• antagoniza competitivamente bloqueadores

neuromusculares • Toxicidade hepatica • Toxicidade medula óssea leva a

leucopenia,trombocitopenia e anemia

•Tolerancia ao exercício

•Doença coronariana (angina ausente)

•Grau de hipertensão

•Insuficiência renal?

•Marca passo permanente?

Avaliação pré anestésica• Hemograma, ureia , creatinina, eletrolitos,

função hepática , raio x , ecg, marca-passo? • Revisão drogas suplementar corticóide e

antibiótico• Coagulação

• Equipe multidisciplinar do transplantado contactada , organizar logistica perioperatória

Anestesia no Paciente transplantado cardiaco

• monitores standard• ± linha arterial ou central conforme situação• Assepsia rigorosa• Monitorar relaxante muscular. Estimulador de nervo

periférico• Cyclosporina prolonga não-despolarizantes

• Intubação oral ,nasal risco de infecção• Hiperplasia gengival ; sangramento na manipulação• Dificuldade de iot :diabete,desordens linfoproliferativas

(obstruções)mascara laringea ok• Hiperventilação diminui o limiar a convulsão da

ciclosporina

• Rh negativo só deve receber rh negativo.

• Usar se possivel irradiado, filtração de leucócitos para evitar imunomodulação e doença do enxerto versus hospedeiro

• Reinervação com o tempo pode ocorrer.

• Reinicia após 1 ano.

• Reinervação completa noticia –se após 12-15 anos

Mais comum durante os primeiros 3-6 meses• Perda do tonus vagal • Aumento do nivel de catecolaminas circulantes• Episodios de rejeição • Doença isquemica coronaria secundária ao transplante

Drogas anti arritmicas ou cardioversão podem ser usadas ,mas efeito inotrópico negativo deve ser considerado.

Arritmias

obrigado