Epilepsi ayırıcı tanısında parasomniler

Dr. Hikmet YILMAZ

CBÜ Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Manisa

Nokturnal paroksismal olaylar

• Jeneralize & parsiyel epileptik nöbetler • Parasomniler • Normal uyku varyantları • Uyku ile ilgili hareket bozuklukları

– Ritmik hareket bozukluğu – PLMS – Bruksizm

• Uyanıklık sonrası davranışlar – OSAS – Panik bozukluk – GÖR

• Psikojenik olaylar

Nokturnal paroksismal olaylar

• Uykuda anormal hareket ve

davranışlarla karakterize motor olayların yaşandığı parasomni ve noktürnal nöbetlerin ayırıcı tanısı bu olaylara yaklaşımı ve tedaviyi belirleme açısından çok önemlidir.

• Çünkü her ikisinin tedavisi birbirinden çok farklıdır.

• Paroksismal olmaları

• Çok zengin iktal semiyolojik özellikler taşımaları

• Çok kolaylıkla taklit edilebilir olmaları

• Bazen de bu iki tablonun birlikte var olabilmesi (Noktürnal nöbet + parasomni tabloları) noktürnal nöbet & parasomni ayırıcı tanısını zorlaştırmaktadır.

NREM Parasomnileri

• Sıklıkla gecenin ilk yarısında NREM uykusunda meydana gelen

• Olay sırasında konfüzyonun eşlik edebildiği

• Dakikalar süren atak/ataklar sonrası kısa süreli uyanıklık periyodlarının olabildiği

• Stereotipik olmayan anormal hareket ve davranışların gözlendiği tablolardır.

• Olgular ertesi sabah olan bitenleri hatırlamazlar

REM Parasomnileri

• Uykunun ilerleyen dönemlerinde sıklıkla da gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan

• Heterojen iktal semiyoloji içeren tablolardır.

• Olay sonrası uyanırlarsa uyanıklık periyodu daha uzun sürer (özellikle de kabus tablolarında)

Epilepsi-parasomni ayırıcı tanısı uzun zamandır tartışılan bir konu

Epilepsi mi? Parasomni mi?

Frontal lob epilepsisi & Parasomni

NFLE • Süre < 2 dakika

• Ataklar genelde uykunun ilk 30 dakikası içerisinde olur

• Gece boyunca demetler halinde tekrarlar

• Kompleks davranışlar sık gözlenmez

• Belirgin stereotipi vardır

• Sıklıkla atak sırasında olan bitenler ve konuşmalar hatırlanır

Parasomniler • Süre > 10 dakika

• Ataklar gecenin ilerleyen saatlerinde meydana gelirler

• Gecede sadece bir iki atak gözlenir

• Sıklıkla aranma-konuşma-gezinme gibi kompleks davranışlar gözlenir

• Semiyoloji çok değişken

• Ataklar ve ataklar sırasındaki konuşmalar hatırlanmaz

Parasomnilerin birbirleri ile yakın ilişkileri ve ko-morbiditeleri parasomni-nöbet ayırımını daha da

güçleştirmektedir.…..

Uykuda

yürüme

Uykuda

konuşma

Gece

terörü Bruksizm

Epilepsi mi?

• Gecede bir kaç kez tekrarlaması,

• Uykunun her evresinde ortaya çıkabilmesi,

• Otomatizmaların daha basit olması (oro-alimenter otomatizmalar gibi),

• Uzamış konfüzyon,

• Dil-dudak ısırma,

• Çenede kenetlenme,

• Ağızdan köpük gelmesi,

• Gece boyunca bir çok kez demetler halinde ortaya çıkması,

• Video EEG-PSG incelemesinde iktal deşarjların varlığı

Parasomni mi?

• Stereotipi göstermeyen,

• İktal semiyoloji içermeyen

• Video-EEG PSG’de iktal deşarjların gözlenmediği (normal yada hareket artefaktlarının söz konusu olduğu)

• Sıklıkla uykunun ilk 1/3’lük döneminde ortaya çıkan,

• Bir kaç dakika süreli,

• Gece boyunca bir-iki kez gözlenen,

• Aile öyküsünün pozitif olduğu paroksismal olaylar

Parasomni-nöbet ayırımını güçleştiren benzerlikler var…

• Paroksismal olmaları

• Çok zengin iktal semiyolojik özellikler taşımaları

• Kesin tanıları için objektif elektrofizyolojik kanıtlara gereksinim duyulması

• Çok kolaylıkla taklit edilebilir olmaları

• Bazen de bu iki tablonun birlikte var olabilmesi (Epilepsi + parasomni tabloları)

Bütün bu çalışmalar gösteriyor ki…

• Uykuda anormal hareket ve davranışların ayırıcı tanısını

gerçek anlamda yapabilmek için öykü yada ev tipi

kamera görüntülerinden daha somut ve güvenilir tanı

araçlarına gereksinim var….

Video EEG PSG monitorizasyon (VEPM)

• Video-EEG PSG monitorizasyon (VEPM), ilk olarak

uzmanlaşmış merkezlerde, belirli koşullar sağlanarak

uykuda yaşanan anormal hareket ve davranışları

değerlendirmekte kullanılmaya başlanan bir yöntem

Video EEG PSG monitorizasyon (VEPM)

• VEPM, uykuda yaşanan anormal hareket ve

davranışların semiyolojisini net bir şekilde ortaya

koyarak; söz konusu durumun epileptik bir nöbet mi?

parasomni mi? olduğu konusunda duyarlı ve özgül

bilgiler verebiliyor.

Noktürnal nöbet-parasomni ayırıcı tanısında video EEG PSG’nin tanı

değeri

Hikmet Yılmaz, Melike Batum, Zeynep Elmas,

Nihal Doğan, Gülşen Vatandaş

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nöroloji Anabilim Dalı, Manisa

Bu çalışmada

• Sadece kamera kayıtlarının epilepsi & noktürnal nöbet

ayırıcı tanısındaki ‘’doğru tahmin edilebilirlik değerini’’

ve video EEG PSG tetkikinin bu ayırıcı tanıya katkısını

retrospektif olarak araştırdık.

Gereç ve yöntem (1)

• Epilepsi ve uyku Bozuklukları Birimimize uykuda anormal

hareket yada davranışlar nedeni ile başvuran ve klasik

polisomnografinin yanı sıra 10-20 sistemi ile yerleştirilmiş 18

kanal elektroensefalografi (video EEG PSG) (RemLogic,

Medcare USA) ile değerlendirilmiş 81 olgu HY tarafından

seçildi.

Gereç ve yöntem (2)

• Olguların sadece kamera görüntüleri, olgular hakkında hiçbir

önbilgisi olmayan diğer çalışmacılara (hep birlikte ortak karar

vermek üzere) izletilerek noktürnal nöbet, parasomni yada

komorbidite seçeneklerinden uygun gördükleri tek bir

seçeneği işaretlemeleri istendi.

Dr. Hikmet Yılmaz, Nokturnal Paroksismal Olaylar

Sonuçlar

Gerçek tanı (n) Doğru tanı (n) Doğru tanı

değeri (PPV)

Noktürnal nöbet 33 25 % 75.5

Parasomni 39 18 %46.2

Komorbidite 9 2 %22.2

Parasomni-epileptik nöbet ayırıcı tanısı çok önemli…

• Çünkü tedavi yaklaşımı bu ayırıcının sonucuna göre belirlenecektir.

• Ayırıcı tanıda – Detaylı öykü

– Dikkatli bir fizik/nörolojik bakı

– Görgü tanıklarının ifadeleri

– Ev/iş ortamlarında atak ile ilgili çekilmiş görüntülerin paylaşılması

– Karmaşık olgularda video-EEG PSG planlanması

önemli katkılar sağlayacaktır.

yilmazhikmet@hotmail.com