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DR HÉCTOR IVÁN ALCÁNTARA GONZÁLEZ CMN LA RAZA

2019

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Fórmulas de utilidad en pediatría DR. HECTOR IVAN ALCANTARA GONZALEZ

1

GENERALIDADES PEDIATRIA 9

RECIEN NACIDO 9

DEFINICIONES DE NACIMIENTO DE TÉRMINO 9

CLASIFICACION DEL NEONATO DE ACUERDO AL PESO 9

CLASIFICACIÓN DE CLIFFORD (POST-MADUREZ) 10

CAPURRO 10

TEST DE BALLARD 11

INCREMENTO DEL PERIMETRO CEFALICO 12

CÁLCULO PARA PESO (Aproximado) 12

FORMULAS PARA CALCULAR PESO 12

PESO IDEAL 13

INCREMENTO DE TALLA 13

CÁLCULO PARA LA TALLA (Aproximado) 13

CALCULO PARA TALLA PRONÓSTICO (TALLA BLANCO) 13

EDADES VITALES 14

FORMULA SUPERFICIE CORPORAL (m2SC) 14

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA (REFLEJOS Y TONO MUSCULAR) 14

HITOS DEL DESARROLLO 15

CÁLCULO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS 17

AGUA CORPORAL TOTAL Y COMPARTIMENTOS CORPORALES SEGÚN LA EDAD 17

AGUA CORPORAL TOTAL (% de peso corporal) 17

LIQUIDO EXTRACELULAR (% de peso corporal) 17

LIQUIDO INTRACELULAR (% d epeso corporal) 17

BALANCE HÍDRICO 17

AJUSTE DE PÉRDIDAS INSENSIBLES EN NEONATOS 17

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN NEONATOS 178

APORTE DE ELECTRÓLITOS Y GLUCOSA EN NEONATOS 18

CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS PEDIATRICOS 19

HOLLIDAY Y SEGAR REGLA 4:2:1 19

NECESIDADES DE LÍQUIDOS POR SUPERFICIE CORPORAL y/o Kg ¿Cuándo usar? 20

REQUERIMIENTOS DE ELECTRÓLITOS 20

USO DE SOLUCIONES ISOTONICAS EN LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO 21

CARGAS CRISTALOIDES Y COLOIDES 23


2

CARGA ALBÚMINA AL 5% 23

SOLUCIONES Y CANTIDAD DE ELECTROLITOS 24

CALCULO DE SOLUCION HIPERTONICA AL 3% (CARGA E INFUSION CONTINUA) 25

PLAN DE HIDRATACION 26

DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS 28

CORRECCION DE HIPONATREMIA 28

CORRECCION DE HIPERNATREMIA 29

CORRECCION DE HIPOKALEMIA 30

CORRECCION DE HIPOCALCEMIA 31

CORRECCION DE HIPERCALCEMIA 31

CORRECCION DE HIPERMAGNESEMIA 32

CORRECCION DE HIPOMAGNESEMIA 32

CORRECCION DE HIPERFOSFATEMIA 32

CORRECCION DE HIPOFOSFATEMIA 33

CORRECCION DE HIPOGLUCEMIA 34

CORRECCION ACIDO BASE 34

ANION GAP 34

ANION GAP URINARIO 34

OSMOLARIDAD EFECTIVA (MOSM/KG) 34

LÍQUIDOS EN QUEMADURAS 35

PARKLAND 35

GALVESTON (DR. CARVAJAL) 35

UTMB GALVESTON BLOCKER BURNER 36

UNIDAD DE QUEMADOS - SAN ANTONIO MEDICAL 36

TIMOTHY J.HARNAR CENTRO DE QUEMADOS-UMC HEALTH SYSTEM, LUBBOCK 37

PARKLAND BURN CENTER, DALLAS 37

REGLA DE LOS 10 37

TABLA DE “LUND Y BROWDER” 38

MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) E INSULINOTERAPIA 39

EFECTOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA 43

SISTEMA DE DOBLE BOLSA 45

FASES DE LA DM 1 48

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DM (ADA 2014/ ISPAD 2014) 48

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN DM1 EN EDAD PEDIÁTRICA 48

GUÍA DE DOSIS INSULINOTERAPIA 49


3

MÉTODOS PARA ADMINISTRAR UNA PAUTA BASAL - BOLO DE INSULINA 49

AJUSTES DE INSULINA. 51

NUTRICION EN DM 1 53

MANEJO INICIAL DEL ESTADO DE HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO 56

HEMODERIVADOS, MANEJO TRANSFUSIONAL Y FACTORES DE COAGULACION 57

VOLUMEN SANGUINEO APROXIMADO 57

HEMODERIVADOS (CE,PFC, PLAQUETAS,CRIOPRECIPITADOS,ETC.) 57

SALINOFERESIS 61

EXANGUINOTRANSFUSION 61

FARMACOTERAPIA 62

DILUCIONES Y DOSIS DE MEDICAMENTOS MÁS USADOS EN INFUSIONES 62

MEDICAMENTOS VASOACTIVOS 63

FUNCION RENAL, DIALISIS PERITONEAL, ANION GAP 64

VOLUMEN URINARIO 64

CALCULO CAPACIDAD VESICAL 64

TAMAÑO DE SONDA VESICAL POR EDAD 64

CALCULO PRESION ONCOTICA 64

CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD 64

DEPURACION CREATININA 65

DEP Cr CORREGIDA 65

SCHWARTZ 65

INDICE Proteinuria/creatinuria 65

PROTEINURIA/L 65

FeNa 65

FeK 66

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE FOSFORO 66

ANION GAP 66

PRESIÓN HIDROSTÁTICA CAVIDAD PERITONEAL 67

CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA DIÁLISIS Y PUNTOS A CONSIDERAR 67

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SITUACIONES DE RIESGO DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA 67

FORMULAS DE UTILIDAD EN DIALISIS PERITONEAL 68

COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL 68

VOLUMENES PARA DIALISIS 71

DIETA PARA PACIENTE RENAL 71

DOSIS DE IMPREGNACIÓN AB INTRAPERITONEAL INICIALES 72


4

KDIGO 73

ESTADIOS INSUFICIENCIA RENAL 74

TAMAÑO RENAL DE ACUERDO A TALLA 75

PARAMETROS OXIGENACION Y HEMODINAMIA 76

CONTENIDOS ARTERIALES DE OXIGENO VENOSO Y ARTERIAL 76

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA 76

CALCULOS HEMODINAMICOS 76

CALCULO DE TA 76

TENSIÓN ARTERIAL MEDIA 76

INHALOTERAPIA 77

INTUBACION ENDOTRAQUEAL 77

TAMAÑO TUBO DI 77

PROFUNDIDAD TUBO (orotraqueal) 77

VOL CORRIENTE 77

CALCULO DE LITROS O2 POR MINUTO 78

CALCULO PARA FiO2 deseada 78

CALCULO PARA CPM 78

CALCULO PARA PCO2 DESEADO 78

VOLUMEN MIN 78

CICLO RESPIRATORIO 78

TIEMPO INSPIRATORIO 78

TIEMPO ESPIRATORIO 78

SENSIBILIDAD 78

FLUJO INSPIRATORIO 78

INDICE KIRBY 79

INDICE DE OXIGENACION 79

TRANSPORTE DE OXIGENO 79

CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO 79

INDICE DE EXTRACCION DE OXIGENO 79

CONSUMO DE OXIGENO 79

COMPLIANZA ESTATICA 79

COMPLIANZA DINAMICA 79

RESISTENCIA 79

PRESION MEDIA VIA AEREA 79

INDICE TOBIN 80


5

ESPACIO MUERTO ANATOMICO 80

ESPACIO ALVEOLAR 80

PRESION BAROMETRICA 80

PRESION VAPOR DE AGUA 80

PRESION DE CO2 80

PRESION INSPIRADA DE OXIGENO 80

PRESION DE OXIGENO 80

PRESION ALVEOLAR DE OXIGENO 80

ECUACION DE MOVIMIENTO 80

CONSTANTE DE TIEMPO 80

VOLUMEN CORRIENTE 80

DRIVING PRESSURE 80

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 83

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 84

GASTROENTEROLOGIA Y NUTRICION 85

CAPACIDAD GASTRICA 85

GASTO FECAL 85

NÚMERO PROMEDIO DE TOMAS DE FORMULA LACTEA AL DÍA 85

CANTIDAD PROMEDIO POR TOMA 86

EQUIVALENTES CALORICOS DE SOLUCIONES 86

ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN EN NEONATOS ENTRE 1000 HASTA 1500GRS. 87

ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN EN NEONATOS > 1500 HASTA 1800GRS. 87

DESNUTRICION (GOMEZ/WELLCOME/MCLAREN/WATERLOW) 88-83

SONDA NASOGÁSTRICA 90

NUTRICION PARENTERAL TOTAL 91

GEB EDAD DE 0 – 3 AÑOS 91



FACTORES QUE INCREMENTAN EL GEB 92

REQUERIMIENTO DE KCAL POR NPT 92

REQUERIMIENTO DE LIQUIDOS 93

PROPORCIONES Y EQUIVALENCIAS 93

REQUERIMIENTO DE AMINOACIDOS 93

HIDRATOS DE CARBONO 93

GLUCOSA/KG/MIN 93


6

LIPIDOS 93

ELECTROLITOS 94

FORMULAS DE CONVERSION 94

MULTIVITAMINAS (MVI) 94

VITAMINAS LIPOSOLUBLES 94

VITAMINAS HIDROSOLUBLES 94

OLIGOELEMENTOS 95

ZINC 95

CARNITINA 95

HEPARINA 95

LIMITES DE NUTRIENTES PARA EVITAR INESTABILIAD DE LA MEZCLA 95

PERDIDAS DE ELECTROLITOS 96

COEFICIENTE RESPIRATORIO 96

RELACION CALORICO PROTEICA 96

RELACION CALORICO NO PROTEICA / NITROGENO 96

ACCESOS VENOSOS 98

CALIBRES Y VELOCIDAD INFUSION PUNZOCAT (vías periféricas) 98

CATETER VENOSO CENTRAL 98

ACCESOS INTRAOSEOS 100

URGENCIAS Y MANEJO DE COMPLICACIONES ONCOLOGICAS 101

CLASIFICACION DE CITOSTATICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION 101

CLASIFICACION DE CITOSTATICOS SEGÚN FASE DE ACCION EN CICLO CELULAR 102

CITOSTATICOS Y TOXICIDAD MÁS FRECUENTES 102

ANTIDOTOS USADOS SEGÚN CITOSTATICO EXTRAVASADO 103

RIESGO DE PRESENTAR LISIS TUMORAL 103

MANEJO DE HIPERHIDRATACION 104

SOLUCION PARA MUCOSITIS 105

MISCELANEOS 106

Apgar 106

SILVERMAN-ANDERSON 106

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL EN RECIÉN NACIDOS 107

DIFERENCIAL CAPUT SUCEDANEUM VS CEFALOHEMATOMA 107

SEPSIS NEONATAL 108

CLASIFICACION FISTULAS TRAQUEO-ESOFAGICAS 108

CLASIFICACIÓN SARNAT-SARNAT DE LA EHI (ASFIXIA PERINATAL) 109


7

ENTEROCOLITIS Bell modificada por Walsh y Kliegman 109

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SIADH, DIABETES INSIPIDA, SINDROME PIERDE SAL 110

DESFIBRILAR / CARDIOVERTIR 110

ELECCION DE TUBO ENDOPLEURAL 111

SELLO DE AGUA ASPIRACION 111

HIPOTERMIA 111

GAMAGLOBULINA (IgG ENDOVENOSA) 112

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES Y NIÑOS 113

CRISIS CONVULSIVAS POST-TRAUMÁTICAS 113

ESCALA DE FISHER DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. 113

TRIADA DE CUSHING 113

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL 113

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 114

QTc (Qt CORREGIDO) 115

CURVA DE DISOCIACIÓN OXÍGENO HEMOGLOBINA 115

CARDIOPATIAS CONGENITAS Y SINDROMES ASOCIADOS 116

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS 116

TABLAS SIMPLIFICADA PARA CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO E ÍNDICE GLICÉMICO 118

FORMULAS MAGISTRALES DERMATOLOGIA 125

DIRECTORIO RED TOXICOLOGIA MEXICANA “RETOMEX” 132

APPS PEDIATRICAS RECOMENDADAS 132


8


9

RECIEN NACIDO

Peso normal 2600-3800grs PC promedio 35 cm PT promedio 34 cm PA promedio 32 cm Pie promedio 7-8 cm Talla promedio 48-50 cm

DEFINICIONES DE NACIMIENTO DE TÉRMINO

Término temprano 37semanas 0 días y las 38 semanas 6 días

Término 39 semanas 0 días y 40 semanas 6 días

Término tardía 41 semanas 0 días y 41semanas 6 días

Postérmino 42semanas

CLASIFICACION DEL NEONATO DE ACUERDO AL PESO

Extremadamente bajo < 750grs Muy bajo 1000grs Bajo 1000 – 1500grs Adecuado 2500 – 3499grs Grande >3500grs

SEMANAS

< 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PREMATURO A TERMINO POSTERMINO

Extremo Muy prematuro Moderado Tardía Precoz Completo Tardío Postérmino

< 17 a 6 días

28-31 sem. 6 días

32-33 sem. 6 días

34-36 sem. 6 días

37-38sem. 6 días

39-40 sem. 6 días

41 sem. 6 días

> 42 semanas

American college of obstetricians and Gynecologists. Medically indicate Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Nov 2013


10

CLASIFICACIÓN DE CLIFFORD (POST-MADUREZ)

ESTADIO I: (7 DÍAS DESPUÉS DEL TÉRMINO) Piel seca, agrietada, escamas, laxa, arrugada. Aspecto de malnutrición. Tejido subcutáneo disminuido. Piel grande (demasiado) para el neonato. Recién nacido con "ojos abiertos y despierto".

ESTADIO II (14 DÍAS DESPUÉS DEL TÉRMINO) Todos los rasgos del estadio I, más Tinción de meconio. Asfixia perinatal en algunos casos.

ESTADIO III (21 DÍAS DESPUÉS DEL TÉRMINO) Todos los rasgos de los estadios I y II, más Muchas de las muertes neonatales, intraparto y fetales.

CAPURRO

Calculo Para Capurro aproximado: Talla x 0.8 = Capurro +/- 2

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESATCIONAL EN EL RECIEN NACIDO (Cortesía de DR. JESÚS ARTURO CASAS MATURINO)


11

TEST DE BALLARD


12

INCREMENTO DEL PERIMETRO CEFALICO

RN: ½ talla + 9.5 cm Promedio = 35 cm 1-3 meses ↑ 2cm x mes + 6 cm = 41 cm 4-6 meses ↑ 1cm x mes + 3 cm = 44 cm 7-12 meses ↑ 0.5 cm x mes + 3 cm = 47 cm Al año de edad aproximadamente 47 cm.

1-3 años = incrementa 0.25 cm. por mes 3 cm por año = 9 cm. Total 47 + 9 = 56 cm. 1-3 años = talla en cm/2 + 9.5 = cm de PC El resultado ±2.5 cm debe ser el perímetro cefálico medido en el niño. 4-6 años = incrementa 1 cm. por año, 3 cm en total, Total 56 + 3 = 59 cm.

CÁLCULO PARA PESO: (Aproximado)

Hay una pérdida normal de peso de entre el 5-10% en los primeros días RECUPERA entre el día 7 a 10. EL PESO: Duplica 4-5to mes Tríplica 12 meses Cuadruplica 24 meses En el caso de recién nacidos, deben de ganar de 25 a 30 gramos al día 1er a 4to mes 750gr por mes 5to a 8vo mes 500gr por mes 9no a 12do mes 250gr por mes De 2 a 5 años 2 x edad + 8 De 6 a 10 años 2 x edad + 10 De 11 a 13 años 2 x edad + 13

FORMULAS PARA CALCULAR PESO (P).

P (3-12 meses) = (Edad (meses)+9) /2 = kg. Ejemplo: 3 meses. P = (3+9)/2 = 12/2 = 6 kg.

P (1 año – 8 años) P = Edad x 2 + 8 = kg.

P (9 – 10 años) P = Edad x 2 + 10= kg

P (11 – 13 años) P = Edad x 2 + 13= kg.

P (De 6-"pubertad" 12 años). P = Edad x 7 - 5 /2 Ejemplo: (5años) = (5x7-5)/2 = kg.

Peso ideal (desde los 6 -12 años). (Edad ideal (por talla) x 7 – 5) /2 = kg. Peso ideal


13

PESO IDEAL

Mujer (talla)2 x 21.5

Hombre (talla)2 x 23

PESO CORREGIDO

[(PESO ACTUAL-PESO IDEAL PARA LA TALLA) X 0.25] + PESO IDEAL PARA LA TALLA

INCREMENTO DE TALLA

CÁLCULO PARA LA TALLA (Aproximado)

RN 50cm o 50.8 cm +- 2 cm Al año 2cm x mes (75cm) 2 a 12años Edad (años) x 6+77 Después 3-6cm x año

CALCULO PARA TALLA PRONÓSTICO (TALLA BLANCO)

Niños = talla padre + talla madre + 6.5cm 2 Niñas = talla padre + talla madre - 6.5cm 2 Niñas= ([talla del padre - 13cm] + [altura de la madre])/2 Niños= ([talla de la madre + 13cm] + [altura del padre])/2

0-4m 3cm 5-8m 2cm 9-12m 1cm hasta 3años 3-4años 0.8cm 4 en adelante 0.5cm


14

EDADES VITALES

Embrionario 2-8sdg Fetal 9sdg al nacimiento Neonato 0-28d Lactante 29d a 1a 11m infante (infant) 1-11m/lactante (child) 12-23m

Preescolar 2a a 5a 11m Pubertad inicia FEM 8 A 13a MAX MASC 9 a 14a MAX

- El primer signo de la pubertad es el crecimiento testicular - En el 85% el primer signo de la pubertad es la telarquia - La menarquia se da 1.5 a 2 años después de la telarquia - Para menstruación peso mínimo 29kg

FORMULA SUPERFICIE CORPORAL (m2SC)

Menor de 10 kg = (peso x 4 +9)/ 100

Mayor 10kg = (peso x 4 + 7)/ (Peso +90)

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA (REFLEJOS Y TONO MUSCULAR)

Reflejo o reacción Edad de aparición Edad de desaparición

Reflejos segmentarios medulares Tercer trimestre de gestación Presentes toda la vida Marcha automática 34 semanas de gestación Sexto mes de vida Prensión palmar 28 semanas de gestación Quinto mes de vida Reflejo de Moro 32 semanas de gestación Sexto mes de vida Reflejo provocado tónico

asimétrico de cuello 36 semanas de gestación Cuarto mes de vida Reflejo de Galant 24 semanas de gestación Cuarto mes de vida Prensión plantar 30 semanas de gestación Décimo mes de vida Reacción a la propulsión

lateral del tronco Sexto mes de vida Noveno mes de vida Reacción de paracaídas Séptimo mes de vida Décimo mes de vida


15

HITOS DEL DESARROLLO

Visión: entre el 4 a 7 mes, se desarrolla la visión a color completamente, maduración visual por

lo que empieza a ver a la distancia, mejora habilidad para aproximarse a objetos.

Motor grueso:

Sostén cefálico 1-4 meses. Camina con ayuda 7-13 meses. Transferencia de objetos 5-7 meses. Sentarse solo 9-16 meses. Camina solo 9-17 meses. Subir escaleras con ayuda 12-23 meses. Motor fino: Sujetar con la mano 2-9 meses. Trazo espontáneo de garabatos 12-24 meses. Alcanzar objetos 3-5 meses. Pasan objetos 5-7 meses. Sujetar con prensión del objeto

con el índice y pulgar 9-12 meses.

Social:

Juego simbólico 12-18 meses. Vestirse solo 4 a 8 años. Sonrisa social (primer signo de integridad neurológica)

Copia figuras:

Círculo 3 años Cruz 4 años Cuadrado 4 y medio años Triángulo 5 años Rombo 6 años Rombo horizontal 7 años Cruz roja 8 años Cilindro 9 años y cubo 10 años. Dibuja personas 4 a 5 años (de tres piezas) y a los 5 años (de seis

partes)


16

TANNER MASCULINO: El primer signo de la pubertad es el crecimiento testicular

I. Prepuber II. Aumento de tamaño de los

testículos, enrojecimiento escrotal y aumento de las arrugas de los escrotos.

III. Aumento de la longitud, menor grado de grosor en el pene y crecimiento ulterior de los testículos.

IV. Aumento del tamaño del pene y testículo con obscurecimiento del escroto.

V. Adulto. Se puede usar el orquidómetro de Prader.

TANNER FEMENINO (MAMAS): En el 85% el primer signo de la pubertad es la telarquia

I. Preadolescente. II. Elevación de la mama, con

aumento del diámetro de la aureola (botón mamario).

III. Crecimiento de mamas y aureola. IV. La aureola y el pezón se elevan,

forman un montículo secundario. V. Mamas duras con el pezón

proyectado hacia delante.


17

AGUA CORPORAL TOTAL Y COMPARTIMENTOS CORPORALES SEGÚN LA EDAD

Edad Agua corporal

total (% de peso corporal)

Liquido extracelular (% de peso corporal)

Liquido intracelular (% d epeso corporal)

Prematuros 75-80 50 35 De termino 70-75 25 40-45

Hombres adolescentes 60 20 40-45 Mujeres adolescentes 55 18 40

BALANCE HÍDRICO

LACTANTES (ml/kg/24hrs) Lactantes y niños mayores (ml/m2/24h) INGRESOS

Vía oral 100-120 1000-1600 Agua de oxidación 10-12 200

Total 110-140 1200-1800

EGRESOS

Perdidas insensibles 45-55 (RNPT <1000grs 56-65) 600 Orina 50-80 600-1200 Heces 5-10 70-100 Total 110-140 1200-1800

FACTORES QUE MODIFICAN PÉRDIDAS INSENSIBLES EN NEONATOS:

Factor ml/kg/día

AUMENTA Pretérmino Lámpara calor Radiante Fototerapia Taquipnea Defectos En Piel

40-120 20-50 10-20 10-20 10-20

DISMINUYE Ambiente húmedo O2 humidificado Incubadora doble pared Ventilación mecánica (con cascada funcional)

20-50 20-40 15-20 15-20


18

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN NEONATOS

Volumen de líquido NEONATOS BAJO PESO ml/kg/día

Peso Kg Glucosa g/100ml ≤24hrs 24-48hrs ≥ 48hrs <1 5.10 (SG 5%) 100-120 120-150 140-190 1-1.5 10 (SG 10%) 80-100 100-120 120-140 >1.5 10 (SG 10%) 60-80 80-120 120-160

APORTE DE ELECTRÓLITOS Y GLUCOSA EN NEONATOS Las primeras 48-72hrs: no se administra Potasio (K), y el Sodio (Na) no se administra en las primeras 48 hrs HAY HIPERKALEMIA

Glucosa 6 mg/kg/min (prematuros 4 a 5) con un tope de 12, iniciando en 5. Formula GKM: gr de glucosa deseado X peso en Kg x 1440 = GKM en gr

1000

Sodio

Nacimiento ≥ 48-72hrs de nacido sin aporte Termino 2-3mEq/kg/d Pre término 3-5mEq/kg/d

Potasio KCl 1-2mEq/kg/d

OTRAS CONSIDERACIONES ESPECIALES APORTE LIQUIDOS NEONATALES:

R.N.P. 80ml/kg/día R.N. día 1 70ml/kg/día

Día 2 80ml/kg/día Día 3 90ml/kg/día Día 4 100ml/kg/día Día 5 110ml/kg/día Día 6 120ml/kg/día

GUIAS NICE 2015

R.N. día 1 50-60ml/kg/día Día 2 70-80ml/kg/día Día 3 80-100ml/kg/día Día 4 100-120ml/kg/día

Día 5-28 120-150ml/kg/día

Incrementarse líquidos en: Pérdida de peso >3% Aumento de Na sérico >145 Aumento de densidad urinaria >1,020 Aumento de osmolaridad urinaria >400mOsm/L Disminución de diuresis horaria < 1ml/kg/hora Valorar en ECN, Sepsis y SDR de acuerdo a BH

Restringir líquidos en: Pérdida de peso <1% o pérdida acumulada <5% Reducción de sodio <130mEq/L + ganancia de peso Disminución de densidad urinaria <1,005 Disminución de osmolaridad urinaria <100mOsm/L Aumento de diuresis horaria >3ml/kg/hora PCA en prematuros

Para transformar gr a mililitros realizar regla de tres

de acuerdo a la solución 5% o 10%. Ver. Pág. 24

Para transformar mEq a mililitros realizar regla de

tres de acuerdo a la presentación de las

soluciones a indicar. Ver. Pág. 24


19

CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS PEDIATRICOS

HOLLIDAY Y SEGAR REGLA 4:2:1

NO DEBE USARSE EN NEONATOS, subestima los requerimientos mínimos necesarios. pág. 17-18.

ESTA FORMULA NO APLICA EN LOS SIGUIENTES CASOS: Hipoglucemia, Diabetes insípida, Diabetes

mellitus, SIADH, Insuficiencia renal, Enfermedad metabólica, Insuficiencia cardiaca, Función renal anormal, Insuficiencia hepática, Neurocirugía reciente, Síndrome nefrótico, Anemia severa, pre quimioterapia; en donde los ajustes y cálculos son con base en estado clínico y características de patología, alteraciones electrolíticas, etc. pág. 20

Aun así ES EL MÉTODO IDEAL para cálculo de líquidos en casi LA MAYORÍA DE SITUACIONES

PARA PACIENTE PEDIÁTRICO EUVOLEMICO.

PESO VOLUMEN DE LÍQUIDO HOLLIDAY SEGAR REGLA 4:2:1

Peso 1-10 kg 100ml/kg (4ml/kg/hora)

10-20 kg 1000ml + 50ml/kg O (2ml/kg/hora)

Más de 20 kg 1500ml + 20ml/kg (1ml/kg/hora)

Ejemplo: Paciente 20kg 1500ml Paciente 46kg 2020ml Paciente 8.7kg 870ml

CONDICIONES AGUDAS ASOCIADAS CON AUMENTO DE HORMONA ANTIDIURETICA

En caso de condiciones agudas asociadas con el AUMENTO DE LA SECRECION DE ADH (HORMONA ANTIDIURETICA) *Ver siguiente tabla MANEJARSE desde:

70% a 2/3 DEL TOTAL CALCULADO POR HOLLIDAY SEGAR en paciente euvolemico, esto es para EVITAR HIPONATREMIA IATROGÉNICA.

Ejemplo: Paciente 20kg 1000-1050ml Paciente 46kg 1346-1414ml Paciente 8.7kg 580-609ml

CONDICIONES AGUDAS ASOCIADAS CON AUMENTO DE SECRECIÓN DE ADH

Estrés o dolor severo

Enfermedad del SNC (AUMENTO DE PRESIÓN INTRACRANEAL, TRAUMA, MENINGITIS/ENCEFALITIS, NEOPLASIAS)

Enfermedad pulmonar (NEUMONÍA, BRONQUIOLITIS, ASMA)

Postoperatorio Enfermedad gastrointestinal (GASTROENTERITIS, EMESIS)

Enfermedades endocrinas (ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR, HIPOGLUCEMIA)

Toma de antidepresivos (TCA, ISRS, IMAO)

Toma de antipsicóticos (HALOPERIDOL)

Toma de antiepilépticos (CARBAMAZEPINA, OXCARBAZEPINA, ÁCIDO VALPRÓICO)

¿El paciente presenta

DESHIDRATACIÓN? Se agrega

a cálculo de Holliday Segar el

DÉFICIT DE LÍQUIDOS. Pág. 20


20

DÉFICIT DE LIQUIDOS

Calculo de déficit: (% x 10 x peso) para 48hrs Al cálculo (Holliday Segar/4:2:1) habrá que agregarse déficit de líquidos Contemplando DÉFICIT DE LIQUIDOS (Deshidratación en casos Moderados 10% a Severos 15%). El resultado es para 48hrs Restar al déficit las cargas que hayan sido indicadas y el resultado agregarlo a los líquidos de

mantenimiento. Deshidratación leve (5%) moderada (10%) severa (15%)= % deshidratación X 10 X Kg = mililitros

(El resultado es para 48hrs)

Restar a este total cargas administradas previamente (aplica para 10% o más deshidratación) Ejemplo: Paciente 20kg 5% deshidratación por gastroenteritis (condición que aumenta secreción de ADH)

SC: 0.79m2 Holliday Segar a 2/3= 1050ml + (Déficit de líquidos (24hrs) – cargas administradas) = 500ml (24hrs)

Total para 24hrs: 1550ml para 24hrs (1962ml/m2SC/día) El déficit puede agregarse a Sols. de base u otorgarse aparte. (Si se hubiera administrado carga a 20mlkd (400ml) Total: 1150ml para 24hrs (1455ml/m2SC/día)

NECESIDADES DE LÍQUIDOS POR SUPERFICIE CORPORAL y/o Kg

¿Cuándo usar?

En teoría es bastante certera, sin embargo requiere cálculos exactos y conocimientos reales en balances hídricos, como patología asociada, factores externos que incrementan pérdidas insensibles, restricción, en estimulo de ADH, gastos por drenajes, etc. Por lo que NO ES ACONSAJABLE Y ES POCO PRACTICA PARA SU USO RUTINARIO. Método de superficie corporal utilizar en pacientes que tiene al menos 1 m2 de superficie corporal. Requerimientos de H2O: esta cantidad es la suma de:

m2SC Kg

agua obligatoria renal: 600-800ml (70-90mlkd) perdidas insensibles: 400-600 (35-45ml/k/d)

Total: 1400mL-1500mL/m2 115-135mlkd (Ajustándose incrementos o decrementos acorde a catabolismo, patología, postquirúrgico, diuresis, etc.).

Situaciones en donde será de utilidad este tipo de cálculos:

En pacientes con nefropatía: Se hace cálculo de líquidos con base a: pérdidas insensibles: 400-600mlm2d (35-45mlkd)

Cardiopatías específicas: Se hace cálculo de líquidos con base a: agua obligatoria renal: 600-800mlm2d (80-90mlkg)

REQUERIMIENTOS DE ELECTRÓLITOS

MENOR DE 10KG MAYOR DE 10KG Na 2-4meq/kg/día 20-40meq/m2sc/día

K 20mEq/Litro 20-40mEq/Litro

Ca 100-200mg/kg/día 100-200mg/kg/día

Mg 0.3-0.5meq/kg/día 0.3-0.5meq/kg/día

En el caso del SODIO se recomienda ajustar aporte de líquidos más ISOTONICOS (SOLUCIONES 1:1 como

mínimo, aunque aún es hipotónica o SOL. MIXTA=SG5%+SS 0.9%, Sol. Salina 0.9%) de acuerdo a

condiciones productoras de ADH, volemia y cuadro clínico, por RIESGO DE HIPONATREMIA en manejo de

líquidos hipotónicos.

En el caso del POTASIO, también se considera verificar si realmente requerirá aporte en las primeras 24hrs,

DE LO CONTRARIO NO ADMINISTRARSE.

Para transformar mEq a mililitros realizar

regla de tres de acuerdo a la presentación

de la soluciones a indicar. Ver. Pág. 24


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USO DE SOLUCIONES ISOTONICAS EN LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO

¿HIPOTONICOS? ¿ISOTONICOS? ¿HIPERTONICOS?

Solución hipotónica: Es aquella que tiene una concentración de solutos menor que otra solución. Cuando estas se encuentran separadas por una membrana semipermeable, el resultado neto es la salida de líquido de la solución hipotónica a la otra hasta que las concentraciones de las dos se igualen.

Los líquidos hipotónicos son aquellos que tienen una osmolaridad menor de 275 mOsm/L Ejemplo: solución glucosada 2.5%, solución Salina 0.45%, sol salina 0.33%, Sol. 2:1, 1:1.

Solución isotónica: Es la que tiene la misma concentración de solutos que otra solución. Dos mezclas con igual concentración de solutos separadas en compartimentos adyacentes por una membrana semipermeable están balanceadas, porque el líquido de cada compartimento permanece en su lugar, no hay ganancia o pérdida de volumen.

Las soluciones isotónicas, como la dextrosa 5% en agua destilada tienen osmolaridad de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero como la dextrosa se metaboliza rápidamente, queda solo agua libre y se comporta como una solución hipotónica.

Ejemplo: Solución Salina 0.9%, Solución Mixta (SG5%/SS 0.9%), Ringer Lactato, ¿PLASMA LYTE© 148? (pocos estudios en población pediátrica de soluciones balanceadas aún que sustenten el beneficio de su uso vs soluciones cristaloides)

Solución hipertónica: La solución hipertónica es la que tiene mayor concentración de solutos que otra solución. Cuando una primera solución contiene mayor concentración de sodio que una segunda se dice que la primera es hipertónica comparada con la segunda. Cuando están separadas por una membrana semipermeable, pasará líquido de la segunda solución a la primera hasta que las dos soluciones igualen su concentración

Son aquellas que tienen una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L Ejemplo Solución Hipertónica al 3%, Concentrado de NA 17.7, Manitol, Dextrosa 20, 40, 50%.

Solución Gluc. (g/L)

Sodio (mEq/L)

Cloruro (mEq/L)

Potasio (mEq/L)

Calcio (mEq/L)

Lactato (mEq/L)

Osmolaridad *tonicidad

pH Agua libre %

SG 5% 50 - - - - - 252 3.5-5.5 100

SS 0.9% - 154 154 - - - 308* 5.5 0

SS 0.45% - 77 77 - - - 154* 0

Hipertónica 3% - 513 513 - - - 1026* 0

Mixta 50 154 154 - - - 560 ( *308) 3.5-6.5 0

Sol 1:1 (SG 5%+SS 0.9%)

25 77 77 - - - 280 ( *154) 50

Ringer - 148 156 4 3 - 311* 5-7.5 16

Hartmann(RL) - 130 111 5 2 28 276* 6.75

Plasma Lyte© 148

- 140 98 5 - (Mg 3) Acetato 27 Gluconato 23

294* 7.4


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El cálculo acostumbrado de líquidos y electrólitos como se conocía (volumen de líquidos con cálculos por m2 y kilo, con aporte de Na 3-4mEq/k/día o 30-40mEq/m2/día) está en DESUSO por el riesgo de:

a) SOBRESTIMACIÓN O SUBESTIMACIÓN de líquidos b) HIPONATREMIA al estar manejando SOLUCIONES HIPOTÓNICAS

Solo se indicarían si es necesario en ciertas circunstancias específicas previamente

comentadas. Ver Pág. 20 Los consensos internacionales y las guías de práctica clínica de los más prestigiados hospitales especializados en la atención pediátrica señalan la importancia de NO UTILIZAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS en pacientes pediátricos con la finalidad de evitar HIPONATREMIA IATROGENICA (más COMUN de lo que se piensa). Por tal motivo SE RECOMIENDA E INSISTE EN EL USO DE SOLUCIONES ISOTÓNICAS como líquidos parenterales de mantenimiento en la mayoría de casos de pacientes pediátricos.

¿Cuáles soluciones serían las recomendadas?:

1) Solución salina al 0.9% con glucosa al 5% (SOLUCION MIXTA): Estudios han demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en

comparación a soluciones hipotónicas, y muy bajo índice de complicaciones como sobrecarga hídrica o hipernatremia secundarias.

2) Solución salina al 0.9% y solución glucosa al 5% o 10% (proporción 1:1): La combinación de estas soluciones (SG5%+SS 0.9%) en proporción 1:1 se obtiene una concentración final de solución salina al 0.45% y de glucosa al 2.5% la cual ES AUN HIPOTÓNICA. Teniendo que valorar su uso de acuerdo a la patología en curso. Aunque de manera inicial puede ser una opción adecuada en la terapia hídrica (La combinación en caso de requerir mayor aporte de Glucosa se puede realizar con SG10%/SS 0.9% concentración final Sol. salina 0.45% y de glucosa 5%.

3) Solución salina al 0.9%: Este tipo de soluciones se recomiendan en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabética o pacientes poli traumatizados, traumatismo craneoencefálico grave, etc., recordando que los niños pequeños tienen una reserva de glucosa que solo les permitirá mantener la glucosa en niveles normales por 6 – 8 horas

En caso de que el paciente requiera una glucosa kg minuto específica: calcular sus

requerimientos, administrar solución salina al 0.9% más el volumen de solución glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. (El uso de estas soluciones es de bajo riesgo para acidosis Hipercloremia en pacientes pediátricos vs pacientes adultos.)

4) *¿PLASMA LYTE© 148? (pocos estudios en población pediátrica aun que sustente su uso) Todos los niños con terapia endovenosa deberían de tener control de electrolitos al menos cada 6 – 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente acorde a su evolución clínica y patología.


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MANEJO DE CARGAS CRISTALOIDES

Idealmente Hartmann (Ringer Lactato) o Solución salina al 0.9%

10-20mL/kg en un tiempo de 10 – 15 minutos para una depleción de volumen GRAVE, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de depleción moderada.

Las cargas en neonatos son MÁXIMO 10mlkds PARA PASAR EN 60MINS Estos bolos pueden ser repetidos hasta 60mlkgd (no aplica en neonatos) y no deben ser tomados en cuenta para el cálculo de los líquidos de requerimiento pero si para el cálculo de déficit de líquidos. Ver pág. 19 Si se requiere más cargas tomar en cuenta la administración de ALBÚMINA AL 5% (coloide). Casos especiales (cardiopatías/nefropatías/CAD/neonatos)

Cardiópatas/nefropatías: Las cargas deben ser más lentas, dosis de 5-10ml/kg/dosis.

Cetoacidosis diabética: SOLO EN CAD SEVERA Y DATOS DE CHOQUE pasar en carga

10mL/kg/dosis en 1 hora SOLAMENTE. Si amerita segunda carga valorar previamente estado neurológico y datos de edema cerebral.

Deshidratación hipernatremica neonatal. NO ADMINISTRAR CARGA a menos que se encuentre con datos de choque franco, 10ml/kg/dosis Pasar lenta (60-90MINS) e incluso de ser necesario a una osmolaridad y tonicidad más alta (SOLAMENTE BAJO PREVIA VALORACION DE MEDICO DE MAYOR EXPERIENCIA). Debido al alto riesgo de edema cerebral y descenso abrupto de Sodio.

COLOIDES CALCULO DE CARGA ALBÚMINA AL 5% 10ml/kg/dosis p/20 min como expansor de volumen en pacientes que ameriten múltiples cargas.

Se calcula el volumen total a administrar de acuerdo al peso Por cada 100ml de volumen calculado se requieren 5gr de albúmina Existe en México presentación de albúmina al 20 y al 25% (20gr o 25gr por cada 100ml) Se realiza una regla de tres de acuerdo al volumen total calculado para determinar los

ml de albúmina Los gramos de albúmina (mililitros calculados) se afora al volumen total calculado ya

sea salina 0.9% o solución Hartmann) Ejemplo paciente de 10kg

Carga de 200ml de albumina al 5% Necesitamos 10gr de albumina (5gr por cada 100ml) Calculamos mililitros requeridos presentación al 20%:

100ml = 20 gr de albúmina X 10gr de albúmina Requerimos 50ml de albúmina al 20%

50ml de albúmina al 20% aforados a 200ml de SF al 0.9%

NOTA: Se puede calcular la carga de albúmina del 3 hasta el 7% y el porcentaje se los darán los gramos por cada 100ml Para corroborar la concentración de una solución gramos totales x 100/volumen total que en este caso sería 10x100/200= 5%

Los almidones, gelatinas y dextranes están contraindicados en el manejo de

choque por INCREMENTAR EL RIESGO DE FALLA RENAL AGUDA

Volumen máximo carga

1000ml


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SOLUCIONES Y CANTIDAD DE ELECTROLITOS

Concentrado de sodio 17.7% 1cc = 3mEq de Na. Solución salina al 0.9% 100cc = 15.4mEq de Na y 15.4mEq Cl Hipertónica 3% 100cc= 51.3mEq de Na Salina hipotónica 0.45% 100cc= 7.7mEq de Na y 7.7mEq Cl Glucosalina (Mixta) 100cc= 15.4mEq de Na y 5gr glucosa NaHCO3 10cc = 8.9mEq de HCO3 y Na. KCL ámpula 5 cc 1cc = 4mEq de K. KCL ámpula de 10cc 1cc = 2mEq de K. KPO4 1cc = 2mEq de K. Gluconato de calcio 1cc = 100mg, o bien 1 cc = 0.465mEq. Sulfato de magnesio 1cc = 100mg, o bien 1 cc = 0.81mEq. Oligoelementos 1cc = 550mcgr. Aminoácidos al 10% 100cc = 10 gr. Aminoácidos al 8.5% 100cc = 8.5 gr. Lípidos al 20% 100cc = 20 gr. Lípidos al 10% 100cc = 10 gr. Sol glucosada al 10% 100cc = 10 gr. Sol glucosada al 5% 100cc = 5 gr. Sol glucosada al 25% 100cc = 25 gr. Sol glucosada al 50% 100cc = 50 gr. Albúmina al 25% 100cc = 25 gr. Albumina al 25% 100ml = 13 a 15mEq de Na


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CALCULO DE SOLUCION HIPERTONICA AL 3% (CARGA E INFUSION CONTINUA)

Se utiliza tanto en bolos como en infusión continua dependiendo de la patología. Se puede utilizar como expansor de volumen en pacientes con restricción de líquidos y trauma, hiponatremias severas y en pacientes con datos de cráneo hipertensivo con dosis de:

BOLO 5 a 10ml/kilo/dosis en 20-30MINS Infusión continua 0.1-1ml/kg/hora

La infusión continua generalmente se reserva para pacientes con edema cerebral y datos de cráneo hipertensivo bajo monitorización de PIC e idealmente en unidad de cuidados intensivos.

Contraindicado en: PIC<20mmHg, insuficiencia cardiaca congestiva, evidencia de hemorragia (contraindicación relativa), sobrecarga hídrica importante, Sodio sérico >160mmol/L, hiponatremia crónica, Diabetes insípida.

El cálculo:

Bolo kg x ml (5ml-10ml) en 20-30mins Infusión continua kg x ml (0.1 a 1ml) x hora (iniciando a 0.1mlKgH)

Ir incrementando la velocidad de infusión de acuerdo con valores de Na con meta de incrementar 10mEq/L por día (0.41mEq/hora) y mantener niveles entre 150-160mEq/L. Si no hay elevación de sodio, la infusión NO es efectiva. Por tal motivo idealmente se debe monitorizar concentraciones de NA cada 2hrs durante la infusión.

Cuando no se cuenta con esa concentración (3%) y solo concentrado de sodio 17.7%

Una vez que tenemos el volumen lo dividimos entre 6 que será lo que corresponde a Na al 17.7% y agregaremos las otras 5 partes de ABD (más rápido y practico)

Otra opción es preparar 17ml de Con. Na 17.7% en 83ml ABD y obtenemos 100ml de Hipertónica al 3%

Ejemplo CALCULO HIPERTONICA AL 3%: Peso 10kg BOLO: Peso 10kg

Dosis deseada 5ml 10x 5= 50ml 50/6= 8.3ml 8.3ml de NaCl al 17.7% + 41.6ml de ABD

INFUSION CONTINUA: Peso: 10kg Dosis deseada 0.5 Tiempo 24 horas 10x0.5x 24= 120ml 120/6= 20ml de NaCl al 17.7% + 100ml de ABD

NOTA: Para ver la concentración de la solución se utiliza la misma formula El concentrado de Na al 17.7% contiene 17.7gr por cada 100ml Gramos totales x 100/volumen En el caso de la infusión continua: 100ml= 17.7gr entonces 20ml = 3.54gr. 3.54gr x100/120= 2.95% (queda muy cerca del 3%) esto es para la forma rápida

VIGILANCIA DE Na SERICO cada 2hrs ADEMAS DE OSMOLARIDAD EN PACIENTES CON INFUSION HIPERTONICA. EL SODIO SERICO NO DEBE AUMENTAR MÁS DE 10mEq en 24hrs. Se debe suspender la infusión cuando la osmolaridad supere 360mOsm


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PLAN DE HIDRATACION

Plan A. manejo del niño con diarrea y no deshidratado.

a) No suspender la vía oral, no suspender la alimentación al seno materno

b) Aumentar la ingesta de líquidos en forma de sopa, caldo, atole, té claro, jugos de frutas diluidos, prácticamente sin restricciones, a excepción de irritantes.

c) Vida suero oral 75 ml por cada evacuación en niños menores de 1 año y en mayores de 1 año ofrecer 125 ml.

d) Datos de alarma: persistencia de los signos de deshidratación, fiebre elevada persistente, moco y sangre en las evacuaciones, mal estado general, vómito incoercible, diarrea persistente de más de 2 días.

Plan B

a) No suspender vía oral, no suspender la alimentación al seno materno b) Líquidos a 100mL por cada Kg de peso y ofrecerlo en partes iguales durante 4 horas por

medio de vaso, cuchara.

c) Fraccionar el volumen total en 8 partes y administrar el volumen calculado cada 30 minutos, verificar los datos de deshidratación después de cada toma.

d) Si el paciente no remite la deshidratación en un periodo de 8 horas se debe valorar el cambio a plan C (rehidratación endovenosa), otra casusa de pasar a rehidratación endovenosa son la presencia de vómitos o el rechazo total a la vía enteral.

COMPONENTES DE ELECTRÓLITOS ORALES (VIDA SUERO ORAL *MEXICO)

Componentes SOLUCION (mEq o mmol/L

Glucosa 75 Sodio 75 Cloro 65

Potasio 20 Citrato 10

Osmolaridad 245

Plan C de rehidratación Para los casos de rehidratación endovenosa se requerirá la administración de solución salina al 0.9% o de Hartman como dicta el siguiente esquema: Primera hora: 50mL/kg Segunda hora: 25mL/Kg Tercera hora: 25ml/Kg Se recomienda la solución salina 0.9% por tener una osmolaridad similar al plasma.


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Siempre IDENTIFICAR LA CAUSA REAL DEL DESEQUILIBRIO, corregir este antes de

realizar manejos de corrección en agudo.

CORRECCION DE HIPONATREMIA: sodio sérico <130mEq/L

PESO X 0.6 X (Na Ideal – Na Real) Primeras 8hrs corregir la ½ control ES al termino Siguientes 16hrs la otra ½

Ej.: Peso 8kg Na 126 8x0.6x (135- 126)= 43.2mEq para 24hrs 21.6mEq primeras 8hrs (tomar controles al termino del rol de 8hrs) 21.6mEq 16hrs posteriores (si aún lo requiere)

La administración de Na se puede otorgar con solución hipertónica al 3%, con salina 0.9% o al 0.45%.

Recordar: Concentrado Na 17.7% 1cc = 3meq

Solución salina al 0.9% 100cc = 15.4mEq de Na. Hipertónica 3% 100cc = 51.3mEq de Na Salina hipotónica 0.45% 100cc = 7.7mEq de Na (Sol Salina 0.9%/Glucosa 5% 1:1)

Se puede agregar el aporte al rol de soluciones o en “y” para realizar modificaciones sin reajustar el rol de soluciones indicado.

NUNCA CORREGIR MÁS DE 10mEq/día en las primeras 24hrs NO MÁS de 18mEq/día en las siguientes 48hrs

CASOS DE HIPONATREMIA GRAVE Na <120mEq/L CORRECCION AGUDACuando Na es menor a 120mEq/L CON SINTOMATOLOGÍA ver pág. 25

DOS OPCIONES:

1. 0.3 a 0.5ml/kg de Concentrado de NA 17.7% al 5to molar de ABD, a pasar en 15 A 30 MINS (repetir si no hay mejoría) con control de Na al término.

2. 2 A 3ml/kg de Sol hipertónica 3% para 15 A 30MINS (peso por ml y se divide entre 6, el resultado y es lo correspondiente a Hipertónica al 3% y lo restante de ABD) (Repetir si no hay mejoría) con control de Na al término.

CORRECCION AGUDA Cuando Na es menor a 125mEq/L SIN SINTOMATOLOGÍA

1. (125-Na actual)/kg/ 0.6 (0.7 neonatos) para pasar en 4 a 6horas. (siempre y cuando no existe sintomatología que amerite bolo de hipertónica al 3%), con control de Na al término.


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CORRECCION DE HIPERNATREMIA: sodio sérico >150mEq/L

Corrección de agua libre

FORMULA 1: Peso X 0.6 X (Na Real/Na ideal (meta) – 1) Resultado da en LITROS para 48hrs mínimo FORMULA 2: Peso X 4ml X Na a corregir (meta) Resultado da en ML para 48hrs mínimo

Resultado en ml p/48hrs (Dividir entre 6 para cada turno) Cuando Na >165mEq la velocidad de descenso máximo debe ser 1.5mEq por hora hasta llegar a 165mEq Cuando Na máximo es de 165mEq y queremos llegar a 145mEq la corrección máxima es 0.5mEq por hora Debido a la velocidad de descenso de sodio, la corrección puede prolongarse a más de 48hrs Entonces se hace el cálculo de líquidos de requerimiento + líquidos resultado de corrección de agua libre

(para 48hrs o más) Los líquidos de base o de requerimiento en lactante, preescolar, escolar, adolescente deben ser

calculados por Holliday Segar y valorar ajuste a 2/3 acorde a condición estimulante de ADH Los líquidos en NOENATOS para corrección de hipernatremia se calculan contemplando:

Función renal en ese momento, % de deshidratación, factores que incrementen pérdidas insensibles, concentración de Na sérico inicial reportado.

Los MECANISMOS COMPENSADORES (ADH, IDIOOSMOLES, ALDOSTERONA, CAMBIOS EN LA REDISTRIBUCION DE VOLUMEN A ORGANOS VITALES, ETC).

La causa de la deshidratación es la poca o nula ingesta de líquidos al organismo generalmente por MALA TÉCNICA DE LACTANCIA MATERNA

La deshidratación hipernatremica neonatal NO IMPLICARÁ MAYOR PÉRDIDA DE LÍQUIDOS DURANTE SU ESTANCIA y MANEJO (salvo las esperadas en pérdidas insensibles y agua metabólica)

El simple reinicio de hidratación a requerimientos basales o incluso menores puede mejorar gradualmente la deshidratación SIN RIESGO A PRESENTAR EDEMA ni descenso súbito de la concentración de sodio sérico en lo que se adiestra a madre para mejorar técnica de lactancia y adecuada succión.

Valorar rehidratación vía oral con electrolitos orales si las condiciones son adecuadas para esta vía y continuar adiestramiento en lactancia materna.

En caso de requerir corrección de agua libre por Hipernatremia severa, la corrección debe ser LENTA Y CON ALTO APORTE DE SODIO para evitar el descenso súbito de Na y edema cerebral

buscando una solución con características isotónicas para el paciente con una OSMOLARIDAD PARTICULARMENTE ELEVADA EN ESE MOMENTO.

La vigilancia estrecha de estado NEUROLOGICO desde su internamiento y durante su manejo es de suma importancia, dado el riesgo elevado de edema cerebral, incluso con líquidos restringidos así como controles de Sodio cada 4hrs de ser posible.

EVITAR PASAR CARGAS a menos de encontrarse paciente con datos de choque (Pág. 23. Manejo de Cargas

*casos especiales). Recordar: En el caso de la corrección en DESHIDRATACIÓN HIPERNATREMICA NEONATAL debe ser lenta en un tiempo de 48 a 96 horas o incluso mayores. Cuanto más elevado Na = mayor será el tiempo de corrección EN HIPERNATREMIA CON HIPOVOLEMIA para evitar descensos súbitos.

SE DEBE DEJAR SOLUCIONES GLUCOSALINAS CON APORTE DE SODIO desde 33mEq/L hasta 80mEq/L si el descenso de Sodio es mayor a lo esperado.

Aportes de acuerdo a sodio sérico:

Ejemplo RNT 3 días de vida, Deshidratación severa hipernatremica (sin datos de choque) Peso 2600grs Na 170mEq AGUA LIBRE: Formula 1: 2.6x0.6x(176/165-1)= 104ml (para 48hrs) que equivale a 20mlkd Formula 2: 2.6x4x(176-165)= 114ml (para 48hrs) que equivale a 22mlkd Líquidos requerimiento en su 3er día: 100mlkd Líquidos totales para 24hrs: 120 o 122mlkd El Na inicial es de 170mEq Por lo que se dejaría un aporte de 75mEq/L: 23.4mEq-23.79 (9mEq/kg/día) Aporte de GKM considerar siempre dejar APORTE ADECUADO DE GLUCOSA * Controles ES c/4hrs estricto para valorar velocidad de descenso

de sodio y ajuste de aporte de Na

NA sérico Aporte

Mayor a 175mEq/L 80mqE/L 170-174mEq/L 75mEq/L 165-169mEq/L 70mEq/L 150-164mEq/L 65mEq/L 145-149mEq/L 60mEq/L

Si Na es >165 la meta es bajar a 165

Si Na es <165 la meta es bajar a 145

Si Na es >165 la meta es bajar a 165

Si Na es <165 la meta es bajar a 145

Nota: entre MAYOR SODIO SERICO, el resultado en volumen de corrección de agua libre ES MENOR ya que el sodio descenderá más rápido a mayor

concentración sérica, si el sodio en este paciente fuera de 164 (meta 145) el volumen de agua libre correspondería a 204ml p/48hrs (39mlkd)

NO OLVIDAR agregar a sus líquidos calculados las perdidas insensibles.

Pág. 17

ENCUANTO ESTE EN CONDICIONES PARA REINICIO DE LA VIA ORAL CONTEMPLAR AJUSTE DE LIQUIDOS.

CON Na >165MEQ/L SE SUGIERE MANTENER EN AYUNO POR RIESGO DE DETERIORO NEROLOGICO


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CORRECCION DE HIPERKALEMIA: potasio >6 mEq/L en recién nacidos o > 5.5mEq/L en niños

de todas las edades y adultos.

Leve 5.5-6mEq/L Moderada 6-7.5mEq/L Grave > 7.5mEq/L

En hiperkalemia moderada y grave (con traducción EKG):

1. Suspender K en aporte de soluciones 2. Protección de membrana:

Cloruro de calcio al 10% (27Mg de calcio elemental)

Dosis: 2.5 a 5 mg/kg calcio elemento (0.1 a 0.2ml/kg) Gluconato de calcio a 10% (9mg de calcio elemental)

Dosis: 100mg/kg/dosis (0.5 a 1ml/kg) Max. 3gr por bolo Para administrarse en 5 a 10 minutos (se puede repetir a los 10 minutos).

3. Bicarbonato de sodio 2mEq/kg a pasar 1:1 SG5% o ABD en 5 a 10 min (vigilar hipocalcemia) 4. Insulina regular 0.1 UI a 0.2UI/ kg/ dosis más 1mL-2ml de solución glucosada al 50% por

cada Kg de peso a pasar en 30 – 60 minutos. 5. Salbutamol 4μg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10mL de solución glucosa al 5%. 6. Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos

7. Resinas de intercambio iónico por enema o vía oral 1 a 3 veces al día “Novefazol” (poliestireno sulfonado cálcico) 1gr/kg/día en 3 dosis

8. Furosemida 1mg/kg/dosis IV (vigilar hiponatremia) 9. Diálisis peritoneal

CORRECCION DE HIPOKALEMIA: potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L. Leve 3-3.5mEql/L Moderada 2.5-3mEql/L Grave < 2.5mEq/L HIPOKALEMIA MODERADA A GRAVE CON SINTOMATOLOGÍA Y TRADUCCIÓN DE EKG: Dosis: KCl 0.5 a 1mEq/k/h Dilución Vía periférica 80mEq/L (40mEq/l *Cronan KM, Norman ME: Renal and electrolyte emergencies)

Dilución Vía central 180-200mEq/L (80mEq/l *) Ej. PESO 6KG (1mEq/kg/h) 6mEq Si la dilución es 80mEq/L (6x1000/80)=75ml Si la dilución es 180mEq/L (6x1000/180)=33ml 6mEq KCl en 75ml Sol Salina 0.9% para 1 hora 6mEq KCl en 33ml Sol Salina 0.9% para 1hora SOLICITAR CONTROL ES AL TÉRMINO DE LA CORRECCION.

Cuando la hipokalemia es grave (<2.5meq/L) pero NO HAY síntomas la corrección puede ser:

Déficit hasta 3mEq= (3-2.3) x 4 x peso en kg Déficit hasta 3.5mEq= (3.5-3) X 2 X peso en kg

Se suma el déficit total y se pasa en rol de 24hrs


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CALCIO CORREGIDO:

Ca sérico – albumina + 4

Ca sérico – (proteínas totales x 0.67) + 4.87 (no usar esta fórmula en pancreatitis, mieloma

múltiple o alcalosis)

CORRECCION DE HIPOCALCEMIA: [Ca]Sérico <8.8mg/dl o [Ca]iónico <4.2 mg/dl (<1,1mmol/l)

HIPOCALCEMIA AGUDA: Calcio sérico < 7,5 mg/dl Calcio iónico < 2,5 mg/dl (0,63mmol/l) NOTA: Antes de iniciar corrección verificar EKG y niveles de fosforo (P) Si hay hipocalcemia <8mg/dl y FOSFORO alto PRIMERO corregir hiperfosfatemia NO ADMINISTRAR Ca

Si hay hipocalcemia aguda sintomática con normofosfatemia Dosis:

100-200mg/kg Gluc. de calcio al 10% en Sol Gluc. 5% (1-2ml/kg) 1ml=100mg=9.4mg Ca elemental Máximo 3gr por bolo Máximo 15gr por día

EJM: 6KG---------------------1.2GR…DILUCION 1:1 O 1:2 12ml Gluc.Ca en 12ml SG5% p/1h (es muy irritante) 12ml Gluc.Ca en 24ml SG5% p/1h (es muy irritante) MAXIMO PASAR EN 10 a 20min si hay síntomas graves CON MONITOR Si NO tiene restricción de líquidos: Pasar el 5to molar (mlx4) 6to molar (mlx5) Si tolera vía oral: 5-20mg Ca elemental/kg/día

Si hay hipocalcemia asintomática:

Valorar corrección SOLO si Ca iónico <8mg/dl Si hipocalcemia resistente a tratamiento:

Valorar hipermagnesemia SULFATO DE Mg 25-50mg/kg/dosis c/4-6hrs

HIPOCALCEMIA CRONICA: Hipocalcemia leve: suplementos orales de calcio dosis: 0,5-1 g de calcio elemento al día Hipocalcemia moderada: suplementos orales de calcio (0,5-1 g/día) Más calcitriol dosis de 0,02-0,04 mg/kg/día repartidas en dos dosis.

NOTA: La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fosforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastasicas.

CORRECCION DE HIPERCALCEMIA: [Ca] Sérico >11 mg/dl o [Ca] iónico >5.4mg/dl

Disminuir aporte de calcio y vitamina D Carga Sol Salina 10ml/kg/dosis Hiperhidratación Líquidos 3000/m2/día Furosemida 1-3mgkgds cada 2-4hrs Valorar PREDNISONA 1.5 a 2mgkgdia (efecto en 3 a 5 días) con Ca mayor de 15mg/dl

Cuando hay calcio mayor de 15mg/dl USAR BIFOSFONATOS (Ac. Zoledrónico)

Los síntomas aparecen cuando

En la evaluación paciente con hipocalcemia:

Confirmar la disminución de la fracción iónica de la calcemia.

Determinar la albúmina plasmática.


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CORRECCION DE HIPERMAGNESEMIA: Mg sérico >2.4mg/dl (>1.1mmol/l)

Forzar diuresis: Furosemida 1mgkgds mas hiperhidratación Sintomático: Gluconato de Calcio 10% 1ml/kg (máx. 30ml (3gr) por bolo) diluido al

medio en 10-20mins (protege la cardiotoxicidad)

CORRECCION DE HIPOMAGNESEMIA: Mg sérico <1.4mg/dl (<0.57mmol/l)

Sintomático o grave: Sulfato de Mg 25-50mg/kg/dosis en 30 a 60mins

Dosis máxima 2000mg por dosis

Se puede repetir cada 4 o 6hrs.

Vigilar hipotensión durante su administración, depresión respiratoria o bloqueo

cardiaco.

EL USO DE SULFATO DE MAGNESIO EN CRISIS ASMATICA SE PUEDE UTILIZAR EN:

BOLO 50-75MG/KG PARA 30-40MINS O EN DOSIS ALTAS EN INFUSION CONTINUA 50MG/KG/HORA

4HORAS CON UNA DOSIS TOTAL DE 200MG/KG (más efectivo si se

inicia manejo precoz en paciente grave) Max. 2gr por dosis

ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO

CORRECCION DE HIPERFOSFATEMIA: Fosforo >6.5mg/dl

Tratar hipocalcemia si existe Hidratación adecuada Restricción dietética de fosfatos Diuresis Salina forzada (carga 10mlkds Sol Salina 0.9% + furosemida 1mgkgds) Quelantes intestinales de fosfato: Renagel (Hidrocloruro de Sevelamer), polímero no absorbible:

Dosis 800-1600mg vía oral cada 8hrs Carbonato de calcio: Es el tratamiento inicial.

Debe administrarse con las comidas a dosis: 50 mg/kg/día de calcio elemental.

Acetazolamida 15-25mg/kg/día cada 6-8hrs La administración de glucosa e insulina introduce fosfato a la célula, igual que ocurre

con el potasio. Contraindicada la alcalinización urinaria

NOTA: La asociación de hipercalcemia e hiperfosfatemia puede originar calcificación de tejidos blandos. El producto de calcio X fosforo mayor de 60mg/dl indica riesgo potencial de calcificaciones metastasicas.


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CORRECCION DE HIPOFOSFATEMIA: Fosforo < 2,5 mg/dl (0.80mmol/L)

Leve 0,61-0,77mmol/L Moderada 0,46-0,60mmol/L Grave <0,46mmol/L

La incidencia de la hipofosfatemia es más alta en el paciente grave, que en algunas ocasiones no tiene repercusiones importantes, en otras pueden poner en peligro la vida. Si en 2 determinaciones de fósforo semanales y las cifras se encuentran por debajo de 0,77mmol/L (2.17mg/dl) evaluar los parámetros siguientes:

Tratamiento de la causa. Definir si el trastorno es sintomático o asintomático. Clasificar los trastornos según las cifras de fósforos en leve, moderado y grave. Medir las concentraciones de fosfato en la orina. Medir las concentraciones séricas de calcio, magnesio y potasio. Medir la fracción de fosfato urinario:

- Fosfato urinario = (PO4 excretado mg/dL)/PO4 filtrado. - PO4 filtrado = velocidad glomerular x 0,95.

Fosforo sérico 1.5-1.9 mg/dl: (0.08-0.12mMol/kg) 2.5-4 mg/kg en 4-6hs. repetir hasta fosforo 2 mg/dl

Fosforo sérico 1-1.4 mg/dl: (0.25mMol/Kg) 8 mg/kg en 4-6hs, repetir hasta fosforo 2 mg/dl

Fosforo sérico <0.5 mg/dl: (0.32-0.5mMol/kg) 10 mg/kg en 4-6hs, repetir hasta fosforo 2 mg/dl

Mantenimiento: EV: 15-45 mg/k/día Suspender aporte con más de 2 mg/dl

La dosis calculada debe administrarse en 4-6 h, sin sobrepasar una velocidad de 7mmol

(217mg) de fosfato/h.

RECORDAR:

Fosforo: 1mmol/L=31mg/L (1mmol/L=3.1mg/dL) 1mMol de fosfato de potasio1.47mEq de potasio 1mMol de fosfato de sodio 1.33mEq de sodio Ritmo de infusión: 7mMol de fosfato/hora Ámpulas de KPO4 10ml(20mEq Potasio 20mEq Fosfato)

NOTA: Está contraindicada la administración de fosfato IV en pacientes con hipercalcemia, por

el riesgo de calcificación metastasicas, o con hiperpotasemia, al igual que administración IV

calcio y fosforo (se precipita).

Presentación *México: KPO4 Cada ampolleta 10ml contiene: Fosfato de potasio dibásico 1.550 g. Fosfato de potasio monobásico 0.300 g. (Potasio 20 mEq). (Fosfato 20 mEq). Ámpula KPO4 10ml20mEq Potasio 20mEq/Fosfato 1ml=2mEq potasio/ 2mEq fosfato


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CORRECCION DE HIPOGLUCEMIA:

Neonatos: 2ml x kg de peso de Solución Glucosada 10% 2 MINS EN BOLO

(En neonatos no se recomienda sobrepasar la concentración de glucosa por encima del 10%)

No neonatos: Mitad peso en ml SG 50% + misma cantidad de ml ABD en BOLO

1ml x k de peso de Solución Glucosada 25% en BOLO 2.5 ml x kg de peso de Solución Glucosada al 10% en BOLO *Todas las formulas equivalen a 250 mg/kg de glucosa idealmente, aunque se puede incrementar hasta 1gr/kilo.

Dosis según PALS: 0.5-1gr X KG (5-10ML/KG SOL GLUC 10%) *Se debe evitar el uso de concentraciones al 50 y 30% puros, ya que pueden producir hipoglucemias de rebote

El objetivo de los “bolos” es incrementar las cifras de glucemia en unos 35 mg/dl en teoría. Valorar causas de hipoglucemia y realizar su corrección pertinente.

CORRECCION ACIDO BASE:

*Siempre identificar causa y valorar si en realidad requiere corrección con bicarbonato (Muy pocas ocasiones) Formula 1: EB X 0.3 X PESO (PARA 1 DIA) Formula 2: Peso X 0.3 X (HCO3 REAL – HCO3 IDEAL)

Pasa la ½ para 8hrs Diluido en SG5% Si es acidosis importante ½ pasar p/1hr al 6to molar.

*NO ADMINISTRAR DONDE PASA Calcio porque se precipita (CRISTALIZA) Presentaciones más comunes Bicarbonato de Sodio NaHCO3 (*México): 1amp 50ml = 44mEq HCO3 1amp 10ml = 8.9mEq HCO3

ANION GAP

(Na + K) – (HCO3 + Cl) = NORMAL: 8 – 12. Elevado: indica ganancia de ácidos, como en la cetoacidosis diabética.

Bajo: índica pérdida de bases, como en el caso de las gastroenteritis.

ANION GAP URINARIO:

Na + K – Cl = NEUTRO (N) Si es positivo (+) pérdida de bases del riñón. Si es negativo (-) pérdida de bases por vía gastrointestinal.

Osmolaridad efectiva (mOsm/kg): 2 x [Na (mEq/L)+ K (mEq/L)] + glucemia (mg/dl/18): Normal 285-290mOsm/kg


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ESQUEMAS DE REANIMACIÓN O RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS

PARKLAND Parkland se prefiere para niños menores de 10 kg.

Día 1 3 ml/kg/% SC quemada = ml de sol Hartmann MAS

Mantenimiento: De 0 a 10kg: 4ml/kg/hora De 10 a 20kg: 40ml/hora + 2ml/kg/h Mayor de 20kg: 60nl/h + 1ml/kg/h

1/2 PARA LAS PRIMERAS 8HRS 1/2 PARA LAS SIGUIENTES 16HRS

Día 2 2.25ml/kg/% SC quemada = ml de sol Hartmann MAS

Necesidades Basales 75ml/kg/día = ml para 24hrs. Valorar KCL Y ALBUMINA.

GALVESTON (DR. CARVAJAL) para mayores de 10 kg, pero menores de 30 kg

Día 1 5,000 ml/m2SCQx = ml de sol Hartmann p/24hrs MAS

Necesidades Basales 2,000ml/m2SC/día = ml para 24hrs

1/2 PARA LAS PRIMERAS 8HRS 1/2 PARA LAS SIGUIENTES 16HRS

Día 2 3,750 ml/m2SCQx = ml de sol Hartmann p/24hrs MAS

Necesidades Basales 1.500ml/m2SCdía = ml para 24hrs.

La fórmula maneja Necesidades Basales sólo SG 5%, esto ha cambiado a soluciones 1:2, solución glucosada al 5% y solución fisiológica 0.9%

El Galveston (Dr. Carbajal) para mayores de 10 kg, pero menores de 30 kg. No USAR KCL en las primeras 24hrs. Necesidades basales se administran 1:1 con SG 5% y SF 0.9%, dependiendo de la glucemia puede ser

1/3 SG 5% y 2/3 SF 0.9%. Recordar pasar la 1/2 de líquidos en las primeras 8 horas tomando como hora de inicio, la hora del

accidente. Por ejemplo, si llega al hospital 4hrs posteriores a la quemadura, se pasa la ½ en 4hrs, luego ¼ para 8hrs y ¼ para 8hrs.

El segundo día, ya se pasa en partes iguales Si la uresis es elevada, se disminuye la Sol. Hartman en ambos esquemas y se mantienen igual las

necesidades basales. La restitución de líquidos se recomienda en menores de 2 años con más de 15% SCQ y en mayores de

2 años con más del 20% SCQ. En las segundas 24hrs, se requieren aproximadamente ¾ de los requerimientos del primer día. 50% de SCQ es el máximo que se toma para los "esquemas de restitución", aunque sea mayor el %

de quemadura, solo se calcula y se repone el 50%.

Con soluciones: SG 5% y SF 0.9%

Relación 1:2 para 24hrs


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UTMB GALVESTON BLOCKER BURNER

Resuscitation of fluids 2010 Advanced Burn Life Support Directrices para quemaduras de más del 20 % SCQ del paciente. Pre-hospitalario pediátrico: > 5 años: 125 cc / hora Hartmann 6-13 años: 250 cc / hora Hartmann 14 años y más (tarifa de adulto): 500 cc / hora Hartmann Si Paciente menor de 10kg: Use SG5% + Hartmann Adulto Pre hospital: 500 cc / hora de Hartmann Quemadura eléctrica alto voltaje: 500 cc / hora de Hartmann Cuidados de la herida

Cubrir con apósitos. Mantenga caliente.

UNIDAD DE QUEMADOS - SAN ANTONIO MEDICAL Reanimación con fluidos pediátricos: 2-4 ml por kg x %SCQ Hartmann Objetivo Uresis horaria de 0,5 ml - 1 ml por kg / hora

Quemaduras eléctricas alto voltaje pediátrico: 2-4 ml por kg x %SCQ Hartmann Objetivo Uresis horaria de 0,5 ml - 1 ml por kg / hora

Adulto: 2-4 ml por kg x %SCQ Hartmann

Objetivo Uresis horaria de 30 ml / hora

Quemaduras eléctricas alto voltaje adultos: 2-4 ml por kg x %SCQ Hartmann

Objetivo Uresis horaria de 75-100ml / hora Si presenta mioglobinuria, puede requerir fluido adicional durante la reanimación.

Geriatría: 2-4 ml por kg x TBSA con objetivo Uresis horaria de 30 ml/ hora Cuidados de la herida

No hay cuidado de la herida si el paciente está siendo trasladado a un centro de quemaduras en 24 horas.

Si no puede transferir, póngase en contacto con el centro de quemado local. Si menos del 10 por ciento del %SCQ del paciente, se pueden aplicar apósitos estériles

humedecidas con solución salina. Si más del 10 por ciento del %SCQ del paciente, cubrir con la hoja seca limpia. Si es mayor del 20 por ciento del %SCQ del paciente, cubrir con una sábana limpia y seca y recordar

mantener al paciente caliente con mantas o aumentando la temperatura ambiente a 90 grados.


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TIMOTHY J.HARNAR CENTRO DE QUEMADOS-UMC HEALTH SYSTEM, LUBBOCK

Resucitación de fluidos Advanced Burn Life Support.

Pediatría: 3 ml Ringer Lactato x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Pediatría Quemaduras eléctricas de alto voltaje: 4 ml Ringer Lactato x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Adulto: quemaduras químicas: 2 ml Ringer Lactato x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Adulto Quemaduras eléctricas de alto voltaje: 4ml Ringer Lactato x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Geriatría: Igual que adultos.

Cuidado de las heridas

Para todas las quemaduras, independientemente del tamaño cubra la lesión por quemaduras con una sábana o un vendaje limpio y seco.

PARKLAND BURN CENTER, DALLAS

Resucitación de fluidos siguiendo recomendaciones de Advanced Burn Life Support. Si está disponible, titule el líquido hacia arriba o hacia abajo en respuesta a la uresis horaria a través de la Sonda Foley. Pediatría: 3 ml Hartmann x peso corporal del paciente en kg x % SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Pediatría quemaduras eléctricas de alto voltaje: 4 ml Hartmann x peso corporal del paciente en kg x % SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Adulto: Para quemaduras térmicas y químicas: 2 ml Hartmann x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado Adultos Quemaduras eléctricas de alto voltaje: 4 ml Hartmann x peso corporal del paciente en kg x %SCQ quemaduras de segundo y tercer grado

REGLA DE LOS 10 Calcule el tamaño de quemadura al 10% más cercano.

Multiplicar% TBSAx10 = Velocidad del fluido inicial en ml / h (Para pacientes adultos que pesan de 40 kg a 80 kg).

Por cada 10 kg por encima de 80 kg, aumente la tasa en 100 ml / h


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TABLA DE “LUND Y BROWDER”

TABLA DE LUND Y BROWDER EN NIÑOS


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EJEMPLO:

Masculino 20 kg (SC 0.79), 6 años

pH de 7.18, *sin ameritar carga,

requerirá:

Déficit 5 % x 20 kg: 1000 mls *Si hubiese pasado más de 20mlkg cargas, restar ese extra al déficit DIVIDIDO EN 48HRS: 21 ml/hr Mantenimiento (1ml/kg/hr): 20 ml/hr Total: 41ml/hr (984ml p/24H) (1245ml/m2/24h) (2491ml/m2/48hrs)

GRAVEDAD DE CETOACIDOSIS BSPED Recommended Guideline for the Management of Children and Young People under the age of 18 years with Diabetic Ketoacidosis 2015 last review May 2018 (NICE GUIDELINES 2015)

Leve pH 7.30 bicarbonato < 15mmol/L Moderada pH 7.2 bicarbonato < 10mmol/L Severa pH 7.1 bicarbonato 5mmol/L

1. CORREGIR HIPOVOLEMIA

NO ADMINISTRAR CARGAS a pacientes con CAD LEVE O MODERADA (INDICADO SOLO EN CASOS DE pH MENOR 7.1)

No se encuentra indicado de rutina manejo con carga en pacientes con CAD severa (indicado en caso de GSA pH 7.1 o menor) *previa valoración neurológica.

Si hay datos de choque (llenado capilar retrasado, hipotensión, taquicardia) Carga 10mlkds SS0.9% pp/1hora, hasta corregir estado de choque. *ver pág. 23

No otorgar más de un bolo 10ml/kg/dosis SS 0.9% a pacientes con CAD severa ** **En caso de requerir segunda carga revalorar antes estado neurológico, consultarlo con el médico con más experiencia en ese momento.

2. CÁLCULO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

REQUERIMIENTO = DÉFICIT (cálculo para 48hrs) - CARGAS OTORGADAS + MANTENIMIENTO

DÉFICIT: Asumir un 5% de déficit en pacientes CAD leve a moderada (pH > 7.1) Asumir un 10% de déficit en pacientes CAD severa (pH < 7.1) MANTENIMIENTO: Calcular líquidos de mantenimiento de acuerdo a lo siguiente:

Si el peso es menor de 10kg 2ml/kg/h Si el peso es entre 10 a 40kg 1ml/kg/h Si el peso es mayor de 40kg 40ml/h

* Reponer líquidos de acuerdo con PÉRDIDAS: Si diuresis aún es muy elevada durante su estancia Si presenta volúmenes altos por sonda orogástrica o nasogástrica

Esta regla de restricción hídrica es con el objetivo de evitar EDEMA CEREBRAL.

RECORDAR QUE HASTA EN UN 56% DE LOS PACIENTES CON CAD DE INICIO PUEDEN PRESENTAR EDEMA CEREBRAL SUBCLINICO

SI YA HAY DATOS DE EDEMA CEREBRAL: Utilizar el 50% del líquido total que se tenía calculado para 48hrs.

Valorar bolo de Hipertónica al 3% de ser necesario y solicitar TC CRANEO. * En CAD neonatal requieren especial consideración con líquidos más altos, usualmente: 100-150mlkgd (P/24hrs)

Reponer con: NaCl al 0.45% y KCL

Se aplica SOLO si se han administrado más de 20ml/kg en cargas


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COMPLICACIONES A TENER EN CUENTA DESDE INGRESO DEL PACIENTE Y DURANTE SU TRATAMIENTO EDEMA CEREBRAL De ahí la importancia para manejo de líquidos bien calculados, evitar cargas innecesarias y uso de bicarbonato. (25% mortalidad) HIPOKALEMIA Esta puede ser prevenible con una adecuada monitorización y aportes necesarios. NEUMONIA POR ASPIRACION Usar sonda nasogástrica en pacientes inconscientes o semiinconscientes.

TIPO DE SOLUCIONES: Usar cloruro de sodio al 0.9% con 20 mEq de cloruro de potasio en 500 ml (40 mEq por litro), hasta que los niveles de glucosa en sangre sean menores que 252mg/dl (14 mmol/l) para valorar aporte de glucosa en soluciones. El manejo de CAD en población pediátrica con SOLUCIONES BALANCEADAS (Plasma Lyte© 148) aún se encuentran bajo discusión y estudio.

Sodio: Na corregido: Sodio mEq/L + 0.016 x (glucemia en mg/dl – 100)

NO debe emplearse soluciones con concentraciones de Cl y Na <75mEq/L ya que puede

provocar cambios rápidos en el volumen y osmolaridad intracelular EDEMA CEREBRAL Na corregido <130mEq/L: añadir NaCl hasta completar 100-130mEq/L Na corregido >130mEq/L: aportes de Na de 75mEq/L

Potasio: Agregar 40mEq/litro de solución agregando a soluciones de base (KCl) o (KCl y KPO4 1:1). Regular su administración según potasio sérico tomado controles cada 2 o 4 horas según sea el

caso, contemplar las variaciones conforme se corrige acidosis así como por el uso de insulina. No administrar en caso de lesión renal aguda

Hiperkalemia: Administrar potasio al iniciar insulina y verificar diuresis Potasio normal: Administrar potasio al iniciar insulina Hipokalemia: Iniciar potasio inmediatamente al documentar hipokalemia

* Si durante el tratamiento de CAD el paciente presenta hipokalemia grave <2.5meq/L, valorar suspender infusión de insulina temporalmente y valorar Colocación de catéter venoso central para ministración de KCL >40meq/L e ingreso a UTIP.

3. ¿MANEJO DE BICARBONATO (HCO3Na) en cetoacidosis?

EVITAR en CETOACIDOSIS EVITAR durante la administración de INSULINA EVITAR SU

USO EN PACIENTES PEDIATRICOS EVITAR SU USO.

Su uso es controvertido, valorando su uso solo y previa valoración adecuada por un experto:

Si persiste pH menor de 6.9 y EB bicarbonato > de -10 después de una adecuada reanimación hídrica de 48hrs

Persistencia de un bicarbonato menor de 5mmol/L por más de 10 horas. Hiperkalemia sintomática Inestabilidad cardiaca

Se sugiere la administración de 0.5 a 1mEq/L en un periodo de 1 hora con gasometría de control posterior a su administración (si ya se ha decidido su uso previo a valoración médica experta).


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3. ESQUEMA DE INSULINA (1hr después de iniciado reposición y cálculo de líquidos) Dosis: 0.05 a 0.1 unidades/kg/hora Preparación:

Solución de 1 unidad por ml de insulina Añadiendo:

50 unidades de insulina rápida aforado a 50 ml con solución salina al 0,9%.

La solución debe correr a 0.1 unidades / kg / hora (0.1ml/kg/hora) con la preparación mencionada.

Hay algunos pediatras que creen que 0.05 unidades / kg / hora es una dosis adecuada. No hay evidencia firme para apoyar esta, SU USO SERA A CRITERIO DE MEDICO TRATANTE.

Cuando Glucemia es menor de 252mg/dl (14mmol/l) (multiplicar el valor en mmol/L por 18):

- Se agrega a la SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA MÁS SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% a partes

iguales (1:1) debiendo agregar KCl 4meq por cada 100ml de solución (40mEq/L de KCl), SIN SUSPENDER INFUSION DE INSULINA.

Vigilancia:

Vigilancia estrecha de glucemias (puede existir un rebote e incremento de glucosa nuevamente, pero NO SUSPENDER)

LA INFUSION DE INSULINA SE DEBE MANTENER PARA DETENER LA CETOACIDOSIS Si el descenso de glucosa/hora es elevado considerar uso de glucosa al 10% Calcular Na corregido (orienta sobre riesgo de edema cerebral al disminuir con el tratamiento) Monitoreo de hipo/hipernatremia (opción de Sol Salina 0.45%) Si la glucosa en sangre cae por debajo de 4mmol / l (72mg/dL), administre un bolo de 2 ml / kg

de glucosa al 10% y aumentar la concentración de glucosa de la infusión. La insulina se puede REDUCIR TEMPORALMENTE durante 1 hora.

Monitorización de glucosa capilar idealmente cada hora

NOTA: Para los niños que ya están usando insulina de acción prolongada (especialmente la insulina

glargina (Lantus) puede desear continuar con la dosis y el tiempo habituales durante el tratamiento con CAD, además de la infusión de insulina IV, para acortar la duración de la estancia después de la recuperación de la CAD. 5. CUANDO INICIAR VIA ORAL:

Recuperación del estado de conciencia Remisión de la acidosis metabólica:

o pH >7.30 HCO3 > 18mEq/L Glucosa < 200 mg/dL

Comienza a comer aún con la infusión de insulina, la cual continúa de acuerdo al esquema con monitorización con glucometría capilar cada 2 horas. Sólo cambia en que al iniciar a comer el paciente, la infusión de insulina se incrementa al máximo (0.1Ukghora) y se mantiene así durante 2 horas, al cabo de éstas se toma glucometría capilar y de acuerdo al resultado se continua la infusión de acuerdo al esquema correspondiente.

Para cambiar a NPH, esta (NPH) se debe aplicar 20 minutos (15 minutos para lactantes) antes del desayuno; la infusión de insulina se incrementa al máximo (0.1Ukghora) durante 2 horas, al término de éstas se suspende, aunque se aplique la NPH es necesario incrementar la infusión 2 horas durante la alimentación para luego suspender.

Continuar la infusión hasta

tener pH > 7.30

HCO3> 15mEq/L

Si aún no remite la acidosis

cambiar soluciones de SG 5% a

SG10% 1:1 (cuando ya se

agregó esta por tener niveles de

glucosa menor a 14mmo/L)


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NOTAS IMPORTANTES - POR FAVOR LEA

1. Los niños que están alertas, no están deshidratados clínicamente, no tienen náuseas ni vómitos, No siempre requieren líquidos por vía intravenosa, incluso si sus niveles de cetona son altos. Por lo general, toleran la rehidratación oral y la insulina subcutánea, pero requieren un monitoreo regular para asegurarse de que están mejorando y que sus niveles de cetona están disminuyendo.

2. Si un niño es hiperosmolar con un nivel de glucosa muy alto 420mg/dL (> 30 mmol / l), con poca o ninguna acidosis o cetonas, este es un estado hiperglucémico hiperosmolar y requiere tratamiento DIFERENTE. Discuta esto con el médico principal: estos niños pueden ser muy difíciles y complicados de manejar.

6. PARA SUSPENDER LA INFUSIÓN DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA Y CAMBIAR A NPH SUBCUTÁNEA (SC). - Se cuenta el total de mililitros de infusión que se pasan en 24 horas, éstos (ml) se dividen /10 y nos dan las unidades aproximadas de NPH que utilizaremos al día. (Dieta en kcal se otorga en quintos). Ej.: Niño de 20 kg. En él al comer (Es decir 8, 14 y 20 horas) automáticamente tenemos 6 horas en que la insulina pasa al máximo. Esto es: 20 cc por hora, para un total de 120 ml. Suponiendo que durante 2 horas pasa a 10 cc por hora (Total 20 ml). Durante 8 horas pasa a 5 cc por hora (Total 40 ml) y finalmente 8 horas pasa a 2.5 cc por hora (Total 20ml) y ya son las 24 horas de un día, con un total de 200 ml, resultando 200 /10 = 20 U de NPH, las cuales se pasarán 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. Es decir: Insulina NPH 13 U (SC) 20 minutos antes del desayuno (08:00 horas). Insulina NPH 7 U (SC) 20 minutos antes de la cena (20:00 horas). En lactantes la NPH se administra sólo 15 minutos antes.

Para monitorización de la glucemia se toman glucometría capilar preprandial y a las 03:00 horas a.m. con lo cual se monitoriza la glucosa cada 6 horas aproximadamente. - La NPH tiene su acción máxima a las 10-12 horas. - La insulina de acción rápida presenta su acción máxima a las 4-6 horas.

Esquema lineal.

Si hay hiperglucemia a las 20 horas, se aumenta la NPH de las 8 horas. Si hay hiperglucemia a las 14:00 horas y glucemia normal a las 20 horas, es cuando se utiliza la insulina de

acción rápida (IAR), 1/5 parte de la NPH utilizada. Ej. Paciente 20kg serían (17/5= 3.4), 3U de IAR, se administra vía SC junto con la NPH de las 08:00hr

Si hay hipoglucemia a las 20:00 horas se disminuye la NPH de las 8 horas y así se juega con la insulina. En el esquema se marcan las horas aproximadamente en que las distintas insulinas tienen su efecto

máximo. En caso de hipoglucemia dar 1/2 vaso de jugo naranja natural.

7. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN CAD

Determinación de insulina Péptido C

Anticuerpos anti insulina (AII) Anti-tirosin fosfatasa (anti-IA2) Antiglutamato descarboxilasa (anti-GAD) Anti células de islote pancreático (ICAS)


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8. ¿LA ACIDOSIS PERSISTE? Si la acidosis no está corrigiendo con el manejo considerar lo siguiente:

INSULINA INSUFICIENTE PARA DISMINUIR CETONAS REANIMACIÓN INADECUADA (ABCDE) SEPSIS ACIDOSIS HIPERCLOREMICA

Considerar sepsis, aporte inadecuado de líquidos y otras causas si la insulina otorgada es suficiente Una vez descartadas estas causas, y si las cetonas continúan en descenso gradual, la acidosis residual puede deberse a HIPERCLOREMIA, esta resolverá por sí sola por lo que no requiere manejo.

EFECTOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA


44


45

Teniendo ya el volumen calculado que se otorgara en la terapia hídrica, lo siguiente es la administración de los

solutos correspondientes.

Contemplando que en algún momento la glucosa central descenderá secundario al manejo y que en ese momento

el paciente requerirá aporte de glucosa en los líquidos (con el fin de evitar un descenso más rápido de lo aceptable)

así como adecuado aporte isotónico con solución salina al 0.9% sin olvidar siempre dar aporte de potasio (a menos

que existe contraindicación absoluta para no agregar este electrolito)

EL SISTEMA DE DOBLE BOLSA

La primera con Solución Salina al 0.9% con sus respectivos aporte de potasio KCL o KCL y KPO4 (1:1)

La segunda con una composición de Solución Glucosada 10% y Solución Salina (1:1) igualmente con aporte

de potasio KCL o KCL y KPO4 (1:1)

BOLSA # 1 (BOLSA SALINA): Cristaloide

Las instituciones varían en el uso de formulaciones cristaloides (SS 0.9%, a 3/4 o 1/2).

Debido a que se espera que todo el cuerpo se agote en potasio, se deben agregar 40mEq/L de potasio a

los líquidos. Una combinación común es usar 20 mEq de KPO4 y 20 mEq de Acetato de potasio.

Debido a que el KCl es una carga de cloruro adicional que puede causar acidosis metabólica, debe evitarse

o limitarse cuando sea posible.

BOLSA # 2 (BOLSA DE GLUCOSA): Glucosa al 10%

Aparte de la glucosa, debe tener la misma composición de electrolitos que la bolsa # 1.

Tomar en cuenta que si se prepara Solución glucosada 10% y solución Salina en relación 1:1, el aporte de

glucosa queda al 5% y la de sodio al 0.45% (o Solución Salina ½)

* NOTA sobre el potasio: en la CAD severa, el potasio puede ser muy bajo, y comenzar con la insulina antes de reponer el potasio puede precipitar

la hipokalemia sintomática.

Algunos expertos recomiendan NO INICIAR LA INSULINA hasta que el potasio se haya corregido a más de 3.0 mmol/L. Si el potasio

medido inicialmente está elevado, o si el paciente no está orinando, NO SE DEBE AGREGAR POTASIO a los líquidos hasta que el

nivel sea <5.5 mmol / L y el paciente esté orinando.

INSULINA: una vez que los líquidos estén pasando a la velocidad calculada, se puede iniciar una infusión de

insulina a 0.1 unidades/kg/h.


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Al iniciar el sistema de doble bolsa, se sugiere basar los ajustes en la siguiente tabla, de igual manera para conocer

los aportes.

GLUCOSA EN SANGRE (MG/DL)

BOLSA 1 SOLUCIÓN SALINA

0.9% (% DE LA TASA DE LIQUIDOS TOTAL)

BOLSA 2 DE GLUCOSA 10% +

SS 0.9% (SG5%/SS 0.45%)

(% DE LA TASA DE FLUIDOS TOTAL)

DEXTROSA% EQUIVALENTE

CONCENTRACION

FINAL DE (NaCl 0.9% mEq/L)

>350

100 0

0

154mEq/L

300-349

75

25

1.25

134.7mEq/L

250-299

50 50

2.5

115.5mEq/L

200-249 25 75 3.75

96.25mEq/L

100-149

0 100 5 77mEq/L

<100 CAMBIAR Glucosa al 12.5% con 1/2 Solución Salina 0.9% más potasio, manteniendo infusión de insulina por 30mins hasta que la glucosa central este >150 y realizar el ajuste necesario.

RAZONAMIENTO DETRÁS DEL MÉTODO DE 2 BOLSAS

A medida que disminuyen los niveles de glucosa en la sangre, la tasa de infusión de “bolsa de glucosa” D10

debe aumentar para evitar la hipoglucemia.

Al mismo tiempo, la velocidad de infusión de la bolsa de solución salina se reduce para mantener la misma

velocidad del volumen total calculado para 24hrs.

Un error común es reducir la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa del paciente se acercan a

200 mg / dL.

En su lugar, se debe agregar glucosa a la infusión para ayudar a reponer las reservas intracelulares de

glucosa del cuerpo, lo que detiene la producción de cetoácidos, el bicarbonato y el pH del paciente.

El sistema de dos bolsas cierra la brecha aniónica antes que el sistema de una bolsa en pacientes adultos con DKA

Los niveles de glucosa en sangre mejoran más rápido con el sistema de dos bolsas en comparación con el sistema

de una sola bolsa con menos episodios asociados de hipoglucemia.

Aunque aún se necesitan estudios prospectivos en pacientes pediátricos para evaluar la importancia clínica de estos

hallazgos.


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Ejemplo: Masculino escolar de 20 kg (SC: 0.79M2) se presenta en CAD con una glucosa de 325 mg / dL, pH 7.21.

HCO3 <10mmol

CETOACIDOSIS MODERADA

1. VALORAR ESTADO NEUROLOGICO

2. ¿CARGA? Ver pág. 39

No hay datos de choque Y no es cetoacidosis grave NO AMERITA CARGA

3. CALCULO DE VOLUMEN: Ver pág. 39

A) Déficit de líquidos para 48hrs:

Deshidratación del 5% 20kg x 5 x 10=1000ml para 48hrs (si se pasa carga restar los ml a esta sección)

B) Líquidos de mantenimiento:

1mlx20x24= 480ml

C) Total de líquidos para 24hrs:

480ml (MANTENIMIENTO) + 500ml (DEFICIT DE 24HRS)= 980ml para pasar 40.8ML/HORA

En ml/m2SC: 1240m2 (2480ML PARA 48HRS) ¿Es poca volumen? Nota: recordar que una de las complicaciones principales del manejo en CAD es el edema cerebral, por lo que se tiene que

mantener líquidos bien calculados (sin excederse) siempre y cuando mantenga adecuado estado hemodinámico.

D) Inicio de líquidos por sistema de doble bolsa. Ver tabla Pág. 46

Con 325mg/dl la relacion con doble bolsa queda: Bolsa #1 75% Bolsa #2 25%

Bolsa

Salina

sin

Gluc

Bolsa

Salina

más

Gluc

40.8ml/hora x 75%

= 30.6ml/hora

40.8ml/hora x25%

= 10.2ml/hora

40.8ml/hora

0.05-0.1U/kg/hora Ver pág. 41

= 2ml/hora (2u/hora)

INFUSION DE

INSULINA NO OLVIDAR

AGREGAR POTASIO

MONITOREO CONTINUO:

ESTADO NEUROLOGICO

Cada hora

GLUCOSA

Cada 1 o 2 horas

ELECTROLITOS (Na y K)

Cada 2-4 horas


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FASES DE LA DM 1

1. AUTOINMUNDAD, normalidad glucémica, ausencia de síntomas 2. AUTOINMUNIDAD, alteración de la glucemia sin cifras de diabetes (Alteración de glucosa en ayunas o

Alteración de Tolerancia a la glucosa tras prueba de sobrecarga oral de glucosa.)

3. AUTOINMUNIDAD, alteración de la glucemia con cifras de diabetes, ausencia de síntomas 4. Inicio de síntomas DM 1 5. DM tipo 1 establecido 6. DM tipo 1 establecido, con complicaciones.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DM (ADA 2014/ ISPAD 2014)

1. En presencia de síntomas de hipoglucemia, una glucemia >200mg/dl en cualquier día, independientemente del tiempo tras la última ingesta

2. Glucemia en ayunas > 126mg/dL - Implica ausencia de ingesta calórica previa, al menos 8 horas

3. Glucemia 2 horas después de una prueba de sobrecarga oral de glucosa(SOG) o después de una comida >200mg/dL - La SOG debe realizarse con una dosis de 1.75g/kg de glucosa anhidra (máximo 75g) disuelta en

agua. La SOG debe evitarse en caso de síntomas de DM o si se puede realizar el diagnostico mediante el resto de criteriosa, ya que podría conducir a una excesiva hiperglucemia.

4. HbA1c >6.5% - El papel de la HbA1c en niños no está aclarado por completo.

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios 2, 3,4 deben ser confirmados por segunda vez en días diferentes. También se confirma diagnóstico si se cumplen con dos criterios diferentes.

El principal objetivo del tratamiento es conseguir un control metabólico óptimo; es decir, obtener unas glucemias próximas a la normalidad evitando las hipoglucemias.

Objetivos glucémicos en DM1 en edad pediátrica

Glucemia (mg/dl) Óptimo Subóptimo Alto riesgo de complicaciones Ayunas/preprandial 70-140 140-160 > 160 2 horas postprandial 90-180 180-250 > 250 Al ir acostarse 120-160 < 80 - > 160 < 75 - > 200 Nocturno 80-160 < 75 > 160 < 70 - > 200 HbA1c (%) < 7,5 7,5-9 > 9

La estrategia actual, más ampliamente aceptada, del tratamiento de la DM1 en la edad

pediátrica es el régimen basal-bolo

Insulina basal: su objetivo es remedar en lo posible la continua secreción pancreática de pequeñas cantidades de insulina durante las 24 horas del día.

Bolo comida: trata de compensar y evitar el ascenso de la glucemia tras la ingesta. Bolo corrector: pretende corregir una cifra elevada de glucemia y llevarla a un nivel normal.


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GUÍA DE DOSIS INSULINOTERAPIA La dosis correcta de insulina es la que permite conseguir el mejor control glucémico sin hipoglucemias graves ni frecuentes, junto a un adecuado crecimiento y desarrollo. Los ajustes de insulina son necesarios hasta conseguir tener las glucemias dentro de los objetivos individuales, sin grandes variabilidades glucémicas y con una adecuada HbA1c.

Tras el tratamiento de CAD con insulina intravenosa, las necesidades de insulina permanecen alrededor de 1 UI/kg/día durante la primera semana y después disminuyen progresivamente.

Al diagnóstico de la enfermedad, la pauta de insulina dependerá de la manera en que ha debutado la

diabetes:

- Si existe cetosis o cetoacidosis la insulina debe administrarse en perfusión intravenosa continua.

Dosis inicial de 0,1 UI/kg/hora de insulina rápida.

- En caso de no existir cetosis puede iniciarse con insulina rápida: regular o análogos subcutáneos

Dosis entre 0,2 y 0,3 UI/kg repetidas cada 2-4 horas y adaptada a las glucemias capilares.

- Luego se pasa a la pauta de MDI (Multiple Daily Injections)

Durante la fase de remisión la dosis de insulina es < 0,5 IU/kg/día

Los prepuberales (fuera de la fase de remisión parcial) requieren 0,7-1,0 IU/kg/día

Durante la pubertad los requerimientos aumentan y suelen ser > 1 IU/kg/día

Después de la pubertad las necesidades de insulina disminuyen hasta 0,75 a 0,9 UI/kg /día.

Este hecho debe tenerse en cuenta y disminuir la dosis de insulina para evitar

la sobre-insulinización y el sobrepeso.

Métodos para administrar una pauta basal - bolo de insulina

1. SISTEMA MDI (MULTIPLE DAILY INJECTIONS)

Este sistema MDI implica múltiples inyecciones al día: - 1 o 2 de AAL (análogos de acción lenta) - 1 de AAR (análogos de acción rápida)

Se utilizan jeringas o bolígrafos. No se pueden mezclar distintos tipos de insulina en la misma jeringa (salvo NPH con insulinas de acción

rápida). Aunque existen presentaciones con mezclas prefijadas de NPH e insulina rápida, estas no se recomiendan

en pacientes pediátricos. Las zonas de inyección más aconsejables para la aplicación:

- insulina de acción lenta: glúteos y muslos - insulina de acción rápida: abdomen, brazos y muslos

Debe recomendarse el uso regular de las mismas áreas para la insulina del mismo momento del día, pero con rotación dentro de ese área de manera frecuente para evitar la aparición de lipodistrofias, que pueden implicar una absorción errática de la insulina si esta se administra en esa zona, pudiendo dificultar así el control glucémico.

las necesidades de insulina permanecen alrededor de 1 UI/kg/día durante la primera semana y después disminuyen progresivamente.

Por cada ingesta


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AJUSTES DE INSULINA.

a) Las necesidades de insulina basal se valoran mediante los niveles de glucemia realizados:

durante la noche 3-4 horas después del análogo de la cena al levantarse

Teniendo en cuenta el contenido en grasa y proteínas de la cena y la actividad realizada el día previo. Para hacer cambios de dosis se aconseja valorar el perfil de 2 días consecutivos.

b) Las necesidades de insulina preprandial se valoran según:

las concentraciones de glucemia antes y 2 horas después de la ingesta

c) Para el ajuste de la dosis de insulina preprandial y de las dosis correctoras tenemos que utilizar:

1. Ratio insulina/HC 2. Factor o índice de sensibilidad (IS) 3. Relación glucosa insulina o ratio (RGI) 4. Bolo corrector de RGI

1. FACTOR DE CORRECCIÓN o INDICE DE SINSIBILIDAD (IS) Indica la cantidad de glucemia (mg/dl) que desciende al administrar 1 UI de análogo de insulina de acción rápida. IS = 1700/dosis total de insulina/día, tanto basal como en bolos. El resultado se obtiene dividiendo la siguiente constante entre el TOTAL de insulina calculada: 1800 No insulina resistencia 1500 Insulina resistencia Ej. Paciente con resistencia a la insulina, que requiere un total de 20UI de insulina al día: 1500/20 FC= 75

2. BOLO CORRECTOR Se utiliza para calcular la insulina necesaria para corregir una hiperglucemia [glucemia real - valor de glucemia ideal/IS]. (Glucemia real- Glucemia meta)/Factor de corrección (IS) Ej. 220 – 130 /75 (FC)= 1.2 U.I. El paciente se tendría que administrar 1.2 U.I. extra de insulina a la ya calculada


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3. RELACION GLUCOSA INSULINA O RATIO (RGI) La cantidad de carbohidratos en gramos que se compensan en una unidad de insulina. Se obtiene de dividir la constante 450 entre el total de insulina calculada para 24hrs

Ej. 450/20= 22.5

4. BOLO CORRECTOR DE RGI Se obtiene al dividir la cantidad de carbohidratos a ingerir entre el RGI

Ej. Desayuno Comida Cena 40 carbohidratos/RGI 60 carbohidratos/RGI 40 carbohidratos/RGI 1.7 U.I. Insulina 2.6 U.I. Insulina 1.7 U. I. Insulina

En niños puberales con un importante fenómeno del alba puede ser necesario administrar una dosis de AAR a las 4-5 am para controlar la hiperglucemia de las últimas horas antes de levantarse.

Recordar:

Se utiliza la ratio insulina/ración hidratos de carbono para calcular la insulina preprandial El índice de sensibilidad se utiliza para corregir la hiperglucemia. La hipoglucemia leve se trata con glucosa oral 0.3g/kg con control capilar de glucemia a los 15-20 minutos,

si no mejora repetir toma. Una vez compensada se necesitan carbohidratos de absorción lenta para evitar la recurrencia.

Las hipoglucemias graves se tratan con glucagón IM o SC 10-30mcg/kg - 0.25mg en menores de 3años - 0.5 hasta los 12 años - 1mg en >12años.

Manejo intrahospitalario Glucosa al 10% 200-500mg/kg (SG10% 2ml/Kg = 250mg/kg) Ver Pág. 34 Ante hipoglucemias desapercibidas hay que elevar los objetivos glucémicos. Hay que realizar auto monitorización de la glucemia capilar pre y dos horas pos ingesta, al acostarse y

durante la noche, antes del ejercicio y ante sospecha de hipoglucemia.

2. INFUSIÓN SUBCUTÁNEA, CONTINUA DE INSULINA (ISCI) O BOMBA DE INSULINA

La insulina es administrada en el tejido subcutáneo del paciente a través de una cánula colocada de manera permanente en dicho tejido, y a la que la bomba envía la insulina a través de un catéter.

El recambio de la cánula se realiza cada 3 días habitualmente, aunque algunos pacientes necesitan cambiarlo antes.

Solo utiliza un tipo de insulina (normalmente AAR). Logra el efecto de insulina basal con una infusión continua de insulina a un ritmo muy bajo, y el efecto de los bolos comida y correctores con infusiones rápidas de mayor cantidad.

Con una buena selección de los pacientes puede aportar ventajas sobre MD Al bomba no es inteligente ni autónoma La dosis total diaria necesaria de insulina y su distribución a lo largo del día varían enormemente entre

pacientes, y también cambian en cada paciente con el tiempo. Es necesario revisar y reajustar la pauta de insulinoterapia con frecuencia.


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NUTRICION EN DM 1

Los requerimientos nutricionales no difieren a los del resto de los niños de igual edad, sexo y grado de actividad física.

La pauta insulínica se adapta a la ingesta, pero hay que tener en cuenta el ejercicio y los gustos del niño y la familia.

Los hidratos de carbono (HC): 50-55% de las calorías totales. Las grasas: 25-35% (<10% ácidos grasos saturados e insaturados trans; <10% ácidos grasos poliinsaturados; 10-20% ácidos grasos mono insaturados, <300 mg/día de colesterol) Las proteínas: 15-20% de las calorías Fibra: 30-35g/día

Consideraciones

Se utiliza el sistema de raciones 1 ración = 10 g de HC.

Adecuar a la ingesta la dosis de insulina según ratio insulina/HC. Mejora la flexibilidad en las

comidas, favorece el control glucémico y la calidad de vida.

Favorecer el consumo de HC complejos con digestión más prolongada, absorción más lenta y

que producen menores oscilaciones glucémicas. Aconsejar la ingesta de cereales integrales,

legumbres, frutas y verduras.

Limitar la ingesta de HC más simples (fructosa o sacarosa) al 5-10% de las calorías totales y

favorecer su uso con otros alimentos que enlentezcan su absorción. Son indicados para la

corrección de la hipoglucemia.

Se aconseja el consumo de alimentos con un bajo índice glucémico (IG). (Ver pág. 112 Misceláneos)

El IG de cada alimento se define como el área bajo la curva de glucosa hasta 2 h tras de la ingesta

del alimento comparado con 100 g de pan blanco.

Las grasas y las proteínas influyen sobre la glucemia postprandial muy tardía.

Se deben consumir lácteos desnatados/semidesnatados (enteros en < 2 años).

Los niños y adolescentes con diabetes tienen las mismas necesidades en vitaminas y

oligoelementos que la población general.

Hay que leer el etiquetado de los alimentos para calcular las raciones de HC, grasas y proteínas

que contienen y evitar alimentos que no detallen su composición.

No se recomiendan comidas especialmente etiquetadas para pacientes con DM.

El consumo de alcohol es peligroso porque suprime la gluconeogénesis y puede inducir una

hipoglucemia prolongada (hasta 10-12 horas después). Se aconseja consumir HC antes y/o

durante y/o después del consumo de alcohol y ajustar la dosis de insulina si además se practica

ejercicio


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MANEJO INICIAL DEL ESTADO HIPEROSMOLAR DE HIPERGLUCEMIA (EHH) 1. Definición Las características que lo diferencian de otros estados hiperglucémicos como la CAD son:

Hipovolemia Hiperglucemia marcada (40 mmol / L o más) NO HAY hipercetonemia significativa (<3 mmol / L) o acidosis (pH> 7,3, bicarbonato> 15 mmol / L) Osmolaridad usualmente 320 mosmol/kg o más

2. Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento del EHH son tratar la causa subyacente de manera gradual y segura:

Normalizar la osmolaridad. Reemplazar las pérdidas de líquidos y electrolitos. Normalizar la glucosa en sangre.

Otros objetivos incluyen la prevención de la trombosis arterial o venosa y otras complicaciones potenciales, p. Ej. Cerebral (edema cerebral / mielinolisis pontina)

3. Fluidoterpia El objetivo de la terapia de líquidos inicial es Expandir el volumen intra y extravascular

Restaurar una perfusión renal normal. La tasa de reemplazo de líquidos debe ser más rápida que la recomendada para CAD (cetoacidosis diabética)

Pasar carga inicial (20mL/kg) de solución salina isotónica (0.9% de NaCl) Suponga un déficit de fluidos de aproximadamente 12 a 15% del peso corporal. Se deben administrar bolos de líquido ADICIONALES, si es necesario, para restablecer la

perfusión periférica. A partir de entonces, debe administrarse NaCl al 0,45-0,75% con POTASIO (20-40mEq/L)para

reemplazar el déficit durante 24 a 48 horas El objetivo es promover una disminución gradual de la concentración sérica de sodio y la

osmolaridad. Como los FLUIDOS ISOTÓNICOS SON MÁS EFECTIVOS para mantener el volumen circulatorio, la

solución salina isotónica (0.9%) se debe indicar si la perfusión y el estado hemodinámico parecen inadecuados a medida que disminuye la osmolaridad sérica.

Las concentraciones séricas de sodio deben MEDIRSE CON FRECUENCIA así como realizar ajustes en la concentración de sodio en los líquidos, para promover una disminución gradual en la concentración sérica de sodio corregida.

La MORTALIDAD se ha asociado con el fracaso del tratamiento para disminuir la concentración sérica de sodio, la hemodiálisis puede ser una terapia alternativa.

Recordar una tasa óptima de disminución del sodio sérico 0.5 mmol/L por hora en deshidratación hipernatremica.


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Si hay una caída rápida y continua en la glucosa sérica (> 5mmol/L por hora) después de las primeras horas, considere agregar solución glucosada al 2.5% o 5% a los líquidos calculados (Soluciones 1:1 Gluc 5%

o 10% y Sol Salina 0.9% o incluso Solución Mixta). La falla en la disminución esperada de la concentración plasmática de glucosa debe incentivar la revaloración y evaluación de la FUNCIÓN RENAL.

A diferencia del tratamiento de la CAD (cetoacidosis diabética), En EHH SI se recomienda el reemplazo de las pérdidas urinarias.

La concentración de sodio urinario usual durante una diuresis osmótica se aproxima a la de la solución salina al 0.45%, sin embargo, cuando se intenta tener un volumen circulatorio adecuado, las pérdidas urinarias se pueden reemplazar por un líquido que contenga una mayor concentración de sodio como Salina 0.9% o Solución Mixta.

4. Terapia de insulina Los niveles de glucosa en la sangre bajarán con el líquido solo y NO se requiere insulina al inicio

del tratamiento. La administración de insulina debe iniciarse cuando la concentración de glucosa sérica ya no

disminuye a una velocidad de al menos 3mmol/L/hora con la administración solo de líquidos parenterales.

5. Potasio Los pacientes con EHH también tienen déficits extremos de potasio; un rápido cambio de

potasio inducido por la insulina hacia el espacio intracelular puede desencadenar una ARRITMIA.

Por lo tanto, el POTASIO DEBE estar incluido en el cálculo de líquidos. (20 A 40 mEq por Litro)


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VOLUMEN SANGUINEO APROXIMADO:

EDAD VOLUMEN

RNPT 90-105ml/Kg RNT 85ml/Kg >1MES 75ml/Kg >1AÑO 65-75ml/Kg

HEMODERIVADOS

Paquete Globular Dosis 10 a 15 ml/kg de peso por día {Hb deseada (d/dL) – Hb actual X peso (kg) x 3} = vol. en ml.

Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en pacientes con anemia crónica La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por minuto) o 5ml/kg/hora Volumen máximo por unidad no excederá el 10% del VST. La velocidad de la administración dependerá de la situación clínica de cada paciente, sin exceder un

tiempo máximo de cuatro horas

RESULTADO ESPERADO incremento 2-3g/dl

Indicaciones de transfusión de eritrocitos en niños menores de 4 meses

1. Hemoglobina < 7 g/dL (<20%) •Sintomático (taquicardia, taquipnea, hiporexia) y con baja cuenta de reticulocitos (<100000/mm3) 2. Hemoglobina < 10 g/dL (Hto 30%) con: • 02 por cánula nasal • Presión continua positiva vía aérea (CPAP) /ventilación intermitente mandatorio (IMV) con ventilación mecánica y presión media de la vía aérea < 6cm H2O • 6 o más episodios de apnea en 12 horas o 2 episodios de bradicardia en 24 horas, requiriendo ventilación con dispositivo bolsa-máscara • Frecuencia cardíaca > 180/min o frecuencia respiratoria > 80/min en 24 horas • Ganancia de peso < 10g/día durante 4 días recibiendo ≥ 100 Kcal/kg/día 3. Hemoglobina < 12 g/dL y: • 02 en cámara cefálica > 35% • CPAP/IMV con presión de vía aérea media ≥ 6 a 8 cm de agua 4. Hemoglobina < 15 g/dL con: • Oxigenación con membrana extracorpórea • Cardiopatía congénita cianótica

Indicaciones de transfusión de eritrocitos en niños mayores de 4 meses INDICACION VALOR DE Hb/Hto OBSERVACIÓN

Estable Hemodinamicamente Hb <7g/dl Síntomas como fatiga e irritabilidad pueden ocurrir

Anemia crónica Hb <6g/dl o Hto <20% En los casos de anemia carencial solo se transfunde cuando hubiere

inestabilidad hemodinámica. Caso contrario, la carencia se debe tratar. Siempre considerar la clínica del paciente, ya que algunos pacientes toleran incluso valores menores.

Cirugía con anestesia general Hb <10g/dl Valores menores están asociados con complicaciones peri-operatorias

Hemorragia (>15% de pérdida del Independiente del valor Está indicada la transfusión en casos de perdida aguda >15% volemia Volumen)

Enfermedad pulmonar o cardiaca grave Hb <13g/dl o Hto <40% Hipoxemia derivado de enfermedad pulmonar grave, cardiopatía cianógena

o pacientes en ECMO, programa de transfusión crónica para pacientes con anemia aplasica, talasemia mayor y síndrome de Diamond-Blackfan, Pacientes con anemia de células falciformes y síndrome de tórax agudo, enfermedad cerebrovascular, secuestro esplénico

En quimioterapia Hb < 8 g/dL Radioterapia Hb < inferior a 10 g/dL


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Plaquetas Pool de tres donantes Dosis 200cc en pacientes de 20 a 30kg,

Si <20kg alícuotas de 10ml/kg/dosis de este pool Pool de cinco donantes (300-400cc) si más de 30kg La aféresis plaquetaria es obtenida de un solo donador por medio de un separador celular y contiene una concentración plaquetaria equivalente de 6 a 8 unidades de concentrados plaquetarios

Concentrados plaquetarios Dosis 4UI/m2/dosis o 1U x cada 10kg (en pacientes >10kg) o 10ml/kg

Neonatos 10ml/kg/dosis

La dosis habitual en un adulto es de 1CP por cada 10 kg

La dosis e intervalo en la transfusión de plaquetas debe ser de acuerdo a los requerimientos y condiciones clínicas de cada caso en particular.

Las plaquetas para transfusión son quimiotácticamente activas hasta pasadas 12hrs de ser transfundidas a pesar que eleven el número en paraclínicos de control; por lo que se debe tener muy en cuenta. Las plaquetas transfundidas tienen una vida media de 3 a 5 días.

Resultado esperado incremento de 50,000 plaquetas por mm3

UN RECUENTO MAYOR DE 50,000 se considera hemostático, si no hay patología asociada.

Inferior a 50,000 ya hay presencia de petequias y equimosis, debajo de 20,000 es probable sangrado espontaneo por mucosas, y cuando menor de 500 sangrado severo incluyendo SNC

Contraindicado: Trombocitopenia inmune primaria Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico Trombocitopenia inducida por heparina por el riesgo de trombosis Hemorragia secundaria a coagulopatía secundaria a deficiencia de factores Hemorragia debido a defectos anatómicos únicamente

Indicaciones de transfusión de plaquetas en RN y niños

1. Plaquetas <5,000-10,000/mm3 en niños con falla en la producción 2. Plaquetas <20,000/mm3 en recién nacidos críticamente enfermos

Sepsis y coagulación intravascular diseminada (CID) Ventilación mandatoria intermitente (VMI)

3. Plaquetas <50,000/mm3 en prematuros estables Hemodinamicamente con: Sangrado activo Sometidos a procedimientos invasivos y falla en la producción de plaquetas

4. Plaquetas <100,000/mm3 en prematuros inestables Hemodinamicamente con: Sangrado activo Sometidos a procedimientos invasivos, con coagulación intravascular desminada (CID)

SIN TROMBOCITOPENIA 1. Sangrado activo y presencia de defecto cualitativo 2. Sangrado activo inexplicable en paciente sometido a ECMO 3. Pacientes sometidos a membrana de oxigenación extracorpórea con:

Plaquetas <100,000/mm3 Cuenta plaquetaria normal, sin otra coagulopatía y con sangrado activo

Indicaciones plaquetas para procedimientos invasivos

Sin biopsia ≥20,000/mm3 Procedimientos endoscópicos Con biopsia ≥50,000/mm3 ≥50,000/mm3 en pacientes sin enfermedades malignas Punción de líquido cefalorraquídeo ≥10,000-20,000/mm3 en enfermedades malignas Neurocirugía o cirugía oftalmológica ≥100,000/mm3 Cirugía Mayor ≥50,000/mm3 Colocación de catéter venoso central (CVC) ≥20,000/mm3 Anestesia epidural ≥80,000/mm3 Biopsia o aspirado de medula ósea ≥20,000/mm3


59

Crioprecipitados Dosis 1U a 2U x cada 10kg Contenido de crioprecipitados:

Factor VIII Factor IX Fibrinógeno Factor Von Willebrand Fibronectina Resultado esperado incremento de 60-100mg/dl fibrinógeno

Indicaciones transfusión crioprecipitados

1. Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia con sangrado activo o previo a un procedimiento Invasivo 2. Deficiencia del factor XIII con sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo 3. Enfermedad de von Willebrand si no hay concentrado disponible 4. Hemofilia A si no hay disponibilidad de concentrado del factor VIII: C

American Association of Blood Bank Manual; Manual of Pediatric Hematology and Oncology

Transfusión de plasma Plasma Fresco Congelado Reposición de factores de coagulación cuando el concentrado industrial no está disponible. Dosis 10ml/kg/dosis Resultado esperado incremento 15-20% de los factores

Indicaciones transfusión de plasma fresco congelado

1. Terapia de reemplazo en pacientes con sangrado activo o previo a procedimiento invasivo 2. Cuando no hay disponibilidad de concentrados de un factor como el II, V, X y XI, proteína C o S 3. TP y/o TTP > 1.5 veces del control en pacientes con sangrado activo o que requieran un procedimiento invasivo 4. Reversión urgente de la warfarina si hay sangrado o cirugía de emergencia 5. Coagulación intravascular diseminada 6. Hepatopatías y trasplante hepático 7. Como reemplazo durante plasmaferesis en pacientes con síndrome hemolítico urémico 8. Coagulopatía dilucional secundaria a transfusiones masivas 9. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea

American Association of Blood Bank Manual; Manual of Pediatric Hematology and Oncology

Fibrinógeno 250mg/unidad

Dosis 100-150mg/k/dosis cada 12-24hrs 1 vial de 1gr por cada 20kg de peso

Vitamina K Dosis 0.3mg/k/dosis cada 24hrs


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Concentrado de FVIII Dosis 1UI FVIII/kg Aumenta la concentración de FVIII en plasma 2UI/dl. (Hemofilia A) Dosis 20-50UI/Kg (en función del tipo y gravedad de sangrado) VIDA MEDIA 8 a 12hrs Concentrado de FIX Dosis 1UI FIX/kg Aumenta la concentración de FIX en Plasma 1 UI/dl. (Hemofilia B) Dosis 20-50UI/Kg (en función del tipo y gravedad de sangrado)

Factor VII Dosis 90-120mcg/kg cada 2-4horas

Hemofilia grave con inhibidor Trombastenia de Glazman Hemorragias con riesgo de muerte (excepcional). Riesgo de trombosis.

Indicaciones factores de coagulación y hematopoyéticos

Componente Generalidades Indicación Dosis Presentación

FVIII:C 1 U/kg Aumenta en 2 % el nivel VM: 8 - 12 horas VN: 50-150 %

Hemofilia A Sangrado Cirugía Profilaxis

(Kg X aumento deseado)/2 intravenoso

Amp 250, 500, 1000 U Infusión: 3 cc/min

FIX 1 U/KG Aumenta en 1% el nivel VM: 12 - 18 horas VN: 50-150 %

Hemofilia B: Sangrado Cirugía Profilaxis

Kg X aumento deseado intravenoso

Amp 250, 500, 1000 U Infusión: 3 cc/min

FVIII – vW Favorece la adherencia plaquetaria al endotelio. Trasporta y protege F VIII

Enfermedad von Willebrand 25 - 50 U/kg intravenoso

Amp 250,500 U

FrVIIa Facilita la conversión del FX a Xa en presencia de factor tisular y trombina

Hemofilia A y B con inhi-bidores Déficit congénito FVII

90-120 μg/kg IV c/2-3hrs por 3 a 4 veces

En déficit 15-30 μg/ kg IV

Amp 1 y 2 mg Infusión 2 a 5 min

FEIBA Concentrado del

complejo protombinico

Induce generación de trombina. Contiene factores II, VII, IX,X

Inhibidores hemofilia A y B 75 – 100 U/Kg IV c/12hrs por 3 a 5 dosis

Amp 500 U Infusión 10 min

G-CSF Filgrastim

Citoquina que estimula la producción de granulocitos. La granulopoyesis aumenta 9 veces y reduce el tiempo de maduración. La vida media del neutrófilo en sangre periférica de 8-10 horas

Movilización de precursores hematopoyéticos Profilaxis en quimioterapia Neutropenias

5 – 10 μg/Kg SC día por 7 días o neutrófilos > 500 Pegfilgrastim 6 mg SC

dosis única > 45 kg

Amp 150 - 300 ug Amp 6 mg

rHu EPO Eritropoyetina

No utilizar en: hipertensión, déficit nutricional, hemorragia y hemolisis

Anemia RNPT Anemia falla renal Anemia en TMO y QT

150 – 300 U/Kg SC 3 veces a la semana

Amp 1000, 2000, 4000 U

U: Unidades; Amp: Ampollas; RNPT: Recién nacido pretérmino; rHu: recombinante humano; G-CSF: Factor estimulante de colonias granulocíticas;

Kg: Kilogramo; μg: microgramo; IV: intravenoso VM: vida media; VN: Valores normales American Association of Blood Bank Manual; Manual of Pediatric Hematology and Oncology

Indicación de hemoderivados irradiados:

Evitar enfermedad injerto contra huésped en: Inmunodeficiencias congénitas Trasplante de progenitores eritropoyeticos Hodgkin Prematuros RN transfundidos intraútero


61

SALINOFERESIS.

Vol. de recambio = Hto real - Hto ideal x peso x 80 Hto real

EXANGUINOTRANSFUSION

Si no se cuenta con el grupo y Rh materno la exanguinotransfusión se realiza con sangre reconstituida. O negativo = donador universal.

DETERMINAR VOLUMEN CIRCULANTE DOBLE. Peso x vol. circulante x 2 = ml de sangre a cambiar. Donde vol. circulante en: recién nacidos término es 80-85ml/kg y en pre término es de 90-105ml/kg.

DETERMINAR ALICUOTAS (VOLUMEN DE CADA RECAMBIO). Peso x 5 = # de alícuotas. Otra forma de hacerlo es calculando el 3% del volumen: - Vol. total x 3% = ml por cada recambio (Alícuota). Ej.: Niño RNT con peso de 3 kg. Fórmula = 80 x 3 x 2 = 480 ml. Alícuota (ml x recambio): 480 x 3% = 14.4cc Para saber el número de recambios. Numero de recambios = sangre total / ml x recambios Fórmula = 480/14.4 = 33.3

Las alícuotas se pueden realizar también de acuerdo al peso, para el ejemplo (le tocarían de 10-15 ml), si

se hicieran de 15 ml se realizarían 32 recambios de 15. Cada 100 cc de sangre extraída se debe administrar 1 cc de Gluconato de calcio (100 mg). El tiempo total del procedimiento es de 90 a 120 min. Mínimo 1 minuto de entrada y 1 minuto de salida

(Para evitar hemólisis). Cuando no hay sangre total para exanguinar porque no hay plasma, se pide el paquete globular (la mitad

de lo requerido para la exanguinotransfusión) + albúmina 1kgkgdosis y con sol fisiológica al 0.9% (para completar la otra mitad).

Se realiza con sangre reconstituida.

En incompatibilidad al sistema ABO.

Sangre "eritrocitos" del grupo SABO/Rh (Igual al materno) Plasma del grupo del paciente. (Plasma-Paciente P-P).

En incompatibilidad al antígeno Rh (D).

Sangre total "eritrocitos" del grupo "O" Rh negativo (reconstituida con) Plasma compatible con el grupo del paciente. (Siempre es igual P-P, Plasma-Paciente).

SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA:

Grupo de madre (eritrocitos) Grupo del paciente (plasma P-P)

Vol. circulante: Pre término: 90-105/kg Término: 80-85 ml/kg

Peso del RN Alícuota (ml)

< 850grs 4 850 – 1 kg 5

>1 kg – 2 kg 5 – 10 >2 kg – 3 kg 10 – 15

>3 kg 15 – 20

Alícuotas de acuerdo al peso


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INFUSIONES:

PESOXDOSISX1440= MG

1000

*Verificar presentaciones de acuerdo a PAÍS Y LABORATORIO de medicamento. INFUSIONES: Peso X 3 X mg deseados (aforado en 50ml) Peso X 6 X mg deseados (en 100ml) Para corroborar mcg/k/min= mg x 1000 entre vol aforado entre 60 entre peso

DILUCIONES Y DOSIS DE MEDICAMENTOS MÁS USADOS EN INFUSIONES

MEDICAMENTO DOSIS DILUCION *

ADRENALINA 0.1-1.5mcg/kg/min beta 1 y 2 >4mcg/kg/min alfa 1

(pesoxdosisx1440)/1000=ml en 24 o 48ml En NaCl 0.9% o SG 5%

AMINOFILINA Bolo 6mg/kg carga IV 20-30mins Mantenimiento: 6sem-6m: 0.5mg/kg/hr 6m-1a: 0.6-0.7mg/kg/hr 1-9a: 1-1.2mg/kg/hr 9-12a: 0.9mg/kg/hr 12-16a:0.7mg/kg/hr

Diluir 1ml/ml, concentración máxima 25mg/ml EN SG 5% O NaCl 0.9%

AMIODARONA 5-15 mcg/kg/min (10-15mgkgd) Max 1.2g/día

Concentración máxima vía central 200mg/ml Dilución 1 hasta máximo 6mg/ml En SG 5%

BUMETANIDA Bolo 0.01-1 mg/kg/dosis Infusión 0.0025 mg/kg/h

(peso X dosis X hr) /0.25 =ml en NaCl 0.9% o SG 5%

DEXMEDETOMIDINA IMPREGNACION 0.5-1 mcg/kg/dosis en 10mins Mantenimiento:0.2-0.7 mcg/Kg/hora Neonatos 0.05 mcg/kg/h y 0.2 mcg/kg/hora

(Pesoxdosisx24hrs)/100=ml 200mcg/2ml DILUCION 4 MCG/ML EN SG 5%

DOBUTAMINA 5-20 mcg/kg/min (Peso X dosis x 1440)/12500 = ml en 24 o 48ml En NaCl 0.9% o SG 5%

DOPAMINA 5-20 mcg/kg/min Peso X dosis x 1440/40000=ml a aforar en 24 o 48ml En NaCl 0.9% o SG 5%

FENTANYL Bolo lento 10 mcg/kg/dosis Mantenimiento 2-5 mcg/kg/Hr

(dosis X peso X 24hr) /50 =ml En NaCl 0.9% o SG 5%

FUROSEMIDE 0.1-1mg/kg/hr DILUCION 10mg/ml (dosis X peso X 24) /10 =ml EN SG5% O NaCl 0.9%

GLUCAGÓN

En tratamiento de sobredosis beta bloqueador 0.3-2mcg/kg/min

En SG 5%

HIDRALAZINA 12.5-50 mcg/kg/hora (dosis x peso x 24) /20000 =ml En NaCl 0.9%

INTRALIPID 20% 1.5 ml/Kg EN 1 MIN SEGUIDO DE INFUSION se puede repetir bolo c/5min en 2 ocasiones más 15ml/KG/Hr hasta 30ml/kg/hora (MAXIMO 336ML)

En toxicidad sistémica por anestesia local (LAST)

ISOPROTERENOL 0.05-1.5 mcg/kg/min beta 1 y 2 (hasta 3) (pesoxdosisx1440)/200 0.4-4mcg/ml EN SG5% O SF

KETAMINA Bolo 2 mg/kg/dosis Infusión 0.6-2.7 mg/kg/hora

(dosis x peso x 24) /50 =ml en NaCl 0.9% o SG 5%

LEVOSIMENDAN Carga 6-24 mcg/kg7dosis Infusión 0.05-0.2 mcg/kg/min

(pesoxdosisx1440)/2500 en 24 O 48ML en SG 5%

MIDAZOLAM Valorar otras alternativas para sedación

bolo 100-200 mcg/kg/dosis infusión 2-6 mcg/kg/min (0.06-0.24mg/kg/h)

(pesoxdosisx1440)/1000 o /5000 (verificar presentación)=ml en NaCl 0.9% o SG 5%

MILRINONA Bolo 50 mcg/kg pp en 20-30min Mantenimiento 0.35-1 mcg/kg/min

(pesoxdosisx1440)/1000 en NaCl 0.9% o SG 5%

NALBUFINA 50-100 mcg/kg/dosis c/4-6hrs DOSIS MAX 20 MG/DOSIS

(dosis x peso) /10000 = ml en NaCl 0.9% o SG 5%

NITROGLICERINA 0.2-0.5mcg/kg/min (e incrementos 0.2 c/3min) (Kgxdosisx1440)/5000=ml EN SG5% o SF Dilución 50-100MCG/ML

NITROPRUSIATO DE SODIO 0.5 mcg/kg/min (1.5-2) Dilución 200-1000mcg/ml (peso x dosisx1440)/25000=ml EN SG5%

NOREPINEFRINA 0.1-1 mcg/kg/min elevar dosis respuesta Dilución 10-16mcg/ml (neonatal) 8-16mcg/ml(pediátrico)

(peso x dosisx1440)=mcg SOLO EN SG5%

OCTREOTIDE 1-5 mcg/kg/hora (HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA) (dosis x peso x 24)=mcg En NaCl 0.9%

PENTOXIFILINA 300 mcg/kg/Hr (hasta 1200) (dosis X peso X 24) /20000 =ml

PROPOFOL Bolo lento 2.5 mcg/kg/dosis (30 seg) Sedación UTIP 1.5-4 mcg/kg/Hr

(dosis X peso X 24) /10 =ml en SG5%

SALBUTAMOL 1-5 mcg/kg/min (dosis máxima 20mcg/min) (pesoxdosisx1440)/500=ml

SULFATO DE MAGNESIO BOLO 30-50 MG/KG/DOSIS P/20MINS CRISIS ASMATICA INFUSION A DOSIS ALTAS 200 mg/kg/dosis(50 mg/kg/hora por 4 horas)

DILUCION 60mg/ml hasta 180mg/ml en NaCl 0.9%

TIOPENTAL Bolo lento 1-8 mg/kg/dosis Infusión 1-10 mg/kg/Hr

(dosis X peso X 24) /25 =ml en NaCl 0.9%

VASOPRESINA 0.0003-0.002 Unidades/kg/min (pesoxdosisx1440)/20=ml 24 o 48ml NaCl0.9/SG5%

VECURONIO Bolo 50-100 mcg/kg/dosis Infusión 50-200 mcg/kg/Hr

(dosis X peso X 24) /4000 =ml EN ABD, SG5% o NaCl


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FÁRMACO ACCIÓN DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS

ADRENALINA

α1, β1, β 2

0.1-1.5 mcg/kg/min

Taquiarritmias, leucocitosis, hiperglucemia, hiperlactatemia, incremento del consumo miocárdico de oxígeno

NOREPINEFRINA

α 1 > β 1

0.1-1 mcg/kg/min

Taquiarritmias, incrementa el consumo miocárdico de oxígeno, necrosis de miocardiocitos en infusiones prolongadas

DOBUTAMINA

β 1 > β 2

5-20 mcg/kg/min

Taquiarritmias, incremento en el consumo miocárdico de oxígeno, tolerancia farmacológica cuando la infusión se prolonga más de 5 días, fiebre, eosinofilia

DOPAMINA α 1, β 1, dopa 1

5-20 mcg/kg/min

Incremento en el consumo miocárdico de oxígeno, inmunosupresión, disminuye los niveles de cortisol, aumenta la mortalidad en choque séptico, mayor efecto arritmogénico comparado con norepinefrina y adrenalina

VASOPRESINA α 1, V1, V2, V3

0.0003-0.002 UI/kg/min

Vasoconstricción esplácnica, posiblemente aumenta el riesgo de complicaciones gastrointestinales asociadas al uso de vasopresores

MILRINONA Inhibidor de PDE3 0.3-1 mcg/kg/min Cefalea, hipotensión, taquicardia, trombocitopenia

LEVOSIMENDÁN Sensibilizador de calcio 0.05-0.2 mcg/kg/min Cefalea, hipotensión


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VOLUMEN URINARIO

EDAD DIURESIS (ML/KG/HORA) VOLUMEN EN 24HRS (ML)

RECIÉN NACIDO 1.5-2.0 50-300 LACTANTE 2.5 350-550 ESCOLAR 2 500-1000

ADOLESCENTE 1 700-1400 ADULTO 1 600-1800

CALCULO CAPACIDAD VESICAL

CAPACIDAD VESICAL (cc): Menor 1 año= peso x 7 – 3 CAPACIDAD VESICAL (cc): Mayor 1 año= Edad x 2 x 30

TAMAÑO DE SONDA VESICAL POR EDAD

PESO (KG) SONDA URINARIA (FOLEY)

MENOR DE 15KG 6 Fr 15-30KG 8 Fr

MAS DE 30KG 10 Fr

CALCULO PRESION ONCOTICA

(Proteínas totales x 2.38) + (Proteínas totales x 0.138) + (Proteínas totales x 0.00957). Normal = 18 – 22. (Albúmina sérica x 5.5) + (Globulina x 1.4) Normal = 20 – 28.

CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD:

2 (Na) + (Glucosa/18) + (BUN/2.8)

EDAD MOSM/L

RECIEN NACIDO 275-300 7 DIAS 276-305 28 DIAS 274-305 ADULTOS 285-295


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DEPURACION CREATININA:

CrU/CrP X vol. x SC x 1.73

m2SC

DEP Cr CORREGIDA:

Cr orina (mg/dl)/Cr sérica X Vol. ml/tiempo min X 1.73m2SC/SC

(Cr orina X vol. urinario/minutos)/Cr sérica X 1.73m2/SC

Rn-24hrs 1.07±10 5-7 días 50.6±5.8 1-2 m 64.6±5.8 3-4 m 85.8±4.8 5-8 m 87.7±11.9 9-12m 86.9±8.4 3-6años 130±4.9 7-10años 135.8±4.3 11-13años 136.1±6.3

NORMAL: 90-120ml/min/1.73

SCHWARTZ

DEP CR: K (constante) X talla (cm) Cr sérica (mg/dl)

RN bajo peso 0.33 RNT 0.45 Niñas y adolescente 0.55 Niños y adolescente 0.70 Adulto 0.70

Normal: 60-140ml/min/m2

INDICE Proteinuria/creatinuria

PR urinaria (mg)/Cr Urinaria Normal: - 0.2

Rango nefrótico: +2

PROTEINURIA/L

Proteínas mg/SC/horas Normal= -4mg/m2/h

FeNa

(NaU mEq/L/NaS mEq/L) x (CrU mg/dL/CrS mg/dL) X 100%

>1% = ↑ pérdidas, < reabsorción tubular de Na. Expansión del líquido extracelular, daño tubular o intersticial, ↓ # nefronas con diuresis osmótica, diuréticos.

<1% = ↑ reabsorción tubular de Na, hipovolemia, ↓ ingesta de Na, vasoconstricción renal, ↓ perfusión renal, stress, ↑ actividad de las bombas.

K=


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FeK

(KU mEq/L /KS mEq/L) / (CrU mg/dL / CrS mg/dL) X 100% Normal 30%

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE FOSFORO

EFP = U/P Fosforo

U/Creatinina x 100

ANION GAP

(Na + K) – (Cl+HCO3) Normal 8-12mEq

ECUACIÓN RESULTADO CAUSA

ANIÓN GAP (Na + K) - (Cl + HCO3 ) > 15

< 14

MUDPILES*

Pérdidas renales y gastrointestinales

ANIÓN GAP URINARIO Na (urinario) + K (urinario) – Cloro (urinario)

Positivo

Negativo

Pb Acidosis tubular renal

Pérdidas gastrointestinales, diuréticos

Δ GAP AG real - AG ideal HCO3 ideal - HCO3 real

0.4 0.5-1

1.1-1.6 > 1.6

Hipercloremia Acidosis metabólica

Acidosis láctica Alcalosis metabólica

GAP OSMOLAR osmolaridad sérica medida-osmolaridad calculada

> 10

< 9

MAE DIE**

Salicilatos, lactato, cetoacidosis diabética

DIF (Na + K + Mg + Ca) - (Cl + lactato) > 40

< 39

Cetoacidosis, acidosis láctica, salicilatos, metanol

Acidosis tubular renal, solución

salina, diarrea, nutrición parenteral

GIF SID - (2.46 × 108 × PCO2 /10 pH + [albumina en g/dL] [0.123 x pH − 0.631] + [PO4 − in mmol/L × {pH − 0.469}])

> 42

< 41

MUDPILES

Pérdidas renales, enterales o dilucionales

EBV GILFI X Efecto de aniones y cationes principales = {[Na+] - [Cl−]} - 38 Efecto de principales buffers = 0.25 (42-albumina en g/dL) Diferencia aniónica (DA) = (efecto de aniones y cationes) – (efecto de principales buffers) Verdadero déficit de base = EB por gasometría-DA

> 9 Acidosis metabólica


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PRESIÓN HIDROSTÁTICA CAVIDAD PERITONEAL

-3 a -6 mmHg En el intersticio es de -6.5 mm Hg, y a Nivel capilar es de 17 a 30 mm Hg.

CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA DIÁLISIS Y PUNTOS A CONSIDERAR

Un paciente pediátrico suele requerir tratamiento sustitutivo con diálisis cuando:

Su función renal residual (media aritmética del aclaramiento de urea y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 o

El índice de diálisis KT/V semanal renal residual de urea es inferior a 2 El Kt/V en DP pediátrica es en general mayor que en la población adulta, con una correlación inversa a la

edad de los pacientes

Medidas generales posterior a colocación de catéter de diálisis peritoneal

Dosis profiláctica de cefalosporina 1° generación: 50 mg/kg Lavados del catéter con solución de diálisis a dosis de 10 – 20 cc/kg. Colocación de heparina a 500 U/L para dejar permeable la luz. Uso del catéter hasta dos semanas, para mejor cicatrización y disminuir el riesgo de migración

La prescripción de la diálisis deberá ser individualizada, teniendo en cuenta:

1. Área de superficie corporal del paciente. 2. Función renal residual. 3. Características clínicas de trasporte de solutos de la membrana. 4. Necesidades nutricionales.

Al mes del inicio de la diálisis

Mínimos Kt/V de 2,2 Aclaramiento de creatinina de 60 litros/semana/1,73m² Ultrafiltración suficiente para evitar sobrecarga cardiocirculatoria Adecuada nutrición Crecimiento e integración escolar, familiar y social

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SITUACIONES DE MAYOR RIESGO PARA DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y SITUACIONES DE MAYOR RIESGO PARA DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Situaciones de riesgo especial

Onfalocele Medio social que dificulta la higiene adecuada Gastrosquisis Rechazo al niño o falta de cumplimiento terapéutico Derivación ventriculoperitoneal Colostomía, ureterostomía, gastrostomía Hernia diafragmática Abandono social Extrofia vesical Ausencia de motivación Cirugía abdominal reciente Padres incapacitados: ciegos u otro


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FORMULAS DE UTILIDAD EN DIALISIS PERITONEAL

1. Dosis de diálisis o Kt/V de urea:

Kt/V: 24 h dializado (orina) 24 h (L) * D (U)/Purea * 7 0,60 * peso (kg) D=dializado, U=orina

2. Velocidad de catabolismo proteico o VCP: VCP g/kg/d = (NU urinario + NU dializado) * 6,25/peso (kg) NU= nitrógeno ureico

3. Equivalente proteico de la aparición de nitrógeno ureico o PNA.

PNA (g/día) = ((6,49 * (NU dializado + NU orina) + (0,294 * V)) + proteínas orina + proteínas dializado (g/día)

4. Catabolismo proteico total, o CPt CPt = (NU dializado 24 h * 6,25) + (NU orina 24 h * 6,25 * 1,25) + (albúmina dializado 24 h) + (albúmina orina 24 h) + (peso en kg * 0,045 * 6,25)

5. Balance nitrogenado, o BN: BN: IDP - CPt

COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL: No existen fluidos de diálisis específicos para pacientes pediátricos, las nuevas soluciones han contribuido en los niños a una mayor protección de la membrana peritoneal y a un mejor control metabólico y del volumen plasmático.

Agua

Electrolitos Na Cl Ca Mg No contienen potasio

133-134MEQ 95-105MEQ 1.25-1.75 0.25-0.75

Tampón LACTATO LACTATO/BICARBONATO BICARBONATO

35-45 (2/35) (25/15) 34-39

Agente Glucosa (1.5-4.25%) Icodextrina (7.5%) Aminoácidos (1.1%)

346,396, 485 282 365

Productos de degradación de la glucosa en las soluciones glucosada o con icodextrina generados durante la esterilización con calor, especialmente soluciones monocamerales y algunas bicamerales.


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COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL Electrolitos:

- Las soluciones de DP en uso clínico comparten la ausencia de potasio y la concentración de sodio de 132-134mEq

- Existen soluciones con diferentes concentraciones de otros electrolitos, lo que permite individualizar el tratamiento

- La concentración de calcio en las soluciones más habituales oscila entre 1,25 y 1,75mmol - Soluciones con 1,25 mmol de calcio fueron diseñadas para poder administrar

quelantes del fósforo con calcio, sin riesgo de hipercalcemia - Las soluciones más bajas en calcio aumentan la concentración de hormona paratiroidea

(PTH) sérica, lo que puede ser beneficioso en paciente con PTH baja - KCl 0-4mEq/L en soluciones convencionales puede agregarse de acuerdo con valores séricos.

Tampón - Lactato (el tampón convencional) - Lactato/bicarbonato - Bicarbonato - Hay que prestar atención al contenido de tampón de las soluciones de DP y monitorizar el

equilibrio ácido-base de estos pacientes

Agente osmótico - Glucosa se usa universalmente como agente osmótico en diálisis peritoneal

Presentaciones 1.5%,2.5%, 4.25% La sol hipertónica contiene por cada 100 ml=4.25 g de glucosa

Anticoagulación - Heparina 500UI/L en caso de ser necesario

La glucosa es el único agente osmótico que se ha mostrado seguro y eficaz para su administración en múltiples

intercambios en 24 h. Es económica y aporta calorías. No obstante, no es el agente osmótico ideal y puede facilitar o agravar la hiperglucemia e hiperinsulinemia, y provocar

picos no detectados de hiperglucemia en diabéticos, hiperlipidemia y obesidad. La concentración de glucosa varía según el fabricante y oscila entre 1,36 y 4,25%, o sea, entre 1.360 y 4.250 mg/dl, lo

que genera una osmolaridad de 345 a 511 mOsm/l.


70


71

VOLUMENES PARA DIALISIS

900-1200ml/m2 45-50ml/kg/ciclo lactante 40ml/kg/ciclo preescolar y escolar 20-35ml/kg/ciclo adolescentes

Paciente ventilado: entrada y salida 10mins, permanencia 30mins, 10 primeros ciclos Normal: entrada y salida 15mins, permanencia 45 minutos Nota: En la prescripción inicial se comienza con volúmenes de infusión de 200 ml/m2 /intercambio, aumentando lentamente cada 2-3 días

hasta alcanzar 900-1200 ml/m2 /intercambio a los 15-20 días del inicio.

La duración de cada intercambio

2-3 horas en niños grandes 20 y 60 minutos en pequeños En DPA, sesiones de 9 a 12 horas nocturnas. Ajuste según necesidades de UF y TEP

Considerar soluciones con aminoácidos para mejorar el estado nutricional en la proporción 3:1 (glucosa: aminoácidos)

Dieta para paciente renal:

Proteínas 1-2 gr/día Sodio 0.5 gr/día Potasio normal Líquidos totales 400 – 600

CONTROLES ANALÍTICOS NURICIONALES EN DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS

PARÁMETRO PERIODICIDAD VALOR CLÍNICO Determinaciones somatométricas

Peso, talla perímetro cefálico Indicaciones nutricionales (Waterloo, McLaren y Quelet) Pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular, muslo) Determinación de masa corporal grasa y magra por

somatometria

Mensual Muy alto

Determinaciones bioquímicas en sangre y dializado Albumina, proteínas totales, creatinina, pre albúmina,

transferrina, ferritina, lípidos Cinética de la urea: Kt/V, TCPn

Mensual Alto

Encuesta dietética o monitorización de la ingesta Comprobar la utilización de sondas de alimentación o

gastrostomía

Trimestral Muy alto

Otros marcadores Hb glucosilada, igf1, vitamina b12, ácido fólico

Trimestral Relativo

Composición corporal bioimpedancia Masa corporal grasa y magra, agua corporal total, agua

extracelular Calorimetría indirecta

Semestral Relativo (aislado) Alto (si existen cambios)

Balance nitrogenado Semestral Relativo buscar relación con la cinética de la urea


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PÉRDIDAS DE NITRÓGENO NO UREICAS EN NIÑOS CON DIÁLISIS PERITONEAL

PÉRDIDA NITROGENADA

Valor medio (g/kg)

Rango (g/kg)

Proteínas en el dializado 0,5 0,3-0,7 Aminoácidos en el dializado 0,05 0,05 Crecimiento 0,1 0,05-0,2 Heces y otras 0,2 0,2 Total 0,85 0,6-1,25

PERIODICIDAD Y OBJETIVOS DE VARIABLES DEL METABOLISMO MINERAL PARA NIÑOS EN DIÁLISIS

VARIABLE Periodicidad Objetivo (mg/dl)

CALCIO Mensual Rango normal para la edad FOSFATO Mensual Rango normal para la edad

CA X P (MG/DL)

Mensual áreas de osteopenia 62 Recomendado: 41-58

FOSFATASA ALCALINA Mensual Rango normal para la edad BICARBONATO SÉRICO Mensual Rango normal para la edad

Rango normal para la edad Mínimo >22mEq/L

PARATHORMONA Mensual 2-3 veces el límite superior de la normalidad 25-HIDROXIVITAMINA D Mensual >20ng/L

EDAD ÓSEA Anual Sin signos de hiperparatiroidismo ni áreas de osteopenia

Dosis de impregnación AB intraperitoneal INICIALES (un solo antibiótico): CEFTAZIDIMA IMPREGNACION 500MG/L MANTENIMIENTO 125mg/L DICLOXACILINA IMPREGNACION 1000MG/L MANTENIMIENTO 125MG/L VANCOMICINA IMPREGNACION 500MG/L MANTENIMIENTO 25MG/L AMIKACINA IMPREGNACION 250MG/L MANTENIMIENTO 50MG/L

ANTIBIÓTICOS MÁS FRECUENTES EN PERITONITIS PEDIÁTRICA ANTIBIÓTICO/ QUIMIOTERÁPICO Dosis de carga (mg/l) Dosis mantenimiento (mg/l)

AMIKACINA 250 (i.p) 50 (i.p) GENTAMICINA 1.5mg/kg (i.p) 4-8 (i.p) TOBRAMICINA 1.5mg/kg (i.p) 4-8 (i.p)

CEFAZOLINA 500 (i.p) 125 (i.p) CEFOTAXIMA 1,000 (i.p) 250 (i.p) CEFTAZIDIMA 500 (i.p) 125 (i.p) CEFTRIAXONA 500 (i.p) 125-250 (i.p)

IMIPENEM 500 (i.p) 100 (i.p) DICLOXACILINA 1,000 (i.p) 100 (i.p) VANCOMICINA 500 (i.p) 15-30 (i.p) TEICOPLANINA 200 (i.p) 20 (i.p) FLUCONAZOL 50-100 (i.p) 25-50 (i.p) a 2-3 (v.o.) (1 dosis)

ANFOTERECINA B 0.5-1 (i.v) 0.5-1 (i.v.) FLUOCITOSINA 30-50 (v.o.) (máximo 2g) 20 (v.o.)

i.p.: vía intraperitoneal en mg/dl salvo especificación i.v.: intravenoso (mg/kg/día) v.o.: vía oral (mg/kg/día)


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CLASIFICACION KDIGO PARA DAÑO RENAL AGUDO

CREATININA SERICA/CLCR DIURESIS

ESTADIO RIFLE(2004) AKIN(2007) KDIGO(2012) pRIFLE/AKIN/KDIGO

1(R) Cr basal x 1,5 o

Disminucion ClCr

>25%

Cr basal x 1,5-2 o

Aumento

>0,3mg/dl

(26.5umol/l)

Cr basal x 1,5-1,9 o

Aumento

>0,3mg/dl(26,5umol/l)

en 48h

<o,5ml/kg/h x 6-12h

2(I) Cr basal x 2 o

Disminucion ClCr

>50%

Cr basal x 2-3 Cr basal x 2-2,9 <0,5ml/kg/h x 12h

3(F) Cr basal x 3 o Crs

>4mg/dl (354umol/l)

Aumento agudo

>0,5mg/dl(44umol/l)

o disminucion ClCr

>75%

-

ClCr

<35ml/min/1,73m2

Cr basal > x 3

(>300%) o Crs

>4mg/dl

(354umol/l)

Aumento agudo

>0,5mg/dl

(44umol/l) o

terapia sustitutiva

CR basal > x 3 o CRs

>4mg/dl (354umol/l) o

terapia sustitutiva

-

En menores de

18años:

FGe

<35ml/min/1,73m2

<0.3ml/kg/h x 24h o anuria 12h

La integración de los criterios RIFLE, pRIFLE y AKIN en la guía KDIGO de DRA (ClCr: aclaramiento de Cr; Cr: creatinina sérica; FGe: filtrado glomerular estimado; h: horas)


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ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ESTADIOS SEGÚN LAS GUIAS KDIGO 2002

ESTADIO 1 FG >90ml/min/1,73m2

ESTADIO 2 FG 60-90ml/min/1,73m2



ESTADIO 5 < 15ml/min/1,73m2

ESTADIOS SEGUN LAS GUIAS KDIGO 2012

ESTADIOS SEGÚN LA ALBUMINURIA

Estadio A1 Estadio A2 Estadio A3

Normal o

levemente

elevada

Moderadamente

elevada

Muy elevada

<30mg/g

>3mg/mmol

30-300mg/g 3-

30mg/mmol

>300mg/g

>30mg/mmol

ESTADIOS SEGÚN EL FG (ML/MIN/1,73M2)

ESTADIO G1 Normal o elevado ≥90

ESTADIO G2 Levemente disminuido 60-89

ESTADIO G3A Leve o mod. disminuido 45-59

ESTADIO G3B Moderado o muy disminuido 30-44

ESTADIO G4 Muy disminuido 15-29

ESTADIO G5 Fallo renal <15


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TAMAÑO RENAL DE ACUERDO A TALLA

LONGITUD (CM)= 0.057 X TALLA EN CM + 2.6

Lon

gitu

d (

cm)

Riñón izquierdo en relación con la talla

Talla (cm) Valor medio Límite inferior 95% confianza Límite superior 95% confianza

Riñón derecho en relación con la altura

Lon

gitu

d (

cm)

Talla (cm) Valor medio Límite inferior 95% confianza Límite superior 95% confianza


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CONTENIDOS ARTERIALES DE OXIGENO VENOSO Y ARTERIAL

CaO2 (contenido arterial de oxígeno) = (Hb x .SaO2 x 1.34) + (0.0031 x paO2)

Normal: 16 – 20 ml/dL

CvO2 (contenido venoso de oxígeno)= (Hb x .SvO2 x 1.34) + (0.0031 x pvO2)

Normal: 12 – 16 ml/dL

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA

D a – v (diferencia arterial- venosa de oxígeno)= CaO2 – CvO2 Normal: 2– 5 ml/dL >5 hipodinamia <3 hiperdinamia

CALCULOS HEMODINAMICOS.

PARÁMETRO FÓRMULA VALORES NORMALES UNIDADES Contenido arterial de oxígeno.CaO2 CaO2: (Hb x 1.34 x .saturación O2) + (PaO2 x 0.0031) 16-20 ml/100ml

Contenido venoso de oxígeno.CvO2) CvO2: (Hb x 1.34 x .saturación O2 )+ (PvO2 x 0.0031) 12-16 ml/100 ml

Diferencia arterio-venosa DavO2: CaO2 – CvO2 2-5 ml/dl00 ml

Índice de extracción de oxigeno IEO2: DavO2 x 100 CaO2

25-30 %

Índice cardiaco IC: Gasto cardiaco / SC 3.5-5.5 L/min/m2

Disponibilidad de oxigeno DO2: CaO2 x IC x 10

620±50 ml/min/m2

Consumo de oxigeno VO2: IC x DavO2 x 10

120-200 ml/min/m2

Índice de resistencias vasculares sistémicas

IRVS: 79.9 (PAM –PVC)

IC

800-1200 Din-s/cm5/m2

Gasto cardiaco Consumo O2/(O2 arterial-O2 venoso)

CALCULO DE TA TA sist.= Edad x 2 + 80. TA diast.= TA sist. /2 + 10.

Tensión arterial media Formula 1: 2D + 1S / 3. Formula 2: (TA sis.-TA diast. / 3) + TA diast

Tensión Arterial MAYORES 1 AÑO: SISTOLICA: (Edad en años x 2) + 70 (percentil 5) (Edad en años x 2) + 90 (percentil 50) DIASTOLICA: (1/2 de la sistólica)+ 10


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VALORES NORMALES DE GASOMETRIA DE ACUERDO CON EDAD:

Edad pH PaO2 (mmhg)

Paco2 (mmhg)

HCO¯3

(mEq/L) RECIEN NACIDO PREMATURO TERMINO 1 DIA <28 DIAS

7.20-7.25

7.26 7.37

50-60

60 70

50-55

55 33

16-18 13-22

20 LACTANTE 1-24 MESES

7.40

90

34

20

2-18 AÑOS 7.39 96 37 22-24 ADULTO 7.35-7.45 90-110 35-45 24-26 PARA VALORES GASOMÉTRICOS ESTIMADOS PARA LAS PRINCIPALES POBLACIONES Y SITIOS A MAYOR ALTITUD EN MÉXICO CONSULTAR: JUAN CARLOS VÁZQUEZ GARCÍA* ROGELIO PÉREZ PADILLA. http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2000/in001b.pdf

INTUBACION ENDOTRAQUEAL:

TAMAÑO TUBO DI:

Edad/4 + 4 (para el French multiplicar x 4)

Edad (años) + 16 /4

PROFUNDIDAD TUBO (orotraqueal)

RN (Peso) + 6 1M A 11M (Peso/2) + 8 (MAX 12.5CM) >1ª (Edad/2) + 12

VOL CORRIENTE 6ml/kg

10-15ml/kg en ventilación

http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2000/in001b.pdf


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CALCULO DE LITROS O2 POR MINUTO

PESO X VOL corriente X FR

CALCULO PARA FiO2 deseada:

PaO2 deseado- PaO2 real/7

CALCULO PARA CPM

CO2 real/CO2 ideal x Ciclado actual

CALCULO PARA PCO2 DESEADO

Peso real /PCO2 ideal X FR o CPM

VOL MIN: vol corriente (ml) x Fr resultado x 1000 = litros

CICLO RESPIRATORIO (CR)

CR= 60/FR CR= Ti (tiempo inspiratorio)+Te (tiempo espiratorio)

TI: TIEMPO INSPIRATORIO

60 /Fr/entre ciclos

1:2 entre 3 1:3 entre 4 1:2.5 entre 3-3.5 neonatos 0.2 a 0.8s, pediátrico 0.6 a 1.2s, adulto 0.8 a 1.6s

TIEMPO ESPIRATORIO

Te= CR (ciclo respiratorio) – Ti (tiempo inspiratorio)

SENSIBILIDAD:

Flujo: kg x volumen x Fr: (x) y el 50% de (x): Sens x flujo 1/3 de (x)

FLUJO INSPIRATORIO Fi= Kg x vol requerido x Fr x 4/1000: EL 4 ES UNA CONSTANTE DE TIEMPO (REL 1:34, REL 1:23)

Fi= (VC x Ti (tiempo inspiratorio)/1000) x 60


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INDICE KIRBY

PaO2/FiO2 NORMAL >350 DPA <350 SDRA <200

INDICE DE OXIGENACION (IO)

IO= FiO2XPaw x 100/PaO2 Enfermedad leve <10 Enfermedad moderada 10-25 Enfermedad grave >25 TRANSPORTE DE OXIGENO (DO2)

DO2= CaO2 (contenido arterial de oxigeno) X GC

CONTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO (CaO2)

CaO2= (Sat O2 x Hb x 1.34) + (PaO2 x 0.0031)

INDICE DE EXTRACCION DE OXIGENO (IEO2)

IEO2= C(a-v) O2/CaO2

CONSUMO DE OXIGENO (VO2)

VO2= GC X (CaO2-CVO2)

COMPLIANZA ESTATICA

VC/Presión platau-PEEP Complianza=1-3/kg, >20kg 50-100

COMPLIANZA DINAMICA

VC/PiP-PEEP Nl: 40-80

RESISTENCIA (R)

Pip-P. Platau/ Ṿ

PRESION MEDIA VIA AEREA (Paw)

= (TixFRxPip) + {(TixFr)-60} x PEEP}/60 = (Ti x Pip) + (Tet x PEEP)/60 = (Ti x PiP)+ (Te x PEEP)/CR

Paw


80

INDICE TOBIN

FR/VC NORMAL > 100 MAS 105

ESPACIO MUERTO ANATOMICO

150ml (2-2.5ml/kg)

ESPACIO ALVEOLAR

2.5-3L (4ml/kg)

PRESION BAROMETRICA:

1 ATMOSFERA (NIVEL DEL MAR)= 760mmHg (CDMX=580mmHg)


PRESION VAPOR DE AGUA:

PH2O= 47mmHg

PRESION DE CO2 (PCO2)= constante 0.53x PBCDMX PCO2 normal 32mmHg

PRESION INSPIRADA DE OXIGENO (PIO2)

PIO2=PB-PH2O EN MEXICO DF= 580-47=533mmHg

PRESION DE OXIGENO (PO2)

PO2= PIO2XFIO2 EN CDMX 533X0.21=112mmHg

PRESION ALVEOLAR DE OXIGENO (PAO2)

PAO2= PO2-PCO2 EN CDMX= 112-32=80mmHg (-10)=70mmHg

ECUACION DE MOVIMIENTO

Presión aplicada inspiración= (Volumen/Distensibilidad) + (Flujo x Resistencia)

CONSTANTE DE TIEMPO

Const. Tiempo= Resistencia x Distensibilidad

VOLUMEN CORRIENTE

VC= (Ṿ X Ti) x 1000 Resultado/peso

60

VC IDEAL= Vmin Real x PaCO2 Real/FR Real x PaCO2 ideal

DRIVING PRESSURE (Presión de distensión)

Presión meseta – PEEP (ideal cercana a 15 cmH2O)



81


82


83

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

PROGRAMACION INICIAL Y MODIFICACION DE PARAMETROS:

Presión Media de la Vía Aérea (PmVA)

Inicialmente de 4 a 6cmH2O por arriba de PmVA previa utilizada en VMC, se incrementa

en 1-2cmH2O hasta optimizar

FiO2

al 100% de manera inicial. Es el primer parámetro a disminuir gradualmente hasta 60%

o menos y después se inicia reducción de PmVA

Amplitud de la Presión (∆-P) (Power)

Iniciar con 4.0 e incrementar progresivamente hasta alcanzar que la vibración alcance

el ombligo en recién nacido y lactante y el muslo en escolar y adolescente. Por lo

general se alcanza con 15 a 20cmH2O.

Se ajuste en intervalos de 2 a 5 cmH2O de acuerdo a PCO2 deseada.

Esta relación es inversa (a < ∆-P > PCO2, a > ∆-P < PCO2) la falla para controlar PCO2 con

los incrementos de ∆-P se manejan disminuyendo la frecuencia del ventilador de 1 a

2Hz.

Frecuencia (Hz): al inicio de VAFO se programa de acuerdo al peso del paciente:

02 a 12kg 10 Hz

13 a 20kg 8 Hz

21 a 30kg 6-7 Hz

>30kg 5 Hz

Porcentaje inspiratorio:

Se iniciara y mantendrá en 33%. Solo excepcionalmente se modifica si no hay mejoría

con modificación de otros parámetros aumentando un 5% SOLO EN CASOS

EXCEPCIONALES.

Tasa de flujo (Bias flow):

Mínimo 20L/min. Inicialmente 20-30L/min hasta los 20kg, 30-40l/min entre 20 y 50kg y

mayor a 30L/min


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VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

CONDICION INTERVENCION

FiO2 <60%, pCO2 alta (2) y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

Aumentar amplitud

Aumentar amplitud y FiO2 (3)

Aumentar amplitud y disminuir PmVA

FiO2 <60%, pCO2 normal y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

No realizar cambios

Aumentar FiO2

Disminuir PmVA

FiO2 <60%, pCO2 baja y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

Disminuir amplitud

Disminuir amplitud y aumentar FiO2

Disminuir amplitud y disminuir PmVA

FiO2 >60%, pCO2 alta (2) y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

Aumentar amplitud y valorar aumentar PmVA

Aumentar amplitud y aumentar PmVa

Aumentar amplitud y disminuir FiO2

FiO2 >60%, pCO2 normal y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

Valorar aumentar PmVa

Aumentar PmVa

Disminuir FiO2

FiO2 >60%, pCO2 baja y:

PaO2 Normal

PaO2 Baja

PaO2 Alta

Disminuir Amplitud t valorar aumentar PmVa

Disminuir amplitud y aumentar PmVa

Disminuir amplitud y disminuir FiO2


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CAPACIDAD GASTRICA:

Neonatos las dos cifras del peso menos 3 (2800= 25ml)

Edad (meses) + 2= No. Onzas a administrar

GASTO FECAL:

gr/peso/h (normal 5-10g/k/h)

gr/m2SC/h (normal 70-100gr/m2SC/h)

GUIA PARA ALMACENAMIENTO DE LECHE HUMANA

GUIAS PARA EL ALMACENAMIENTO DE LECHE HUMANA

Lugar de almacenamiento Temperatura Recomendación de máxima duración de almacenamiento Temperatura ambiente 16-29° C (60 -85° F) 3-4 horas óptimo, 6-8 horas aceptable en condiciones muy limpias Refrigerador < 4°C (39°F) 72 horas óptimo, 5-8 días bajo condiciones muy limpias (hogar)

48 hrs en área hospitalaria Congelador < -17°C (0°F) 6 meses óptimo, 12 meses es aceptable

Medicina de la Lactancia Materna Protocolo de la ABM Volumen 5, Número 3, 2010, Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ bfm.2010.9988

NÚMERO PROMEDIO DE TOMAS DE FORMULA LACTEA AL DÍA: * en caso de ser

necesario

Nacimiento-1mes: 6-10 1 semana-1mes: 6-8 1-3 meses: 5-6 3-7 meses: 4-5 4-9 meses: 3-4 8-12 meses: 3


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CANTIDAD PROMEDIO POR TOMA: * en caso de ser necesario

1-2semanas 2-3oz (60-90ml) 3sem-2meses 4-5oz (120-150ml) 2-3meses 5-6oz (150-180ml) 3-4meses 6-7oz (180-210ml) 5-12meses 7-8oz (210-240ml)

EQUIVALENTES CALORICOS DE SOLUCIONES

1gr de glucosa 4cal. 1ml de leche materna 0.7cal. 1ml de formula V 0.67cal. 1ml de formula VII 0.67cal. 1ml de PreNan 0.76cal.

FORMULAS LACTEAS *en caso de ser necesario

TIPO DE FORMULA LACTEA CONTENIDO NUTRIMENTAL (por cada 100 ml)

Kcal Prot Para prematuros Enfamil prematuros

Premium 81 2.4

Pre nan 76 2 SMA prematuros Gold 80 2

Fórmula de inicio. Enfamil Premium 1 73 1.5 Nan protect plus 73 1.3 SMA gold 66.6 1.4

De continuación (seguimiento) Enfapro Premium 2 76 2.2 Nan 2 protect plus 73 2.3 Promil gold 66.6 2

Leche entera (de crecimiento) Enfagrow Premium 3 80 3.3 Progress gold 82.5 2.6

Sin lactosa Enfamil sin lactosa Premium

74.6 1.6

Nan sin lactosa 73 2 SMA sin lactosa 66.6 1.5

Antirreflujo Enfamil AR Premium 75 2 Nan AR 73 1.6 SMA AR 66 1.6

No láctea (soya) Enfamil soya Premium 75 2.3 Nan soya 73 2

Proteína hidrolizada (hipoalergénica)

Enfamil HA 67.6 1.5 Nutramigen Premium 75 2 Nan HA (1) ó (2) protect plus

73 (73) 1.6 (2)

Prematuros: <37 sdg y hasta 2.5 – 3 kg Inicio: término – 6 meses o 6kg. Continuación: 6meses o 6kg – 1 año Crecimiento: 1-3 años Antirreflujo: RN – 18 meses Sin lactosa: RN – hasta que se requiera No láctea: RN – hasta que se requiera Enfamil HA: Proteína parcialmente hidrolizada. RN – hasta que se requiera. Nutramigen Premium: Proteína extensamente hidrolizada. RN – hasta los 3 años. NAN HA 1: 0 – 6 meses NAN HA 2: 6 meses – 1 año.


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EDAD (AÑOS) REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS (Kcal/kg/día)

Prematuros 120-150 0-6 meses 100-120 0-1 años 90-120 1-7 años 75-90 8-12 años 60-75 12-18 años 30-60 Adultos 30-40

Recién nacidos: 40-60 ml/kg/día (el primer día) hasta 150-180 ml/kg/día Lactantes, niños:

Primeros 10 kg 100 ml/kg kcal/ml Entre 11 y 20 kg 1,000 ml más 50 ml/kg kcal/ml por cada 10kg A partir de 20 kg 1,500 ml más 20 ml/kg kcal/ml por encima de 20kg

Esquema de alimentación en neonatos entre 1000 hasta 1500grs.

Días de vida

1 2 3 4 5 6 7

Volumen Ml/kg/día.

12.5 25 37.5 50 62.5 75 100

Al llegar a 75mlkgdia, incrementar 25mlkgdía hasta llegar a 200mlkgdia.

Los incrementos se pueden hacer desde un inicio cada 12hrs; si existe leche humana.

Esquema de alimentación en neonatos > 1500 hasta 1800grs.

Días de vida 1-2 3-4 5-6

Volumen ml/kg/día. 25 - 50 75- 100 125 - 150

En neonatos > 1800grs. se puede iniciar a capacidad gástrica.


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DESNUTRICION

CLASIFICACION DE GOMEZ Gravedad: (peso/edad) GOMEZ Valorar el grado de desnutrición CRITERIO CLÍNICO, TX Y PX

Normal > 90% Leve 90-75% Moderado 74-60% Grave < 60% (marasmo, kwashiorkor)

% P/E: PESO REAL/PESO REFERENCIA (P50) X 100

POR DEFICIT PONDERAL (GOMEZ)

11 – 24.9% Desnutrición leve (primer grado) 25 – 39.9% Desnutrición moderada (segundo grado) ≥ 40% Desnutrición grave (tercer grado)

% = peso real x 100/ Peso ideal

CLASIFICACION DE WELLCOME PARA DESNUTRICION GRAVE

PESO PARA LA EDAD EDEMA

PRESENTE AUSENTE

80 A 60% KWASHIORKOR BAJO PESO

< 60% MARASMO-KWASHIORKOR MARASMO

CLASIFICACION DE MCLAREN

DISTINGUIR EL GRADO DE DESNUTRICION EN NIÑOS < 4AÑOS

INDICE MAC: FOC= PERIMETRO MESOBRAQUIAL (CM)

PERIMETRO FRONTAL OCCIPITAL (CM)

NORMAL 0.31 1er grado 0.28-0.30 2do grado 0.25-0.27 3er grado <0.25

Grado de desnutrición % PCI Normal 91-100

1er grado 76-90 2do grado 61-75 3er grado <60


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CLASIFICACION DE WATERLOW

DISTINGUIR ENTRE DESNUTRICION AGUDA Y CRONICA EN NIÑOS DE 1 A 3 AÑOS PROBLEMAS AGUDOS DE NUTRICION: Expresa el peso de un individuo respecto al peso medio de individuos de la misma talla, su disminución indica desnutrición aguda PROBLEMAS CRONICOS DE NUTRICION: Establece la relación entre longitud actual del paciente y el percentil 50 de longitud para su edad que indica la Evolución hacia una desnutrición calórico proteica crónica

WATERLOW

EMACIACION DESMEDRO PERCENTIL

Normal 90 – 110 – 105 >10 LEVE 89 – 80 90 – 94 10

MODERADO 79 – 70 89 – 85 3 GRAVE < 70 < 85 <3+

% peso/talla % talla/edad

Temporalidad: WATERLOW

Indicador peso/ talla: (aguda – emaciación), peso/talla/sexo Indicador talla/edad: (crónica – desmedro), talla/edad/sexo Indicador peso/talla y talla/edad: (crónica compensada o crónica agudizada),

peso/talla/edad/sexo

CLASSIFICACION AGUDA (P-T)

CRONICA (T/E)

LEVE 90-89% 90-95% MODERADA 70-79% 85-89%

SEVERA < DE 70% < DE 85%


90

Perímetro cefálico Detectar anormalidades del SNC 0-3 años de vida: indicador de crecimiento y del estado de nutrición Estrecha relación con el incremento de la longitud IMC: 11-13 años <15 (grave <13.5) 14-17 años <16.5 (grave <14.5) POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Aguda: < 2 semanas. Subaguda: 2 semanas a 3 meses. Crónica: > 3 meses.

POR APORTE

Calórico: Marasmo Proteico-calórica: Kwashiorkor Avitaminosis

POR TIPO DE APORTE

Primaria Secundaria Mixta

SONDA NASOGÁSTRICA

Edad Calibre Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 5-8 French

18-7 años 8-10 French 7- 10 años 10-14 French 11-14 años 12-16 French

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE ESOFAGITIS (SAVARY MILLER MODIFICADA)

GRADO LESIONES

1 Edema y/o erosiones no confluyentes superficiales 2 Erosiones longitudinales, no circunferenciales 3 Erosiones concéntricas, hemorrágicas

4A Ulceraciones con estenosis o metaplasia 4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones


91

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

GEB EDAD DE 0 – 3 AÑOS

OMS HOMBRES 60.9 x Peso (Kg) – 54 MUJERES 61 x Peso (Kg) – 51 SCHOFIELD HOMBRES 59.48 x Peso (Kg) – 30.33 MUJERES 58.29 x Peso (Kg) – 31.05 HOMBRES 0.167 x Peso (Kg) + 1517.4 x Talla (m) – 617.6 MUJERES 16.25 x Peso (Kg) + 1023.2 x Talla (m) – 413.5 HARRIS – BENEDICT HOMBRES 66.47 + 13.75 x Peso (Kg) + 5.0 x Talla (m) – 6.76 x Edad

(años) MUJERES 655.10 + 9.56 x Peso (Kg) + 1.85 x Talla – 4.68 x Edad

(años)


OMS HOMBRES 22.7 x Peso (Kg)+ 495 MUJERES 22.4 x Peso (Kg) + 499 SCHOFIELD HOMBRES 22.7 x Peso (Kg) + 505 MUJERES 20.3 x Peso (Kg) + 486 HOMBRES 19.6 x Peso (Kg) + 130.3 x Talla (m) +414.9 MUJERES 16.97 x Peso (Kg) + 161.8 x Talla (m)+ 371.2 HARRIS – BENEDICT HOMBRES 66.47 + 13.75 x Peso (Kg) + 5.0 x Talla (m) – 6.76 x Edad


(años)


OMS HOMBRES 12.2 x Peso (Kg) +746 MUJERES 17.5 x Peso (Kg) + 651 SCHOFIELD HOMBRES 13.4 x Peso (Kg) + 693 MUJERES 17.7 x Peso (Kg) + 659 HOMBRES 16.25 x Peso (Kg) + 137.2 x Talla (m) + 515.5 MUJERES 8.365 x Peso (Kg) + 465 x Talla (m) + 200 HARRIS – BENEDICT HOMBRES 66.47 + 13.75 x Peso (Kg) + 5.0 x Talla (m) – 6.76 x Edad


(años)


92

FACTORES QUE INCREMENTAN EL GEB

EDAD Prematuro Extremo

4.9kcal/gr (73.5%)

Prematuro 35 – 40% Neonato 30% Lactante 20% Menor de 1 año 10% Adolescentes 20% ACTIVIDAD FÍSICA Nula (coma) 0% Encamado 10% Dormido 10% Actividad ligera 20% Ambulatorios 30 – 50% PACIENTES CON PCI Postrado 15% Dependiente 20% Se arrastra 25% Ambulatorio 30% ETA Come 10% No come 0% DESNUTRICION Leve 10% Moderada 20% Severa 30% FS según patología Complicaciones Cirugías

REQUERIMIENTO DE KCAL POR NPT (kcal/kg/día)

Pre-termino 110 – 120 0 – 1 a 90 – 100 1 – 7 a 75 – 90 7 – 12 a 60 – 75 12 – 18 a 30 – 60


93

REQUERIMIENTO DE LIQUIDOS (ml/kg/día) FASE I (Transición) 1er semana de vida

EDAD 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA 5° DIA 6° DIA RNT 60 – 120 80 – 120 100 – 130 120 – 150 140 – 160 140 – 180 RNPT >1500g

60 – 80 80 – 100 100 – 120 120 – 150 140 – 160 140 – 160

RNPT <1500g

80 – 90 100 – 110 120 – 130 130 – 150 140 – 160 160 – 180

FASE II (Intermedia) 5 a 15 días FASE III (Crecimiento estable) 1er mes EDAD EDAD RNT 140 – 170 RNT 140 – 160 RNPT >1500g 140 – 160 RNPT 140 – 160 RNPT <1500g 140 – 180

NIÑOS mayores de 1 mes

EDAD ml/kg/día 2m – 1 a 120 – 150 (180) 1 – 2 a 80 – 120 (150) 3 – 5 a 80 – 100

6 – 12 a 60 – 80 13 – 18 a 50 – 70

O por método de HOLLIDAY – SEGAR

PROPORCIONES Y EQUIVALENCIAS CARBOHIDRATOS 50 – 55% 3.4 kcal PROTEINAS 10 – 15% 4 kcal LIPIDOS 30 – 35% 9.5 kcal

REQUERIMIENTO DE AMINOACIDOS EDAD gr/k/día

Prematuro 1.5 – 4 RNT 1.5 – 3 2mes – 3 años 1 – 2.5 3 – 18 años 1 – 2

Hasta 3 gr/kg/día en pacientes críticos de 3 – 12 años

HIDRATOS DE CARBONO (gr/kg/día) PESO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA < 3 kg 10 14 16 18

3 – 10 kg 8 12 14 16 – 18 10 – 15 kg 6 8 10 12 – 14 15 – 20 kg 4 6 8 10 – 12 20 – 30 kg 4 6 8 < 12

> 30 kg 3 5 8 < 10

GLUCOSA/KG/MIN EDAD mg/kg/min RN 6 – 8 hasta 12.5 Lactantes 4 – 6 hasta 12.5 Escolares 5 – 6

Uso de insulina (0.05 – 0.10 U/k/hr)

LIPIDOS (gr/k/día) EDAD gr/kg/día Pretérmino 0.5 – 3.5 RNT 1 – 3.5 hasta 4 Lactantes 1 – 3 Niños 1 a 10 años 1 – 3 Adolescentes 1 – 2.5

Con triglicéridos > 400 mg/dl = SUSPENDER Uso de carnitina = 50 a 100 mg/kg/día, con diálisis peritoneal hasta 150 mg/kg/día


94

ELECTROLITOS (mEq/kg/día)

Na 2 – 6 1ml Mg = 100 mg = 0.83 mEq

1 mEq = 120 mg Mg K 1 – 3 Cl 2 – 5 Mg 0.25 – 0. 5 1ml Ca = 100mg = 0.46 mEq

1 mEq = 217 mg Ca Ca 0.5 – 2.5 P 0.5 – 2

Relación Ca – P = 1.3 – 1.7:1

EDAD Ca (mEq/k) P (mmol/kg) Mg (mEq/kg) 0 – 6 mes 0.92 – 3.68 1 – 2 0.3 – 0.5 7m – 10a 0.5 – 2.5 0.5 – 1 0.3 – 0.5 11 – 17a 10 – 20 mEq/día 10 – 40 mmol/día 10 – 30 mEq /día

FORMULAS DE CONVERSION

mg Gluconato Calcio / 215.05 =mEq Calcio mg Sulfato de Magnesio / 123.46 = mEq Magnesio mEq Fosfato / 1.8 = mmol Fosfato mmol Fosfato x 1.8 = mEq Fosfato

MULTIVITAMINAS (MVI)

EDAD ml/kg

RN MVIP 2 ml/kg tope 5 ml/día Menores 11 años MVIP 1 – 3 ml/kg tope 5 ml/día Mayores 11 años MVIA 2 – 3 ml/kg tope 10 ml/día

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Vitaminas Lactantes

(dosis/kg/día) Niños

(dosis/día)

Vit. A (g) 150 – 300 150

Vit. D (g) 0.8 (32 UI) 10 (400 UI)

Vit. E (mg) 2.8 – 3.5 7

Vit. K (g) 10 (recomendado pero difícil de alcanzar)

200

1 g RE (equivalente de retinol) = 1 g de retinol all-trans = 3.33 UI vitamina A

VITAMINAS HIDROSOLUBLES

Vitaminas Lactantes

(dosis/kg/día) Niños

(dosis/día) Vit. C Ac. Ascórbico (mg) 15 – 25

(prematuros = 25) 80

Vit. B1 Tiamina (mg) 0.35 – 0.50 1.2 Vit. B2 Riboflavina (mg) 0.15 – 0.2 1.4 Vit.B6 Piridoxina (mg) 0.15 – 0.2 1.0

Vit.B3 Niacina (mg) 4.0 – 6.8 17

Vit.B12 Cobalamina (g) 0.3 1

Vit. B5 Ac. Pantotéico (mg) 1.0 – 2.0 5

Biotina (g) 5.0 – 8.0 20

Ac. Fólico (g) 56 140

5 ml MVI = 80 mg Vit. C Vit. C o Ácido Ascórbico

10ml = 1 gr (20 000 UI de Vit C) 1ml = 100mg


95

OLIGOELEMENTOS

0.2 – 0.3 ml/kg/día, Tope 5 ml/día

Con Colestasis: 0.1 ml/kg/día

Cobre 20 g/kg/día Manganeso 1 g/kg/día (máx. 50 g/día) Selenio 2 – 3 g/kg/día Molibdeno 0.25 – 1 g/kg/día (máx. 5 g/día) Cromo 0.2 g/kg/día Hierro 0.1 mg/kg/día Yodo 1 g/día

ZINC

EDAD g/kg/día Prematuros 450 – 500 < 3 meses 250 > 3 meses 100 Niños y adolescentes 50 hasta 5mg/día

1ml oligoelementos = 0.26 mg Zinc 1.1 ml = 100 g

1 mg = 1000 g Sulfato de Zinc 1ml = 1mg

CARNITINA

50 a 100 mg/kg Con diálisis peritoneal: 150 mg/kg

Levocarnitina: 5ml = 1 gr

HEPARINA

0.5 – 1 UI/ML DE NPT

LIMITES DE NUTRIENTES PARA EVITAR INESTABILIAD DE LA MEZCLA

NUTRIENTE LIMITE

MINIMO/LT LIMITE MAX/LT

Aminoácidos 15 gr Dextrosa 50 gr Lípidos 10 gr Na y K Na+K no mayor 160mEq

Mg Ca+Mg no mayor 20mEq Si no contiene Ca puede ser 20 mEq

Ca No mayor 12 mEq P No más de 15 mmol ó 27 mEq Zinc 6.5 mg incluir tracefusin que contiene 5.3

mg/20ml Cobre 0.635 mg incluir tracefusin que contiene 0.864

mg/20ml Cromo 0.0104 mg ó 10.4 mcg Manganeso 1.1 mg ó 1100 mcg incluir tracefusin que

contiene 2472 mcg/20ml Albúmina 10.8 gr


96

PERDIDAS DE ELECTROLITOS

TIPO Na

(mEq/L) K

(mEq/L) Cl

(mEq/L) HCO3

(mEq/L) Zn

(mEq/L) Gástrica 50 12.5 126 0 0 Pancreática 130 10 60 90 0 Intestino corto 120 10 110 30 12 Biliar 10 10 100 40 0 Colon 65 20 40 22.5 0 Heces 5 mEq/d 10 mEq/d 10 mEq/d 0 0 Succión intestinal

130 15 11.5 30 0

Ileostomía 90 9 67.5 30 0 Orina 55 55 75 0 0 Diarrea 50 40 60 30 12 Sudor 40 2.5 50 0 0 Quemadura 140 5 110 0 0 Sangre 138 4.5 103 25 0

COEFICIENTE RESPIRATORIO

RQ = vCO2 / vO2 Valores metabólicos para calcular el RQ:

CO2 O2 RQ 1gr HCO 0.75 0.75 1 1gr Lip 1.43 2.03 0.7 1gr Prot 0.78 0.97 0.8

- RQ < 0.82 exceso de lípidos, muy baja producción de CO2 - RQ de 0.83 – 0.85 sugiere una utilización mixta de sustratos y por lo tanto un requerimiento apropiado - RQ > 0.85 sugiere un exceso de hidratos de carbono y exceso en la producción de CO2

RELACION CALORICO PROTEICA

RCP = (Calorías NO proteicas totales) / gr Proteínas totales Normal de 20 – 25

RELACION CALORICO NO PROTEICA / NITROGENO

RCNP/grN = (Calorías NO proteicas totales) / gr Nitrógeno Normal 150 – 200 Gramos de Nitrógeno = gr Proteínas / 6.25 Gramos de Nitrógeno = gr Proteínas x 0.16


97

ESCALA DE BRISTOL


98

ACCESOS VENOSOS

CATETER UMBILICAL

Venoso peso x 1.5 + 5.5 Venoso mitad del arterial + 1 Aproximado= 6-12cm Arterial peso x 3 + 9.5 Aproximado= 12-18cm

CALIBRES Y VELOCIDAD INFUSION PUNZOCAT (vías periféricas)

COLOR CALIBRE VELOCIDAD INFUSION ML/MIN

CRISTALOIDES L/HORA

PLASMA L/HORA

SANGRE L/HORA

24G 22ml/minuto 0.8 l/hora 0.7 l/hora 0.5 l/hora 22G 35ml/minuto 2.5 l/hora 1.6 l/hora 1.4 l/hora 20G 60ml/minuto 4.0 l/hora 2.7 l/hora 2.5 l/hora 18G 105ml/minuto 6.1 l/hora 5.2 l/hora 3.8 l/hora 16G 130-220ml/minuto 14.1 l/hora 10.9 l/hora 10.0 l/hora 14G 250-360ml/minuto 16.2 l/hora 14.2 l/hora 12.9 l/hora C.I.R.

420-500ml/minuto TAMBOR 40-70ml/minuto C.V.C 60-90ml/minuto

C.I.R.: CATETER DE INFUSION RAPIDA C.V.C.: CATETER VENOSO CENTRAL

SELECCIÓN DE CATÉTER

CATETER VENOSO CENTRAL

Tamaño de catéter:

Menor 2 kg No. 24 G. De 2 a 6 kg No. 22 G. De 6 a 20 kg No. 20 G. Más de 20 kg No. 18 G.

Catéter periférico pH no irritante

Osmolaridad <900mOsm

Duración <30 días

< 6 días PERIFERICO CORTO 6-30 días LINEA MEDIA

Catéter periférico pH irritante

Osmolaridad >900mOsm

< 30 días PICC CORTADURACION/YUGULAR/SUBCLAVIO 6-30 días PICC LARGA DURACION

TUNELIZADO/IMPLANTADO


99

Elección del catéter venoso central por el peso.

Peso (Kg). Calibre Fr. Longitud(cm) Vías (No.) ≤ 5 4 5 2

5-10 4 8 2 5-10 5 8 3

10-25 5 13 3 25-40 7 16 2-3 ≥ 40 8 16 2-3

Guía para la profundidad del catéter central de acuerdo con la talla.

Talla (cm). Profundidad (cm). ≤ 45 5,0

46-55 5,5 56-65 6,0 66-75 6,5 76-85 7,0 86-95 7,5

Profundidad de la inserción según Hayashi:

Largo de inserción (LI) para menores de 100 cm de talla. LI = (Talla en cm/10)-1 = cm de profundidad.

Largo de inserción (LI) para mayores de 100 cm de talla. LI = (Talla en cm/10)-2 = cm de profundidad.

* Se toma radiografía de tórax para verificación del trayecto y del sitio, siendo óptima su ubicación entre la vena cava superior y la aurícula derecha A LA ALTURA DE LA CARINA COMO REFERENCIA RADIOLOGICA

Solución permeabilizante:

10 Unidades de heparina. 30 Unidades de gluconato de calcio. 60 Unidades de agua bidestilada


100


101

CLASIFICACION DE CITOSTATICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION

AGENTES

ALQUILANTES

Sustancias muy reactivas que forman enlaces covalentes con los

aminoácidos, alterando las proteínas y con las bases puricas y

pririmidicas, bloqueando la función biológica de ADN. La mayoría

se administran vía intravenosa

CICLOFOSFAMIDA

IFOSFAMIDA

CLORAMBUCILO

MESTARGEN

MEFALAN

ANTIMETABOLITOS Inhiben la síntesis de las bases nitrogenadas y el ADN por bloqueo

enzimático a través de sustancias análogas a los metabolitos

habituales. Se usan en el tratamiento, no solo de tumores, sino

también enfermedades autoinmunes y en los casos de trasplante

para impedir las crisis de rechazo. Pueden usarse vía oral,

intramuscular, intravenosa e intratecal.

Metrotexate

6-mercaptopurina

6-tioguianina

Fludarabina

Citosina arabinosido

5-fluoracilo

PRODUCTOS

NATURALES

Los alcaloides de la vinca detienen la mitosis porque impiden la

formación del huso acromático. Son fármacos muy tóxicos que no

pueden ser manejados fuera del ambiente hospitalario

Vinblasdtina

Vincristina

Vindesina

Epipodofilotoxina

Etoposido (VP-16)

ANTIBIÓTICOS

ANTITUMORALES

Son antibióticos que actúan sobre el ADN o el ARN inhibiendo su

duplicación o transcripción

Daunorrubicina, Doxorrubicina

(Adriamicina), Idarrubicina, Mitoxantrona,

Actinomicina D, Bleomicina, Mitomicina.

AGENTES

MISCELÁNEOS

Enzimas L-Asparaginasa

Metales pesados: Cisplatino, Carboplatino

Hidroxiurea

Procarbazina

Mitoxantrone

Inmunomoduladores: interferones y levimasol

Isotopos radioactivos: fosforo radioactivo y yodo radiactivo

DROGAS ANTI

CÁNCER NO

QUIMIOTERAPICOS

Inductores de la maduración Retinoides (ATRA)

Arsenido

Agentes “Targeted” (inhibidor de tirosinoquinasa) Imatinib

Anticuerpos monoclanales Rituximab (Anti CD20), Ior T3 (Anti CD3)


102

CLASIFICACION DE CITOSTATICOS SEGÚN FASE DE ACCION EN CICLO CELULAR

Agentes específicos de

fases del ciclo celular

Actividad citotóxica mayor de

las drogas en una fase

particular del ciclo celular

Dependientes de G1 L-Asparaginasa

Esteroides

Dependientes de esquema,

pues cada droga produce

bloqueo bioquímico único de

una reacción o reacciones

particulares en una sola fase

de ciclo celular

Dependientes de S Cisosinaarabinosido

6- mercaptopurina

Metrotexate

Hidroxiurea

Prednisona

Procarbazina

6-tioguanina

Mayor eficacia si se

administra la dosis total de

forma fraccionada y repetida,

o en infusión continua por

varias horas

Dependientes de G2 Bleomicina

Dependientes de M Vincristina

Vinblasdtina

Videsina

Etoposido

Tenipoxido

Agentes específicos de

fases de ciclo celular

Agentes alquilantes Busulfan, Ciclofosfamida, Melfalan, Mustargen

Antibiótico antitumorales Rudidomicina, Adriamicina, Idarrubicina, Mitoxantrona

Nitrosureas Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU), Semustina (-CCNU)

Misceláneos Dacarbizina, Cisplatino

CITOSTATICOS Y TOXICIDAD MÁS FRECUENTES

FARMACO TOXICIDAD

Ifosfamida/Clifosfamida Disfunción tubular renal, cistitis hemorrágica, SIHAD, encefalopatía, disfunción miocárdica, neumonitis, dacriocistitis.

CITARABINA Síndrome cerebeloso, leucoencefalopatía, mielopatía, edema pulmonar, neumonitis, fiebre medicamentosa.

METROTEXATE Disfunción hepática, lesión renal, neurotoxicidad-convulsiones, mucositis, toxicidad cutánea.

ANTRACICLINAS (ADRIAMICINA/DAUNO) Mucositis severa, insuficiencia cardiaca. BLEOMICINA Neumonitis ATRA Síndrome de pérdida capilar, pseudotumor cerebro CISPLATINO/CARBOPLATINO Disfunción tubular renal, hipoacusia neurosensorial,

neuropatía periférica. VINCRISTINA SIHAD, neuropatía periférica IRINOTECAN Tiflitis, síndrome colinérgico agudo, Diarrea diferida. ACTINOMICINA D Hepatopatía, toxicidad cutánea ETOPOSIDO (VP-16) Mucositis, hepatopatía L-ASPAR Pancreatitis, hiperglicemia, protrombotica,

hipertrigliceridemia.


103

ANTIDOTOS USADOS SEGÚN CITOSTATICO EXTRAVASADO

Antraciclinas Dimetilsulfoxido 99% Inmediato y luego cada 8hrs hasta alivio del dolor Desraxone 1mg/m2 IV en las primeras 5hrs, en día 2 y 500mg/m2 en día 3 Frio local Inmediatamente, luego intermitente por 24hrs

Mitomicina Dimetilsulfoxido 99% Inyección SC en el sitio de extravasación, luego cada 6-8hrs hasta resolución Alcaloides de la Vinca Hialuronidasa 150-1500 unidades, SC inmediatamente en el sitio de extravasación

Solución Salina 0.9% 1-3ml SC en el sitio de extravasación Compresas tibias Inmediatamente, luego intermitente por 24hrs

Taxanes Hialuronidasa 300 unidades. En 3ml SS 0.9%, inyectar 1ml por cada ml de droga extravasada

Frio local Aplicar hielo por 15-20mins 4 veces al día

RIESGO DE PRESENTAR LISIS TUMORAL

Riesgo Tumor Linfoma de Burkitt

Alto Linfoma linfoblástico

Leucemia linfoblástica T Otras leucemias agudas

Linfoma de bajo grado

Medio Mieloma múltiple

Cáncer pulmonar de células pequeñas Tumor de células germinales

Bajo Meduloblastoma


104

MANEJO DE HIPERHIDRATACION:

INDICACIONES:

Quimioterapia Urgencias oncológicas:

Leucocitosis (más 25000) Hiperleucocitosis se define como un aumento mayor de 100.000 leucocitos en sangre

periférica (valorar plasmaferesis/exanguineotransfusión) riesgo de leucostasis.

Lisis tumoral

1. Hiperuricemia >8mg/dl o incremento del 25% respecto al nivel basal 2. Hiperkalemia >6mg/dl o 5.3mEq/L 3. Hiperfosfatemia >6.5mg/dl (2.1mmol/L) en niños o 4.5mg/dl adultos 4. Hipocalcemia >7mg/dl o calcio iónico <1.12

* Para dx por laboratorio son necesario al menos 2 o más alteraciones analíticas durante al menos 24hrs

Carga tumoral alta Crisis hematólogicas

Crisis hemolíticas

TRATAMIENTO LIQUIDOS 3000-4000ML/M2/día o 200ml/kg/día Sin potasio ni calcio BiNa 40-60MeQ/L**** FUROSEMIDE 2mg/K/dosis ALOPURINOL 300MG/M2/DIA o 10mg/kg/día en tres dosis RASBURICASA 0.2MG/KG/DIA PP 30MINS DILUIDO SS 0.9% 50ml Mantener uresis y parámetros urinarios por arriba de:

Uresis 100ml/m2/hora o 3ml/kg/hora Densidad urinaria 1.010 pH urinario 7-7.5

SI ES MAYOR valorar ajuste de Bicarbonato de sodio por riesgo de precipitación de fosfato de calcio, SI ES MENOR de 6.5 valorar adicionar bolo 0.5 a 1mmolkgdosis Bicarbonato de Sodio. ALCALINIZACIÓN URINARIA: Bicarbonato de Na no está recomendado debido a las complicaciones asociadas (alcalosis metabólica, precipitación de fosfato de calcio) y a la falta de evidencia de beneficio demostrado, su uso bajo responsabilidad y criterio del médico tratante. Valorar diálisis en las siguientes condiciones:

Deterioro de las alteraciones metabólicas a pesar de tratamiento. Creatinina > 10 mg/dl Ácido úrico > 10 mg/dl Potasio > 6 mEq/dl Fósforo >10 mg/dl Hipocalcemia sintomática Anuria u oliguria severa


105

SOLUCION PARA MUCOSITIS.

(SOLUCION FILADELFIA).

100cc Melox. (Gel de Aluminio y Magnesio). 50cc Micostatin. (Nistatina). 75cc Benadryl. (Difenhidramina). 100cc Agua oxigenada. 50cc Xilocaína al 2%. 200cc Agua Bidestilada (ABD).

ALTERNATIVA DE SOL PARA MUCOSITIS.

100cc Melox. 50cc Micostatin. 75cc Benadryl. 50cc Xilocaína al 2%. 100cc ABD.


106

Apgar

SIGNOS

0 1 2

PULSO (frecuencia cardiaca) Ausente Menos de 100 lpm Más de 10 lpm

RESPIRACION (esfuerzo respiratorio)

Ausente Lenta (irregular) Llanto franco

ACTIVIDAD (tono muscular) Flácido Cierta flexión de extremidades

Movimiento activo

GESTO (irritabilidad de reflejos) Sin respuesta Gesticulación, muecas Tose, estornuda, llora

ASPECTO (color) Azul, palidez Cuero rosado Totalmente rosado

SILVERMAN-ANDERSON

(OJO SOLO ES APLICABLE PARA RECIEN NACIDO, NO SE UTILIZA PARA REFERIR DIFICULTAD RESPIRATORIA en lactantes, preescolares o escolares ni adultos, ni ancianos, etc. ) Se mide a los cero, cinco, diez y quince minutos de haber nacido, y se da el puntaje desde:

0 (ausencia) 1 (leve) 2 (marcado)

SIGNOS

0 1 2

Quejido respiratorio Ausente Audible con estetoscopio

Audible sin estetoscopio

Aleteo nasal Ausente Dilatación mínima Aleteo marcado

Tiraje intercostal Ausente Débil Marcada

Retracción Xifoidea Ausente Apenas visible Marcada

Concordancia toraco-abdominal

Sincronizados Poca elevación en inspiración

Discordancia o balanceo


107

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL EN RECIÉN NACIDOS

ERB-DUCHEMEN DEJERINE-Klumpke

Mecanismo de producción

Distocia de hombros Distocia de nalgas

Afección de raíces

(C4).C5-C6 C7-C8-(D1)

Clínica Brazo en aducción y rotación interna con pronación del antebrazo (postura en propina de maître)

+/- dificultad respiratoria

Mano paralitica +/- síndrome de Horner

Reflejo de moro Ausente o asimétrico Normal Reflejo bicipital Ausente Normal

Prensión palmar Intacto Ausente Asociación Parálisis frénica (C4) D1 Pronostico Bueno Malo

Tratamiento Inmovilización parcial intermitente (1-2semanas) Inmovilización parcial intermitente (1-2semanas)

DIFERENCIAL CAPUT SUCEDANEUM VS CEFALOHEMATOMA

Caput sucedaneum Cefalohematoma Edema difuso de tejido celular subcutáneo Hemorragia subperióstica

Equimosis No alteración de la piel Atraviesa suturas Respeta suturas

Aparece inmediatamente al parto Tarda horas en aparecer Suele asociar a moldeamiento de cabeza Puede asociar : fracturas, coagulopatía,

hemorragia intracraneal Son raros choque hipovolémico, ictericia o

anemia Puede asociar anemia

No precisa tratamiento No tratamiento (no está indicada incisión o drenaje)


108

SEPSIS NEONATAL

SEPSIS TEMPRANA SEPSIS TARDÍA

<7dias de vidas >7 días de vida Ascendente, gérmenes del canal del parto Postnatal, invasión por gérmenes colonizadores de vía

respiratoria y piel SGB, E. Coli, enterococo, Listeria, VHS, Enterovirus SGB serotipo III, E. Coli K1 (meningitis), Listeria VHS, S.

epidirmidis y Cándida RNPT bajo peso, RPM, SGB+ materno, corioamnioitis RNPT, hospitalización Afectación multisistemica fulminante Meningitis, osteomielitis, artritis, IVUs Meningitis 20% Meningitis 75% Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Cefotaxima (si meningitis) 7-10días 14 para SGB 21 para BGN

Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina (si estaba ingresado) Ampicilina+ Cefotaxima (si meningitis)

ALTA MORTALIDAD ALTA MORTALIDAD (hidrocefalia, sordera, retraso mental, PCI)

CLASIFICACION FISTULAS TRAQUEO-ESOFAGICAS

Tipo I: atresia sin fistula Tipo II: atresia distal con fistula proximal Tipo III: atresia proximal y fistula distal (85%) Tipo IV: doble fistula Tipo V: fistula sin atresia (tipo “H”)


109

CLASIFICACIÓN SARNAT-SARNAT DE LA EHI (ASFIXIA PERINATAL):

I. Leve (50%). Hay carga simpática, hiperactivo, nervioso, hiperreflexia, EEG normal,

dura 2 días y no hay secuelas

II. Moderado. Hay carga parasimpática, letargia, hipotónico, estupor, disminución de la movilidad espontánea, sin reflejos, crisis convulsivas, EEG anormal, 20- 40% dejan secuelas, tienen una mortalidad del 25%.

III. Severa. Disfunción grave, coma, con crisis convulsivas antes de las 24hrs, aumento de la PIC, mueren el 80%, EGG anormal con depresión

ENTEROCOLITIS clasificación de Bell modificada por Walsh y Kliegman:

I. Sospecha de EN (I); Intolerancia a la vía oral, puede ser normal la radiografía o existir edema interasas. Inestabilidad de la temperatura, apnea, bradicardia, residuo gástrico aumentado, leve distensión abdominal, íleon normal o leve. IA. Cuando hay sangre microscópica en heces. IB. Cuando la sangre es macroscópica.

II. EN II Leve (IIA); el cuadro anterior, pero más acentuado, dolor abdominal al tacto, ausencia de peristaltismo, sangre macroscópica, íleo, asas dilatadas, neumatosis intestinal. Moderada (IIB); acidosis, trombocitopenia, masa palpable, neumatosis extensa, ascitis, gas en vena porta.

III. EN III Severa (IIIA); acidosis respiratoria, ventilación mecánica, hipotensión, oliguria, CID, mayor edema, eritema con induración en la pared, asa intestinal persistente, no hay aire libre. Complicada (IIIB); es el cuadro anterior, más neumoperitoneo. Las radiografías se hacen seriadas cada seis horas, si se observa un asa intestinal fija, podemos pensar en necrosis intestinal, lo cual es quirúrgico. Cuando se distiende mucho la pared abdominal esta se puede tornar equimótica.


110

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SIADH, DIABETES INSIPIDA, SINDROME PIERDE SAL

NA SERICO mEq/L

Na orina mEq/L

Osmolaridad sérica

mOsm/kg

Osmolaridad Orina

mOsm/kg

Densidad Orina

Diuresis Ml/k/h

PVC cmH2O

SIADH <130 >60 <275 >500 >1.020 <1 >8

D. Insípida >150 <40 >305 <250 <1.005 >3 <4

Pierde Sal <130 >120 <275 >300 >1.010 >2 <4

DESFIBRILAR / CARDIOVERTIR

DESFIBRILAR CARDIOVERTIR

ASINCRONICA SINCRONICA (HAY COMPLEJOS ECG)

>joule < joule

1ª dosis 2 joule/kg 1ª dosis 0.5 joule/kg

2ª dosis 4 joule/kg 2ª dosis 1 joule/kg

CRITERIOS DE LIGHT (DERRAME PLEURAL)

TRASUDADO EXUDADO EMPIEMA COMPLICADO

APARIENCIA Claro Turbio Purulento

Recuento celular <1000 >1000 >5000

Tipo de celulas Linfocitos, monocitos PMN PMN

DHL <200 UI >200 UI >1000 UI

DHL PLEURAL/PLASMA <0.6 >0.5 >0.5

Proteinas >3g Infrecuente Frecuente Frecuente

Glucosa Normal Baja Muy baja <40mg/dl

pH 7.4-7.4 7.2-7.4 <7.2 requiere tubo pleural


111

ELECCION DE TUBO ENDOPLEURAL

NEUMOTORAX DERRAME PLEURAL PESO KG TRASUDADO EXUDADO < 3 8-10 8-10 10-12 3-8 10-12 10-12 12-16 9-15 12-16 12-16 16-20 16-40 16-20 16-20 20-28 >40 20-24 24-28 28-36

SELLO DE AGUA ASPIRACION:

Neonatos a 5kg 12 a 15cmH2O

Lactantes 15 a 18cmH2O

Adultos 18 a 20cmH2O

HIPOTERMIA

Leve 35° Moderada 34 – 31° Profunda o arresto circulatorio 25 – 30°


112

GAMAGLOBULINA (IgG ENDOVENOSA)

Presentaciones: 6 gr/120 ml ó 5gr/100ml. *verificar presentación de cada país y laboratorio VELOCIDAD DE INFUSIÓN:

Primeros 15 minutos 0.01mlkgmin Segundos 15 minutos 0.02mlkgmin Terceros 15 minutos 0.04mlkgmin Hasta terminar 0.08mlkgmin

Inmunodeficiencias primarias con déficit de anticuerpos ▪Dosis inicial: 0,4-0,8 g/kg en dosis única ▪Dosis de mantenimiento: 0,2-0,8g/kg/ cada 3-4 semanas (*)

Inmunodeficiencias secundarias ▪0,2-0,8g/kg/ cada 3-4 semanas (*)

Enfermedad de Kawasaki ▪2g/kg en una sola dosis + dosis de Aspirina 80-100mg kg día

Púrpura Trombocitopénica Idiopática ▪400mg/kg/día durante 5 días o 1g/kg/día durante 2 días

Síndrome de Guillain-Barré ▪400mg/kg/día durante 5 días

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica ▪400mg/kg/día durante 5 días Dosis máx. 2g/kg

Neuropatía multifocal motora ▪ 400mg/kg/día durante 5 días

Miastenia Gravis ▪400mg/kg/día durante 5 días Dosis máx. 2g/kg

Dermatomiositis ▪400mg/kg/día durante 5 días

Neumonitis por CMV en el post-trasplante de Progenitores Hematopoyéticos

▪200mg/kg cada 48 horas + Ganciclovir

Síndrome de Persona Rígida ▪1g /kg/día durante 2 días

Encefalitis de Rasmussen ▪1g /kg/día durante 2 días

Necrolisis epidérmica tóxica y Síndrome de Steven- Johnson ▪1g /kg/día durante 2 días

HEMATOLÓGICAS

Aplasia pura de serie roja debida a infección por Parvovirus B19 Anemia hemolítica autoinmune

▪400mg/kg/día durante 5 días.

Neutropenia autoinmune Trombocitopenia neonatal aloinmune

▪1-2g/kg administrados en 1-5 días.

Linfohistiocitosis hemofagocítica/Síndrome hemofagocítico

▪1g /kg/día durante 2 días.

INFECCIOSAS

Enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes o Síndrome de

Shock Tóxico Síndrome del Shock Tóxico Estafilocócico Sepsis necrosante estafilocócica asociada a leucocidinia de Panton-

Valentine (LPV)

▪1g /kg/día durante 2

Colitis grave o recurrente por Clostridium difficile

▪ 300-400mg/kg.

NEUROLÓGICAS

Esclerosis múltiple recurrente-remitente

▪1g/kg al mes, con o sin 5 días de inducción con 400mg/kg/día

Neuritis óptica Encefalomielitis aguda diseminada Encefalitis autoinmunes Síndromes neurológicos paraneoplásicos

▪1g /kg/día durante 2 días


113

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES Y NIÑOS

PUNTUACIÓN >1 AÑO <1 AÑO

RESPUESTA OCULAR

4

3

2

1

Espontanea

A la orden Verbal

Al dolor

Ninguno

Espontanea

Al grito

Al dolor

Ninguno

RESPUESTA VERBAL

5

4

3

2

1

Se orienta/Conversa

Conversa confuso

Palabras inadecuadas

Sonidos raros

Ninguno

Balbucea

Llora-inconsolable

Llora persistente

Gruñe o se queja

Ninguno

RESPUESTA MOTRIZ

6

5

4

3

2

1

Obedece ordenes

Localiza el dolor

Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Ninguno

Espontanea

Localiza el dolor

Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Ninguno

CRISIS CONVULSIVAS POST-TRAUMÁTICAS.

Dentro de las primeras 12hrs Inmediatas (TAC, vigilancia y seguimiento). Menos de 7 días Precoces (TAC, vigilancia y seguimiento). Más de 7 días Tardías (manejo con anti comicial) (DFH, AVP).

ESCALA DE FISHER DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

GRADO I No sangre cisternal GRADO II Sangre difusa fina, <1mm en cisternas verticales GRADO III Coagulo grueso cisternal, >1mm en cisternas verticales GRADO IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/-

sangrado difuso.

TRIADA DE CUSHING: Datos de hipertensión endocraneal

1) Hipertensión arterial 2) Bradicardia 3) Alteraciones respiratorias: bradipnea.

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)


114

PPC= PAM – PIC (MANTENER ENTRE 50-60mmHg) PIC= 3-15mmHg (<20) o 70-150cmH2O Si aumenta PPC = vasodilatación, aumentando flujo sanguíneo y viceversa. Mantiene el flujo sanguíneo cerebral para cubrir las demandas metabólicas del cerebro.

PPC IDEALES Neonato

Pre término >30mmHg Término 40mmHg

<1 año 40mmHg 1-2 años 45mmHg 3-4 años 50mmHg 5-6 años 55mmHg 7-10 años 60mmHg 11-15 años 65mmHg >15 años 70mmHg Adultos 70mmHg

Si no se cuenta con captor de PIC asumir una PCI de 20mmHg

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Condición

Presión

(mmH2O)

Leucocitos/ mm3 Proteínas (mg/dl) Glucosa

(mg/dl)

Hallazgos específicos

Normal:

< 1 mes

180 ± 70 8-32. Diferencial

de 0-66% de PMN

Pre término:

<1500g 45-370.

>1500gr : 65-150

Término 20-170

2/3 de sérica. Relación

LCR/sérica > 0.6

Sin microorganismos en tinción Gram.

Cultivos (-)

Normal:

> 1 mes

180 ± 70 0-5. Predominio de

linfocitos.

Menos de 40 2/3 de sérica. Relación

LCR/sérica > 0.4


Cultivos (-)

Meningitis

aguda

bacteriana

Elevada,

usualmente

> 300

>5, (usualmente más

de 100), con

predominio de PMN

Elevadas, de

100-500,

ocasionalmente

más de 1000

Disminuida

(<40 mg/dl en 50% de

los casos) o

< 2/3 de glucosa sérica

Microorganismos en la tinción Gram

(25-97%).

Cultivo (+) (60-90%). Conglutinación

(+) (70-90%)

Meningitis

tuberculosa

Elevada, en

caso de

bloqueo

disminuida

25-100, raro >500,

predominio de

linfocitos; en fase

temprana predominio

de PMN

Elevadas,

100-200. En caso

de bloqueo se

observa mayor

incremento

Disminuida, < 50mg/dl

en 75% de los casos

BAAR positivo. Película positiva

Meningitis viral Elevada 11-500, al inicio

predominio de PMN,

después de 8-12 hrs

predominio de

linfocitos

Discretamente

elevadas

Normal. Raramente

disminuida


Cultivos (-)

Empiema

subdural

Elevada

>300

Usualmente <100

predominio de PMN

Elevadas,

de 100-500

Normal Sin microorganismos en tinción Gram.

Cultivos (-)

Absceso cerebral Elevada 100-200, predominio

de linfocitos

75-400 Normal Cultivos (-)

(excepto en caso

de ruptura)

Meningitis

micótica

Elevada

>200

0-800 Predominio de

linfocitos

20- 500 Disminuida en 50% de

casos < 30

Cultivos para hongos (+),

en caso de infección por Cryptococco,

tinción con tinta china (+)


115

QTc (Qt CORREGIDO)

Representa la duración de la sístole ventricular. Inicio Q, término T La medición depende de la FC, edad, género

Alternativo: normal 0.40seg para 70lpm. Por cada 10 lpm +/-, será 0.2seg +/-

Normal: 0.35-0.43seg Prolongado: + 0.44seg Corto: - 0.35seg (60-100lpm)

CURVA DE DISOCIACIÓN OXÍGENO HEMOGLOBINA (CDOHB)


116

CARDIOPATIAS CONGENITAS Y SINDROMES ASOCIADOS

CIV Trisomía 21, trisomía 18, trisomía 13, síndrome de Turner, síndrome de Moebius, síndrome de Prune-Belli, síndrome de Cayler, mosaicismos

HVI Trisomía 18, Trisomía 13, mosaicismos, síndrome de Pfeiffer

EST AO-CoAo Trisomía 21, trisomía 18, trisomía 12, síndrome de Turner

Canal AV Trisomía 21, Trisomía 18 Tetralogía Fallot Traslocación cromosoma 14

HVD Trisomía 18 DSVD Trisomía 21, trisomía 18

Cardiopatías complejas Trisomía 18

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

SARAMPIÓN RUBEOLA ESCARLATINA VARICELA ERITEMA INFECCIOSO

EXANTEMA SÚBITO

KAWASAKI

AGENTE Paramyxovirus Togavirus SBHGA VVZ Parvovirus b19 VHS6 Superantigeno??

INCUBACIÓN 10-12 días 10-21 días 3 días 10-21 días 1 semana 1semana

FASE PRODRÓMICA Resfriado con conjuntivitis y manchas de KOPLIK

Adenopatías típicas Amigdalitis febril con lengua en fresa

Síndrome gripal No Fiebre Síntomas cardinales (fiebre, conjuntivitis, adenopatías, etc.)

CARACTERÍSTICAS DEL EXANTEMA

Maculopapupalas, descendente, confluente

Morbiliforme descendente

Pápulas, rugoso líneas de Pasta, facies de Filatov

En brotes, vesículas, pruriginoso

Niño abofeteado, maculo pápulas en el tronco

Maculo pápulas en el tronco

Maculo pápulas, morbiliforme, urticariforme

AFECTACIÓN PALMO- PLANTAR

Si No Si Si

OTRAS COMPLICACIONES

OMA, neumonías, encefalitis, PESS

Artritis, encefalitis Glomerulonefritis y fiebre reumática

Sobreinfección vesicular encefalitis, neumonía, SX DE REYE

Artritis, aplasias e hidrops fetalis

Convulsiones febriles

Aneurismas coronarios


117

PERCENTILAS PARA TSH (MU/L) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Edad PERCENTILAS 2.5 10 25 50 75 90 97.5 0 – 1 months 0.70 1.00 1.78 3.50 5.03 9.34 18.10 1–12 months 1.12 1.53 1.88 2.85 4.43 6.81 8.21 1–5 years 0.80 1.30 1.78 2.70 3.70 4.80 6.26 6–10 years 0.80 1.20 1.70 2.30 3.10 3.80 5.40 11–14 years 0.70 1.10 1.60 2.10 2.80 3.60 4.61 15–18 years 0.50 0.94 1.30 1.70 2.35 3.30 4.33

PERCENTILAS PARA FT3 (PMOL/L) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

EDAD SEXO PERCENTILAS 2.5 10 25 50 75 90 97.5 0 – 1 months F 5.00 5.00 5.40 6.60 7.30 7.50 7.50 M 4.60 4.60 5.70 6.30 6.90 10.10 10.10 1–12 months F 4.30 4.50 5.63 6.15 7.03 7.50 7.60 M 4.30 4.74 5.65 6.20 6.70 7.38 7.50 1–5 years F 4.25 4.80 5.50 6.15 6.58 7.11 7.61 M 3.96 5.32 5.70 6.30 6.70 7.48 8.14 6–10 years F 4.21 5.10 5.50 6.20 6.60 7.00 7.58 M 4.05 5.20 5.70 6.10 6.50 7.10 7.50 11–14 years F 3.51 4.90 5.40 5.90 6.30 6.80 7.30 M 4.63 5.20 5.60 6.00 6.40 6.80 7.20 15–18 years F 3.50 4.48 4.80 5.30 5.83 6.50 6.90 M 4.20 5.00 5.40 5.80 6.20 6.60 7.47

PERCENTILAS PARA FT4 (PMOL/L) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

EDAD PERCENTILAS 2.5 10 25 50 75 90 97.5 0 – 1 months 8.50 8.98 13.50 20.10 24.70 28.48 30.50 1–12 months 9.17 13.10 14.00 15.50 17.20 19.22 25.28 1–5 Years 10.45 12.80 14.15 15.70 17.90 19.70 22.35 6–10 Years 10.60 12.80 14.40 15.90 17.30 18.90 20.90 11–14 Years 10.40 12.15 13.40 15.20 16.80 19.05 21.36 15–18 Years 10.57 11.74 13.50 15.20 16.90 18.80 22.62


118

TABLAS SIMPLIFICADA PARA CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO E ÍNDICE GLICÉMICO CEREALES Y PASTAS

MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

ARROZ BLANCO ¾ taza cocido 30 140 Medio ARROZ INTEGRAL ¾ taza cocido 30 140 Bajo FIDEOS AL DENTE ¾ taza cocido 30 140 Bajo FIDEOS INTEGRALES AL DENTE

¾ taza cocido 30 140 Bajo

AVENA 6 cuch. soperas o ½ taza crudo

30 140 Bajo

QUÍNOA ½ taza 30 140 Bajo CHUÑO 4 cuch. soperas o

¼ taza crudo 30 140 Alto

MAICENA 3 cuch. soperas o ¼ taza crudo

30 140 Alto

SÉMOLA 3 cuch. soperas crudas

30 140 Medio

MOTE, MAÍZ ¾ taza crudo 30 140 Alto MOTE, TRIGO ¾ taza crudo 30 140 Alto HARINA INTEGRAL 4 cuch. soperas o

¼ taza crudo 30 140 Medio

HARINA TRIGO 4 cuch. soperas o ¼ taza crudo

30 140 Alto

PAN MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

BOLILLO ½ unidad 30 140 Alto MOLDE BLANCO 2-3 rebanadas 30 140 Alto MOLDE INTEGRAL 2 rebanadas 30 140 Medio MOLDE INTEGRAL IDEAL LIGHT

4 rebanadas 30 140 Medio

PAN PITA BLANCO 1 ½ unidad 30 140 Alto PAN PITA INTEGRAL 1 ½ unidad 30 140 Medio PAN AMASADO ¼ unidad 30 140 Alto GALLETAS Medida casera Carbohidratos (g) Calorías (Kcal) IG AGUA 8 unidades 30 140 Alto SODA 7 unidades 30 140 Alto AGUA LIGHT 6 unidades 30 140 Alto SODA LIGHT 6 unidades 30 140 Alto SODA INTEGRAL 7 unidades 30 140 Medio SALVADO 6 unidades 30 140 Medio


119

VERDURAS MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

ACELGA CRUDA 1 taza 2,6 15 Bajo ACELGA COCIDA ½ taza 4 30 Bajo ALCACHOFA 1 unidad

pequeña 6 29 Bajo

BETABEL CRUDO ½ taza 7 37 Alto BETABEL COCIDO 1 taza 7 37 Alto BERENJENA COCIDO ½ taza 5 26 Bajo BRÓCOLI COCIDA 1 taza 6 41 Bajo CHAMPIÑONES CRUDOS

1 ½ taza 4,7 25 Bajo

CHAMPIÑONES COCIDOS

¾ taza 5 27 Bajo

COLIFLOR COCIDA 1 taza 4 30 Bajo ESPÁRRAGO COCIDO 5 unidades

regulares 1,6 15 Bajo

ESPINACA COCIDA ½ taza 3,3 30 Bajo ESPINACA CRUDA 1 taza 2,7 18 Bajo POROTOS VERDES ENLATADOS

½ taza 5 30 Bajo

POROTOS VERDES FRESCOS

¾ taza 5 30 Bajo

ZANAHORIA CRUDA ½ taza 4 43 Alto ZANAHORIA COCIDA 1 taza 4 43 Alto ZAPALLO ITALIANO CRUDO

1 taza 2,3 17 Bajo

ZAPALLO COCIDO ½ taza 4,3 22 Alto TOMATE 1 unidad

regular 3,8 24 Bajo

CEBOLLA CRUDA ¾ taza 5,8 26 Bajo ACHICORIA 1 taza 1,3 8 Bajo COCHAYUYO 1 taza 1,7 8 Bajo APIO 1 taza 2,5 13 Bajo LECHUGA 1 taza 1,1 10 Bajo PENCA ½ taza 2,2 10 Bajo PEPINO 1 taza 2,1 13 Bajo PIMENTÓN ½ taza 2,5 10 Bajo RABANITOS 5 unidades 1 9 Bajo REPOLLO 1 taza 2,5 15 Bajo ULTE 1 taza 1,7 8 Bajo ENDIVIA 1 taza 1,7 9 Bajo AJO 8 dientes 2,4 8 Bajo


120

FRUTAS MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

CAQUI 1 unidad pequeña

15 65 Medio

CEREZAS 15 unidades 15 65 Bajo CHIRIMOYA ¼ unidad 15 65 Medio CIRUELAS 3 unidades 15 65 Bajo DAMASCO 3 unidades 15 65 Medio DURAZNO 1 unidad regular 15 65 Medio FRAMBUESAS 1 taza 15 65 Bajo FRUTILLAS 1 taza 15 65 Bajo HIGOS 2 unidades 15 65 Bajo KIWI 2 unidades

pequeñas 15 65 Medio

MANZANA 1 unidad pequeña

15 65 Bajo

MELÓN 1 taza 15 65 Alto MORA ½ taza 15 65 Bajo MEMBRILLO 1 unidad

pequeña 15 65 Bajo

NARANJA 1 unidad regular 15 65 Medio MANDARINAS 3 unidades 15 65 Bajo NÍSPERO 7 unidades 15 65 Medio PAPAYA 3 unidades 15 65 Alto PEPINO DULCE 1 unidad grande 15 65 Bajo PERA 1 unidad

pequeña 15 65 Bajo

PIÑA ¾ taza 15 65 Alto PALTA ½ unidad 3,3 117 Bajo PLÁTANO ½ unidad 15 65 Bajo PLÁTANO MADURO

½ unidad 15 65 Bajo

SANDÍA 1 taza 15 65 Alto TUNA 2 unidades

regulares 15 65 Bajo

UVAS 10 - 15 granos 15 65 Bajo HUESILLO 2 unidades 15 65 Medio PASAS 20 unidades 15 65 Bajo LIMÓN 3 unidades

pequeñas 15 46 Bajo

POMELO 1 unidad 15 62 Bajo HIGOS SECOS 2 unidadades 16 64 Bajo MANZANA DESECADA

7rodelas 15 65 Bajo


121

CARNES BAJAS EN GRASA

MEDIDA CASERA CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

CARNE DE VACUNO FILETE 2 Trozos de 6 x 6 x

1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 124 Bajo

ASIENTO PICANA 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 123 Bajo

LOMO LISO 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 145 Bajo

POLLO GANSO 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 116 Bajo

POSTA NEGRA 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 130 Bajo

POSTA ROSADA 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 127 Bajo

CARNE MOLIDA (TÁRTARA)

2 ½ cucharadas soperas

0 65 Bajo

CARNE DE CORDERO PULPA 1 Trozo de 6 x 6 x 1

cm o uno pequeño del tamaño de una caja de fósforo.

0 65 Bajo

CARNE DE CERDO PULPA 2 Trozos de 6 x 6 x

1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 132 Bajo

FILETE 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 129 Bajo

CARNE DE AVE POLLO O PAVO COCIDO

1 presa (trutro corto o largo)

0 78 Bajo

PECHUGA DE POLLO O PAVO

2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del

0 199 Bajo


122

tamaño de una caja de fósforo.

PATO COCIDO SIN PIEL

2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 179 Bajo

OTRAS CARNES CARNE DE EQUINO 1 Trozo de 6 x 6 x 1

cm o un trozo pequeño del tamaño de una caja de fósforo.

0 65 Bajo

CARNE DE CONEJO 2 Trozos de 6 x 6 x 1 cm o 2 trozos pequeños del tamaño de una caja de fósforo.

0 156 Bajo

PROCESADOS JAMÓN DE PAVO 1 tajada 0 51 Bajo CARNE VEGETAL (DE SOYA)

5 cucharadas soperas o ¼ taza

0 65 Bajo

PESCADOS Y MARISCOS ATÚN, AL AGUA 1/2 taza 0 91 Bajo SARDINAS, JUREL AL AGUA

1/2 taza 0 107 Bajo

TRUCHA, MERO, SIERRA

Trozo de 10 x 6 x 1 cm

0 120 Bajo

SALMÓN Trozo de 10 x 6 x 1 cm

0 120 Bajo

ERIZOS 6 lenguas 0 120 Bajo PEJERREY, CARPA, CORVINA, CONGRIO, LENGUADO, MERLUZA, PEJEGALLO, REINETA, JUREL

Trozo de 10 x 6 x 1 cm

0 65 Bajo

CAMARÓN ½ taza o 20 unidades

0 53 Bajo

CHOLGA 1 unidad 0 41 Bajo CHORITOS 6 unidades 0 58 Bajo JAIVA 1/3 taza 0 65 Bajo NAVAJUELA 6 unidades 0 65 Bajo OSTRAS 8 unidades 0 65 Bajo ALMEJAS 6 unidades 0 65 Bajo


123

LÁCTEOS BAJOS EN GRASA

MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

LECHE FLUIDA DESCREMADA

1 taza 10 70 Bajo

LECHE CULTIVADA DESCREMADA

1 taza 10 70 Bajo

LECHE EN POLVO 0 A 2% DE GRASA

1 cucharada sopera colmada

10 70 Bajo

LECHE DE SOYA SIN AZÚCAR

1 taza 3,6 66 Bajo

YOGURT DESCREMADO SIN AZÚCAR

1 unidad 10 70 Bajo

QUESILLO 1 rodela de 3 cm.

0 54 Bajo

BEBIDAS SIN ALCOHOL MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

AGUA MINERAL SIN GAS 1 vaso 0 0 Bajo AGUA MINERAL CON GAS

1 vaso 0 0 Bajo

BEBIDAS GASEOSAS LIGHT O ZERO

1 vaso 0 0 Bajo

CAFÉ DESCAFEINADO 1 taza 0,18 2 Bajo BEBIDAS CON ALCOHOL Medida

casera Carbohidratos (g) Calorías (Kcal) IG

CERVEZA 1 vaso (200cc)

7,4 80 Alto

VINO BLANCO 1 copa pequeña

0,8 68 Bajo

VINO TINTO 1 copa pequeña

1,7 72 Bajo

CHAMPAGNE 1 copa 2,1 76,5 Bajo


124

HUEVOS MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

CLARA 3 unidades 0 45 Bajo HUEVO ENTERO 1 unidad 0 80 Bajo HUEVO DE CODORNIZ

2 unidades 0 16 Bajo

LEGUMINOSAS FRESCAS Y PAPAS

MEDIDA CASERA CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

ARVEJA CRUDAS O COCIDAS

1 taza 30 140 Medio

CHOCLO CRUDO O COCIDO

1 taza 30 140 Medio

HABA COCIDA 1 taza 30 140 Bajo PAPA CRUDA O COCIDA

1 unidad regular (150 g) o 2 papas pequeñas del porte de 1 huevo

30 140 Alto

LEGUMINOSAS SECAS

Medida casera Carbohidratos (g) Calorías (Kcal)

IG

POROTOS, GARBANZOS, LENTEJAS COCIDOS

¾ taza 30 170 Bajo

ACEITES Y GRASAS MEDIDA CASERA

CARBOHIDRATOS (G)

CALORÍAS (KCAL)

IG

ACEITE DE OLIVA, CANOLA, PALTA

4 cucharaditas 0 180 Bajo

MARGARINA 0% GRASAS SATURADAS Y TRANS

4 cucharaditas 0 180 Bajo

ALMENDRA 26 unidades 5 175 Bajo AVELLANA 50 unidades 5 175 Bajo MANÍ 30 unidades 5 175 Bajo NUEZ 5 unidades 5 175 Bajo PISTACHO 40 unidades 5 175 Bajo ACEITUNA 11 unidades 5 175 Bajo PALTA 3 cucharadas

soperas 5 175 Bajo


125

FORMULAS MAGISTRALES DERMATOLOGIA

ESPOROTRICOSIS: VIA ORAL

AGUA DESTILADA 250ml

JARABE SIMPLE 150ml

YODURO DE POTASIO 30g

ICTIOSIS

COLD CREAM 100g

UREA 30g

PROPILENGLICOL 10ml

AC. SALICILICO 5g

DERMATITIS SEBORREICA

CADE 4g

AJONJOLI 100ml

AC. SALICILICO 2g

AC. SALICILICO 5g

AC. BENZOICO 3g

VASELINA 50g

DERMATITIS ATOPICA: LUBRICANTE

COLD CREAM 400g

VASELINA 400g

AGUA DE ROSAS 100ml

GLICERINA 50g


VASELINA 60g

LANOLINA 60g

GLICERINA 60g

CALAMINA 10g


126


COLD CREAM 600g

VASELINE 600g

GLICERINA 40g

ACEITE DE ALMENDRAS DULCES 100ml

PANTALLA SOLAR

COLD CREAM 120g

CALAMINA 5g

DIOXIDO DE TITANIO 3g

PROPILENGLICOL 100ml

AC. ALMENDRAS DULCES 30ml

VERRUGAS

BENJUI 100ml

PODOFILINA 15ml

AC. SALICILICO 5g

TRICLOROACETICO (35%) 3ml

LICOR DE HOFFMAN 200ml

AC. SALICILICO 3g


PANTALLA SOLAR

COLD CREAM 160g

CALAMINA 5g

DIOXIDO DE TITANIIO 5g

AGUA DESTILADA 20ml

PROPILENGLICOL 20ml


127

ACNE

CLINDAMICINA 4g

ALCOHOL 70% 50ml

PROPILENGLICOL 50ml

HIPERQUERATOSIS

COLD CREAM 100g

UREA 40g

AC. SALICILICO 20g

PROPILENGLICOL 20ml

SECANTE

GLICERINA 40g

AGUA 160ml

TALCO 10g

OXIDO DE ZINC 10g

ESPOROTRICOSIS: VIA ORAL


JARABE SIMPLE 150ml

YODURO DE POTASIO 30g

LUBRICANTE

COLD CREAM 300ml

AC. ALMENDRAS DULCES 150g

ACNE

LICOR DER HOFFMAN 90ml

AGUA DE ROSAS 10ml

AC. SALICILICO 0.1g

AZUFRE PRECIPITADO 0.1g


128

DERMATITIS ATOPICA: SECANTE

COLD CREAM 160g

AGUA DE ROSAS 30ml

OXIDO DE ZINC 6g

CALAMINA 6g

REPELENTE DE MOSQUITOS

COLD CREAM 80g

ACEITE DE CITRONELA 20ml

PANTALLA SOLAR

CALAMINA 8g

DIOXIDO DE TITANIO

6g

GLICERNA 50ml

AGUA DE ROSAS 50ml

NUTRADERM 200ml

ACNE ROSASEA

AZUFRE PRECIPITADO 6g


ALCOHOL ALCANFORADO

100ml

ICTIOSIS

ACIDO LACTICO 5ml

ETANOL 35ml

PROPILENGLICOL 20ml

AGUA 40ml

VAN SCOTT: ICTIOSIS

ACIDO LACTICO 5ml

ETANOL 35ml

PROPILENGLICOL 20ml

AGUA 40ml


129

DESPIGMENTANTE

ALCOHOL 50ml

PROPILENGLICOL 50ml

AC. RETINOICO 6g

HIDROQUINONA 3g

DESPIGMENTANTE

COLD CREAM 30g

AC. ASCORBICO 0.5g

HIDROQUINONA 0.5g

LIQUEN PLANO

COLD CREAM 50g

DOMOSO 10ml

FLUOCINOLONA DOS TUBOS

LUBRICANTE

COLD CREAM 400g

PETROLATO SOLIDO 400g

ACEITE DE ALMENDRAS

DULCES

100ml

UREA 40g

ICTIOSIS

COLD CREAM 100g

UREA 30g

AC. SALICILICO 20g

PROPILENGLICOL 2Oml

PETROLATO BLANDO 350g

UREA 10g

AC. SALICILICO 3g


130

PANTALLA SOLAR

COLD CREAM 200g

GLICEROLADO NEUTRO DE ALMIDON

100g

OXIDO DE ZINC 20g


AC. SALICILICO 2g

AC. CADE 4g

AC. DE AJONJOLI 100g


COLD CREAM 400g

AAS 50g

AJONJOLI 100g

LANOLINA 60g

DESPIGMENTANTE

COLD CREAM 200g

DOMOSO 20ml

UREA 5g

DISHIDROSIS

CLORURO DE ALUMINIO 15g

GLICERINA 5g

ALCOHOL 75ml

AGUA 100ml


131

VERRUGAS

BENJUI 100ml

PODOFILINA 15ml

AC. SALICILICO 5g

HIPERHIDROSIS

ALCOHOL 200g

AC. SALICILICO 20g

RESORCINA 1g

COLD CREAM 200g

UREA 20g

DOMOSO 20ml

DESPIGMENTANTE

COLD CREAM 500g

HIDROQUINONA 40ml

OXIDO DE ZINC 3g

AC. SALICILICO 2g

LUBRICANTE

VASELINA 90g

LANOLINA 90g

GLICERINA 90g

CALAMINA 6g

LUBRICANTE

COLD CREAM 160g

CALAMINA 6g

PROPILENGLICOL 10ml

ACEITE DE ALMENDRAS DULCES 50 Ml

LICOR DE HOFFMAN 300ml

ACEITE DE ALMENDRAS DULCES 40ml


132

DIRECTORIO RED TOXICOLOGIA MEXICANA “RETOMEX”

1. Centro Médico Nacional La Raza – IMSS P. B. Hospital General Gaudencio González Garza Centro de Información y Atención Toxicológica Contacto institucional Dra. Ma. del Carmen Sánchez Villegas Correo electrónico [email protected]

Dirección Jacarandas esq. Vallejo s/n Col. La Raza Del. Azcapotzalco, C.P. 02990, México, D.F.

Teléfono Conmutador (55) 5724 5900 Ext. 23363 y 23364 Horario 7:00 a 14:00 hrs. más sistema telefónico sígueme/24 hrs.

Personal 1 médico 2. Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social Departamento de Urgencias y Toxicología Centro de Información y Asistencia Toxicológica Contacto institucional Dr. Juan Víquez Guerrero Correo electrónico [email protected] [email protected] Página web edumed.imss.gob.mx/pediatria/index.htm

Dirección Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México, D.F. Teléfono Conmutador (55) 5761 2328, 5627 6900

Ext. 22320 Jefatura Ext. 22323 Toxicología

Ext. 22317 Urgencias Directo y Fax (55) 5761 2590 Celular 24 horas: 55 3651 6672

Horario Lunes a viernes de 7:30 a 14:00 hrs. Personal 2 médicos

3. Servicios de Información Toxicológica. SINTOX. PROCCYT A.C. Contacto institucional Dra. Janett Santos Sánchez Correo electrónico [email protected] Subcoordinadora Dra. Belén García Herrera [email protected] Personal Dr. Adolfo Cruz [email protected] Dr. Juan Arias López [email protected]

Dirección Tintoreto # 32, Edif. A, Dsp. 2 Col. Nochebuena Mixcoac

C.P. 03720, México, D.F. Teléfono Conmutador (55) 5598 6659

Fax (55) 5598 6666 Lada sin costo: 01800 0092 800

Tel. directo: (55) 5611 2634 Horario 24 horas/365 días del año

mailto:[email protected]


133

4. Hospital Infantil de México Federico Gómez Centro Toxicológico Contacto institucional Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón Correo electrónico [email protected]

Dirección Dr. Márquez No. 162, Col. Doctores Del. Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F.

Teléfono Conmutador (55) 5228 9917 Ext. 2062, 2064 Oficina de Urgencias

Ext. 2065 y 2066 Hospitalización Urgencias Directo: (55) 5578 8067

Horario 7:30 a 14:30 hrs. más sistema telefónico sígueme/24 hrs. Lunes a domingo

Personal 1 médico 5. Desarrollo Social, GDF, Servicio Médico y Toxicología LOCATEL Servicio Médico de Información y Orientación Contacto institucional Dra. Lucila Prieto Lalde Correo electrónico [email protected]

Dirección Héroes del 47 # 113 Col. San Mateo Churubusco

Del. Coyoacán, C.P. 04120, México, D.F. Teléfono Conmutador: (55) 5484 0400 Ext.3053

Usuarios: (55) 5658 1111 - Servimed Horario 24 horas/365 días del año

Personal 1 supervisora médica 17 médicos

14 orientadores públicos 6. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo y Hospital DIF Pachuca Centro Estatal de Información Toxicológica y Centro de Información de Medicamentos Contacto institucional L. en F. Liliana Barajas Esparza Correo electrónico [email protected] [email protected]

Dirección Carretera México-Pachuca Km 82 Col. Venta Prieta C.P. 42080, Pachuca, Hidalgo.

Teléfono (771) 7139 598, 7136 029 y 7179 580 extensiones 284 y 243. 01 800 557 838

Horario 24 horas/365 días del año Personal 1 coordinadora con licenciatura en farmacia

1 estudiantes de la licenciatura en farmacia 14 orientadores públicos


134

7. Cruz Verde de Guadalajara – Ayuntamiento de Guadalajara Centro Regional de Información y Atención Toxicológica CRIAT Contacto institucional Dra. Ithalia Morales Vázquez [email protected] Dra. Verónica Guevara González [email protected]

Dirección Av. Los Ángeles esq. Analco Unidad Administrativa Reforma, Col. Las Conchas

C.P. 44460, Guadalajara, Jal. Teléfono (333) 669 1320 al 25 Ext. 1338

Directo (333) 669 1338 Horario 24 horas/365 días del año

Personal 1 coordinador médico 6 médicos

8. Dirección de Regulación y Fomento Sanitario. Secretaría de Salud de Michoacán Centro de Información Toxicológica en el Estado de Michoacán Departamento de Evidencia y Manejo de Riesgos Contacto institucional Dr. Nalda L. Cortés Gallegos Correo electrónico [email protected] [email protected]

Dirección Av. Madero Ote. No 686, Col. Centro, C.P. 58000, Morelia, Michoacán

Teléfono Directo Salud Ambiental: (44) 3320 5682 Horario 8:00 a 15:30 horas

Personal 2 médicos 9. Departamento de Insumos para la Salud. Servicios de Salud de Nayarit Centro Regional de Toxicología de Nayarit Contacto institucional Dra. Bertha Elizabeth Lara García Correo electrónico [email protected]

Dirección Dr. Gustavo Baz No. 33 Col. Fray Junípero Serra C.P. 06300, Tepic. Nay.

Teléfono Directo y Fax: (311) 2133 453 Móvil: 311 138 3380

Horario 8:00 a 20:00 horas Personal 1 coordinadora

2 médicos


135

10. Centro de Información Toxicológica, Departamento de Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina UANL Contacto institucional Dra. Lourdes Garza Ocañas Correo electrónico [email protected]

Dirección Av. Gonzalitos No. 235 Col. Mitras, C.P. 64460, Monterrey, Nuevo León

Teléfono (81) 8348 6936 y (81) 8348 6883 Fax: (81) 8348 7763

Horario 24 horas/365 días del año Personal 4 médicos

30 becarios de la Facultad de Medicina 11. Centro de Información Toxicológica de Veracruz - CITVER Servicios de Salud de Veracruz Contacto institucional Dra. Carolina Alemán Ortega [email protected] Correo electrónico [email protected] Página web web.ssaver.gob.mx/citver Responsable de Informática Ing. Javier A. Tiburcio García [email protected]

Dirección Hospital Regional de Veracruz SSA Calle 20 de Noviembre No. 1074, planta baja, Col. Centro

C.P. 91700, Veracruz, Ver. Teléfono Directo: (229) 9329.753

Conmutador: (229) 9323.790, (229) 9321.171 ext. 265 Horario lunes a viernes de 7:00 a 20:30 hrs.

Martes, jueves y sábados de 20:00 a 8:00 hrs. 12. Centro Toxicológico Hospital Juárez de México SS Contacto institucional M en C. Patricia Escalante Galindo Dr. Gustavo López Orozco [email protected] [email protected] Página web www.hospitaljuarez.salud.gob.mx/interior/toxicologia/toxicologia.html

Dirección Av. Instituto Politécnico Nacional No. 5160 Col. Magdalena de las Salinas. Del. Gustavo A Madero

CP 07760, México D:F. Teléfono (55) 5747 7516

Horario 24 horas/365 días del año 1 médico


136

13. Clínica Hospital de Especialidades Toxicológicas, G.D.F. Contacto institucional Director Dr. Raúl Fernández Joffre Correo electrónico [email protected] Subdirector Dr. Alejandro Mercado Becerril [email protected] Jefe de Enseñanza Dr. Nicolás Anaya Molina [email protected] Dra. Josefa Méndez Ludwig [email protected] Dra. Minerva Vargas C. [email protected]

Dirección Calle Ernesto P. Uruchurtu S/N, Prol. Río Churubusco Col. Adolfo López Mateos, Del. Venustiano Carranza

México D.F. Teléfono (55) 5756 1259, 2235 9900

Horario 24 horas/365 días del año Personal 1 director

1 subdirector 1 jefe de enseñanza

7 personal de laboratorio 5 psicólogos

2 psiquiatras 22 enfermeras

4 dietólogas *especialistas en manejo de adicciones

14. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto-Universidad Autónoma de San Luis Potosí Centro de Información y Atención Toxicológica Contacto institucional Dra. Evelyn Van Brussel Dra. Susana Juárez Tobías [email protected] [email protected]

Dirección Av. Venustiano Carranza No. 2395 CP 78290 San Luis Potosí, S.L.P.

Teléfono (52) 444 1686 161 Cel: 444 1938 813

Horario 24 hs. 365 días del año 15. Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Centro de Información y Atención Toxicológica Contacto institucional Dr. Javier Álvaro Barriga Marín Correo electrónico [email protected]

Dirección Salvador Quevedo y Zubieta No. 750 Col. Independencia C.P. 44340 Guadalajara Jalisco

Teléfono Conmutador: (333) 3618 9362 y (333) 3618 9326 ext 1164 y 1130

Celular: 33 1346 6505


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16. Pensiones Civiles del Estado de Chihuahua Centro Estatal de información, tratamiento e investigación Toxicológica de Chihuahua. Departamento de Urgencias y Toxicología Contacto institucional Dr. Mario Alberto Rojas Alanís Correo electrónico [email protected] Jefe de Enseñanza Dr. Jesús Córdova [email protected] Personal Dr. Víctor Manuel Ramírez Leonardo Tel: 01 (614) 4888 431 [email protected] Dr. César Valentín Romero Tel: (614) 1690 424 [email protected] Dr. Guillermo Juy Yeung Tel: (614) 1308 051 [email protected] Dra. Mariana Ortega Tel: (614) 2355 183 [email protected] Dr. René Nuñez Bautista Facultad de Medicina, UACh, Chihuahua [email protected]

Dirección Av. Teófilo Borunda Ortiz No. 2900 Col. Centro CP 31000

Teléfono Conmutador (614) 4291 330 ext. 14126 Directo (614) 4291 333

17. Hospital General de Tapachula, Chiapas Coordinación Estatal de Toxicología de Chiapas (CETCHIS) Contacto institucional Dra. Melina Villatoro Solís Correo electrónico [email protected]

Dirección Carretera antiguo aeropuerto, Col. El Cerrito sin número Teléfono (962) 1202 668

Horario Lunes a viernes de 8:00 a 20:00 hrs. Personal Dr. Daniel González Madrigal

Dra. Adriana Pérez Ríos 18. Unidad de Atención Toxicológica S.S. G.D.F. Contacto institucional Dra. Rocío Estrada Ordoñez Correo electrónico [email protected]

Dirección Av. Prolongación División del Norte y Av. México, sin número Col. San Marcos, Huichapan, Delegación Xochimilco

C.P. 16030, México D.F. Teléfono (55) 5676 2767


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dr hÉctor ivÁn alcÁntara gonzÁlez · fórmulas de utilidad en pediatría dr. hector ivan...

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