dr hitache hta et avc
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HTA et AVC« Ce qu’il faut faire ou plutôt
ce qu’il ne faut plus faire »
HITACHE HakimMédecine Interne
[email protected] Intensive en Hypertensiologie
23 24 novembre 2012
Intérêt de la Question:
• 1ère cause de handicap non-traumatique dans les pays développés
• 2èmecause de démence et cause majeure de dépression.
• 3ème cause de mortalité après les
accidents coronariens et les cancers (10 à 20% des patients décèdent durant le premier mois),
Pression artérielle et risque de mortalité par AVC
Lancet 2002;360: 1903-13
Mort
alité
par
AV
C
PAS (mmHg)
80-89 ans
70-79
60-69
50-59
Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 1615141312114 105 6 7 8 9
Ris
qu
e cu
mu
lati
f d
’AV
C (
%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Syndrome de la blouse blanche
p = 0,0013
Normotension
Hypertension ambulatoire
Syndrome de la blouse blanche
et HTA masquée / AVC
Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
• Meta-analysis of 61 prospective, observational studies
• 1 million adults• 12.7 million person-years
2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in
risk of stroke mortality
7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
Quelques mises au point:
L’accident vasculaire cérébral (AVC ou stroke en
anglais)
• Déficit neurologique focal de survenue soudaine (moins de 2 minutes) en relation avec une lésion du parenchyme cérébral par infarctus ou par hémorragie.
• Les AVC ischémiques sont les plus fréquents (80 à 85%).
Accident Ischémique (AIC)
Regroupe les AVC par infarctus cérébraux et
les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT).
L'accident ischémique transitoire(AIT)
Épisode bref de dysfonctionnement neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale.
Les AVC hémorragiques
Regroupent les hémorragies primitivement intracérébrales (environ 15% des AVC) et les hémorragies cérébro-méningées (environ 5% des AVC). Ils résultent de la rupture d’une malformation vasculaire ou d’une petite artère et sont favorisés par l’hypertension artérielle et les traitements antithrombotiques.
A.V.C.
LÉSION CÉRÉBRALE
TROUBLES NEUROLOGIQUES
INFARCTUS 80 %Artère occluse
HÉMATOME 15 %Artère se rompt
INFARCTUS VEINEUX 5 %Veine occluse
AVC ISCHÉMIQUEA.I.C.
AVC HÉMORRAGIQUEH.I.P.
THROMBOPHLÉBITET.V.C.
Embole ThromboseHémorragie cérébrale
HC : 10 %Hémorragie méningée
HM : 5 %Thrombus veineux
GFRProteinuriaAldosterone releaseGlomerular sclerosis
HTA
Atherosclerosis*Vasoconstriction
Vascular hypertrophyEndothelial dysfunction
LVHFibrosisRemodeling
A V C
DECES
Hypertension
Insuf Card IDM
Insuf Renale
Mécanismes :
? COMMENT
DIAGNOSTIQUER UN AVC
1.Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la clinique (déficit neurologique focalisé d’apparition brutale), le diagnostic de la nature de l’AVC repose sur l’imagerie cérébrale.
2.L’examen neurologique confirme le déficit, en précise la topographie et cerne le territoire atteint.
En faveur d’un accident hémorragique:
• l’installation rapide en quelques heures de céphalées ou de vomissements ou une perte de vigilance • un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et membres supérieur et inférieur)• une absence de systématisation des symptômes à un territoire artériel
Très difficile de distinguer cliniquement AVC ischémique et
AVC hémorragique.
Ne pas oublier :
L’examen cardio-vasculaire et l’examen général qui vont préciser
le contexte étiologique.Hypertendu, diabétique tabagisme…
Que faire ?« Justement rien »
SURTOUT :
Ne pas entreprendre de traitement
antihypertenseur.
Ne pas utiliser d’héparine.
Ne pas utiliser d’aspirine
Ne pas faire d’injection intramusculaire.
Mais SURTOUT :
L’IMAGERIE CÉRÉBRALE« L’ autre urgence »
Le but :
1.Distinction entre AVC hémorragique et AVC ischémique.
2.Vérifier la cohérence anatomo-clinique du tableau.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
(IRM)
1.Examen de référence, allant du diagnostic au pronostic en passant par l’étiologie.
2.On distingue l’IRM morphologique (FLAIR, Diffusion, T2*), l’IRM de perfusion, et l’angiographie par résonance magnétique (ARM).
DIFFUSION FLAIR Angio IRM dupolygone de Willis
En urgence reconnaît la lésion hémorragique sous forme d’une zone
spontanément hyperdense.
La lésion ischémique est sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense
(après 24 h).
TDM cérébrale
TDM NORMAL
Hyperdensité spontanée = Hématome
AIC Sylvien
Et maintenant ?
Prise en charge médicale spécifique:
Phase aiguë d’un AVC ischémique
Respecter l’hypertension artérielle (pour maintenir un débit cérébral suffisant) sauf :
• si un traitement fibrinolytique est indiqué : TA <185/110
• si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué:en cas de persistance d’une HTA > 220/120
mmHg,en cas de complication de l’HTA menaçante à
court terme (dissection aortique, encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque décompensée).
● Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j) est recommandé dès que possible après un AVC ischémique, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé et en tous cas avant 48 heures. Le clopidogrel peut être utilisé en cas de contre-indication à l’aspirine.
Traitement antithrombotique de l’AVC ischémique
● Le rt-PA (altéplase°) par voie IV est recommandé en cas d’AVC ischémique de moins de 4heures 30 minutes,
Traitement thrombolytique de l’AVC ischémique
Il faut traiter si la PA est > 185/110. Abaisser la PA jusqu’à 140 de systolique.
Utiliser des anti-hypertenseurs en IV. continue (le labétalol ou la nicardipine)
En cas d’hémorragie cérébrale
Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares d’hémorragie cérébrale,
Pour l’ OEdème cérébral
1. Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés.2. Il faut éviter toute hyperhydratation. 3. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycérol)
peuvent être utilisés, leur efficacité est discutée. 4. En cas d’oedème cérébral malin, une craniectomie
de décompression peut être proposée.
Plus tard …
1. La correction des facteurs de risque vasculaire2.Une statine 3.Un traitement anti-hypertenseur un IEC /
diurétique thiazidique, infarctus ou hémorragie
4.Un traitement antiplaquettaire (infarctus) au long cours ; aspirine, (aspirine + persantine) ou du clopidogrel. Ce dernier est préconisé chez les patients polyathéromateux.
5.La chirurgie carotidienne est indiquée en cas de sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne symptomatique supérieure à 70% en réduction de diamètre
OUF !
CONCLUSION
A vous de la trouver !