VIH SIDA PEDIATRICOVIH SIDA PEDIATRICO

DR. GRACIANO LOPEZ ESPINOZADR. GRACIANO LOPEZ ESPINOZAPEDIATRIA. HGTPEDIATRIA. HGTglopez11@prodigy.net.mxglopez11@prodigy.net.mxFEBRERO 2007FEBRERO 2007

VIH SIDAVIH SIDA

42 MILLONES DE PERSONAS 42 MILLONES DE PERSONAS INFECTADAS EN EL MUNDOINFECTADAS EN EL MUNDO2.9 MILLONES DE NI2.9 MILLONES DE NIÑÑOSOS650,000 INFECCIONES EN NI650,000 INFECCIONES EN NIÑÑOS OS CADA ACADA AÑÑOO2605 NI2605 NIÑÑOS EN MEXICOOS EN MEXICO50% HAN FALLECIDO50% HAN FALLECIDO48 NI48 NIÑÑOS ACUDEN AL OS ACUDEN AL H.G.TH.G.T..ONUSIDA NOV. 06

REG. NAL. SIDA NOV.06

SIDA. MEXICOSIDA. MEXICO

107,625 CASOS NOVIEMBRE 2006107,625 CASOS NOVIEMBRE 200683.0% MASCULINO83.0% MASCULINO17% FEMENINO17% FEMENINO2,605 CASOS EN MENORES DE 15 2,605 CASOS EN MENORES DE 15 AAÑÑOS (2.4%)OS (2.4%)VIA PERINATAL EN 95% DE CASOS VIA PERINATAL EN 95% DE CASOS PEDIATRICOSPEDIATRICOS

CensidaCensidaNov.06Nov.06

VIH SIDA PEDIATRICOVIH SIDA PEDIATRICO

LA ENFERMEDAD PROGRESA MAS LA ENFERMEDAD PROGRESA MAS RAPIDO QUE EN EL ADULTORAPIDO QUE EN EL ADULTOEL DIAGNOSTICO REQUIERE EL DIAGNOSTICO REQUIERE PRUEBAS ESPECIALES EN PRUEBAS ESPECIALES EN MENORES DE 18 MESESMENORES DE 18 MESESDNA PCR. RNA. CULTIVO VIRALDNA PCR. RNA. CULTIVO VIRALELISA PARA MAYORES DE 18 ELISA PARA MAYORES DE 18 MESESMESES

DIFERENCIAS ENTRE NIDIFERENCIAS ENTRE NIÑÑOS Y OS Y ADULTOS EN VIHADULTOS EN VIH

PROGRESION MAS RAPIDA EN NIPROGRESION MAS RAPIDA EN NIÑÑOSOSALTERACION DE CRECIMIENTO Y ALTERACION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLODESARROLLOINFECCIONES OPORTUNISTAS SON INFECCIONES OPORTUNISTAS SON FRECUENTES EN EL DXFRECUENTES EN EL DXINSUFICIENTE RESPUESTA PRIMARIA A LAS INSUFICIENTE RESPUESTA PRIMARIA A LAS INMUNIZACIONES EN LA INFANCIAINMUNIZACIONES EN LA INFANCIAN.I.LINFOIDEN.I.LINFOIDE ES FRECUENTEES FRECUENTEPOCA FRECUENCIA DE TUMORES MALIGNOSPOCA FRECUENCIA DE TUMORES MALIGNOS

TRANSMISION HIVTRANSMISION HIV

TRANSFUSIONESTRANSFUSIONESUSO DE DROGAS USO DE DROGAS I.VI.V..SEXUALSEXUALPERINATALPERINATAL

PRENATALPRENATALTRANSPARTOTRANSPARTOPOSNATAL SENO POSNATAL SENO

MATERNOMATERNO

VIH PERINATAL VIH PERINATAL TRANSMISIONTRANSMISION

TRANSPLACENTARIA 20TRANSPLACENTARIA 20--30%30%CONTAMINACION AL MOMENTO DEL CONTAMINACION AL MOMENTO DEL PARTO 50PARTO 50--60%60%POSTPARTO. SENO MATERNO 15%POSTPARTO. SENO MATERNO 15%

TRANSMISION PERINATALTRANSMISION PERINATAL

SIN INTERVENCION 25SIN INTERVENCION 25--30%30%CON MANEJO EN LA MADRE CON MANEJO EN LA MADRE EMBARAZADA. 2EMBARAZADA. 2--8%8%FACTORES QUE AUMENTAN LA FACTORES QUE AUMENTAN LA TRANSMISION. PARTO VAGINAL. TRANSMISION. PARTO VAGINAL. DROGADICCION MATERNA. DROGADICCION MATERNA. OTRAS OTRAS E.T.SE.T.S. ESTADIOS . ESTADIOS AVANZADOS DE LA ENFERMEDAD AVANZADOS DE LA ENFERMEDAD EN LA MADREEN LA MADRE

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD ENFERMEDAD AVANZADA AVANZADA MADREMADRESIN SIN TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZOPREMATUREZPREMATUREZ

PARTO VAGINALPARTO VAGINALRUPTURA RUPTURA PREMATURA DE PREMATURA DE MEMBRANASMEMBRANASUSO DE USO DE ELECTRODOS ELECTRODOS PARA PARA MONITOREOMONITOREO

SIDA. CLASIFICACION SIDA. CLASIFICACION

PERINATALMENTE EXPUESTOPERINATALMENTE EXPUESTO

SERORREVERTORSERORREVERTOR

INFECTADO POR VIHINFECTADO POR VIH

DIAGNOSTICO INFECCION DIAGNOSTICO INFECCION VIHVIH

DOS PRUEBAS POSITIVAS PARA DOS PRUEBAS POSITIVAS PARA CULTIVO VIRAL, PCR EN PACIENTES CULTIVO VIRAL, PCR EN PACIENTES PERINATALMENTE EXPUESTO EN LOS PERINATALMENTE EXPUESTO EN LOS PRIMEROS 18 MESES DE VIDAPRIMEROS 18 MESES DE VIDAVIH O WESTERN BLOT POSITIVO EN VIH O WESTERN BLOT POSITIVO EN MAYORES DE 18 MESESMAYORES DE 18 MESESENFERMEDADES MARCADORA EN LOS ENFERMEDADES MARCADORA EN LOS 18 MESES DE VIDA Y VIH POSITIVO18 MESES DE VIDA Y VIH POSITIVO

DATOS CLINICOS DATOS CLINICOS CATEGORIA ACATEGORIA A

LINFADENOPATIA, HEPATOLINFADENOPATIA, HEPATO--ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIAPAROTIDITISPAROTIDITISDERMATITISDERMATITISINFECCIONES RESPIRATORIAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS RECURRENTES COMO ALTAS RECURRENTES COMO OTITIS Y SINUSITISOTITIS Y SINUSITIS

CATEGORIA BCATEGORIA B

ALTERACIONES ALTERACIONES HEMATOLOGICASHEMATOLOGICASCARDIOMIOPATICARDIOMIOPATIAACMV EN CMV EN MENORES DE 1 MENORES DE 1 MESMES

NEUMONIANEUMONIANEUMONIA NEUMONIA INTERSTICIAL INTERSTICIAL LINFOIDELINFOIDEHEPATITISHEPATITIS

CATEGORIA CCATEGORIA C

INFECCIONES BACTERIANAS INFECCIONES BACTERIANAS RECURRENTES COMO MENINGITIS, RECURRENTES COMO MENINGITIS, SEPSIS, NEUMONIASEPSIS, NEUMONIACANDIDIASIS ESOFAGICA O CANDIDIASIS ESOFAGICA O PULMONARPULMONARCOCCI DISEMINADACOCCI DISEMINADACRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONARCRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONARCMV DISEMINADACMV DISEMINADAHERPES SIMPLEHERPES SIMPLEENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA

CATEGORIA CCATEGORIA C

ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIALINFOMA PRIMARIO CEREBROLINFOMA PRIMARIO CEREBROBURKITTBURKITTTB DISEMINADATB DISEMINADAPNEUMOCISTIS CARINIIPNEUMOCISTIS CARINIITOXOPLASMOSIS PULMONARTOXOPLASMOSIS PULMONARINF. MICOBACTERIUM AVIUMINF. MICOBACTERIUM AVIUMCRIPTOSPORIDIOSISCRIPTOSPORIDIOSISSARCOMA KAPOSSISARCOMA KAPOSSISX DESGASTESX DESGASTE

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

CANDIDIASIS ORAL RECURRENTECANDIDIASIS ORAL RECURRENTENEUMONIASNEUMONIASRETRASO EN EL DESARROLLORETRASO EN EL DESARROLLOOTITIS CRONICAOTITIS CRONICADERMATITIS CRONICADERMATITIS CRONICADIARREA CRONICADIARREA CRONICA

CLASIFICACION CATEGORIAS CLASIFICACION CATEGORIAS INMUNOLOGICASINMUNOLOGICAS

FUNCION INMUNE NORMALFUNCION INMUNE NORMALCD4 MAYOR AL 25%.CD4 MAYOR AL 25%.

INMUNOSUPRESION MODERADAINMUNOSUPRESION MODERADACD4 15CD4 15--24%24%

INMUNOSUPRESION SEVERAINMUNOSUPRESION SEVERACD4 MENOR AL 15%CD4 MENOR AL 15%

SIDA PEDIATRICO SIDA PEDIATRICO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEOSIDOSNUCLEOSIDOS

ZIDOVUDINA (AZT), LAMIVUDINA ZIDOVUDINA (AZT), LAMIVUDINA (3TC), DIDANOZINA (DDI), (3TC), DIDANOZINA (DDI), STAVUDINA (D4T), ABACAVIR, STAVUDINA (D4T), ABACAVIR, ZALCITABINE, ADEFOVIRZALCITABINE, ADEFOVIR

VIH SIDA. TRATAMIENTOVIH SIDA. TRATAMIENTO

INHIBIDORES TRANSCRIPTASA INHIBIDORES TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOSIDOSREVERSA NO NUCLEOSIDOS

NEVIRAPINA, EFAVIRENZ, DELAVIRNEVIRAPINA, EFAVIRENZ, DELAVIR--DINEDINE

VIH SIDA. TRATAMIENTOVIH SIDA. TRATAMIENTO

INHIBIDORES DE PROTEASAINHIBIDORES DE PROTEASARITONAVIR, RITONAVIR, NELFINAVIRNELFINAVIRINDINAVIRINDINAVIRSAQUINAVIRSAQUINAVIRKALETRAKALETRAAMPRENAVIRAMPRENAVIR

SIDA PEDIATRICO SIDA PEDIATRICO PREVENCIONPREVENCION

DETECCION Y MANEJO EN DETECCION Y MANEJO EN MUJERES EMBARAZADAS MUJERES EMBARAZADAS SEROPOSITIVAS O CON SIDASEROPOSITIVAS O CON SIDAMANEJO DE LOS RECIEN MANEJO DE LOS RECIEN NACIDOSNACIDOSDIAGNOSTICO TEMPRANODIAGNOSTICO TEMPRANOTRATAMIENTO ADECUADOTRATAMIENTO ADECUADOSEGUIMIENTO DE LOS CASOSSEGUIMIENTO DE LOS CASOS

2

1.3

28

12

2006

2112642310FALLECIDOS.

2.21.52.61.71.21.62.43.44.4EDAD AL DX

125201326199541EXPUESTOS

7911913109735CASOS

TOTAL20052004200320022001200019991998

HOSPITAL GENERAL TIJUANA. VIH SIDA PEDIATRICO

MASC. 40FEM. 39

0-1 AÑOS 41-5 AÑOS 246-10 AÑOS 1511-15 AÑOS 215-19 AÑOS 4

VIH SIDA PEDIATRICO HGTVIH SIDA PEDIATRICO HGTDATOS CLINICOS n 67DATOS CLINICOS n 67SIGNO O SINTOMAS CASOS %SIGNO O SINTOMAS CASOS %VISCEROMEGALIAS 43 70VISCEROMEGALIAS 43 70ADENOMEGALIAS 34 51ADENOMEGALIAS 34 51NEUMONIA AL INGRESO 27 40NEUMONIA AL INGRESO 27 40DERMATITIS 23 DERMATITIS 23

3434CANDIDA ORAL 23 34CANDIDA ORAL 23 34DETENCION DE CREC. 15 22DETENCION DE CREC. 15 22RETRASO PSICOMOTOR 15 22 RETRASO PSICOMOTOR 15 22

VIH SIDA PEDIATRICO HGTVIH SIDA PEDIATRICO HGTDATOS CLINICOS n 67DATOS CLINICOS n 67

SIGNO O SINTOMAS CASOS %SIGNO O SINTOMAS CASOS %OTITIS CRONICA 13 20OTITIS CRONICA 13 20ANTEC. NEUMONIA 13 20ANTEC. NEUMONIA 13 20DIARREA INGRESO 12 18DIARREA INGRESO 12 18INFEC. RESP. ALTAS 11 16INFEC. RESP. ALTAS 11 16ANEMIA ANEMIA < 8 g. < 8 g. HbHb 10 1510 15DESNUTR. SEVERA 6 9DESNUTR. SEVERA 6 9TROMBOCITOPENIA 5 7TROMBOCITOPENIA 5 7OTRAS (CELULITIS, ARTR.OTRAS (CELULITIS, ARTR.PIOGENA, MICOSIS, MEN. 5 7PIOGENA, MICOSIS, MEN. 5 7

CASO 1CASO 1

FEMENINO 6 MESES DE EDADFEMENINO 6 MESES DE EDADMADRE 33 AMADRE 33 AÑÑOS. SIN CONTROL OS. SIN CONTROL PRENATAL. PADRE USO CRISTAL.PRENATAL. PADRE USO CRISTAL.CESAREA. PESO 3 KGS.CESAREA. PESO 3 KGS.INMUNIZACIONES: BCG Y SABININMUNIZACIONES: BCG Y SABINHOSPITALIZADA A LOS 4 MESES HOSPITALIZADA A LOS 4 MESES POR NEUMONIA. MONILIASIS POR NEUMONIA. MONILIASIS ORAL EN TRES OCASIONES.ORAL EN TRES OCASIONES.

CASO 1CASO 1

CUADRO DE 10 DIAS CON TOS, CUADRO DE 10 DIAS CON TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN FIEBRE.FIEBRE.PESO 4.500 Kg. TALLA 56 PESO 4.500 Kg. TALLA 56 CmsCms..ADENOMEGALIAS CERVICALES E ADENOMEGALIAS CERVICALES E INGUINALESINGUINALESHEPATOHEPATO--ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIAERITEMA DEL PAERITEMA DEL PAÑÑALAL

CASO 1CASO 1

BCGitisBCGitis A LOS 9 MESES DE EDADA LOS 9 MESES DE EDADMENINGITIS BACTERIANA AL MENINGITIS BACTERIANA AL AAÑÑOOUSO DE ISONIACIDA POR 4 USO DE ISONIACIDA POR 4 MESES CON POBRE RESPUESTAMESES CON POBRE RESPUESTAMANEJO CON TX ANTIFIMICOMANEJO CON TX ANTIFIMICOINICIO DE TERAPIA INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL

CASO 2CASO 2

FEMENINO 15 AFEMENINO 15 AÑÑOS DE EDADOS DE EDADPADRES FALLECIDOS HACE 7 PADRES FALLECIDOS HACE 7 AAÑÑOS CON SIDAOS CON SIDAEN MANEJO CON EN MANEJO CON ANTIRRETROVIRALES DESDE ANTIRRETROVIRALES DESDE HACE 4 AHACE 4 AÑÑOS CON APEGO AL OS CON APEGO AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CASO 2CASO 2

PURPURA PERSISTENTE EN LOS PURPURA PERSISTENTE EN LOS ULTIMOS 3 MESES BAJO ULTIMOS 3 MESES BAJO TRATAMIENTO CON ESTEROIDESTRATAMIENTO CON ESTEROIDESFIEBRE DE 1 MES DE EVOLUCION FIEBRE DE 1 MES DE EVOLUCION Y PERDIDA DE PESO 10 KGS.Y PERDIDA DE PESO 10 KGS.TOS Y DOLOR ABDOMINAL EN TOS Y DOLOR ABDOMINAL EN REGION SUBCOSTAL IZQUIERDAREGION SUBCOSTAL IZQUIERDA

CASO 2CASO 2

TAC ABDOMINAL CON REPORTE DE TAC ABDOMINAL CON REPORTE DE ABSCESOS ESPLENICOS. 3 SEMANAS ABSCESOS ESPLENICOS. 3 SEMANAS DE MANEJO ANTIMICROBIANO. SIN DE MANEJO ANTIMICROBIANO. SIN REPUESTAREPUESTAESPLENECTOMIA. MEJORIA.ESPLENECTOMIA. MEJORIA.CRISIS CONVULSIVAS. NEUMONIA Y CRISIS CONVULSIVAS. NEUMONIA Y DERRAME PLEURALDERRAME PLEURALPATOLOGIA: TB EN CORTES PATOLOGIA: TB EN CORTES ESPLENICOSESPLENICOS

CASO 3CASO 3

MASCULINO 2 AMASCULINO 2 AÑÑOS DE EDADOS DE EDADMADRE 21 AMADRE 21 AÑÑOS, PRIMIGESTA. OS, PRIMIGESTA. CPN ADECUADO. PARTO CPN ADECUADO. PARTO EUTOCICO. PESO DE 3.500 EUTOCICO. PESO DE 3.500 KgsKgs. . NO SENO MATERNO. NO SENO MATERNO. INMUNIZACIONES COMPLETASINMUNIZACIONES COMPLETASPSICOMOTOR ADECUADOPSICOMOTOR ADECUADO

CASO 3CASO 3

OTITIS CRONICA DESDE LOS OTITIS CRONICA DESDE LOS CINCO MESES DE EDAD Y CINCO MESES DE EDAD Y PROCESOS RESPIRATORIOS PROCESOS RESPIRATORIOS FRECUENTES MULTITRATADOS.FRECUENTES MULTITRATADOS.ERITEMA DEL PAERITEMA DEL PAÑÑAL. MONILIASIS AL. MONILIASIS ORAL EN TRES OCASIONESORAL EN TRES OCASIONES

CASO 3CASO 3

CUADRO DE UNA SEMANA CON CUADRO DE UNA SEMANA CON TOS, FIEBRE. DIFICULTAD TOS, FIEBRE. DIFICULTAD RESPIRATORIA 3 DIAS. RESPIRATORIA 3 DIAS. DX DE NEUMONIA. USO DE DX DE NEUMONIA. USO DE CEFTRIAXONA. MALA RESPUESTACEFTRIAXONA. MALA RESPUESTAAUMENTO DE DIFICULTAD AUMENTO DE DIFICULTAD RESPIRATORIARESPIRATORIA

CASO 3CASO 3

ADENOMEGALIAS CERVICALES, ADENOMEGALIAS CERVICALES, INGUINALES Y AXILARESINGUINALES Y AXILARESOTORREA IZQUIERDAOTORREA IZQUIERDAMONILIASIS ORAL. HIPEREMIA MONILIASIS ORAL. HIPEREMIA EN LENGUAEN LENGUAESTERTORES CREPITANTES ESTERTORES CREPITANTES BILATERALESBILATERALES

CASO 3CASO 3

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACAMANEJO DE VENTILACION MANEJO DE VENTILACION ASISTIDAASISTIDAVIH POSITIVO AL SEGUNDO DIA VIH POSITIVO AL SEGUNDO DIA DE ESTANCIADE ESTANCIAMANEJO CON TMPMANEJO CON TMP--SMXSMXEGRESO A LOS 10 DIASEGRESO A LOS 10 DIASINICIO DE ANTIRRETROVIRALESINICIO DE ANTIRRETROVIRALES

RN EXPUESTO A VIHRN EXPUESTO A VIH

INICIO CON AZT (ZIDOVUDINA) EN INICIO CON AZT (ZIDOVUDINA) EN LAS PRIMERAS 4 HORAS DE VIDA Y LAS PRIMERAS 4 HORAS DE VIDA Y CONTINUARLO CADA 6 HORAS POR 6 CONTINUARLO CADA 6 HORAS POR 6 SEMANASSEMANASNO DAR SENO MATERNONO DAR SENO MATERNOTOMAR DNA PCR EN LOS PRIMEROS TOMAR DNA PCR EN LOS PRIMEROS DOS DIAS DE VIDADOS DIAS DE VIDATOMAR NUEVOS EXAMENES DNA PCR TOMAR NUEVOS EXAMENES DNA PCR A LOS 2 Y 4 MESESA LOS 2 Y 4 MESES

RN EXPUESTO A VIHRN EXPUESTO A VIH

SEGUIMIENTO MENSUAL DEL SEGUIMIENTO MENSUAL DEL PACIENTEPACIENTETOMA DE ELISA A LOS 12, 15 O 18 TOMA DE ELISA A LOS 12, 15 O 18 MESES DE EDAD MESES DE EDAD ALTA DEL PROGRAMA AL TENER ALTA DEL PROGRAMA AL TENER ELISA NEGATIVOELISA NEGATIVO

TRATAMIENTO SIDA TRATAMIENTO SIDA PEDIATRICOPEDIATRICO

SEGUIMIENTO CLINICOSEGUIMIENTO CLINICOVERIFICAR ADHERENCIA AL VERIFICAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTOCONTROL INMUNOLOGICO CADA CONTROL INMUNOLOGICO CADA 3 MESES3 MESESVIGILAR Y MANEJAR VIGILAR Y MANEJAR INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTASESTADO NUTRICIONALESTADO NUTRICIONAL

DIFICULTADES Y RETOS DEL DIFICULTADES Y RETOS DEL PROGRAMA VIH SIDA PROGRAMA VIH SIDA PEDIATRICOPEDIATRICO

CONCIENTIZACION DEL PROBLEMA EN CONCIENTIZACION DEL PROBLEMA EN LAS MADRES. DROGADICCIONLAS MADRES. DROGADICCIONMEDICAMENTOSMEDICAMENTOSABANDONO DE NIABANDONO DE NIÑÑOS O FALTA DE LOS OS O FALTA DE LOS PADRESPADRESEQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA UN MEJOR FUNCIONAMIENTOMEJOR FUNCIONAMIENTODIFICULTAD EN LOCALIZAR A MADRES DIFICULTAD EN LOCALIZAR A MADRES POR INACCESIBILIDAD GEOGRAFICA O POR INACCESIBILIDAD GEOGRAFICA O VIA TELEFONICAVIA TELEFONICA

VIH SIDA PEDIATRICOVIH SIDA PEDIATRICORECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

OFRECER PRUEBA DE VIH EN TODA OFRECER PRUEBA DE VIH EN TODA MUJER EMBARAZADAMUJER EMBARAZADAREFERIR A CENTROS ESPECIALIZADOS REFERIR A CENTROS ESPECIALIZADOS EN VIH A EMBARAZADAS EN VIH A EMBARAZADAS SEROPOSITIVASSEROPOSITIVASNO DAR SENO MATERNONO DAR SENO MATERNOREFERIR A LOS NIREFERIR A LOS NIÑÑOS A CENTROS DE OS A CENTROS DE ATENCION DE VIH PARA DX Y ATENCION DE VIH PARA DX Y MANEJO TEMPRANOMANEJO TEMPRANO

DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS

RETRASO RETRASO PSICOMOTORPSICOMOTORLINFADENOPATILINFADENOPATIAAHEPATOHEPATO--ESPLENOMEGALIESPLENOMEGALIAAMONILIASIS MONILIASIS ORALORAL

HIPOCRATISMO HIPOCRATISMO DIGITALDIGITALNEUMONIANEUMONIADERMATITISDERMATITISOTITIS AGUDA O OTITIS AGUDA O CRONICACRONICA

EL SIDA PEDIATRICO PUEDE SER PREVENIBLE