T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

İSTANBUL FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ YAPILAN

HASTALARDA EGZERSİZ İLE BİRLİKTE

UYGULANAN ELEKTRİK STİMULASYONUNUN

SADECE EGZERSİZ PROGRAMINA

ÜSTÜNLÜĞÜNÜN ARAŞTIRILMASI

Uzmanlık Tezi

Dr. Elif Ünal

İstanbul 2007

II

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

İSTANBUL FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2.KLİNİK

KLİNİK ŞEFİ DR. NURDAN PAKER

TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ YAPILAN HASTALARDA

EGZERSİZ İLE BİRLİKTE UYGULANAN ELEKTRİK

STİMULASYONUNUN SADECE EGZERSİZ PROGRAMINA

ÜSTÜNLÜĞÜNÜN ARAŞTIRILMASI

Uzmanlık Tezi

Dr. Elif Ünal

TEZ DANIŞMANI

DR. NURDAN PAKER

2.KLİNİK ŞEFİ

İstanbul 2007

III

Çağdaş şekilde eğitimimi sağlayan ve tez çalışmamda yardımlarını

esirgemeyen Klinik şefim Dr. Nurdan Paker’e, Şef Muavinim Dr.

Derya Soy‘a, kliniğimiz uzman doktorlarına, eğitimime katkılarından

dolayı hastanemiz klinik şefleri Dr. Belgin Erhan, başhekimimiz Dr.

Kadriye Öneş’e, hastaların operasyonunu yapan Op. Dr. Melih

Boyacıoğlu , Op. Dr. Ünsal Ünlü, Op. Dr. Burhan Can ve Op. Dr.

Zafer Bektaş’a , egzersiz sırasında yardımlarından dolayı Fzt. Hakan

Çelik’e, çalışmamın istatistiklerini yapan Dr. Metin Erbil’e ve tüm

hastane personeline teşekkür ederim.

IV

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

3. GEREÇ VE YÖNTEM 45

4. BULGULAR 47

5. TARTIŞMA 64

6. SONUÇ 70

7. ÖZET 71

8. KAYNAKLAR 73

9. EKLER 78

1

1.GİRİŞ ve AMAÇ

Osteoartrit eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olaylarındaki

dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. 65 yaş üzerindeki

yetişkinlerin yaklaşık 2/3’ünü etkiler ve disabiliteye neden olur. Diz osteoartriti ağrı ve

fonksiyon kaybına neden olarak yaşam kalitesinde bozulmaya yol açar. Tedavisinde

amaç ağrıyı azaltmak, eklem fonksiyonlarını ve deformiteleri düzeltmek ve yaşam

kalitesini artırmaktır. Medikal ve fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımların yetersiz

kaldığı ,osteotomi ve debridman gibi cerrahi girişimlerden sonuç alınamayan hastalarda

en sık uygulanan yöntem total diz artroplastisidir.

Ortalama yaşam süresinin uzaması, yaşla birlikte osteoartrit görülme sıklığının

artması ve protez cerrahisindeki gelişmeler nedeniyle total eklem protezi uygulamaları

giderek artmaktadır.

Hastalarda cerrahi sonrası dizde ağrı ve hareket kısıtlılığı görülebilir. Operasyonu

takiben eklem hareket açıklığı ve kuadriseps kas gücü azalabilir, fonksiyonları

kısıtlanabilir ve günlük yaşam aktivitelerini yapmakta zorluk olabilir. Bu nedenle

cerrahi sonrası hastaların günlük yaşam aktivitelerine daha kısa sürede dönmeleri için

rehabilitasyon uygulamaları yararlı olur. Total diz artroplastisi sonrası postoperatif

rehabilitasyonun amacı semptomları gidermek, fonksiyonları düzeltmek ve daha sonra

oluşabilecek komplikasyonları engellemektir.Yaptığımız literatür taramasında

çoğunlukla artroplasti sonrası eklem mekaniğindeki düzelmeler, postoperatif

komplikasyonlar, mortalite ve revizyon oranlarının değerlendirildiği görülmüştür.Daha

önceki çalışmaların çoğunda eklem replasmanı yapılan hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam

kalitesinde iyileşme olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmanın esas amacı total diz artroplastisi sonrası klasik rehabilitasyon

protokolüne ek olarak nöromuskuler elektirik stimülasyonunun ağrı, fonksiyon ve

yaşam kalitesi üzerine olan etkilerinin, sadece egzersiz uygulanan grubun sonuçları ile

karşılaştırılmasıdır.

2

2.GENEL BİLGİLER

2.1. DİZİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ

A. Kemik Yapı

Femur

Konveks eklem yüzünü femur kondilleri oluşturur kondiller hem sagital hem de

transvers yönde konvekstirler. Lateralden bakıldığında arka taraf daha konvekstir ve

küremsi bir şekildedir.Kondillerin yüzleri önde oval, arkada ise daireseldir.Bu şekil

ekstansiyonda stabiliteyi, fleksiyonda ise hareket açıklığının artmasını ve rotasyon

hareketlerinin yapılabilmesini sağlar.Kondiller büyüklük ve şekil açısından

asimetriktirler.Medial femoral kondil daha büyük ve eğriliği daha simetriktir ve uzun

aksı sagittal düzlemle 22˚lik açı yapar. Lateral kondilin uzun aksı medial kondile göre

daha uzundur ve vertikal planda yerleşmiştir.Bu yapı diz biomekaniği açısından çok

önemlidir.Kondiller sagittal planda eksantirik yerleştiğinden ekstansiyonda bağlar

gerilir, fleksiyonda ise gevşer(1,2).

Tibia

Konkav eklem yüzü tibia kondilleri üzerindedir. Eminentia interkondilaris ile

eklem yüzü ikiye ayrılır. Medial eklem yüzü oval, daha büyük ve daha konkavdır.

Lateral eklem yüzü daha küçük, daha konveks ve hemen hemen yuvarlaktır . Her iki

eklem yüzü de tibia cismine göre 8� -10˚ lik bir posterior eğim gösterir. Eminentia

interkondilarisin önündeki anterior interkondiler fossada önden arkaya doğru medial

menisküs ön boynuzu, ön çapraz bağ ve lateral menisküs ön boynuzu bulunur. Posterior

interkondiler fossada ise önden arkaya medial menisküs arka boynuzu, lateral menisküs

arka boynuzu ve arka çapraz bağ bulunur.Tam ekstansiyonda tibial eminentialar femoral

interkondiler çentiğe yerleşerek eklemi kilitler.Böylece rotasyon hareketleri

yapılamazlar(1-3).

3

Patella

Patella ekstansör mekanizma içerisinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer

alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir.Patella eklem yüzeyi vertikal bir krista ile

medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır.Medial faset daha küçük ve hafif

konvekstir.Lateral faset patellar yüzeyin 2/3 ünü oluşturur, sagital planda konveks,

koronal planda konkavdır.Patella ile femur arasındaki eklem yüzleri tam bir uyum

içinde değildir.Patella ile femur arasındaki temas yüzeyi hiçbir zaman patella eklem

yüzeyinin 1/3 ünden fazla olmaz.En fazla temas diz 45˚ fleksiyonda iken olur.Tam

ekstansiyonda medial ve lateral fasetlerin alt kısmı femoral oluğun üst kısmı ile temas

eder.Diz 90� fleksiyonda temas alanı medial ve lateral fasetlerin üst kısmına kayar(1-

3)

B.Diz ekleminin menisküs yapıları

Menisküsler tibianın eklem yüzeylerini derinleştiren, femur kondilleri ile daha

uyumlu eklem yapmasını sağlayan fibrokartilajinoz yapılardır.Tibia eklem yüzlerinin

periferik olarak 2/3 ünü kaplar.Menisküsler temas yüzleri arasındaki eşitsizliği

kompanze ederken eklem arasındaki boşluğu doldurarak, hareket genişliğini artırır ve

basıncın eşit dağılmasını sağlarlar.Femurdan tibiaya aktarılan yükün ekstansiyonda en

az % 50 si, diz 90˚ fleksiyonda iken en az % 85 i menisküsler üzerinden

aktarılır.Menisküslerin dış kenarı kalın ve konvekstir ve fibröz kapsülle kaynaşmıştır.İç

kenarı serbest ve incedir.Üst yüzeyleri konkavdır ve femur kondilleri ile temas eder, alt

yüzeyleri ise düzdür ve tibial eklem yüzüne yerleşir.

Lateral menisküs sirküler yapıdadır ve tibiada daha fazla yer kaplar. Posterolateral

kısmındaki olukta M. Popliteusun tendonu bulunur ve bazı lifleri lateral menisküs

liflerine yapışır. Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondil dış yüzüne

uzanan iki ligamentöz yapı vardır. Bunlar lig.meniskofemorale posterius (Wrisberg

ligamanı) ve lig. Meniscofemorale anterius (Humphry ligamanı) dur.

Medial menisküs semisirküler yapıdadır. Orta hatta lig. kollaterale tibialeye sıkıca

yapışır.Bu nedenle lateral menisküse oranla daha az hareketlidir ve daha sık

yaralanır.Ayrıca oblik ligaman ve semimemranozus tendonu ile kuvvetli fibröz

bağlantısı vardır.Önde her iki menisküsü birbirine bağlayan lig. transversum genu

4

bulunur. Menisküsler ekstrasinoviyal yapılardır ve beslenmeleri diğer yapılardan

farklıdır. Perimeniskal kapiller pleksus menisküslerin %25-33 lük periferik kısmının

besler. Ayrıca proprioseptif reseptörler içerirler ve eklemi aşırı zorlanmalardan koruyan

bir propripseptif duyu organı olarak görev yaparlar(1-5).

C.Diz ekleminin kapsülü

Eklem kapsülü tüm eklemi çevreleyen, kıkırdağın kemiğe yapıştığı yerde kemiğe

tutunarak periost olarak devam eden fibröz bir yapıdır. Bazı tendon ve bağların yapısına

katılmaları nedeniyle her tarafı aynı kalınlıkta ve sağlamlıkta değildir.Arka tarafta,

yukarıda femur kondillerinin kenarlarına ve fossa interkondilarisin arka kenarına,

aşağıda ise tibia kondillerinin arka kenarı ile area interkondilarisin arka sınırına

tutunur.arkada oblik ve arkuat popliteal ligaman ile kuvvetlendirilir.Ön tarafta

patellanın bulunduğu yer ile yukarı kısmında fibröz kapsül bulunmaz.Önde femura

eklem kıkırdağının 2 cm. kadar üst kısmına tutunur.Yanlarda iç ve dış epikondiller

eklem kapsülü dışında kalır (1,2).

D.Diz ekleminin bağları

D.1 Ligamentum patella

Patella ile tuberositas tibianın üst kısmı arasında uzana yaklaşık 8 cm

uzunluğunda, 2 cm genişliğinde ve 0.5 cm kalınlığında bir bağdır.M. quadriseps

femorisin orta kısım tendon lifleri patellanın ön yüzünden geçerek bu bağı

oluşturur.Yanlardaki vastus ve lateralisin lifleri ise patellanın yan taraflarından aşağıya

doğru uzanarak eklem kapsülüyle kaynaşmış şekilde tuberositas tibianın yan taraflarına

yapışır.Bunlara retinakulum patella laterale ve mediale denir.

D.2 Ligamentum popliteum obliquum

Tibianın medial kondilinin arka tarafından yukarı ve dışa doğru oblik olarak

uzanarak femur lateral kondiline tutunur.Eklem kapsülünün arka kısmını destekler.

5

D.3 Ligamentum popliteum arkuatum

Y şeklinde ve eklem kapsülüne kaynaşmıştır. Bir ucu fibula başı tepesine, ikinci

ucu tibia area interkondilaris posteriorun arka kısmına ve femur lateral epikondiline

tutunur.

D.4 Ligamentum collaterale tibiale

Geniş ve yassıdır. Adduktor tüberkülün hemen distalinden medial epikondilden

başlar ve tibial kondilin 2 cm. aşağısında tibia medial kısmına tutunur. Fibröz kapsül

aracılığıyla medial menisküse yapışır. Alt kısımda m. Gracilis, m. Sartorius ve m.

Semitendinosus’un tendonları çaprazlar.Bunlar arasında da bir bursa bulunur.Tam

ekstansiyonda valgusa karşı direncin % 50 sini bu bağın yüzeyel kısmı sağlar, kalanı

kapsül ve çapraz bağlar arasında paylaşılır.Fleksiyon arttıkça iç yan bağın rolü

artar.Kesildiğinde önemli valgus deformitesi oluşur.

D.5 Ligamentum collaterale fibulare

Femur lateral epikondilinden başlar ve fibula başına yapışır. Büyük kısmı m.

Biseps femoris’in tendonu ile örtülmüştür.İçte eklem kapsülüyle herhangi bir bağlantısı

yoktur.İkisinin arasından m. Popliteus’un tendonu, damar ve sinirler geçer.Tüm

fleksiyon derecelerinde varus zorlanmalarına karşı stabiliteyi sağlayan en önemli

yapıdır.

D.6 Ligamentum cruciatum anterius

Tibianın area interkondilaris anteriorundan lateral menisküs liflerine karışarak

başlar. Yukarı, arkaya ve laterale doğru seyrederek femur lateral kondilinin medial arka

bölgesinde sonlanır. Tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en

önemli yapıdır. Diz fleksiyonda iken tibianın öne deplasmanına neden olan yapıların

%85 ine karşı koyar.Ayrıca tibial iç rotasyonu engeller.Bu işlev özellikle fleksiyonun

ilk 35˚ sinde belirgindir, daha ileri fleksiyon derecelerinde ön çapraz bağ

gevşeyeceğinden bu görevi anterolateral ve posterolateral yapılar üstlenir.Diğer bir

görevi varus ve valgus zorlanmalarına karşı koymaktır.

6

D.7 Ligamentum cruciatum posterius

Daha kalın, daha kısa ve daha az obliktir. Tibianın area interkondilaris

posteriorundan lateral menisküs arka boynuz liflerine karışarak başlar ve femur medial

kondilinin lateraline yapışır.Fleksiyonda tibianın posterior translasyonunu engelleyen en

önemli yapıdır.Arkaya doğru stabilitenin %90’ ını bu bağ sağlar.Yokluğunda çok ciddi

posterior instabiliteye yol açar.Tam ekstansiyonda iken valgusu da engeller ancak bu

etki 30˚ fleksiyondan sonra azalır.Tibianın dış rotasyonunu da kontrol eder.Ayrıca

fleksiyon sırasında femurun tibia üzerinde normal posterior translasyonuna yardım

eder(1-5).

E.Sinovyal membran

Eklem kıkırdağının karşılıklı olarak birbirine değen bölgeleri, arka çapraz bağ ve

menisküslerin dışında kapsül içinde kalan tüm yapılar sinovyal doku ile

örtülmüştür(4,5).Gerçek bir membran değildir ve bazal tabaka içermez. En içte

sinovyositler bulunur. Sinovyositler başlıca 2 tiptir.

Tip A:Makrofajlara benzerler, sinovyositlerin %29-30 kadarı bu gruptadır.

Tip B:Fibroblastlara benzerler, hiyaluronik asit salınmasında rol oynarlar.

Sinovyosit tabakasının hemen arlında lenfositleri de içeren vasküler, fibröz,

adipoz doku olan sinovya bulunur. Bu vasküler doku sinovyal sıvının gerekli

elemenlarının kandan süzülmesinden sorumludur(1-5).

F.Sinovyal sıvı

Kandaki ve sinovyal sıvıdaki küçük moleküllerin ve elektrolitlerin

konsantrasyonları birbirine eşittir. Normalde sinovyal sıvı berrak sarımtrak ve visközdür

ve miktarı 4 mm³ ü geçmez(1,2)

7

G.Diz ekleminin Bursaları

Diz eklemi çevresinde eklem boşluğu ile ilişkili olan ve olmayan çok sayıda bursa

vardır. Bunlar kemik ve tendonlar arasında bulunan, sürtünmeyi önleyen sinovyal

keselerdir.

Suprapatelar bursa(derin)

Prepatellar bursa (cilt altı)

İnfrapatellar bursa(cilt altı, derin, subtendinöz)

Medial ve lateral gastroknemius başları altındaki bursalar

Semimembranozuz bursası

Pes anserin bursa

İliotibial bant altında bursa

Dış yan bağ ve eklem kapsülü arasındaki bursa

Biseps bursası

İç yan bağın yüzeyel ve derin tabakaları arasındaki bursa

Medial gasrtoknemius bursası ve suprapatellar bursa eklem boşluğu ile ilşkilidir

(1,4,5).

H.Diz ekleminin muskulotendinöz yapıları

H.1.Anterosuperior grup

Ekstansör mekanizmanın en önemli elemanı olan ve N.Femoralis tarafından

innerve edilen kuadriseps femoris kası tarafından oluşturulur. Bu kas rektus femoris,

vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermediustan oluşur. Rektus femoris spina

iliaka anterior inferior ve asetabular kenardan başlar, kalça eklemini çaprazla kalça

hareketini de etkiler. Vastus kasları femur şaftından başlarlar. Dört kas da ortak bir

tendon halinde birleşerek patelladan geçer ve tuberositas tibiaya yapışır(5).

H.2. Posterolateral grup

Bu grubu tensor fasia lata ve biseps femoris kasları oluşturur. Tensor fasia lata

krista iliaka ön kısmı ve spina iliaka anterior süperiordan başlar ve distalde iliotibial

banda karışır.

8

H.3 Gastroknemius kası:

Normalde ayağın dorsifleksörüdür. Femur medial ve lateral kondilinden çıkar. İki

başlıdır. Diz ekleminin altında soleus kasına katılır ve kalkaneusa yapışır. Bacak yük

taşımıyorsa dizi fleksiyona, yük taşıyorsa dizi ekstansiyona getirir.

H.4.Popliteus kası:

Posterior fossanın tabanını oluşturur. Femur lateral epikondilinden çıkar ve

posteromediale giderek tibanın posterior yüzüne yapışır. Tibianın femur üzerinde

internal rotasyonunu ve zayıf fleksiyonunu sağlar.

H.5 Rotatuar kaslar:

Tam ekstansiyonda bağlar gergindir ve rotasyon yapılamaz. 90º fleksiyonda

tibianin iç rotasyonu 30°, dış rotasyonu ise 40°dir. İç rotasyon ve fleksiyon yaptıran

kaslar popliteus, semimembranosusu, semitendinosusdur. Fleksiyon ve dış rotasyon ise

biseps femoris ile olur (1.2.3.4).

2.2 DİZ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ

Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olsa da 3 ayrı planda ve çeşitli akslarda hareket

eder. Diz; sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken,

frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon

yapar.

Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça

ekstansiyonda iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit

iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde

ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir(6,7).

Normal yürüme için 0-75º ve koşma hareketi için 0-90º hareket açıklığı yeterlidir.

Kettlekamp bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven

inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir.

Diz mekanik açıdan birbiri ile çelişen iki fonksiyonu bir arada gerçekleştirir.

Bunlardan ilki tam ekstansiyonda sağlanan stabilitedir. Bu stabilite sayesinde diz vücut

ağırlığı ve fizyolojik kaldıraç sistemi içerisindeki rolünden kaynaklanan streslere karşı

9

koyar. Dizin diğer özelliği ise geniş hareket serbestliğidir. Belirli bir fleksiyon

derecesinden sonra bu serbestlik daha da belirgin hale gelir. Dizin birbiri ile çelişen,

stabilite ve haraketlilik fonksiyonlarını gerçekleştirebilmesi “kinematik çatışma” olarak

adlandırılmaktadır.

Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı

üzerinde gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon açısında

dönme merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme

merkezlerine “anlık dönme merkezleri” denir. Sagital planda bu merkezler

birleştirildiğinde J harfini andıran eğri elde edilir.

Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematiği bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır.

Bu sistemde dört bar, ön ve arka çarpraz bağların nötral lifleri ile bağların femoral ve

tibial insersiyolarını birleştiren çizgilerdir. Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik

yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın

femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylelikle

femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma

hareketlerinin kombinasyonuna “femoral rollback” adı verilir. Femoral rollback’tan

birinci derecede arka çarpraz bağ sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial

temas noktası ortalama 14 mm. geriye doğru kayar. Dört bağ sistemi ile geriye kayma

esnasında femurun tibianın posteioruna düşmesi engellenir(7,8).

Femur kondillerde sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki hareketi yuvarlanma

olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta üzerindeki

hareketi kayma olarak tanımlanır.

Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa 45º fleksiyonda tibia platosunun

dışına çıkar. Eğer femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º fleksiyonda femur

medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından fleksiyon 130º ile sınırlı kalır.

Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin değişik fleksiyon derecelerindeki

kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde geniş açısal sınırlara ulaşır(9).

Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi

gözlenirken, 20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır.

Fleksiyon ilerledikçe yuvarlama hareketi azalır, kayma hareketi daha ön plana çıkar ve

fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanır. Femur kondillerinin asimetrik yapısı

nedeniyle medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil

fleksiyonun ilk 10-15 derecesinde sadece yuvarlanırken, lateral kondilde bu hareket 20º

fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla

10

yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter ve

hareket ön çarpraz bağ ile sınırlanır. Bu sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial

kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce

ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur mediale döner, tibia dış rotasyon yapar

ve lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna “screw-home” (vida-yuva) hareketi

denir. Çarpraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi gözlenmez.

Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda iken

mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de

artmaktadır. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90º dereceden

sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. Tam ekstansiyonda tibia

tüberkülleri femur interkondiller oluğa oturduğundan rotasyon gözlenmez(1,8,9).

Dizin diğer bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda

maksimuma ulaşmakta, 30º fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle

azalmaktadır. Tam ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon gözlenmez. Normal

yürüme esnasında maksimum abdüksiyon ve addüksiyon miktarı ortalama 11º

kadardır(1,6,8).

Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, bağların değişik

derecedeki gerginliği ile sağlanır. Diz ekstansiyonda iken her iki kollateral bağ, ön

çarpraz bağın posterolateral bantı ve arka çarpraz bağın posteromedial bandı gergindir.

Menisküslerin ön kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışarak uyumu sağlar. Dizin

fleksiyona gelmesi ile birlikte önce lateral kollateral bağ gevşer. Popliteus kası kasılır ve

tibia 9º ile 20º arasında iç rotasyon yapar. Medial kollateral bağın süperfisyel lifleri, ön

çarpraz bağın anteromedial ve arka çarpraz bağın anterolateral bandı gerilir.

Menisküslerin arka kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışır. Fleksiyon derecesi

artıkça femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlanırken posteriora doğru kayar.

Fleksiyondan ekstansiyona gelirken medial femoral kondil daha büyük olduğundan

önce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir. Takiben tibianın dış rotasyonu ile

birlikte medial kompartmanın ekstansiyonu tamamlanır. Dizin her pozisyonunda en az

bir çarpraz bağ gergindir ve ön arka translasyona engel olur.

11

Bütün hareket derecelerinde menisküsler fizyolojik yüklenmeler ile şekil

değiştirme özelliği sayesinde eklem yüzeylerinin uyumunu sağlayarak ekleme binen

yüklerin optimum dağıtımı sağlar. Yük taşıma alanını artırarak eklem stabilitesine

katkıda bulunur. Menisküsler çıkarıldığında dizin rotasyonel stabilitesinin %14 oranında

bozulduğu bildirilmiştir.

Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır.

Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral

eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktırılmasında ekstansör mekanizma içinde rol alır.

Her iki ayak üzerinde duran birinde her iki diz eklemi vücut ağırlığının %43’ünü taşır.

Tek ayak üzerinde durulduğunda ise dengeyi sağlamak için lateral bağ gerilmesi ile

oluşan kuvvetler vücut ağırlığının iki katına ulaşır(6,8,9).

Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma

fazında yer reaksiyon kuvveti ve salınım fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin

fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlının iki ile beş

katı yük biner. Bunlar koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme

esnasında dize gelen yükler 1300-3500 Newton arasındadır. Dize binen fonksiyonel

yükün yön ve büyüklüğü, o anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklüğü ile beraber

belirli bir yön ve büyüklükte eklem reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif

kuvveti eklem temas noktalarının eklem yüzeylerine dik olduğu durumda, çarpraz ve

kollateral bağlarda bir gerilme yaratmadan dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik

olduğu durumdan dışarı düşerse eklemde mekanik desteği sağlayan bağlara gereğinden

çok yük biner.

Yer reaksiyon kuvvetlerinin lateral ve medial komponentleri dizde varus valgus

momentlerine yol açar. Diz bu varus valgus momentlerine üç mekanizma ile karşı

koyar. Bunlar eklem temas yüzeyine binen yükün yeniden dağılımı, eklem temas

yüzeyinin kompresyonla genişlemesi ve bağlara aşırı yük binmesidir.

Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden

kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü

değiştirmektir. Patella, kuadriceps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma

içinde kuadriceps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya; kuadricepsin çekme

12

kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılıyıcı

kuvvetler etki etmektedir. Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3’ü, merdiven çıkarken

vücut ağırlığının 2,5 katı ve merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki

eder. Fleksiyonun artması ile bu baskılayıcı kuvvetler de artar. 60º-90º arasında

baskılayıcı kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet

en azdır(1,6).

Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ile yumuşak doku

dengesinin kombinasyonu ile sağlanmaktadır. Hvid tarafından tanımlanan kuadriceps

açısı (Q açısı) ; spina iliaka anterior süperiordan patella merkezine çizilen hat ile patella

merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattın arasında kalan açıdır. Erkeklerde

ortalama 14º, kadınlarda ise ortalama 17º kadardır(8). Q açısı büyük olanlarda patella

laterale sublukse olmaya meyillidir. Kuadriceps kasını oluşturan vastus medialisin oblik

lifleri patellaya ortalama 55º’lik açıyla yapışırken, vastus lateralisin lifleri ortalama

14º’lik açıyla yapışır. Patella, fleksiyonun başlangıcında troklea ile temas etmediğinden,

laterale sublukse olmasını engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleri

tarafından sağlanır. Fleksiyon arttıkça troklea devreye girerek laterale subluksasyonu

engeller(1,6).

Femur anatomik aksı fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geçen akstır.

Mekanik aks, femur anatomik aksına göre 5º-9º (ortalama 7º) valgustadır. Femur

anatomik aksı ile vertikal aks arasında da 9º açı vardır.

13

2.3.OSTEOARTRİT

A.Tanım

Osteoartrit eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olayları

arasındaki normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir.

Artiküler kartilajda yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış

osteoblastik aktivite ve vasküler konjesyon, eklem kenarındaki kartilaj ve kemikte

büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler fibrozis ile karakterize kronik bir hastalıktır(10).

B.Sınıflandırma

1-Primer (İdiopatik)

A.Lokalize

1.Kalça

2.Diz

3.Omurga

4.El

5.Ayak

6.Diğerleri(omuz, dirsek,el bileği,ayak bileği)

B.Jeneralize (Üç veya daha fazla eklem tutulumu)

1.Eller (Heberden nodülleri)

2.Eller ve dizler; spinal apofizyal

2-Sekonder

A-Displastik

1.Kondrodisplazi

2.Epifizyal displazi

3.Konjenital kalça dislokasyonu

4.Gelişimsel bozukluklar(Perthes hastalığı, epifizyolizis)

B-Post travmatik

1.Akut

14

2.Tekrarlayan

3.Postoperatif

C-Yapısal bozukluk

1.Osteonekroz

2.Osteokondrit

D-Postinflamatuar

1.Enfeksiyon

2.İnflamatuar artropati

E-Endokrin ve metabolik

1.Akromegali

2.Okronozis

3.hemokromatozis

4.Kristal depo hastalıkları

F-Konnektif doku hastalıkları

1.Hipermobilite sendromları

2.Mukopolisakkaridoz

G-Etyolojisi belli olmayan (Kashin –Beck hastalığı)

C.Epidemiyoloji

Prevalans

Osteoartrit(OA) tüm eklem hastalıklarının en yaygını ve fiziksel yetersizliğin

en sık nedenlerinden biridir. Osteoartrit prevalansı çalışılan populasyonun yaş

dağılımına, değerlendirme yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmektedir.

Otopsi çalışmaları 65 yaş üzerinde hemen herkeste en az bir eklemde kıkırdak

değişiklikleri olduğunu göstermiştir. Klinik ve radyografik değerlendirmelere göre

prevalans:

30 yaş altında %1,

40 yaş civarında %10,

15

60 yaş üzerinde %50 den fazladır.

Osteoartirt gelişme eğilimi kadın ve erkekte kabaca eşittir.Ancak kadınlarda

generalize osteoartrit daha sık görülür ve daha çok eklem tutulur. El ve diz osteoartriti

kadınlarda daha sık görülür. Osteoartrit bazı eklemleri (parmaklar, kalça, diz ve

omurga) daha sık tutar.

D.Risk faktörleri

Obesite

Obesite ile diz osteoartriti arasında yakın ilişki vardır. İdeal vücut ağırlığının %50

fazlasına sahip olan erkeklerde 4.5 , kadınlarda ise 9 kat fazla diz OA görülür. İlginç

olarak kalça OA ile böyle bir ilişki yoktur. OA ile obesite arasındaki ilişkinin

mekanizması hala açık değildir. Ancak kalça OA ile ilişkili olmaması mekanik

faktörlerden çok metabolik ve sistemik faktörleri düşündürmektedir(10-12).

Genetik faktörler

OA’nın poliartiküler formu olan ve daha çok perimenapozal dönemdeki

kadınlarda oluşan nodal generalize OA için kuvvetli ailesel eğilim tanımlanmıştır.

Heberden nodülleri kadınlarda penetransı daha fazla olan otozomal dominant bir özellik

gibi kalıtılır. Jenarilize OA ile bazı genlerin birlikteliği bildirilmiştir. Sinovyum ve

kartilajda fazla miktarda immun kompleks saptanması otoimmün etyolojiye kanıt

olabilir ancak tüm bu bulgular henüz doğrulanmamıştır(10,11).

Hormonal faktörler

Poliartiküler OA’nın kuvvetli kadın predominansına sahip olması, sıklıkla

perimenopozal dönemde başlaması ve seks hormonu bağlayan globulindeki olası

değişikliklerin eşlik ettiğinin bildirilmesi bu subgrupta hormonal faktörlerin önemli

olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca kondrositlerde östrojen resöptörleri saptanmıştır.

Akromegalisi kişilerde OA sıklığı fazladır (11).

Kemik yoğunluğu

Osteoporoz ile OA arasında negatif bir ilişki olduğu uzun zamandan beri

bilinmektedir. Çok sayıda çalışma kalça OA ile femur boyun kırık riski arasındaki

negatif ilişkiyi desteklemektedir. Osteoporoza bağlı kemik kitlesindeki azalma

subkondral kemiğin şok absorban özelliğini artırır ve böylece eklem kıkırdağı hasarı ve

16

dolayısıyla OA engellenir. Tersine kemiğin difüz sklerotik olduğu osteopetrozisde

prematür poliartiküler OA insidansı yüksektir. OA’lı hastalarda kemik yoğunluğu

belirgin olarak yüksek bulunmuştur(10,11).

Sigara

Framingham çalışmasında sigara içmenin diz OA üzerine koruyucu etkisi olduğu

bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda çelişkili sonuçlar vardır. Sigara osteoporoz için risk

faktörüdür, antiöstrojenik etkileri olup hücre fonksiyonu üzerine de çok sayıda olumsuz

etkisi vardır. Ancak bunlardan hangisinin önemli olduğu açık değildir.

Hipermobilitie

Genarilize hipermobilitesi olanlarda OA sıklığı artmıştır. Bunun nedeni eşlik

eden konnektif doku anormalliği ya da eklem travması olabilir.

Diyet

Bazı çalışmalarda düşük serum 25 OH D düzeyinin metalloproteaz enzim

aktivitesini artırarak eklem kartilajını tahrip ettiği bildirilmiştir.

Lokal mekanik faktörler

Travma: Majör direk yaralanmalar OA için predispozan faktörlerdendir. Kıkırdak

yüzeyini etkileyen intraartiküler kırıklar OA’ya yol açabildiği gibi majör yaralanmalar

özellikle kırıklar mekanik yüklenmeyi değiştirerek uzak bölgelerde OA’a neden

olabilirler.Bu etki genarilize OA’ya yatkınlığı olanlarda daha belirgindir.

Eklem şekli: Artiküler kenar anormallikleri anormal yük aktarımına yol açarak

kalça ve diz OA’ya yatkınlık oluşturur. Perthes hastalığı, epifiz başında kayma,

doğumsal kalça çıkığı prematür kalça OA’sına yol açabilir.

Mesleki aktiviteler: Tekrarlayıcı özellikteki yüklenme ve travma OA gelişme

riskini artırır. Madencilerde diz ve omurga, pamuk işçilerinde distal interfalangial

eklemler, kompresor kullananlarda dirsek ve omuz, çiftçilerde kalça OA gelişme riski

artmıştır. Spor aktiviteleri ile OA ilişkisi çok açık değildir; boksörlerde el, futbolcularda

diz OA gelişme riskinin arttığı bildirilmiştir(11-12).

17

E. Klinik özellikler

Ağrı: OA’de ağrı ana şikâyettir, başlangıçta hareket ve yüklenme ile artar

istirahat ile azalır ancak ilerlemiş olgularda ağrı istirahatde hatta geceleri de

hissedilebilir. Gece ağrısı kötü prognoz ve ciddi hasarı gösterir. Ağrının algılanması ve

derecesi kişilik, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik faktörlerden büyük oranda

etkilenir. Kadınlarda daha sık görülen bir semptomdur. Ağrı ile radyografik

değişiklikler arsındaki korelasyon tutulan bölgeye göre değişir. En iyi korelasyon kalça

ve diz OA’sındadır. Ciddi radyografik değişiklikler olan eklemler daha semptomatik

olma eğilimindedir.

Ağrının nedeni hastalığın evresine göre değişiklik gösterir. En değişmez neden

erken olgularda bile subkondral kemikte vasküler konjesyona bağlı kemik içi basıncın

artmasıdır. Geç olgularda kapsüler fibrozis, eklem kontraktürü ve kas yorgunluğu da

ağrıya neden olabilir. Ani, akut ağrı avasküler kemik segmentinin kollapsı ve osteofit

kırılmasına bağlı olabilir(10-13).

Osteoartritde ağrı oluşum mekanizmaları:

• Sinovyal hipertrofi, artmış sinovyal sıvı ve eklem kompliansının azalmasına

bağlı olarak intraartiküler basınç artışının kapsüler ağrı liflerini ve mekanoresöptöleri

uyarması.

• İnflamatuar mediatörlerin sinovyum ve kapsüldeki ağrı liflerini uyarması.

• Subkondral mikrofraktürler, entesopati, bursit, kas güçsüzlüğü

• İntraosseöz basınç artışının periostel sinir liflerini uyarmasıdır.

Eklem sertliği: Sık görülen bir semptomdur. Tutulan ekleme lokalizedir.

İnaktivite sonrasında harekete başlamakta güçlük olarak tanımlanır. Aktivite ile giderek

azalır ve süresi 30 dakikayı geçmez. Başlangıçta intermittandır ancak zamanla eklem

yapsının bozulması ve kapsüler fibrozise bağlı kalıcı hale gelebilir.

Eklem şişliği: Sinovit, sinovyal sıvı artışı, osteofit ve remodelinge bağlı kemik

dokunun genişlemesinden kaynaklanabilir.

Krepitasyon ve Krakman: Eklem yüzeylerinin düzensizleşmesine bağlıdır.

18

Deformite: Hastalığın ilerleyen evrelerinde kıkırdak kaybı, subkondral kemikte

kollaps oluşumu sonucunda deformiteler gelişir. Diz ekleminde en sık medial

tibiofemoral kompartman tutulur ve buna bağlı genu varum deformitesi sıkça görülür.

İnstabilite: İlerlemiş olgularda görülür. Kolleteral ligaman laksitesi instabiliteyi

artırır. Ancak romatoid artritden farklı olarak OA’de osteofit oluşumu ve remodeling

nedeniyle eklemler kendini stabilize edebilir.

Hareket kısıtlılığı: Kısıtlılık önce fleksiyonda sonra ekstensiyonda gelişir. Eklem

yüzeyindeki uyumun bozulması, kas spazmı ve kontraktürü, kapsüler kontraktür ve

osteofit ve eklem farelerinin mekanik bloğundan kaynaklanabilir.

Sinovit: Bazen hafif ve orta dereceli sinovit olabilir. Daha çok travma sonrasında

ya da kristal depo hastalıklarında görülür.

Kas atrofisi ve güçsüzlüğü: İleri olgularda kuadriseps kasında atrofi görülebilir.

Hareket azlığı, ağrı ve şişlik diz ekleminin tam ekstansiyonunu engelleyerek kas

atrofisine yol açar.

Fonksiyon kaybı: Yürüme mesafesinde azalma, topallama ve çabuk yorulma

görülebilir. Merdiven inip çıkma aktiviteleri zorlaşır(10-13).

F. Osteoartrit Tanısında Laboratuar Bulguları

OA için güvenilir tanı koydurucu bir test yoktur. Laboratuvar testleri daha çok

ayırıcı tanıda diğer hastalıkları dışlamak için kullanılır. Sekonder osteoartritte primer

hastalığa bağlı biokimyasal değişiklikler saptanabilir.OA’nın inflamatuar subtiplerinden

özellikle kronik pirofosfat artropatisinde orta dereceli sedimantasyon ve CRP yüksekliği

saptanabilir.Sinovyal sıvı analizinde hafif inflamasyonu gösteren nonspesifik özellikler

saptanır.Bunlar hacimde artma, viskositede azalma, hafif pleositoz ve proteinde hafif

artıştır(12).

19

G. Osteoartrit Tanısında Görüntüleme

Radyografik değerlendirme

Osteoartritte direkt radyografi, tanı ve izlemde altın standart olarak

değerlendirilmektedir. Radyografilerin kalıcı kayıtlar olmaları, çalışmalarda kullanım

kolaylığı sağlamaları ve aralıklı çekilen grafilerin karşılaştırılabilmesi bu yöntemin

olumlu yanlarıdır.

OA’nın klasik radyolojik bulguları eklem aralığında asimetrik daralma,

subkondral skleroz, subkondral kemik kistleri ve marjinal osteofitlerdir. Ayrıca serbest

cisim, deformite ve subluksasyon görülebilir. Radyografik değerlendirmede geçerliliği

kesin kabul görmüş bir yöntem mevcut değildir. Halen çeşitli kalitatif değerlendirme

yöntemleri ve eklem aralığı ölçümü gibi kantitatif yöntemler kullanılmaktadır.

Kellgren-Lawrance derecelendirme yöntemi osteofit varlığı ve eklem aralığı

daralmasını esas almaktadır.

Eklem aralığının kantitatif ölçümü eklem aralığının en dar olduğu yerden

ölçülmesi esasına dayanır. Bu ölçüm basit bir cetvel kullanarak yapılabilir. Oldukça

güvenilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir(14).

Sintigrafi

Subartiküler bölgede kemik fazda artmış aktivite saptanır. Kartilaj kaybının erken

evrelerindeki vasküler reaksiyon ve osteoblastik aktiviteyi yansıtır(10).

MRI ve CT

Erken osteoartritik değişiklikleri saptayabilmesine rağmen rutin olarak nadiren

kullanılır(10,13).

H. Osteoartritin Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Anatomik değişiklikler

Direkt radyografi ve diğer görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilir.

20

Semptomlar

Ağrı hastaların primer yakınmasıdır. Ağrı parametreleri fiziksel, psikososyal

etkenlerden ve uyku düzeninden belirgin bir şekilde etkilenmektedir. Osteoartritte ağrı

için tanımlayıcı (sözel) verbal skala (VS) veya (görsel) Vizüel Analog Skala (VAS)

kullanılmıştır. Lequesne’nin 1991’de tanımladığı diz osteoartrit şiddet indeksinde, gece

ağrısı ve hareketle ağrı parametreleri ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Bu indeks Avrupa

Romatoloji Birliği tarafından onaylanmış olup, mevcut yöntemler içinde en geçerli

olanlardan biri olarak kabul görmektedir(15).

WOMAC(Western Ontorio and Mc Master Universites osteoarthritis index)

1982 yılında geliştirilmiş, hastalığa özel, kişinin kendisinin kullanabileceği sağlık

durumu ölçeğidir. Kalça ve diz osteoartriti olan hastalarda ağrı, tutukluk ve fiziksel

fonksiyon alanlarında, klinik olarak önemli problemleri sorgular. Indeks 24 sorudan

oluşmuştur ve 5 dakikadan kısa sürede tamamlanır. WOMAC validasyonu yapılmış,

güvenilir ve duyarlı bir testtir. Skorları 0-4 arasında değişir. Likert veya VAS ile

skorlanabilir. Soruların cevaplarına göre 0 yok, 4 çok şiddetli anlamına gelir. Sonuçlar

100 puan üzerinden değerlendirilir, 100 sağlıklı, 0 ise çok kötü anlamına gelir.

WOMAC’ın 65 farklı dilde versiyonu vardır (16).

Eklem fonksiyonu

Eklem fonksiyonları, eklemin hareket genişiliği, laksite veya instabilite varlığı,

hareketle oluşan ağrı ve/veya krepitasyon bulunması ile fizik muayene esnasında

kaydedilir.

Disabilite

Disabilite fiziksel hasar sonrasında gelişen ve subjektif olarak tanımlanan

fonksiyon kaybıdır.

Osteoartritte disabiliteyi değerlendirmede kullanılan yöntemlerden biri kişinin

bazı becerilerinin gözlemlenmesidir. El becerileri, merdiven inip çıkma, timed up and

go testi(TUG) bazı örneklerdir. TUG testinde hasta oturduğu sandalyeden yardım

almadan kalkar, 3 metre yürür, bulunduğu yerde dönüş yapar, sandalyeye doğru yürür

ve yardım almadan sandalyesine oturur.

21

SF-36 (Short Form 36) Sağlık Anketi

Hastanın kendi bildirimine dayanan ve kişinin kendi sağlık durumunu

değerlendirdiği sorgulamaların kullanılması daha güvenilir ve anlamlı bulunmaktadır.

Genel yaşam kalitesi ölçeği olarak SF-36, 8 alt gruptan oluşan 36 soruluk ve genel

sağlık durumunu sorgulayan bir formdur. Hastanın kendi tarafından da doldurulur.Sekiz

altgrubu (genel sağlık, fiziksel fonksiyon, fiziksel durum, ağrı, yaşam fonksiyonları,

sosyal fonksiyonlar, emosyonal durum, mental sağlık) ve 2 özel skalası (mental sağlık

ve fiziksel sağlık) vardır. 0-100 arası puanlanır, 0 en kötü sağlık durumunu, 100 en iyi

sağlık durumunu bildirir (17). Genel toplumda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Artrit,

inme, lupus, kas iskelet sistemi problemi, omurilik yaralanması ve travmatik beyin

yaralanması olanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. SF-36 sağlık anketinin özellikle

yaşlı popülasyonda ve hareket bozukluğu olan kişilerde kulanımıyla ilgili çok fazla

deneyim vardır. SF-36, en yaygın olarak kullanılan, adaptasyonu ve validasyonu en çok

yapılan testtir. Ancak hastalıklara özel uyarlanmış şekli yoktur (17).

I. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Günümüzde OA tedavisi palyatiftir, kesin medikal tedavisi yoktur. Tedavinin

amaçları:

• Ağrının azaltılması,

• Optimal eklem ve ekstremite fonksiyonunun kazanılması ve korunması,

• Dizabilitenin en alt düzeye indirilmesi,

• Yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.

Tedavinin başarılı olması için iyi bir öykü ve fizik muayene şarttır. Çok çeşitli

tedavi yöntemleri uygulanabilir. Seçilecek tedavi yöntemleri hastanın beklentilerine,

hastalığın dönemi ve şiddetine göre belirlenmelidir.

Osteoartritin yaşlanmanın kaçınılmaz sonuç olduğu inancı hastalarda umutsuzluk

yaratmaktadır ve aktivitenin azaltılması gibi uygun olmayan davranışların gelişmesine

neden olmaktadır. Hastaya hastalığı ve tedavisi ile ilgili merak ettiği her şey

anlayabileceği bir dille anlatılmalıdır.

Eklemi aşırı yüklenmeden koruyucu önlemler:

22

Kötü biyomekanik ve kötü postür mutlaka düzeltilmelidir. Ağrıyı azaltmak ve

ileride oluşacak hasarı önlemek için eklemi koruma prensipleri hastaya anlatılmalıdır.

Tutulan eklemde aşırı yüklenmeye neden olan aktivitelerden mutlaka kaçınılmalıdır.

Hastaların uzun süre ayakta durmamaları, diz çökmemeleri ve çömelmemeleri için iş

ortamlarında değişiklik yapılmalı ve günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmelidir.

Obesite günlük yaşam aktiviteleri sırasında özellikle yük taşıyan eklemlerde

yüklenmeyi artırır. OA’lı obes hastalara kilo vermeleri önerilir.(10-13).

Fizik tedavi uygulamaları

Fizik tedavi OA tedavisinde yeri değişmeyen bir yöntemdir. Temel yöntemler;

yüzeyel ısı (sıcak paket, parafin banyosu, infraruj), derin ısı (ultrason, kısa dalga

diyatermi, radar), soğuk uygulama (soğuk paket, spreyleme), hidroterapi, kaplıca

tedavisi, analjezik akımlar(TENS, diadinami, interferans) OA tedavisinde kullanılır(13).

Ayrıca aerobik egzersizler, eklem hareket açıklığı egzersizleri ve güçlendirme

egzersizleri hastalara uygulanır. Hastalarda egzersiz programının amaçları:

• Fonksiyonun iyileştirilmesi ve bozukluğun azaltılması(yürüyüşün

normalleşmesi, günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülmesi),

• Biyomekaniği düzelterek eklemi hasardan korumak,

• İnaktiviteye bağlı olumsuzluk ve disabiliteyi önlemektir.

Egzersiz programı ağrıyı azaltmada NSAİİ’ler kadar etkili olabilir, normal eklem

hareketi ve yüklenmesi hasarlı kıkırdağın onarımını hızlandırır. Aerobik egzersizler ile

kas gücü, endurans artar, kilo verilebilir, OA’da aerobik egzersizin semptomatik açıdan

faydalı olduğu gösterilmiştir(11,13,18,).

Kuadriseps kas gücünde azalma semptomatik diz OA’lı hastalarda sık görülen

bir bulgudur, eklem ağrısı nedeniyle kullanmama sonucu oluştuğu gibi, mevcut kas

güçsüzlüğü kasların şok adsorban kapasitesinde ve eklem stabilitesinde azalmaya yol

açarak OA gelişiminde risk faktörü de olabilir. Ayrıca bu hastalarda propriyosepsiyon

duyusu da bozulmuştur. Egzersiz programı ile pozisyon duyusunda iyileşme, kas

gücünde artma ve günlük yaşam aktiviteleri için gereken zamanda azalma olduğu

bilidirilmiştir.

Ekleme binen yükü azaltmak için uygun ayakkabı, baston, yürüteç, koltuk

değneği yardımcı cihaz olarak kullanılabilir. Medial kompartmana binen yükü azaltmak

23

amacıyla lateral topuk kamaları kullanılabilir, bunlar hafif olgularda daha

etkilidir(13,18))

Farmakolojik Tedavi

• Basit analjezikler

• Opioidler (tramadol)

• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar

• Topikal uygulamalar(kapsaisin, NSAİİ)

• İntraartiküler enjeksiyonlar

• Kanıtlanmamış Tedaviler (kondroitin sülfat, glukozamin, vit C, E,D)

Basit analjezikler birçok olguda NSAİİ’lar kadar etkili olabilir bunu önceden

kestirmek mümkün olmadığı için öncelikle asetominofen tercih edilmelidir. NSAİİ’ların

kartilaj yıkımını hızlandırdığı düşüncesi hala bir varsayımdır(18).

İntrartiküler steroid uygulaması tartışmalıdır ve etkisi kısa sürelidir, 4-6 aydan

daha kısa aralıklarla uygulamamak gerekir. İntraartiküler hyaluronik asit semptomatik

tedavi için onaylanmıştır ancak etki mekanizması açık değildir(13,18,19)

J. ELEKTRİK STİMULASYONU

Kas kontraksiyonunun yapay kontrolü ilk 18.yy’da farkedilmiştir. İtalyan fizikçi

ve fizyolog Luigi Galvani (1737-1798) kurbağalarda deney yaparken, demir ve bakır

teması ile kurbağanın bacağının aynı anda kasıldığını farketmiştir. 1867’de Duchenne

de Boulogne kasın motor noktalarına, cilt üzerinden elektrodlar koyarak, insanlarda

elektrik stimulasyonunun kullanımını yaygın hale getirmiştir. Daha sonra denerve

kasların da akım kullanılarak kasılabildiği farkedilmiştir. Bu sayede elektrodiagnoz

doğmuştur. Elektrik stimulasyonu günümüzde normal veya paralize kasın uyarılması,

kardiak pacing, kardiak defibrilasyon, mesane paralizileri, ağrı kontrolü, doğum

indüksiyonu gibi çok farklı alanlarda kullanılmaktadır.

Başarılı sonuçlar ilk Liberson ve arkadaşları tarafından 1961’de bildirilmiştir.

Düşük ayakta peroneal sinirin uyarılması ile hareket elde edilmiş, ancak çok ağrılı

olduğu için çalışmalara son verilmiştir. 1973’te Peckman kedilerde yaptığı çalışmada

intramuskuler elektrodlar ile uyarı verilerek liflerin ve oksidatif kapasitesinin arttığını

keşfetmiş, 1975’ te ise spinal kord yaralanmalı hastalarda elektrik stimulasyonu ile

paralizili kasların gücünün ve yorgunluğa direncinin arttığı bulmuştur. Adrianova

24

1977’de cilt üzerine elektrodlar yerleştirerek, kas kontraksiyonu elde eden cihazı

geliştirmiştir (20).

J.1.Normal kas fizyolojisi

Motor ünite; alfa motor nöron, akson, miyonöronal bileşke ve inerve ettiği kas

liflerinden oluşur. Alfa motor nöronlar boyut ve fonksiyon olarak değişkendir. Motor

ünite içindeki kas lifleri 3 ana başlık altında toplanabilir. Bunlar fonksiyonel, metabolik

ve histokimyasal yapılarına göre sınıflanabilirler. Her bir motor ünite içinde, tüm kas

lifleri histolojik olarak aynıdır. Buna rağmen her kasta, fiber yapılar değişken

miktardadır ve tek başına kontraktil özellik gösterirler. Normal kas kontraksiyonu

sırasında, düşük aksonal iletim hızına veya düşük aktivasyon frekansına sahip bir motor

ünite, yüksek ileti hızı olan üniteden önce kasılır. Bu boyut prensibi kas lifi

parametreleri ile ilişkilidir. Şöyleki düşük ileti hızı olan liflerin, ani kasılma kuvveti de

düşüktür, kontraksiyon süresi uzundur ve bu lifler yorgunluğa daha dayanıklıdır. Zayıf

ve yavaş iletimli, yorgunluğa dayanıklı üniteler, tip 1 lif içerir. Kastaki gerimi artırmak

ve kasılmaya başlama oranının yavaş artmasını sağlamak için ilk kasılmaya tip 1 lifler

başlar. Bunu daha sonra ardışık olarak yüksek ileti hızlı tip 2 liflerin kasılması izler ve

bu sayede kazanç artar.

Fonksiyonel stimulasyon ile olaya katılma sırası tersine döner. Çünkü motor

ünitenin aktivasyonu uyarılmış akım eşiğine bağlıdır ve bu eşik sinir lifinin çapı ile ters

orantılıdır. Böylece tip 2 lifleri önce kasılır, uyarı devam ederse daha sonra tip 1 lifleri

kasılmaya başlar (21).

J.2. Elektrik stimulasyonunun sağlıklı kas üzerine etkisi

Normal hızlı kasılan iskelet kasının uzun süreli, sürekli ve düşük frekansta

elektriksel stimulasyonu ile kas lifinde histolojik ve fonksiyonel değişiklikler meydana

gelmekte, hızlı kasılan kas lifleri (TipΠb), yavaş kasılan Tip І lifi özelliği kazanır. İlk

değişiklikler 2-4 gün içinde ve sarkoplazmik retikulumda meydana gelir. Sarkoplazmik

retikulumda kalsiyum depolarının sayısı azalır ve iyonize kalsiyum oranı ve kapasitesi

düşer. Transvers tubul, terminal sisterna ve sarkoplazmik retikulum yoğunluğu azalır.

Bu durum fonksiyonel kasılma özelliklerini etkiler ve ilk hafta içinde maksimum

kasılma hızına ulaşma süresi uzar. İzotonik kasılma özellikleri ise dönüşümün erken

25

döneminde değişmez. Kalsiyum ile aktive olan miyozin ATPaz aktivitesi ilk 3 hafta

içinde azalmaya baslar. Miyozin hafif zincir özellikleri de değişir. Miyozin alt tipleri

hızlı tipten yavaş tipe eş zamanlı olarak değişmez ve tek bir kas lifinde hem yavaş hem

de hızlı kasılan tipler birarada bulunur (tip Πc lifler). Stimulasyonu takiben

tropomiyozin, 3 hafta içinde hızlı tipten yavaş tipe değişir. Değişim 8 hafta içinde

tamamlanır. Yeni oluşan tip І lifi enduransı yüksek fakat düşük doruk kasılma hızına

sahiptir. Bu yapısal değişikliklerin yanısıra enerji metabolizmasında da değişiklikler

meydana gelir. Önce glukozun fosforilasyonu ve oksidasyonundan sorumlu enzimlerde

artış olur. Mitokondri sayısı ve enzimleri artar. Ayrıca kas lifindeki kapiller

yoğunluğunda ve oksijen tüketiminde artış meydana gelir. Böylece kasın yorgunluğa

direnci artar. Hızlı kas lifinden yavaş kas lifine bu dönüşüm sürecinde, kontraktil

proteinlerin dönüşümü 6 haftada tamamlanırken, enerji metabolizmasındaki

değişiklikler 12 hafta sürer. Stimulasyona son verildikten hemen sonra yavaş kas lifi

özelliklerini kazanan hızlı kas lifi, eski haline dönmeye başlar. En geç kapiller değişim

geri döner (21).

J.3. Dalgalar

Terapötik amaçlı kullanılan elektrik dalga formu, amplitüd, süre ve frekansa göre

sınıflandırılır. Üç ana grupta toplanabilir. Bunlar doğru akım, alternatif akım, pulse

akımdır. Doğru akım tek yönlüdür, dalga formunda değişiklik yoktur ve FES için

kullanımı uygun değildir. Alternetif akım kesintisiz ve çift yönlüdür. Simetrik veya

asimetrik olabilir. Terapötik amaçla en sık kullanılan ise pulse akımdır. Pulse dalgalar

monofaze ve difaze olarak sınıflandırılır. Bifazik dalgalar simetrik veya asimetrik

olabilir. Simetrik olanların akım yoğunluğu, süresi, dinlenme zamanı dalga formundaki

azalma değişebilir. Pulse veya alternatif akımlar değiştirilebilir veya module edilebilir.

Bu modulasyonlar ardışık, aralıklı, veya değişken olabilir. Burst (patlayıcı) dalgalar;

sonlanan seri şeklinde pulse akımlar, zarf şeklindeki alternatif akımlar veya spesifik

frekansta, spesifik süreli intervalleri olan akımlar şeklinde olabilir.

Farklı dalga formlarının ve uyarı parametrelerinin hasta konforu, kontraksiyon

kuvveti, güçlendirme ve yorgunluk üzerindeki etkilerini araştırmak amacıyla bir çok

çalışma yapılmıştır. Hem patlayıcı module edilmiş alternatif akım hem de asimetrik

bifazik pulse akımın en güçlü kontraksiyonları oluşturduğu saptanmıştır. Hangi hasta

için hangi dalganın uygun olduğuna dair görüş birliği yoktur. Akım amplitüdü (mA) ile

26

kas kasılması arasındaki ilişki doğrusal olarak gözlemlenmiştir. 20μsn’deki akım

süresinin en güçlü kas kontraksiyonu oluşturduğu fakat 60 μsn üstündeki akım

süresinin, ağrı oluşturduğu gözlemlenmiştir. En güçlü kas kasılması için 60-100 Hz

arası frekansın en güçlü kas kontraksiyonu oluşturduğu ancak yorgunluğun çabuk

geliştiği saptanmıştır. Kas yorgunluğu 20 Hz lik uyarı oranları ile azalmaktadır. Ancak

güçlü kas kontraksiyonunda %35’lik azalma olmaktadır. Özetle, hala en uygun uyarılar

için çalışmalar devam etmektedir ve dalga amplitüdü süresi frekansı kas

kontraksiyonunun enduransı ve yorgunluğun azaltılması için ayarlanabilir ve terapötik

ve fonksiyonal amaçlar için kullanılan uyarı parametrelerinin kombinasyonları aynı

değildir (21).

J.4. Elektrodlar

Elektrod seçiminde elektriksel stimulasyon programının uygulanma amacı ve

hasta için kullanım kolaylığı esas alınmalıdır. İletkenliği iyi olmalı toksik olmamalıdır.

Yüzeyel, epimisiyal, intramuskuler, jukstanöral, sinir manşonu, epinöral, infrafasiküler

ve intraspinal gibi farklı elektrod tipleri bulunmaktadır.

Yüzeyel elektrodları birçok terapötik ve foksiyonel FES uygulamalarında en sık

kullanılan elektrod tipidir. Uzunlamasına paralel yerleştirilirse, transvers yerleşime göre

%64 artış olur. Daha geniş yüzeyli elektrodlar ile daha güçlü kas kontraksiyonu elde

edilir ve daha az rahatsızlık verir. Tedavinin amacına ve uygulanacak bölgenin

büyüklüğüne göre elektrod seçilmelidir. Elektrodlar biribirinden ne kadar uzak olursa

elektrik akımı geniş bir alana dağılacağı için uyarılmak istenen kas dokusunun herhangi

bir noktasından geçen akım miktarı o kadar azalacaktır(21).

J.5.Normal kasın uyarılması

Elektrik stimulasyonun kas kuvvetini geliştirmede etkili olduğu gösterilmişse de

istemli izometrik egzersizle karşılaştırıldığında elektrik stimulasyonunun (NMES) daha

fazla kas gücü sağladığını gösteren veri yoktur. NMES’in etkinliği ve izometrik

egzersizin karşılaştırıldığı çalışmalarda kas gücü kazanımının benzer olduğu

gözlemlenmiştir. NMES, sedanter yaşayan kişilerde enduransı artırırken normal aktif

bireylerde etkili bulunmamıştır. Bununla birlikte istemli egzersiz ile tip 1 lifler ilk

aktive olur, daha sonra tip 2 lifler artan bir kuvvetle işleme katılır. Aksine NMES ile tip

27

2 lifler, tip 1 liflere göre daha fazla aktive olmaktadır. Maksimal kuvvet tip 2 lif

aktivasyonuna bağlıdır. NMES ile tip 2 liflerinin seçici olarak aktive edilmesiyle

submaksimal egzersiz şiddetindeki kas gücünde daha fazla artış meydana gelmektedir.

Böylece NMES’in güçlendirici etkisi, kardiyovaskuler hastalığı olan veya diğer

sınırlayıcı nedenlerden ötürü egzersiz yapamayan kişilerde faydalı olmaktadır. Ayrıca

NMES immobilizasyona bağlı kas atrofisinin engellenmesinde de faydalı olabilir.

Normal kasta NMES’in bir diğer uygulama alanı, kas güçsüzlüğünün etyolojisini

bulmada yardımcı olarak kullanılmasıdır. İstemli maksimum kontraksiyon sonrası,

kasın direk elektriksel stimulasyonu kas kuvvetinde artış sağlamazken, kas maksimal

düzeyde kasılmamışsa veya kas kuvvetinde azalmaya neden olacak bir rahatsızlık varsa

elektrik stimulasyonu kas kuvvetinde artış sağlayacaktır. Normal kasın uyarı

parametreleri şöyle olmalıdır:

1. Sinuzoidal akım kullanılmalıdır.

2. İnsan dokusu düşük frekanslı akımlara daha duyarlı olduğu için cildin

irritasyonu ve ağrıyı azaltmak için yüksek frekans kullanılmalıdır.

3. Maksimum elektriksel kas aktivitesi 50-110 Hz’de olmaktadır.

4. İskelet kasının refrakter periodu 4-5 ms’dir. Optimal performans için elektrik

stimulasyonunun en az 5 ms istirahat periodu olmalıdır.

5. Stimülatör kas kontraksiyonu oluşturabilmeli, belirli süre bunu koruyabilmeli

ve kas gevşemesine izin vermelidir.

6. Ağrı, karıncalanma, iğnelenme ve tüm rahatsız duyular minimalize edilmelidir

(20).

Cerrahi Tedavi

Osteotomi: Artmış intraossöz basıncı azaltarak ağrıda hızla iyileşme sağlar, ayrıca

eklem deformitesini düzelterk ve mekanik kuvvetleri değiştirerek uzun dönemde yarar

sağlar(11,18)

Artroskopik teknikler: Eklem debridmanı, eklem direnajı uzun dönemde faydalı

olur.

Artrodez: günümüzde nadiren uygulanır

Artroplasti

28

2.4. DİZ PROTEZİ KİNEMATİĞİ

Artroplastinin uzun dönemdeki başarısı, alt ekstremitenin normal longitidunal ve

rotasyonel diziliminin sağlanması ve bu yolla dizin transvers eksenini yere paralel hale

getirerek, eklemi çarprazlayan kuvvetlerin normal dağılımının sağlanması prensibine

dayanır. Normal alt ekstremite dizilimini sağlamak amacı ile yapılan, tibial komponent

mekanik aksa dik konurken femoral komponent 5-7° valgusta yerleştirilmelidir.

İdeal bir protez, dizin normale yakın hareket açıklığına izin vermeli, eklem

kinematiğini değiştirmemeli ve anatomik bütünlüğü sağlamalıdır. Normal eklem

fonksiyonu için diz kinematiğinin sağlanması yanında eklem stabilitesinin sağlanması

şarttır. Eklemde statik stabiliteyi sağlayan bağların yapıları ve fonksiyonları ile ilgili bir

değişiklik yapılıp yapılmayacağı en önemli konudur.

Bağ fonksiyonlarını tamamen üstlenecek bir protez kullanılması gerekiyorsa

menteşe tipi protez kullanılmalıdır. Menteşe tipi (hinged) protezlerde fleksiyon ve

ekstansiyon dışında makaslama ve varus-valgus streslerinin yarattığı yüklenmeler,

yumuşak dokulara iletilmeden direkt olarak protezin üzerinden protez kemik birleşme

noktasına aktarılır. Protez tasarımı ne kadar kısıtlayıcı ise kemik protez yüzeylerdeki

yüklenme de o kadar fazla olacaktır. Temas noktasındaki bu aşırı yüklenme erken

gevşeme ve beraberinde enfeksiyon gibi problemlerle sonuçlanmaktadır .

Bağların korunup sadece eklem yüzeylerinin değiştirildiği kondiler tip

protezlerde eklem kompresif yüklerinin uygulanma noktası konsepti geçerlidir. Amaç

eklem reaktif kuvvetinin, ekleme temas noktasının dik olması ve böylece femur ile tibial

komponentler arasında dengeli kompresif yük iletiminin sağlanmasıdır(8).

Total diz protezinde arka çarpraz bağa göre üç farklı tasarım mevcuttur.

a.) Arka çarpraz bağın korunduğu tasarımlar,

b.) Arka çarpraz bağın yerini tutan posterior stabilizör tasarımlar,

c.) Arka çarpraz bağın kesilerek feda edildiği tasarımlar.

Arka çarpraz bağın korunup korunmaması total diz artroplastisinin en çok

tartışılan konusu olmuştur. Arka çarpraz bağın kesildiği posterior stabilizör tasarımlarda

arka çarpraz bağ fonksiyonu tamamen protez dizaynı ile sağlanmaktadır. Femurun tibia

üzerinde posteriora yer değiştirmesi “central cam” mekanizması ile sağlanmaktadır.

Femoral komponent üzerindeki transvers mil desteği ile eklemleşen merkezi tibial

çıkıntı, femurun tibial komponent üzerinde posteriora kaymasına imkan sağlar(8,22,26)

29

20 yıllık takipler sonucunda hareket açıklığı veya protez ömrü açısından her iki tip

arasında belirgin fark gösterilememiştir. Arka çarpraz bağ yerine herhangi bir

mekanizma olmaksızın arka çarpraz bağın kesildiği tasarımlar çağdaş diz

artroplastisinde kullanılmamaktadır.

Arka çarpraz bağın korunduğu tasarımlarda, arka çarpraz bağın femoral rollback

ve propriosepsiyon gibi özellikleri de korunduğundan, hareket açıklığının ve merdiven

çıkma kapasitesinin daha iyi olacağı savunulmaktadır. Femoral rollback korunarak,

dizde daha fazla fleksiyon elde edilirken aynı zamanda kuadriceps kuvvet kolu

artırılarak ekstansör mekanizma kuvvetlendirilir. Ayrıca arka çarpraz bağ varus valgus

streslerine bir miktar karşı koyduğundan stabiliteye katkısı bulunmaktadır(7-9).

Arka çarpraz bağın kesilmesini önerenler, bağın kesilmesi ile cerrahi tekniğin

kolaylaşacağını savunmaktadır. Bu grup, dizdeki dejeneratif süreçten arka çarpraz bağın

da etkilendiğini ve normal fonksiyon göremediğini ileri sürmektedir. Arka çarpraz bağ

kesilerek bağ dengesi daha iyi sağlanabilmekte ve varus-valgus deformitelerin

düzeltilmesi kolaylaşmaktadır. Bağın kesilmesiyle posterior kapsül daha rahat ortaya

konmakta ve bu mesafedeki gevşetme ve osteofitlerin temizlenmesi kolaylaşmaktadır.

Diğer bir avantaj protez tasarımındaki tam tibiofemoral uyum nedeniyle polietilen

üzerinde eşit yük dağılımı olmakta ve polietilene binen birim yük azalmaktadır.

Andriachhi ve Galante yaptıkları yürüme analizinde merdiven çıkma esnasında,

posterior stabilize tasarımlarda hastaların gövdelerini daha fazla öne eğerek azalmış diz

fleksiyonunu tolere etmeye çalıştıklarını saptamıştır.

Tibial polietilen komponentin tasarımı da arka çarpraz bağın kesilip kesilmemesi

üzerinedir. Arka çarpraz bağ korunan tasarımlarda tibiofemoral uyum frontal nokta

temas şeklindedir. Frontal kesitleri düz olan (flat-on-flat) tasarımlar, fleksiyon

ekstansiyon açıklığı boyunca daha küçük temas alanına neden olurken, arka çarpraz

bağın femoral rollback fonksiyonuna da izin verir. Ancak varus-valgus veya rotasyonel

hareketleri polietilenin kenarlarında stres konsantrasyonuna neden olmaktadır. Ayrıca

temas alanının daha küçük olması polietilen üzerindeki stresleri artırarak aşınmayı

kolaylaştırmaktadır. Eğer arka çarpraz bağ iyi dengelenmezse özellikle tibial

komponentin posteromedialine aşırı yük binmekte ve aşınmaya neden olmaktadır

Arka çarpraz bağın kesilip yerine konduğu protezlerde polietilen yüzeyde

tibiofemoral uyum, frontal kesitleri eğimli (curve-on-curve) tasarımlarla

sağlanmaktadır. Polietilen yüzeyde eşit yük dağılımına bağlı uzun vadede aşınma

azalmaktadır. Ancak yüzeyleri birbirine daha uyumlu olan bu tasarımlarda daha az

30

hareket imkanı, tibial komponent ile kemik arasında daha fazla strese yol açarak

gevşemeyi kolaylaştırabilir( 8,9,22-24).

Polietilen aşınması günümüzde total diz artroplastinin en önemli sorunlarından

biri olmaya devam etmektedir. Protezin tasarımı, polietilenin üretim özellikleri,

kalınlığı, polietilen ile temas eden femoral komponentin materyali, protezin stabilitesi

ve dizilimi gibi birçok faktör polietilen aşınmasında etkilidir. Taşıyıcı eleman olarak

yüksek molekül ağırlıklı polietilen düşük sürtünme kuvveti ve aşınmaya karşı dayanıklı

olması ile iyi bir tercihdir. Polietilenin ısı kullanılanarak şekillendirmesi ve yüzeyinin

hazırlanması, daha üretim aşamasında işlenen yüzeyin hemen altında düşük dirençli bir

zon oluşmasına neden olmakta ve aşınmayı kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle önerilen,

basınç altına girmeden kalıplanmış polietilenin yine ısı kullanılmadan işlenmesi ve

kesilmesidir. Polietilenin sterilizasyon şekli de aşınmada etkili bir faktördür. Polietilenin

gamma sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan, etilen oksit ile sterilizasyonu

önerilmektedir ( 8,9,22,23,24).

Sadece polietilenden ibaret tibial komponent kullanımı günümüzde terk edilmiştir.

Tibial komponentin fiksasyonu da total diz artroplastisinin uzun dönem başarısını

direkt olarak etkilemektedir. Tibial komponent fiksasyonu çimentolu ya da çimentosuz

yapılabilir. Çimentolu ve çimentosuz tespit uygulanan protezlerde tasarım açısından bir

fark yoktur. Çimentolu ve çimentosuz tespitlerin uzun dönem başarılı sonuçları

bildirilmiştir. Çimentosuz tespitlerde en önemli sorun primer stabilizasyondur. Press-fit,

hidroksiapatit kaplı ve poroz kaplı tasarımlar çimentosuz fiksasyon için geliştirilmiştir.

Protezlerin metal komponentleri kobalt-krom alaşımından yapılmaktadır. Son

yıllarda femoral komponentler için titanyum alaşımlar kullanılmaktadır. Bu da yüksek

derece biyolojik uyumluluk ve düşük elastik modilitesi sonucu, kemik

remodelizasyonunda azalma sağlayarak, çimentosuz modellere göre bir üstünlük

sağlamıştır. Titanyum alaşımlı femoral komponentlerde polietilen aşınma daha fazla

görülmektedir (8,9).

Patellofemoral komponent, protez tasarımı açısından önemli tartışma konusu

olmaya devam etmektedir. Total diz artroplastisi sonrası reoperasyon ve morbiditenin

en önemli sebeblerinden birisi patellofemoral eklem problemleridir. Pateller komponent

ile ilgili en önemli özellik pateller komponent yerleştirildikten sonra patella normal

kalınlılığının aşılmamasıdır. Sadece polietilen ve metal arkalıklı pateller komponent

tasarımları mevcuttur. Metal arkalıklı tasarımlarda polietilen aşınması ve komponetlerin

ayrışması başarısızlık nedeni olmaktadır(26).

31

Günümüzde total diz artroplastisinde tartışmalar; kinematik, fiksasyon ve aşınma

konuları üzerinde yoğunlaşmıştır. Kinematik, fiksasyon ve aşınma göz önüne alınarak

uygulandığında hepsinin aynı anda sağlanmasının mümkün olmadığı açıktır. Üçününde

dengeli olduğu artroplasti, en ideal artroplasti olacaktır.

2.5 TOTAL DİZ PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

Total diz protezleri ; protezin uygulandığı kompartmana, sağladığı mekanik

desteğe ve fiksasyon tipine göre sınıflandırılırlar(22,26).

1. Unikompartmantal diz protezleri

2. Bikompartmantal diz protezleri

3. Trikompartmantal diz protezleri

a. Kısıtlayıcı (constrained)

b. Yarı Kısıtlayıcı (semiconstrained)

c. Kısıtlayıcı olmayan (unconstrained)

2.5.1. Unikompartmantal Diz Protezleri

Femur ve tibianın sadece medial veya lateral kompartmanın karşılıklı gelen

yüzlerinin değiştilmesi amacıyla uygulanır. Patellofemoral eklemi, karşı kompartman ve

çarpraz bağları koruması avantajlarıdır. Bu tip protezler kısıtlayıcı olmayan tip

protezlerdir. İlk kez 1950’lerde McKeever tarafından tarif edilmiş ve 1970’lerde

Marmor tarafından geliştirilmiştir. Marmor’un geliştirdiği protezin tibial komponenti

anatomik, düz yüzeyli ve tümü polietilendi. Marmor kendi serisinde lateral kompartman

replasmanının medialden daha iyi sonuç verdiği bildirmiştir. Marmor’dan sonra

geliştirilen modellerde polietilen tibial komponente metal arkalık eklenmesine rağmen

aşınma sorunu giderilememiştir.

İlk yıllarda yaygın olarak kullanılan unikomparmantal diz protezleri, kötü

sonuçlar nedeniyle ilerleyen dönemlerde tercih edilmemiştir. Günümüzde cerrahi teknik

ve implant dizaynındaki gelişmeler unikompartmantal diz artroplastisini tekrar gündeme

getirmiştir(22).

Tek kompartmanda lokalize dejeneratif artriti veya osteonekrozu olan 60 yaş üstü

hastalarda iyi sonuç alınmıştır. Minimal kemik rezeksiyonu yapıldığından ve çarpraz

32

bağlar korunduğundan trikompartmantal diz protezi ile revizyonu mümkündür. Bu tip

protezler ileri derecede deformiteli, instabil ve fleksiyon kontraktürü olan dizlerde

uygulanılmamalıdır. Scott ve arkadaşları kendi serilerinde 11 yıllık takiplerinde %82

protez sağkalımı bildirmişlerdir. Omnifit ve Robert Brigham unikompartmantal diz

protezlerine örnek olarak verilebilir.

2.5.2 Bikompartmantal Diz Protezleri

Bikompartmantal diz protezleri, kondiler tip yüzey değiştirme protezlerinin

öncüsüdür. Medial ve lateral kompartmanlar değiştirilirken patellofemoral eklem

değiştirilmez(22).

2.5.3 Trikompartmantal Diz Protezleri

Günümüzde kullanılan protezler trikomparmantal diz protezleridir. Patellofemoral

eklem dahil olmak üzere dizin tüm bölümleri değiştirilmektedir. İlk kez 1973’te Insall

tarafından geliştirilen Total Condylar Diz protezi bu grubun öncüsüdür.

Trikompartmantal diz protezleri sağladığı mekanik desteğe göre üçe ayrılır(8,9,22).

2.5.3.1 Kısıtlayıcı (constrained) Protezler :

Kısıtlayıcı tip protezler dizin fleksiyon ve ekstansiyonuna izin verir, abdüksiyon-

adduksiyon veya rotasyon hareketlerini önler ya da kısıtlar. Bu grup protezler aşırı

kemik kaybı olan veya belirgin bağ laksitesi olan instabil dizlerde, çoğunlukla revizyon

cerrahisinde kullanılmaktadır. Gerçek (sabit akslı) menteşeli, rotasyona izin veren

menteşeli ve menteşiz tipleri mevcuttur. Gerçek menteşeli tasarımlar transvers planda

rotasyon hareketlerini tamamen engeller. Rotasyona izin veren menteşeli protezler yarı

kısıtlayıcı protezlerle düzeltilemeyecek derecedeki ağır deformiteli ve instabil dizlerde

tercih edilmektedir.

Kısıtılayıcı tip protezler dizin hareketlerini bir veya daha fazla planda

kısıtladıkları için tüm yüklenmeler, implant-çimento ve çimento-kemik yüzey birleşme

noktasına aktarılır. Bu da erken dönemde gevşeme hatta komponent kırılmaları ile

sonuçlanmaktadır (22).

2.5.3.2 Yarı Kısıtlayıcı (semiconstrained) Protezler :

Günümüzde kullanılan çoğu protez bu gruba girmektedir. Dengeli yumuşak doku

serbestleştirilmesi ve uygun protez seçimi ile birlikte ciddi fikse deformiteler

düzeltilebilir. Stabil bir eklem ve anatomik bütünlük sağlanabilir. Bu grup kendi

33

içerisinde arka çapraz bağı koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan olmak üzere

üçe ayrılır(22).

Arka çapraz bağın kesildiği ve fonksiyonun yerine konduğu posterior stabilizör

tasarımlar yarı sınırlayıcı protezler içinde en fazla sınırlayıcı özelliğe sahip olanlardır.

Kesilen arka bağın fonksiyonu bu protezlerde femoral komponent üzerindeki mil

desteği ile eklemleşen merkezi tibial çıkıntı ile sağlanmaktadır. Bu sayede femoral

rollback fonksiyonu yerine konarak hareket açıklığı artılırmakta, aynı zamanda

kuadriceps kuvvet kolu uzatılarak ekstansör mekanizma güçlendirilmektedir(8,22).

2.5.3.3.Kısıtlayıcı olmayan (unconstrained) Protezler :

Her ne kadar kısıtlayıcı olmayan diye adlandırılsa da, hareket eksenlerinden bir

veya birkaçını az miktarda olsa da kısıtlamaktadır. Bu protezlerin diz eklemi anatomi ve

fonksiyonlarına mümkün olduğunca sadık kalınarak tasarlanmıştır. Stabiliteden sorumlu

bağların bütünlüğü şarttır. Asimetrik femoral ve tibial komponent, normal diz

kinematiğine benzer vida-yuva hareketine ve aktif rotasyona izin verir. Böylece tespit

yüzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirir.

Tibial komponenti mobil meniskus yüklenmeli protezler bu gruba girer. Bu

protezlerde menisküs yerine geçen iki ayrı tibial polietilen komponent femoral

kondillerle tam bir uyum gösterir. Dizin fleksiyonu esnasında fizyolojik femoral arkaya

kayma ve rotasyon gerçekleşerek tüm hareket genişliği boyunca femoral ve tibial

komponentler arasındaki uyumun sürekliliği sağlanır(22).

2.6. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ ENDİKASYONLARI

Dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve hareket kısıtlılığının

giderilmesinde total diz artroplastisi iyi bir tedavi seçeneğidir. Total diz artroplastinde

amaç ağrıyı gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket açıklığı sağlamak ve mevcut

deformiteyi düzeltmektir(18,22,24).

Diz osteoartritinde tedavi seçenekleri konservatif ve cerrahi olmak üzere iki başlık

altında toplanabilir. Aktivite kısıtlanması, zayıflama, yürümeye yardımcı koltuk değneği

34

veya baston gibi cihazların kullanılması, antiinflamatuar ajanların kullanılması,

intraartiküler enjeksiyonlar ve fizik tedavi konservatif tedavi seçenekleridir. Açık ve

artroskopik eklem debridmanı, sinovyektomi, suprakondiler veya yüksek tibial osteomi

ve artrodez, total diz artroplastisi dışındaki cerrahi tedavi seçenekleridir. Total diz

artroplastisi uygulanmadan önce tüm konservatif tedavi metodları denenmeli ve

artroplasti dışındaki cerrahi tedavi seçenekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Total diz

artroplasitisi son evre osteoartiti olan ve bu tedavilerden fayda görmeyen hastalarda

endikedir(18).

Tüm tedavi şeçeneklerine rağmen ciddi semptomları olan hastalarda total diz

artroplastisi endikasyonları şunlardır:

1. Romatoid artrit: Yaşa bakılmaksızın ciddi ağrı ve hareket kısıtlılığı durumunda

uygulanır. Romatoid artritte eklem tutulumu %70 bilateraldir

2. Osteoartrit: Dejeneratif osteoartrit nedeniyle total diz artroplastisi planlanan

hastalarda cinsiyet, yaş, meslek, aktivite düzeyi, kilo göz önüne alınması gereken

faktörlerdir. Bu grup hastalarda artroplasti öncesinde diğer tedavi seçenekleri mutlaka

denenmelidir.

3. Posttravmatik artrit: İntraartiküler veya diğer travmatik eklem yaralanmaları

sonucunda gelişen artrozlarda uygulanabilir.

4. Patellofemoral osteoartrit: Yaşlı hastalarda, tek başına ileri patellofemoral

osteoartroz total diz artroplastisi endikasyonları arasında yer almaktadır.

5. Osteotomi sonrası: Bozulmuş olan yük dağılımını düzelterek gonartrozun

ilerlemesini ve bundan kaynaklanan ağrının giderilmesinde; 55 yaş altı, tek kompartman

tutulumu ve yeterli hareket açıklığına sahip hastalarda yüksek tibial osteomi etkili bir

yöntemdir. Suprakondiler femoral osteotomisi ise daha çok valgus deformitesi mevcut,

orta derece lateral kompartman osteoartriti olan hastalarda tercih edilmektedir.

Osteotomi sonrası ağrı şikayeti ve progresif osteoartrit gelişen hastalarda total diz

artroplastisi endikedir(3,19).

2.7. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ KONTRENDİKASYONLARI

1. Aktif enfeksiyon: Aktif enfeksiyon total diz artroplastisinin kesin

kontraendikasyonları arasında yer almaktadır. Enfeksiyon tedavisi sonrası da her zaman

total diz artoplastisi uygun bir seçenek olmayabilir. Aktif ya da rekürren enfeksiyon

durumlarında total diz artroplastisi yerine artrodez daha iyi bir seçenektir.

35

2. Ekstansör mekanizma yetersizliği: Dizin aktif ekstansiyonu sağlayamayan

hastalarda artodez daha iyi bir seçenektir.

3. Genu Rekurvatum: Kas güçsüzlüğü ile birlikte genu rekurvatumlu hastalarda

total diz artroplastisi endike değildir. Uygulanacak implanta binen yüklere bağlı erken

gevşeme bu hastalarda kaçınılmazdır(24).

4. Artrodez: Ağrısız ve uygun pozisyonda olan bir dize tekrar hareket

kazandırmak için artroplasti yapılmamalıdır. Diz çevresi kas dengesi ve bağ yapılarının

durumu uygun stabilite sağlanmasına olanak vermeyeceğinden artroplastiden

kaçınılmalıdır. Gevşeme en büyük problemdir ve bu hastalarda yeniden artrodez her

zaman mümkün olmayabilir(24).

Bunların dışında hastanın medikal kondüsyonunun kötü olması, ciddi osteoporoz,

periferik dolaşım bozukluğu, nöropatik eklem, metabolik hastalıklar, psöriatik artrit,

morbid obesite ve hasta uyumsuzluğu rölatif kontraendikasyonlar arasındadır. Aslında

bunlara kontrendikasyon yerine artroplastinin başarısını negatif yönde etkiyen faktörler

demek daha doğru olacaktır(4,11,22,24).

Artroplasti kararının verilmesinde ,cerrahı en çok zorlayan faktörlerin başında

yaş gelmektedir. Yaşlı, sedanter ve çoklu eklem tutulumlu hastalarda diz protezi

uygulanması konusunda şüphe yoktur. Asıl sorun genç, monoartikuler tutulumu olan ve

yüksek aktivite düzeyine sahip hastalardır. Bu hastalarda aşınma ve gevşeme en önemli

çekincelerdir. Cerrahi teknik, materyal ve protez tasarımındaki gelişmeler daha genç yaş

grubunda artroplasti uygulamalarını cesaretlendirmektedir. Nörojenik artropati de

(Charcot eklemi) endikasyonun tartışmalı olduğu bir durumdur. Bazı cerrahlara göre

nörojenik artropatide total diz protezi kontrendikedir. Nöropatik artropatide eklem ileri

derecede instabil ve deformedir. Uygun dizilimin sağlanması ve stabil bir eklem elde

edilmesi güç olabilir.

Obesite endikasyon açısından diğer tartışmalı bir konudur. Obez hastalarda lokal

yara yeri sorunlarının, patellofemoral komplikasyonların ve infeksiyon oranlarının daha

yüksek olduğu bilinmektedir(24). Ayrıca bu hastalarda hastane kalış süresi de daha

fazladır. Pulmoner emboli, derin ven trombozu gibi sistemik komplikasyonlar daha sık

görülmektedir ve bu hastalarda yoğun bakım desteği ihtiyacı daha fazla olmaktadır.

Obesite; objektif parametre olarak vücut kitle indeksi ile değerlendirilmekdir.

Winiarsky ve arkadaşları, vücut kitle indeksi 40’tan büyük olan hastalarda infeksiyon ve

lokal yara yeri sorunlarını daha yüksek olduğunu bildirmiştir.Benjamin ve arkadaşları,

405 primer total diz artroplastisini lokal ve sistemik komplikasyonlar açısından gözden

36

geçirmiş ve vücut kitle indeksi 30’dan büyük olan hastaları obez olarak nitelendirmiştir.

Tek taraflı artroplasti uyguladıkları grupta; obez hastalarda yara yeri ve sistemik

komplikasyonları daha sık görüldüğünü belirtmişlerdir. Bilateral artroplasti

uyguladıkları grupta; obez olanlar ile olmayanlar arasında, komplikasyonlar ve

hastanede kalma süresi açısından fark saptamamışlardır(25).

Metabolik hastalıklardan diabetes mellitus, diz artroplastisi açısından özellik arz

eder. Diabetes mellitus prevalansı her sene artmakta, özellikle total diz artroplastisine

aday yaş grubu olan 65 ve civarında oran %20’lere ulaşmaktadır. Bu hastaların 1/3 gibi

önemli bir oranı ne yazık ki tanı almamaktadır. Bu hastalarda derin enfeksiyon ve buna

bağlı revizyon oranları diabetik olmayanlara oranla yüksektir. Derin ven trombozu,

postoperatif nöropati, yara yeri komplikasyonları sık görülmektedir. Bu hastalarda derin

enfeksiyon oranının yüksek olması nedeniyle antibiyotik profilaksisi

önerilmektedir(23,24)

Psöriazis toplumda yüksek oranda görülen kronik bir cilt hastalığıdır. Psöriatik

hastaların yaklaşık %5’inde artritik süreç tabloya eşlik eder. Genel yaklaşım psöriatik

lezyonların cildin bariyer özelliğini bozduğu yönündedir. Bu nedenle dermatoloji

konsültasyonu ve cilt plaklarının tedavisinden sonra artroplastisinin uygulanması

önerilmektedir. Derin enfeksiyon ve buna bağlı revizyon oranlarının primer

artroplastiye oranla yüksek olduğundan preoperatif antibiyotik profilaksisi önemlidir.

Hemofilik artropatili hastalarda total diz artroplastisi ağrının giderilmesinde etkin

bir yöntemken, hareket açıklığının restorasyonunun güçlüğü ve komplikasyon oranının

yüksek olması nedeniyle başarının kısıtlı kaldığı durumlardan biridir. Hemofilik

artropatide eklemde fleksiyon kontraktürü, valgus deformitesi ve tibianın dış rotasyonu

ile seyreden 3 planlı deformite mevcuttur. Faktör VIII seviyesi ile komplikasyon oranı

arasında korelasyon vardır. Perioperatif dönemde faktör VIII seviyesinin %100

seviyelerinde tutulması gerekmektedir(,24).

Tüberküloz artrit zemininde total diz artroplastisi tartışmalı konulardan biridir.

Klasik kaynaklarda belirtilen görüş debridman ve antitüberküloz tedaviden sonra

protezin uygulanmasıdır. En önemli sorun tüberkülozun reaktivasyonudur.

Reaktivasyon oranı %2-5 arasında değişmektedir. Tüberküloz artrit zemininde bir yıllık

sessiz dönemden sonra artroplasti uygulanması doğru olacaktır. Postoperatif dönemde 3

ay çoklu antitüberküloz tedavi uygulanması gerekmektedir. Tüberküloz artrit aktif

döneminde önce rezeksiyon ve antitüberküloz tedavi ve ikinci aşamada artroplasti

uygulanması, önerilen diğer bir tedavi metodudur(24).

37

2.8 TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ KOMPLİKASYONLARI

Total diz artoplastisi sonrasında görülebilecek komplikasyonları genel ve lokal

komplikasyonlar olmak üzere iki grupta toplayabiliriz.

2.8.1 Genel komplikasyonlar:

Total diz protezi uygulanan hastalar genellikle yaşlı grupta yer aldığından

aterosklerotik kalp hastalığı, hipertansiyon, diabet mellitus, kronik obstrüktif akciğer

hastalığı gibi sorunlara sık rastlanmaktadır. Hastaya ait bu medikal durumlar gerek

perioperatif gerekse de postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteye neden

olabilmektedir. 70 yaşın üstündeki, sementli tespit uygulanan, önceden kardiopulmoner

hastalık öyküsü olanlar, primer artroplasti uygulananlar ve aynı anda bilateral artroplasti

uygulanan vakalarda mortalite hızının yüksek olduğunu belirtmişlerdir(24).

2.8.2. Lokal komplikasyonlar:

Yara yerine bağlı komplikasyonlar: Total diz artroplasitisinde protezin üzerini

örten yumuşak dokunun nispeten ince olması nedeniyle yara yeri iyileşmesi önem arz

eder. Yara yerinde sıklıkla seröz akıntı, yüzeyel ya da derin hematom formasyonu, yara

yeri iyileşmesinin gecikmesi ve cilt nekrozu gibi sorunlar yaşanmaktadır. Primer

artroplastilerin %0,5’inde ilk 5 gün içerinde seröz ya da serohemanjiöz akıntılar

görülebilmektedir. İnsizyon hattından gelen seröz akıntı genelde sterildir. Aspiratif

direnin en az 24 saat tutulması önerilir. Akıntının azaltılması için fizik tedaviye bir

miktar geç başlanabilir. Bu sürede immobilizasyona ve antibiyoterapinin devamına ek

olarak dize elastik bandaj ya da dizlik uygulabilir, elevasyon ve buz tatbik edilebilir.

Yara yeri iyileşmesinde gecikme, yara dudaklarının ayrışması ve cilt nekrozuyla

sonuçlanabilir. Obesite, diabetes mellitus, anemi, hipoproteinemi (albumin<3,5gr/dl),

sigara kullanımı ve steroid kullanımının yara yeri iyileşmesi üzerinde negatif etkileri

vardır. Bu faktörlerin preoperatif dönemde göz önünde bulundurulması

gerekmektedir(24).

Vasküler komplikasyonlar: Total diz artroplastisi sonrası damar lezyonları

%0,03-%0,2 gibi oldukça düşük oranda görülür. Damar lezyonları arteriyel oklüzyon,

arteriovenöz fistül ve artelyel anevrizma şeklindedir. Arteriyel oklüzyon genelde

kalsifiye aterom plağının kırılıp distalde embolizasyonu ile gerçekleşir. Arteriovenöz

38

fistül ve arteryel anevrizma popliteal arterde ya da turnike seviyesinde direkt travma

sonucu oluşmaktadır.

Vaskuler sisteme ait diğer bir komplikasyon derin ven trombozudur. Total diz

artroplastisinde profilaksi yapılmamışsa venografi ile tespit edilen tromboemboli oranı

%50-84 gibi yüksek sıklıktadır. Profilaksi ile bu oran %22-57’lere düşürülmektedir.

Semptomatik derin ven trombozu görülme insidansı %1-10 arasındadır. Bunun sistemik

komplikasyonu olan pulmoner emboli görülme insidansı %0,5 - 6’lardadır. Hastaların

%0,1 - 0,4’ünde pulmoner emboli fataldir. İleri yaş, sedanter yaşam, önceden var olan

venöz yetmezlik, kongestif kalp hastalığı, malignite, obesite, östrojen tedavisi,

hiperlipidemi, turnike kullanımı, operasyon süresinin uzaması ve postoperatif dönemde

uzun immobilizasyon tromboembolinin risk faktörleridir. Doppler ultrason ve venografi

tetkikleri tanıda altın standarttır. Derin ven trombozunun tedavisinde 1 hafta intravenöz

heparin tedavisini takiben düşük molekül ağırlıklı heparin türevleri kullanılmaktadır.

Sinir lezyonları: Total diz artroplastisi sonrası görülen en sık sinir yaralanması

peroneal sinir paralizisidir. Değişik serilerde peroneal sinir paralizisi görülme sıklığı

%0,3 ile % 3 arasındadır. Peroneal sinir özellikle ileri derece deformitesi ve fleksiyon

kontraktürü olan dizlerde düzeltme sonrası gerilir. Bunlar dışında oluşan hematom

formasyonun veya kullanılan elastik bandajın dıştan basısı sonucu paralizi gelişebilir.

Romatid artritli dizlerde, valgus dizlerde ve öncesinde kök patolojisi olan hastalarda

daha sık görülmektedir. Peroneal sinir paralizilerinin %50’si tamamen geri dönerken

geriye kalan %50’de iyileşme kismidir. Kalıcı tam paralizi nadirdir. Eğer 3 ay

geçmesine rağmen paralizide düzelme olmuyorsa peroneal sinir eksplorasyonu

önerilir(24).

Protez çevresinde görülen kırıklar: Romatoid artrit, osteoporoz, steroid

kullanımı, dizilim bozukluğu, komponent malpozisyonu kırık oluşmasını kolaylaştırcı

faktörlerdir.

Heterotopik ossifikasyon: Total diz artroplatisi sonrası gelişen heterotopik

ossifikasyonlar genelde asemptomatiktir. Kalça artroplastisinden sonra gelişen

heterotopik ossifikasyon kadar sık görülmemekte ve şikayete neden olmamaktadır.

Değişik serilerde insidans %1-42 arasında bildirilmiştir. (27).

Ekstansör mekanizma komplikasyonları: Patellofemoral komplikasyonlar

kendisini diz önü ağrısı şeklinde göstererek artroplastiyi başarısız kılmaktadır.

Patellofemoral instabilite, patella kırıkları, polietilen aşınması, gevşeme, pateller tendon

39

ve kuadriceps rüptürü, peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofileri patellofemoral

komplikasyonların başlıcalarıdır(24-27).

Komponentlerin hatalı pozisyonu, patellar komplikasyonlara neden olmaktadır.

Tibial komponentin internal rotasyonda malpozisyonu Q açısını artırarak patellanın

lateral subluksayonuna yol açmaktadır. Femoral komponentin internal rotasyonda tespiti

trokleayı mediale alacağından yine patella subluksasyon ve dislokasyonuna yol

açacaktır(24).

Total diz artroplastisi sonrası patella kırığı görülme sıklığı %0,3 ile %11

arasındadır. Fazla kemik rezeksiyonu, malalignment, tek ve geniş santral deliğin olması,

lateral gevşetmeye bağlı lateral geniküler arterin zedelenmesine bağlı avaskülarite, aşırı

fleksiyon, eklem seviyesinin yükselmesi, çimentoya bağlı termal nekroz patella

kırıklarını kolaylaştırıcı faktörlerdir(27).

Total diz artroplastisi sonrası Hoffa ya da peripatellar yumuşak dokularda

hipertrofi diz önü ağrısı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir. Patellar clunk sendromu,

suprapatellar nodül ile karakterize bir peripatellar fibröz doku proliferasyonudur.(24)

İnfeksiyon: Total diz artroplastisinin en korkulan komplikasyonudur. Total diz

artroplasitisinde infeksiyon oranı %0,4 ile %10.3 olarak geniş bir aralıkta bildirilmiştir.

Etyolojisi osteoartrit olanlarda infeksiyon oranı %1.7 iken, romatoid artritte bu oran

%4.4’tür. Menteşe tipi protez kullanılan olgularda infeksiyon oranı %4,8 ile %22,5

arasında değişmektedir. Revizyon diz artroplastilerinden sonra infeksiyon görülme oranı

primer artroplastiye göre daha yüksektir. Revizyon artroplastilerinde infeksiyon oranı

%4 ile %32 arasında bildirilmiştir(24,26-28).

İnfeksiyon gelişimini kolaylaştırıcı pek çok faktör tanımlanmıştır. Romatoid artrit,

steroid kullanımı, obesite, diabetes mellitus, renal yetmezlik, kronik alkolizm,

malnutrisyon, psöriazis infeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerin başında

gelmektedir. Romatoid artritte görülen hipogammaglobulinemi enfeksiyon görülme

oranını belirgin şekilde artırmaktadır(24).

Hastaya ait faktörlerin dışında infeksiyon gelişimini engellemeye yönelik cerraha

ait faktörler de bulunmaktadır. Sağlıklı ve temiz ameliyathane koşulları, laminer akım

düzeneği, doğru tasarlanmış ameliyathane mimarisi, eğitimli ameliyathane personeli,

uygun maske, başlık ve ameliyat önlüğü kullanılması, cerrahın uygun yıkanması,

antibiyotik profilaksinin doğru uygulanması ve hastanın doğru şekilde hazırlanması

bunlardan bazılarıdır. Hastalar ameliyat öncesi hastanede mümkün olduğunca az

yatırılmalıdır. Hastanın cilt traşı ve temizliği ameliyathanede yapılmalıdır. Daha önce

40

yapıldığında oluşan sıyrık ve yaralar patojen bakterilerin kolonizasyonuna neden

olmaktadır. Ayrıca hastanın preoperatif aşamada infeksiyon odağı açısından

orofarengeal, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerinin muayenesi

önerilmektedir(26).

Total diz artroplastisi sonrasında görülen infeksiyonlar erken ve geç infeksiyonlar

şeklinde değerlendirilir. Erken infeksiyon protez uygulaması sonrası ilk 3 ay içinde

görülen infeksiyonlardır. Erken infeksiyonlar genellikle ameliyat esnasında veya

insizyon yerinde kontaminasyonla gelişmektedir. 3 aydan sonra görülen geç derin

infeksiyonlar genellikle hematojen yolla oluşur. İnfekte diz artroplastilerinde en sık

görülen patojen stafilokoksus aureustur. Bunu koagülaz negatif stafilokoklar,

streptokoklar ve enterokoklar takip eder. Bunlar cilt florası ile fekal flora kaynaklı

bakterilerdir. Son yıllarda metisiline dirençli stafilokokus aureus ve vankomisine

dirençli enterokok faecium sık rastlanan etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle

infeksiyon riski taşıyan hastalarda, sistemik hastalıkları olanlarda ve revizyon

cerrahilerinde antibiyotikli çimento kullanılması önerilmektedir(28).

İnfekte total diz artroplastisinin tanısında; klinik, laboratuvar, radyoloji ve

sintigrafi kullanılmaktadır. Sintigrafik tetkiklerden indium işaretli lökosit sintigrafisi

duyarlılığı ve seçiciliği en yüksek olanıdır. Bunların yanında aspirasyon sıvısının

bakteriyolojik incelemesi tanıya yardımcı olmaktadır. Preoperatif aspirasyon,

infeksiyonun belirlenmesinde %75 sensitif ve %96 spesifiktir(24).

Postoperatif dönemde 6 hafta antibiyoterapi devam edilmelidir. Bu teknikle %12

ile %71 arasında başarı elde etmek mümkündür(28).

İnfekte total diz artroplastisinde diğer bir kurtarma operasyonu artrodezdir.

İnfeksiyon nedeniyle ekstansör mekanizmanın destrükte olduğu durumda artrodez

uygulanmalıdır (24,26).

Amputasyon infekte total diz artroplastisinin tedavisinde sık olarak kullanılan bir

yöntem değildir. Amputasyon, hastanın hayatını tehdit edecek derecede bir enfeksiyon

ve sepsis varsa ya da çok sayıda revizyon girişimine karşın başarı sağlanamamışsa

uygulanabilir.

Gevşeme: Aseptik gevşeme protezin kemik ile fiksasyonunun mekanik nedenlerle

zamana bağlı olarak sona ermesidir. Polietilen ve metal debrislerin indüklediği

makrofajların osteolizi başlattığı düşünülmektedir. Aseptik gevşemeden birinci

derecede malaligment sorumlu tutulmaktadır. Özellikle komponentlerin varusta

yerleştirilmesi gevşemenin başlıca nedenlerindendir. Primer fiksasyonun kalitesi, kemik

41

defektlerin varlığı, hastanın aktivite düzeyi ve protezin tasarım özellikleri aseptik

gevşemeyi etkileyen başlıca faktörlerdir. Kısıtlayıcı menteşe tipi protezlerde

yüklenmeler direkt protezden kemiğe aktarıldığından, bunlarda gevşeme oranı daha

yüksektir. Aseptik gevşeme en sık tibial komponent de gözlenir. Femoral komponent de

seyrektir ve ilk olarak posterior kondiler bölgede gözlenir(24,26). Polietilenin

sterilizasyon şekli, aşınmada etkili diğer bir faktördür. Polietilenin gamma

sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduğundan, dayanımını azaltmaktadır. Bu nedenle

polietilenin, etilen oksit ile sterilizasyonu önerilmektedir(24,26).

Eklem instabilitesi ve dislokasyon: Dizde instabilite ağrı ve boşalma hissinden

dislokasyona kadar geniş bir yelpazede gözlenebilir. Dizde bağ dengesinin

kurulamaması, ameliyat esnasında bağların zedelenmesinden, kemik rezeksiyonların

hatalı yapılmasından ve komponentlerin hatalı rotasyonel yerleşiminden

kaynaklanabilir. Bağ dengesinin sağlanamaması ve hatalı kemik kesileri sonucu eşit

fleksiyon ekstansiyon aralığının sağlanamaması instabiliteye yol açmaktadır. Protez

komponentlerinin hatalı yerleştirilmesi, özellikle de tibial komponentin internal

rotasyonda yerleştirilmesi instabilite nedenleridir.(24,26)

Hareket kısıtlılığı ve nedeni açıklanamayan ağrı: Hareket açıklığının artırılması

ve ağrının giderilmesi artroplastinin temel amacıdır. Günlük aktivitelerin devamı için

yeterli hareket açıklığı temini gerekmektedir. Cinsiyet, yaş, cerrahi teknik, preoperatif

tibiofemoral malalignment, etyoloji, postoperatif rehabilitasyon ve protez tasarımı

hareket açıklığını etkileyen diğer faktörlerdir. Özellikle fleksiyon kontraktürü ve varus

deformitesi olan dizlerde, posteriordeki osteofitlerin temizlenmesi ve medial kollateral

bağın derin lifleri ile semimembranosus ve pes anseriusun gevşetilmesi postoperatif

fleksiyonu artıran en önemli girişimlerdir(27).

Total diz artroplastisi sonrasında bazen yapılan tüm tetkiklere rağmen hastalarda

ağrıyı açıklayacak bir neden bulunmamaktadır. Insall kendi serisinde bu gruba giren

hastaların sıklığını %0,3 olarak bildirmiştir(27). Nedeni belirlenemeyen ağrı durumda

ilk araştırılması gereken durum subklinik bir infeksiyondur. Gerekirse aspirasyon ve

sintigrafik değerlendirme yapılmalıdır. Bunun dışında kalçadan yansıyan ağrı, bursit,

metal reaksiyonu, peripatellar skar ve yumuşak doku hipertrofisi ya da refleks sempatik

distrofi düşünelebilir. Nedeni bilinmeyen ağrı sebebiyle tanısal artroskopi yapılan

hastalarda temizlenmemiş menisküs ve fibrotik doku parçacıklarının eklem içinde

sıkıştığı saptanmıştır. Bu nedenle araştırmalara rağmen patoloji saptanmayan hastalara

tanısal artroskopi önerilebilir(24,26,27).

42

2.9. TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ REHABİLİTASYONU

Postoperatif fizik tedavi ve rehabilitasyon total diz artroplastisi sonuçlarını büyük

oranda etkiler. Rehabilitasyonda amaç sadece mobilite ve günlük yaşam aktivitelerini

düzeltmek değil postoperatif komplikasyonları da en aza indirmektir.

Başlangıçta ağrı ve kanamayı azaltmak için bandaj ve splintle diz immmobilize

edilir. Soğuk uygulamanın egzersizle ilişkili lokal ağrıyı azalttığı , analjezik ihtiyacının

azaldığını ve hızlı eklem hareket açıklığının daha hızlı kazanıldığını göstermiştir(41).

Ancak bazı yazarlar ne soğuk uygulamanın ne de yüzeyel ısıtıcıların pasif EHA ve

ağrıya etkisinin olmadığını göstermişlerdir.

Yara direnaj kateterleri alındıktan sonra pasif EHA egzersizlerine başlanır. Bu

CPM(sürekli pasif hareket) cihazı ile de uygulanabilir. Tam ekstansiyon ve 40 �

fleksiyon ile başlanır ve her gün 10 ˚ artırılır. 7. gün diz fleksiyonu 90 � olunca aktif

diz fleksiyonuna başlanır. Bazı yazarlar CPM ile daha hızlı EHA sağlandığını ve şişliği

azaltığını ileri sürerken bazı yazarlarda uzun dönemde EHA açısından anlamlı fark

olmadığını ve erken agresif CPM uygulamasının yara iyileşmesini olumsuz etkilediğini

göstermişlerdir.

Pasif diz ekstansiyonu için yatakta ayak altına yastık konabilir, pasif diz

fleksiyonu için bacaklar yatak kenarında sarkıtılabilir. Mutlaka preoperatif eğitim;

transferler, diz egzersizleri, yardımcı cihaz kullanımı ve kaçınılması gereken durumlar

hakkında bilgi verilmeli ve bir ev egzersiz programı gösterilmelidir, günlük yaşam

aktiviteleri için 90 derece diz fleksiyonu gereklidir.

TDA uygulanmış bir hastada rehabilitasyonun amaçları:

• İmmobilizasyonun olumsuz etkilerinin (derin ven trombozu,

pulmoner emboli,inaktivasyon atrofisi) ortaya çıkmasını önlemek,

• Yeterli ve fonksiyonel bir EHA sağlamak,

• Diz eklemi stabilitesini sağlayan başta kuadriseps olmak üzere diz

çevresi kaslarını güçlendirmek,

• Fonksiyonel durumu iyileştirerek hastanın bağımsız olmasını

sağlamak, bu şekilde yaşam kalitesini yükseltmektir.

43

Postoperatif rehabilitasyon protokolü:

0.GÜN

• Ağrı kontrolü sağlanır

• Antibiyotik proflaksisi verilir.

• DVT proflaksisi için antikoagulan tedavi ve kompresyon çorabı verilir.

• Diz immobilize edilir

• Ayak bileği aktif EHA egzersizleri verilir.

• Dizin ekstansiyonu için gece ayak bileği altına yastık konur.

1.GÜN

• İzometrik egzersizlere başlanır.

• Düz bacak kaldırma gösterilir.

• Günde iki kez diz immobilize edilerek ayakta durma ve mümkünse walker ile

ambulasyon yapılır.

• Sementli protez ise tolere edeceği kadar yük verilir.

• Biyolojik fiksasyon yapılmışsa hiç yük vermeden parmak ucuna değdirerek

başlanır.

• Seçilecek yardımcı cihaz hastanın kas gücüne , dayanıklılık ve dengesine

bağlıdır.

• Günde iki defa sandalyeye geçilir fakat diz ekstansiyondadır.

• Aktif ve asistif EHA egzersizlerine başlanır.

• Dizin ekstansiyonu için gece ayak bileği altına yastık konur.

2-10.GÜN

• Günde iki defa sandalyeye oturtulur.

• İzometrik egzersizlere devam edilir.

• Pasif EHA egzersizlerine başlanır(fleksiyon ,ekstansiyon).

• Patellar mobilizasyon tekniklerine 3-5. gün komplikasyon yoksa başlanır.

• Aktif kalça abduksiyon ve adduksiyon egzersizleri verilir.

• Aktif ve asistif EHA egzersizlerine devam edilir.

• Hasta ambulasyon ve transferlerini bağımsız yapabiliyorsa ve 90˚ diz

fleksiyonuna ulaşılmışsa taburculuk planlanır.

• Ev egzersiz programı verilir

44

10-21.GÜN

• Ev egzersiz programına devam edilir.

• Ev için walker veya koltuk değneği sağlanır.

• 4-6. haftadan önce araba kullanmaya izin verilmez.

• Dental ve ürolojik girişimler için antibiyotik profilaksisi verilir.

3-6.HAFTA

• Kas gücü iyi düzeye gelene kadar yürümeye yardımcı cihazlar kullanılır,

genellikle 6.haftada hastalar bu düzeye gelir (29-30).

• 4-5 hafta sonra kapalı kinetik zincir egzersizleri başlanır.

Biyolojik fiksasyonda taburculuk öncesi çekilen grafide tibial komponentde

sallanma olup olmadığı kontrol edilir, yoksa 6 hafta yük vermemek üzere taburcu edilir.

6 hafta sonra radyolojik gelişim yeterli ise progresif olarak yük vermeye başlanır.

45

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Eylül 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasında, hastanemiz ortopedi ve fizik tedavi

polikliniklerine diz ağrısı şikayeti ile başvuran ve diz osteoartrit tanısı konan 60 hasta

çalışmaya alındı.Bütün hastaların yakınmaları sorgulandı, fizik muayeneleri yapıldı ve

diz grafileri çekildi. Semptomatik kalça osteoartriti, operasyona engel olacak kardiolojik

ve dahili komorbit hastalığı olan, epilepsi hikayesi olan, kardiak pacemaker kullanan,

kuadriceps kası üzerinde elektrodun yerleştirileceği yerde cilt lezyonu, kas atrofisi olan,

kas gücü 4/5’in altında bulunan ve ileri yaşta rehabilitasyona uyum gösteremeyecek

derecede kognitif fonksiyon bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma

kriterlerine uygun olan hastalar, total diz artroplasti operasyonu uygulanmak üzere

hastanemiz ortopedi kliniğine yatırıldılar. Hastaların, cerrahi öncesinde demografik

özellikleri sorgulandı. Diz eklem hareket açıklıkları supin pozisyonda yatarken manuel

gonyometre ile ölçüldü. Diz ekleminin izin verdiği ve hastanın ağrıyı tolere edebildiği

dereceye kadar hastanın dizi pasif fleksiyona zorlandı. Gonyometrenin bir kolu büyük

trokanter hizasına diğer kolu ise lateral malleola doğru yerleştirildi ve diz açısı ölçüldü.

Hasta supin pozisyonunda, dizi hiperekstansiyona zorlanarak ekstansiyon açısı ölçüldü.

Hastaların cerrahi öncesi diz eklemi ile ilgili fonksiyon ve semptomlarını

değerlendirmek amacıyla Timed up and go test(TUG), WOMAC, ve genel sağlık

durumlarını belirlemek amacıyla SF 36 formları doldurtuldu. Hastalar yazı tura yöntemi

ile randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Her iki gruba da operasyon sonrası 1. günden

itibaren 1 hafta süreyle CPM (sürekli pasif hareket cihazı) 30 dakika 0-30˚ den

başlayarak, ağrı sınırlarında uygulandı. Aynı zamanda 1. günden itibaren rehabilitasyon

programına başlandı.Ameliyat günü ayak bileği EHA egzersizleri verildi.1. gün

quadriseps izometrik ve düz bacak kaldırma egzersizleri gösterildi ve hasta dizleri tam

ekstansiyonda walker yardımı ile ayağa kaldırıldı, aktif ve asistif EHA egzersizlerine

başlandı.2.-10.günler arasında quadriseps izometrik ve aktif EHA egzersizlerine devam

edildi.Dikişler alındıktan sonra yara yerinde problem yoksa patellar mobilizasyon

yapıldı.Aktif kalça abdüksiyon ve addüksiyon egzersizleri gösterildi. Yedinci gün ev

egzersiz programı verilerek hastalar taburcu edildi. Altıncı haftaya kadar walker ile

ambulasyon önerildi. 4-5. hafta sonra kapalı kinetik egzersizlerine başlandı. İkinci

gruba da 1. günden başlayarak CPM ve rehabilitasyon programı başlandı. Bu gruba 2.

46

günden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 30 dakika vastus medialis kasına

NMES uygulandı.

Her iki gruptaki hastaların cerrahi sonrası dizleri bandajlandı ve elevasyon

uygulandı. Ağrıyı ve şişliği azaltmak için dizin ön kısmına günde 3 kez 15 dakika

soğuk uygulama yapıldı. Ağrı şiddeti çok fazla olan hastalara basit analjezik verildi.

Hastalar dizleri tam ekstansiyonda olacak şekilde oturtuldular. Elektrik

stimülasyonu için Compex cihazı kullanıldı. Aktif elektrodlar vastus medialis kası

üzerine iletken jel kullanılarak yerleştirildi. Kanalın negatif kutbu ise longitudinal ve

aktif elektroda paralel olacak şekilde distale yerleştirildi. Ağrı oluşturmayacak şekilde

kuvvetli kas kontraksiyonu sağlayan uyarılar verildi. Akım şiddeti 28-90 mA arasında

hastanın toleransına göre ayarlandı. Çalışma süresi 30 dakika, frekans 30-100 Hz

arasındaydı. Kasılma süresi 10 sn, dinlenme süresi 10 sn, yükselme süresi 1,5 sn, düşme

süresi 0.75 sn idi. Dalga boyu 400 µs olan, bifazik simetrik senkronize ardışık tipte

dalgalar kullanıldı.

Takip vizitleri 1. ve 3. ayda yapıldı. Hastaların eklem hareket açıklıkları ölçüldü,

TUG, WOMAC ve SF-36 formları tekrar doldurtuldu. Bütün hastalar çalışmayı

tamamladı.

İstatistiksel analiz: Egzersiz ile NMES gruplarına ait VAS, TUG, fleksiyon ve

ekstansiyon ölçümleri, WOMAC ve SF36 sonuçları student t test ile, grupların kendi

içindeki preoperatif, 3.hafta ve 6.hafta sonuçları Paired t test ile, WOMAC ve SF-36

testlerinin sonuçları Pearson korelasyon testi ile SPSS 11.5 for windows programı

kullanılarak değerlendirildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

47

4. BULGULAR

Çalışmamıza 60 hasta alındı. Egzersiz grubunda(1.grup) 1 erkek 29 kadın

hasta, NMES(2.grup) grubunda 2 erkek 28 kadın, vardı. Hastalarda operasyona bağlı

olarak ağrı dışında bir komplikasyon gelişmedi. Birinci gruba yedinci gün ev

egzersiz programı verilerek hastalar taburcu edildi. İkinci gruba ise egzersiz

programına ilave olarak 2. günden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 30

dakika vastus medialis kasına NMES uygulandı. NMES grubunda 2 hastada elektirik

stimülasyonuna bağlı 1. derece cilt yanığı gelişti.Ancak elektrot yerleri değiştirilerek

program devam edildi, 1 hastada 1 hafta sonra ROM limitasyonu nedeni ile anestezi

altında manüplasyon uygulandı ve rehabilitasyon programına devam edildi.

NMES ve egzersiz grupları arasında hastaların yaş, boy, kilo ve VKİ açısından

arasında anlamlı fark yoktu(p>0,05) (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların demografik verileri

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri

Yaş 64,60±6,61 66,20±7,170 0,373 Boy 159,93±6,89 158,40±4,875 0,324

Kilo 76,73±11,46 73,00±10,089 0,186

VKİ 30,059±4,61 29,091±3,85 0,382

VKİ: vücut kitle indeksi

Egzersiz grubu ve NMES gruplarında preoperatif VAS, diz fleksiyon,

ekstansiyon ve TUG testleri açısından aralarında anlamlı fark yoktu (p>0,05) ve

gruplar eşitti (Tablo 2).

48

Tablo 2: Çalışma gruplarının verileri

Preoperatif parametreler

Egzersiz grubu NMES Grubu P değeri

VAS 8,40±0,621 8,13±0,629 0,104

Diz Fleksiyonu(°) 101,77±9,655 99,27±16,864 0,434 Diz

ekstansiyonu(°) -7,63±3,586 -6,97±4,072 0,434

Timed up&go (sn) 20,43±2,459 20,30±2,731 0,843

Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna

göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu (Tablo 3).

Tablo 3: Çalışma gruplarının 1.ve 3.ay VAS değerlerinin karşılaştırması

Hastalar EHA açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve

ekstansiyon ölçümleri egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede

daha iyi iken, 3.ay ölçümlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon açısından NMES grubu

değerleri daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı (Tablo

4, 5)

Tablo 4: Çalışma gruplarının preoperatif, 1. ve 3.ay diz fleksiyonu değerlerinin karşılaştırması

Fleksiyon derecesi(°)

Egzersiz grubu

NMES grubu

P değeri

Preoperatif 101,77±9,655 99,27±16,864 0,434 1.ay 105,57±7,128 109,50±8,382 0,05 3.ay 110,47±7,860 113,23±7,686 0,173

VAS

Egzesiz grubu

NMES grubu

P değeri

Preoperatif 8,40±0,621 8,13±0,629 0,104 1.ay 5,27±0,583 4,30±0,651 0,000 3.ay 3,50±0,572 2,90±0,548 0,000

49

Tablo 5: Çalışma gruplarının preoperatif, 1.ve 3.ay diz ekstansiyon değerlerinin karşılaştırması

Ekstansiyon derecesi(°)

Egzersiz grubu

NMES grubu P değeri

Preop -7,63±3,586 -6,97±4,072 0,434 1.ay -1,07±2,196 -0,50±1,526 0,05 3.ay -0,50±1,526 -0,33±1,269 0,173

NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yürü) testi egzersiz grubuna göre

1.ayda istatisitiksel olarak anlamlı daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES

grubu arasında istatistiksel olarak farklılık bulunmadı(Tablo 6).

Tablo 6: Çalışma gruplarının preoperatif, 1.ve 3.ay TUG testi değerlerinin karşılaştırması

TUG:Timed up&go

NMES grubu ve egzersiz grubunun preoperatif WOMAC skorları

karşılaştırıldığında ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından

istatistiksel olarak fark bulunmadı (Tablo 7) (Şekil 1).

Tablo 7: Çalışma gruplarının preoperatif WOMAC skorlarının karşılaştırması

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 42,83±16,799 48,50±14,212 0,164 Tutukluk 47,92±12,319 42,92±12,579 0,125 Fonksiyonel durum

44,46±12,50 48,82±16,49 0,253

Total skor 42,33±11,25 47,22±13,79 0,137

TUG Testi

Egzersiz grubu

NMES grubu

P değeri

preoperatif 20,43±2,459 20,30±2,731 0,843 1.ay 13,73±1,461 12,83±1,949 0,04 3.ay 12,97±1,884 12,27±2,149 0,184

50

Şekil 1: Çalışma gruplarının preoperatif WOMAC skorlarının grafiksel karşılaştırması

NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları

karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum

ve total skor açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu

(Tablo 8) (Şekil 2).

Tablo 8: Çalışma gruplarının 1.ay WOMAC skorlarının karşılaştırması

Şekil 2: Çalışma gruplarının 1.ay WOMAC skorlarının grafiksel karşılaştırması

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 61,83±10,462 83,50±12,258 0,000 Tutukluk 70,42±8,358 76,67±11,244 0,018 Fonksiyonel durum

51,86±7,69 77,06±11,00 0,000

Total skor 53,40±6,39 77,33±9,46 0,000

51

NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonuçları

karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, ve total skor

açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel

durum açısından egzersiz grubu ve NMES grubu arasında anlamlı fark bulunmadı.

(Tablo 9)(Şekil 3).

Tablo 9: Çalışma gruplarının 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Ağrı 78,83±12,365 90,67±8,880 0,000 Tutukluk 85,83±13,824 92,08±9,561 0,046 Fonksiyonel durum 80,490±4,94 83,480±8,12 0,090 Total skor 78,51±4,82 84,65±7,41 0,000

Şekil 3: Çalışma gruplarının 3.ay WOMAC değerlerinin grafiksel karşılaştırması

NMES grubu ve egzersiz grubunun preoperatif SF-36 sonuçlarına

bakıldığında egzersiz grubundaki hastaların genel sağlık, zindelik , sosyal fonksiyon

ve mental sağlık alt başlık değerlendirmeleri istatistiksel olarak NMES grubuna göre

daha iyi iken fiziksel fonksiyon, fiziksel role bağlı kısıtlılık, ağrı ve emosyonel role

bağlı kısıtlılıklar açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı (Tablo 10)(Şekil

4).Preoperatif SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon

açısından gruplar arasında fark yokken, mental sağlık ve total skor egzersiz grubunda

istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo 11).

52

Tablo 10: Çalışma gruplarının preoperatif SF-36 değerlerinin karşılaştırması

Şekil 4: Hastaların preoperatif SF-36 değerlerinin grafiksel karşılaştırması

Tablo 11: Hastaların preoperatif SF-36 özet skorlarının karşılaştırması

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri Fizksel sağlık 44,38±21,54 35,95±17,11 0,098 Mental sağlık 58,58±15,88 44,82±16,19 0,002 Total skor 50,67±17,26 39,82±16,79 0,017

NMES grubu ve egzersiz grubunun SF-36 1.ay ve preoperatif skorlarının

farkı karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların mental sağlık dışında alt başlık

değerlendirmeleri istatistiksel olarak egzersiz grubuna göre daha iyi idi.(Tablo 12).

1.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve total skor

Egzersiz grubu NMES grubu P değeri

Fiziksel fonksiyon 43,83±24,97 42,83±21,99 0,870 Fiziksel rol 35,0±47,16 18,33±37,67 0,136 Ağrı 33,6±18,73 33,27±15,23 0,940 Genel sağlık 56,5±22,67 42,63±19,78 0,014 Zindelik 53,0±20,49 42,66±20,11 0,054 Sosyal fonksiyon 58,33±25,7 43,33±22,19 0,019 Emosyonel rol 66,67±47,95 43,3±48,06 0,065 Mental sağlık 58,4±12,01 52,13±10,05 0,032

53

farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu

(Tablo 13)

Tablo 12: Hastaların 1.ay –preoperatif SF-36 skorlarının karşılaştırması

Δ1.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri

Fiziksel fonksiyon -8,50±21,94 -30,67±27,54 0,001

Fiziksel rol 37,50±49,89 -19,17±47,65 0,000

Ağrı 31,87±19,20 14,23±22,59 0,002

Genel sağlık 9,90±16,90 -2,57±20,76 0,013

Zindelik 5,17±10,38 -3,17±13,23 0,009

Sosyal fonksiyon 18,75±26,82 -12,92±29,08 0,000

emosyonel rol 30,00±44,07 -31,11±47,09 0,000

Mental sağlık 3,07±11,73 -0,80±10,78 0,189

Tablo 13: Hastaların 1.ay-preoperatif SF-36 skorlarının karşılaştırması

Δ1.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri

Fiziksel sağlık 15,19±16,45 -8,27±21,66 0,000

Mental sağlık 13,37±13,02 -10,12±16,41 0,000

TOTAL SF-36 15,96±15,34 -10,77±19,37 0,000

54

NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarının farkları

karşılaştırıldığında fiziksel role bağlı kısıtlılık ve sosyal fonksiyon dışında hastaların

tüm alt başlık değerlendirmeleri açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı

(Tablo14). 3.ay SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental

sağlık ve total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel

olarak daha iyi bulundu (Tablo15)

Tablo 14: Hastaların 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarının farklarının karşılaştırması

Δ3.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri

Fiziksel fonksiyon 29,17±21,58 23,33±22,53 0,310

Fiziksel rol 73,33±39,36 45,83±39,98 0,009

Ağrı 40,57±20,52 37,33±17,83 0,517

Genel sağlık 10,37±17,50 4,43±13,13 0,143

Zindelik 9,33±14,66 6,33±13,64 0,415

Sosyal fonksiyon 25,0±29,54 7,92±26,77 0,022

Emosyonel rol 32,22±49,89 13,33±56,46 0,175

Mental sağlık 3,60±9,29 0,40±12,36 0,262

Tablo 15: Çalışma gruplarının 3.ay- preoperatif SF-36 özet skorlarının farkları

Δ3.ay-preop NMES EGZERSİZ P değeri

Fiziksel sağlık

32,55±14,80 23,45±14,51 0,019

Mental sağlık 16,10±15,83 6,48±12,08 0,010

TOTAL SF-36 27,95±15,59 17,36±11,59 0,004

55

Her iki grup kendi içinde değerlendirildiğinde VAS değerlerinin 1. ay ve 3.

ayda, preoperatif döneme göre anlamlı olarak azaldığı saptandı (Tablo 16).

Tablo 16: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay VAS değerlerinin karşılaştırması

Hastaların preoperatif diz ekstansiyonu- 1. ay ekstansiyon, preoperatif diz

ekstansiyonu -3.ay ekstansiyon değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde

hem egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme

saptandı, 1. ay ekstansiyon -3.ay ekstansiyon değerleri incelediğinde ise her iki

grupta da anlamlı fark yoktu.(Tablo 17).

GRUP VAS Ortalama/std.sapma P değeri 8,13 ±0,629 Preoperatif- 1.ay 4,30±0,651 0,000

8,13±0,629 Preoperatif -3.ay 2,90±0,548 0,000

4,30±0,651

N M E S

1.ay -3.ay 2,90±0,548 0,000

8,40±0,621 Preoperatif -1.ay 5,27±0,583 0,000

8,40±0,621 Preoperatif - 3.ay 3,50±0,572 0,000

5,27±0,583

EG ZER SİZ

1.ay -3.ay 3,50±0,572 0,000

56

Tablo 17: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz ekstansiyon değerlerinin karşılaştırması

Hastaların preoperatif - 1. ay diz fleksiyonu, preoperatif -3.ay diz fleksiyonu

ve 1.ay -3.ay diz fleksiyon değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde hem

egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme

saptandı (Tablo 18).

Tablo 18: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz fleksiyon değerlerinin karşılaştırması

GRUP Diz Ekstansiyon derecesi(°) Ortalama/std.sapma P değeri

-6,97±4,072 Preoperatif -1.ay -0,50±1,526 0,000

-6,97±4,072 Preoperatif -3.ay -0,33±1,269

0,000

-0,50±1,526

N M E S

1.ay -3.ay -0,33±1,269 0,326

-7,63±3,586 Preoperatif -1.ay -1,07±2,196

0,000

-7,63±3,586 Preoperatif -3.ay -0,50±1,526

0,000

-1,07±2,196

EG ZER SİZ

1.ay -3.ay -0,50±1,526 0,054

GRUP Diz Fleksiyon Derecesi (°) Ortalama/std.sapma P değeri

99,27±16,864 Preoperatif -1.ay 109,50±8,382 0,001

99,27±16,864 Preoperatif -3.ay 113,23±7,686 0,000

109,50±8,382

N M E S

1.ay -3.ay 113,23±7,686

0,000

101,77±9,655 Preoperatif -1.ay 105,57±7,128 0,017

101,77±9,655 Preoperatif -3.ay 110,47±7,860 0,000

105,57±7,128

EG ZER SİZ

1.ay -3.ay 110,47±7,860 0,000

57

Hastaların preoperatif TUG- 1. ay TUG, preoperatif TUG -3.ay TUG ve 1.ay

TUG-3.ay TUG değerlerinin zaman içinde değişimi incelediğinde hem egzersiz

grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı

(Tablo 19).

Tablo 19: Çalışma gruplarının preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay -3.ay TUG değerlerinin karşılaştırması

NMES grubundaki hastaların WOMAC skorlarının zaman içinde değişimi

incelediğinde ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda

istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı(Tablo 20) .

GRUP TUG Ortalama/std.sapma P değeri 20,30±2,731 Preoperatif -1.ay 12,83±1,949 0,000

20,30±2,731 Preoperatif -3.ay 12,27±2,149 0,000

12,83±1,949

N M E S

1.ay -3.ay 12,27±2,149 0,003

20,43±2,459 Preoperatif -1.ay 13,73±1,461 0,000

20,43±2,459 Preoperatif -3.ay 12,97±1,884 0,000

13,73±1,461

EG ZER SİZ

1.ay -3.ay 12,97±1,884 0,006

58

Tablo 20: NMES grubunun preoperatif - 1.ay, preoperatif – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması

Egzersiz grubundaki hastaların WOMAC skorlarının zaman içinde değişimi

incelediğinde ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda

istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı(Tablo 21)

GRUP Ortalama/std.sapma P

değeri 48,50±14,212 Ağrı preoperatif

Ağrı 1.ay 83,50±12,258 0,000

48,50±14,212 Ağrı preoperatif Ağrı 3.ay 90,67±8,880

0,000

83,50±12,258 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 90,67±8,880

0,003

42,92±12,579 Tutukluk preoperatif Tutukluk 1.ay 76,67±11,244

0,000

42,92±12,579 Tutukluk preoperatif Tutukluk 3. ay 92,08±9,561

0,000

76,67±11,244 Tutukluk 1. ay Tutukluk 3. ay 92,08±9,561

0,000

48,82±16,48 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 1. ay 77,05±11,002

0,000

48,82±16,48 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 3. ay 83,48±8,12

0,000

77,05±11,00 Fonksiyon 1. ay Fonksiyon 3. ay 83,48±8,12

0,000

47,22±13,79 Total preoperatif Total 1. ay 77,32±9,47

0,000

47,22±13,79 Total preoperatif Tota l 3. ay 84,65±7,41

0,000

77,32±9,47

N M E S

Total 1. ay Total 3. ay 84,65±7,41

0,000

59

Tablo 21: Egzersiz grubunun preop - 1.ay, preop – 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC değerlerinin karşılaştırması

GRUP Ortalama/std.sapma P değeri 42,83±16,799 Ağrı preoperatif

Ağrı 1.ay 61,83±10,462 0,000

42,83±16,799 Ağrı preoperatif Ağrı 3.ay 78,83±12,365

0,000

61,83±10,462 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 78,83±12,365

0,000

47,92±12,319 Tutukluk preoperatif Tutukluk 1.ay 70,42±8,358

0,000

47,92±12,319 Tutukluk preoperatif Tutukluk 3. ay 85,83±13,824

0,000

70,42±8,35 Tutukluk 1. ay Tutukluk 3. ay 85,83±13,82

0,000

44,46±12,50 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 1. ay 51,86±7,69

0,000

44,46±12,50 Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 3. ay 80,49±4,94

0,000

51,86±7,69 Fonksiyon 1. ay Fonksiyon 3. ay 80,49±4,94

0,000

42,33±11,25 Total preoperatif Total 1. ay 53,40±6,39

0,000

42,33±11,25 Total preoperatif Tota l 3. ay 78,51±4,82

0,000

53,41±6,39

E G Z E R S İ Z

Total 1. ay Total 3. ay 78,51±4,82

0,000

NMES ve egzersiz grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde

değişimi incelediğinde fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılıklar

skorlarında preoperatif skorlara göre 1.ayda ve 3.ayda NMES grubunda istatistiksel

olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, egzersiz grubunda ise preopratif skorlara

göre 1.ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşme, preoperatif-3.ay ve 1.ay-3.ay

değerlendirmesinde ise istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı

(Tablo 22-23).

60

Tablo 22: NMES grubu hastaların SF-36 fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılık skorları

Tablo 23: Egzersiz grubu hastaların fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bağlı kısıtlılık skorları

NMES ve egzersiz grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde

değişimini incelediğimizde ağrı skorlarında 1.ayda ve 3.ayda her iki gruptada

istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, genel sağlık skorlarında ise

NMES grubunda preoperatif değerlere göre 1.ay ve 3. ayda anlamlı iyileşme varken

1.ay skoruna göre 3.ayda istatistiksel olarak fark görülmedi, egzersiz grubunda ise

preoperatif değerlere göre 1. ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi

(Tablo 24-25).

GRUP Ortalama / std.sapma P değeri 42,833±21,9986 Fiziksel fonksiyon preop

Fiziksel fonksiyon 1.ay 34,333±15,1847 0,042

42,833±21,9986 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay 72,000±14,9482 0,000

34,333±15,1847 Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay 72,000±14,9482

0,000

18,333±37,6768 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay 55,833±47,1988 0,000

18,333±37,6768 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay 91,667±21,1046 0,000

55,833±47,1988

N M E S Fiziksel rol 1.ay

Fiziksel rol 3.ay 91,667±21,1046 0,000

GRUP

Ortalama / std.sapma P değeri

43,833±24,9718 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon 1.ay 13,167±12,2814 0,000

43,833±24,9718 Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay 67,167±11,4232 0,000

13,167±12,2814 Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay 67,167±11,4232 0,000

35,000±47,1608 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay 15,833±24,9856 0,036

35,000±47,1608 Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay 80,833±27,6082 0,000

15,833±24,9856

E G Z E R S İ Z

Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol 3.ay 80,833±27,6082 0,000

61

Tablo 24: NMES grubu hastaların ağrı ve genel sağlık skorları

GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 33,267±15,2337 Ağrı preop

Ağrı 1.ay 65,133±15,6574 0,000

33,267±15,2337 Ağrı preop Ağrı 3.ay 73,833±13,9756 0,000

65,133±15,6574 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 73,833±13,9756 0,002

42,633±19,7789 Genel sağlık preop Genel sağlık 1.ay 52,533±18,7722 0,003

42,633±19,7789 Genel sağlık preop Genel sağlık 3.ay 53,000±17,2806 0,003

52,533±18,7722

N M E S

Genel sağlık 1.ay Genel sağlık 3.ay 53,000±17,2806 0,816

Tablo 25: Egzersiz grubu hastaların ağrı ve genel sağlık skorları

GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 33,600±18,7333 Ağrı preop

Ağrı 1.ay 47,833±12,6084 0,002

33,600±18,7333 Ağrı preop Ağrı 3.ay 70,933±11,0763

0,000

47,833±12,6084 Ağrı 1.ay Ağrı 3.ay 70,933±11,0763 0,000

56,500±22,6727 Genel sağlık preop Genel sağlık 1.ay 53,933±19,1202 0,504

56,500±22,6727 Genel sağlık preop Genel sağlık 3.ay 60,933±19,2621 0,075

53,933±19,1202

E G Z E R S İ Z

Genel sağlık 1.ay Genel sağlık 3.ay 60,933±19,2621 0,063

NMES grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde değişimini

incelediğimizde zindelik skorlarında 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı

derecede yükselme saptandı, sosyal fonksiyon skorlarında ise preoperatif değerlere

göre 1.ay ve 3. ayda anlamlı iyileşme varken 1.ay skoruna göre 3.ayda istatisitiksel

olarak fark görülmedi, egzersiz grubunda ise zindelik skorunda preoperatif değerlere

göre 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına karşılık preoperatif -3.ay ve

1.ay -3ay skorlarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme görüldü, sosyal fonksiyon

skorunda ise preoperatif skora göre 1. ay skorlarında azalma varken, 1.ay – 3.ay

skorlarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme görüldü (Tablo 25-26).

62

Tablo 25: NMES grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorları

GRUP Ortalama/ std. sapma P

değeri 42,667±20,1175 Zindelik preop

Zindelik 1.ay 47,833±17,6988 0,011

42,667±20,1175 Zindelik preop Zindelik 3.ay 52,000±17,6459 0,002

47,833±17,6988 Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay 52,000±17,6459 0,009

43,333±22,1995 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay 62,083±23,3238 0,001

43,333±22,1995 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay 68,333±23,6108 0,000

62,083±23,3238

N M E S Sosyal fonksiyon 1.ay

Sosyal fonksiyon 3.ay 68,333±23,6108 0,079

Tablo 26: Egzersiz grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorları

NMES grubundaki hastaların SF-36 skorlarının zaman içinde değişimi

incelediğinde emosyonel role bağlı kısıtlılık skorlarında preoperatif skorlara göre

1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede yükselme saptandı, 1.ay

skorlarına göre 3.ay skorlarında anlamlı iyileşme yoktu. Mental sağlık skorlarında ise

preoperatif değerlere göre 3. ayda anlamlı iyileşme varken, preoperatif skorlarına

göre, 1.ay skorlarında istatisitiksel olarak fark görülmedi. Egzersiz grubunda ise

GRUP Ortalama/ std. sapma P

değeri 53,000±20,4939 Zindelik preop

Zindelik 1.ay 49,833±15,6185 0,200

53,000±20,4939 Zindelik preop

Zindelik 3.ay 59,333±16,1743 0,017

49,833±15,6185 Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay 59,333±16,1743 0,001

58,333±25,7084 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay 45,417±23,3238 0,021

58,333±25,7084 Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay 66,250±16,4625 0,116

45,417±23,3238

E G Z E R S İ Z Sosyal fonksiyon 1.ay

Sosyal fonksiyon 3.ay 66,250±16,4625 0,000

63

emosyonel role bağlı kısıtlılık skorunda preoperatif değerlere göre 1. ayda

istatistiksel olarak anlamlı düşme saptandı, preoperatif -3.ay ve 1.ay -3.ay

skorlarında ve sosyal fonksiyon skorunda preoperatif skora göre 1. ay ve 3.ay

skorlarında, 1.ay – 3.ay skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo

27-28).

Tablo 27: NMES grubu SF-36 emosyonel role bağlı kısıtlılıklar ve mental sağlık skorları

GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 43,333±48,066 Emosyonel rol

Emosyonel rol 1 73,333±44,977 0,001

43,333±48,066 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 75,556±40,996 0,001

73,333±44,977 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 75,556±40,996

0,645

52,133±10,047 Mental Sağlık Mental Sağlık 1 55,200±10,206 0,163

52,133±10,047 Mental Sağlık Mental Sağlık 3 55,733±9,0931 0,043

55,200±10,206

N M E S

Mental Sağlık 1 Mental Sağlık 3 55,733±9,0931

0,783

Tablo 28: Egzersiz grubu SF-36 emosyonel role bağlı kısıtlılıklar ve mental sağlık skorları

GRUP Ortalama/ std. sapma P değeri 66,667±47,946 Emosyonel rol

Emosyonel rol 1 35,556±38,089 0,001

66,667±47,946 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 80,000±33,448 0,206

35,556±38,089 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 80,000±33,448 0,000

58,400±12,005 Mental Sağlık Mental Sağlık 1 57,600±8,826

0,687

58,400±12,005 Mental Sağlık Mental Sağlık 3 58,800±12,257

0,860

57,600±8,826

E G Z E R S İ Z

Mental Sağlık 1 Mental Sağlık 3 58,800±12,257 0,528

64 5. TARTIŞMA

Diz osteoartrit tedavisinde birçok farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi

seçenekleri bulunmaktadır. Nonfarmakolojik tedavide, konservatif yaklaşımlar hasta

eğitimi, kilo verme ,ortez kullanımı ve egzersizi içermektedir ve amaç hastalığın

progresyonunu engellemektir(33). Total diz artroplastisi konservatif tedaviye rağmen

dizde şiddetli ağrı ve fonksiyon kaybı olan hastalarda uygulanan bir tedavi yöntemidir

ve son 30 yıldır artan oranda uygulanmaktadır (34). TDA’dan sonra uygulanan değişik

rehabilitasyon programları vardır. Bu egzersiz programlarının tümü izometrik

egzersizler, basit kuvvetlendirme egzersizleri, yürüme eğitimi ve kapalı kinetik zincir

egzersizlerini içermektedir. TDA sonrası rehabilitasyonla ilgili mevcut literatürler

incelendiğinde egzersiz programlarına nöromüsküler elektriksel stimülasyon(NMES)

eklenerek hazırlanmış tedavi protokollerinin etkinliğini inceleyen çok fazla çalışmaya

rastlanmamıştır. Yapılan çalışmaların çoğu genç hasta gruplarında ligaman ve

menisküs yaralanmalarından sonra yapılan NMES’in kas gücü ve eklem hareket

açıklığına katkısının araştırılması ile ilgilidir. Bizim çalışmamızın amacı NMES’in

TDA sonrası rehabilitasyon protokolüne eklenmesinin ağrı, eklem hareket açıklığı ve

aynı zamanda fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine olan etkisinin araştırılmasıdır.

Lowe ve arkadaşlarının TDA yapılmış hastalarda egzersizin etkinliğini

değerlendirmek için yayınlamış oldukları çalışmada, farklı egzersiz programlarının

uygulandığı, beş randomize kontrollü çalışmada hastalar eklem hareket açıklığı,

fonksiyonel durum, yürüme ve yaşam kaliteleri açısından değerlendirilmiştir. Farklı

egzersiz protokollerinden oluşan ev egzersiz programları ile tedavi edilmiş hastaların

kısa dönemde fonksiyonel iyilik hallerinde düzelme olduğu ancak bu düzelmenin 1 yıl

sonunda ortadan kalktığı ve farklı egzersiz programlarının birbirlerine üstün olmadığı

sonucuna varılmıştır.(35)

CPM belli bir hızda ve eklem hareket açıklığı derecesinde eklem hareketini pasif

olarak sağlayan bir cihazdır. CPM ile aktif fleksiyon artışı postoperatif ilk bir haftada

beligin olup takip eden haftalarda etkinliği gösterilememiştir(36).Salter ve arkadaşları

1960 yılında yapmış oldukları çalışmada deneysel olarak CPM konseptini geliştirmişler.

Tavşanlarda yaptıkları uygulamalarda CPM’in mobilizasyonla ekleme binen kuvvetleri

65

en aza indirdiğini ve artiküler kartilaj defektlerinin daha iyi düzeldiğini göstermişler. Bu

deneysel çalışmanın sonucunda CPM uygulamaları rehabilitasyon protokollerinin bir

parçası haline gelmiştir. Ancak CPM’in erken postoperatif (1.hafta) dönemde aktif diz

fleksiyonuna katkıda bulunduğu, geç dönem uygulamalarının etkisiz olduğu

belirtilmiştir (37,38).Bu çalışmada da CPM ilk 1 haftada rehabilitasyon programına

yardımcı olması amacı ile kullanılmış ancak 1. hafta sonunda EHA değerlendirilmesi

yapılmamıştır.

TDA ve rehabilitasyon sonuçlarını değerlendirmede kullanılan çok sayıda

yöntem vardır. Fakat halen değerlendirmede standart bir yöntem tanımlanmamıştır.

Osteoartrit tedavisindeki sonuçları değerlendirecek, geçerli ve kabul edilebilir sonuç

ölçeklerinin tanımlanması önemlidir(39,40).WOMAC’ın TDA yapılan hastalarda ağrı,

tutukluk ve fiziksel fonksiyonu sorgulayarak, klinik düzelmeyi izlemek açısından

yararlı bir test olduğu bildirilmiştir (41)

Çalışmamızın sonuçları değerlendirildiğinde NMES grubunda 1.ayda WOMAC,

VAS, diz fleksiyon, ekstansiyon, TUG, SF-36 değerleri egzersiz grubuna göre

istasistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur. Üçüncü ay

değerlendirmesinde ise WOMAC ağrı, tutukluk, total skorları ve VAS, NMES grubunda

istatistiksel olarak daha anlamlı iken; WOMAC fonksiyon, diz fleksiyon ve ekstansiyon

dereceleri, TUG ve SF-36 skorları gruplar arasında anlamlı fark göstermiyordu.

Her iki grup WOMAC total skorları açısından karşılaştırıldıklarında, 1. ay

değerlendirmesinde her iki grupta da WOMAC ağrı, tutukluk, fonksiyonel ve total

skorda iyileşme olmuştur.Ancak düzelme NMES grubunda egzersiz grubuna oranla

istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur. Üçüncü ayda da NMES grubunda

WOMAC ağrı, tutukluk ve total skorları egzersiz grubuna göre istatistiksel anlamlı

bulunmuştur.

Avramidis ve arkadaşlarının total diz artroplastisinde elektrik stimulasyonunun

etkinliğini araştırdıkları 30 hastayı içeren çalışmalarında, birinci gruba klasik

rehabilitasyon programı, ikinci gruba ise klasik rehabilitasyon programının yanında ek

olarak ilk 6 hafta boyunca vastus medialise elektrik stimulasyonu uygulanmıştır.

Elektrik stimülasyonunun postoperatif 2.gün diren çıkarıldıktan sonra başlandığı ve her

gün toplam 2 saat uygulandığı bu çalışmada hastalar HSS(hospital for special surgery)

formu ile dizde ağrı, fonksiyon, kas gücü, instabilite, fleksiyon deformitesi ve eklem

66

hareket açıklığı açısından değerlendirilmiştir. Altıncı ve onikinci haftada yapılan

değerlendirmelerde, preoperatif değerlere göre HSS total skorunda anlamlı bir düzelme

bulunmamıştır (42).

Yaşa bağlı olarak gelişen osteoartritte tip 1 ve tip 2 kas liflerinde atrofi olur ve

özellikle tip 2 kas lifindeki atrofi, kas güçsüzlüğünden sorumludur. NMES tip 2 kas

liflerini hedef alır ve postoperatif tedavide egzersiz programlarına eklenmesi kas gücü

artışını potansiyelize eder. Lewek ve arkadaşları tarafından vastus medialise 12 seans

elektrik stimülasyonunun uygulandığı çalışmada ağrı, EHA ve kas gücünde anlamlı

iyileşme olduğu bildirilmiştir (43).

Bizim çalışmamızda yapılan 1.ay değerlendirmesinde NMES grubunda diz

fleksiyon ve ekstansiyon dereceleri, VAS skorları, timed up&go süreleri, WOMAC

skorları, egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulunmuştur. Üçüncü ay

değerlendirmesinde de NMES grubunda VAS skorları, WOMAC ağrı ve tutukluk

skorları egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulunmuştur.

Bu çalışmada 1. ayda TUG ile değerlendirilen yürüme hızındaki artış MNES

grubunda egzersiz grubuna göre daha iyi bulunmuştur.Üçüncü ayda ise gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilememiştir.

Mintken ve arkadaşlarının yaptığı tek olguluk bir çalışmada TDA sonrası sağ

vastus medialis kasına postoperatif 2. gün başlanarak toplam 6 hafta elektrik

stimülasyonu uygulanan bir kadın hasta bildirilmiştir. Sonuç olarak 3,6, ve 12.

haftalarda hastanın, TUG değerlerinde anlamlı artış saptanmıştır.(44)

Gotlin ve arkadaşları tarafından TDA yapılan 40 hastada preoperatif ve

taburculukta pasif ve aktif diz ekstansiyon farkının araştırıldığı çalışmada 1.gruba

klasik rehabilitasyon protokolü ve CPM, 2. gruba klasik rehabilitasyon, CPM ve NMES

uygulanmıştır. Sonuç olarak çalışma grubunun pasif ve aktif ekstansiyon farkı anlamlı

olarak düşük bulunmuştur. Ekstansiyon kısıtlılığının mekanizması tam olarak

aydınlatılamamıştır. Ancak diz artroplastisi sırasında ön çapraz bağ kesisinin afferent

resöptör sayısında azalmaya neden olarak dizin ekstansiyon performasında azalmaya

neden olduğu düşünülmüştür. Ayrıca bu mekanizmanın refleks inhibitör yanıtla ilişkili

olduğu ve NMES ile bu mekanizmaların inhibe edilerek, erken fonksiyonel iyileşmeyi

sağladığı ileri sürülmüştür(45). Preoperatif fleksiyon derecesi, postoperatif fleksiyon

derecesinin önemli bir belirleyicisidir, öncesinde tutuk olan dizlerde daha fazla EHA

67

kazanımı olurken fleksiyonu iyi olan eklemlerde hareket açıklığındaki kazanım daha

az olmaktadır (46).

Bizim çalışmamızda sadece bir hastanın fleksiyonunda azalma olurken diğer

hastalarda fleksiyon derecelerinde artış olmuştur. Fakat tüm hasta grubu incelendiğinde,

postoperatif fleksiyon derecelerinin artmış olduğu gözlenmiştir. Yaptığımız çalışmada

NMES uygulanan grupta 1.ayda diz fleksiyonu ve ekstansiyonunda düzelme egzersiz

grubuna göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur.

Çalışmamızda NMES grubunda yaşam kalitesi değerlendirildiğinde SF-36 fiziksel

sağlık, mental sağlık ve total skorlarında 1.ayda egzersiz grubuna göre anlamlı derecede

daha iyi bulunmuştur.

Mizner ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada TDA yapılan 40 hastadan

oluşan bir seride preoperatif kuadriseps kas gücü, eklem hareket açıklığı ve ağrının

post operatif 1yıl sonraki fonksiyonellik ve yaşam kalitesi üzerine etkisi

değerlendirilmiştir.Bu çalışmanın sonucunda fonksiyon (Knee outcome survey, timed

up&go, merdiven çıkma) ve yaşam kalitesi(SF-36) üzerine en belirleyici faktörün

kuadriseps kas gücü olduğu bildirilmiştir (47).

Bizim çalışmamızda TDA sonrası rehabilitasyonun etkinliğini görmek amacıyla

egzersiz grubu kendi içinde değerlendirildiğinde, WOMAC , VAS, diz fleksiyon ve

ekstansiyonu, TUG değerleri preoperatif değerlere göre 1. ay ve 3.ayda istatistiksel

olarak anlamlı iyileşme görülmüştür. SF-36 mental sağlık ve total skorlarında 1. ve 3.ay

değerlendirmesinde anlamlı iyileşme varken, SF-36 fiziksel sağlık skorunda 1.ayda

istatistiksel anlamlı bir düşüş izlenmiştir. 3.ay değerlendirmesinde ise anlamlı iyileşme

bulunmuştur.Bu durum egzersiz grubundaki hastaların postoperatif 1. ayda yaşam

kalitelerinin düşük olduğunu, 1. aydan sonra düzeldiğini işaret etmektedir.

Jones ve arkadaşları TDA sonrası rehabilitasyon programına alınan 276 hastayı

preoperatif ve postoperatif 6. ayda WOMAC ve SF-36 ile değerlendirmişler. TDA

yapılan hastaların mental sağlık ve genel sağlık algılaması dışında tüm SF-36

skorlarında ve WOMAC ağrı ve fonksiyon skorlarında belirgin iyileşme olduğu

gösterilmiştir (48).

March ve arkadaşları TDA yapılan 52 hastayı preoperatif ve postoperatif 12. ayda

SF-36 ile değerlendirdikleri çalışmalarında özellikle fiziksel fonksiyon, ağrı ve fiziksel

rol kısıtlılıkları skorlarında belirgin düzelme olduğunu ileri sürmüşlerdir (49). Parent ve

arkadaşları TDA yapılan65 hastada preoperatif ve postoperatif 2. ay arasında WOMAC

68

fiziksel fonksiyon ve SF-36 fiziksel fonksiyon skorunda belirgin düzelme olduğunu

bildirmişler (50).

Shields ve arkadaşları TDA yapılan 43 hastada yaptıkları çalışmada preoperatif ve

postoperatif 3. ve 6. aydaki SF-36 ile yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde, en fazla

iyileşmenin fiziksel fonksiyon, ağrı ve zindelik alt gruplarında olduğunu saptamışlardır.

Bu skorlardaki düzelmenin 3. ayda, fiziksel rol ve emosyonel rol kısıtlılıkları

skorundaki düzelmenin ise 6. ayda gerçekleştiğini tespit etmişler ve 3-6 ay sonra normal

populasyon değerlerine yaklaştığını bildirmişlerdir. En büyük iyileşmenin ilk 3 ayda

gerçekleştiğini, 3-6 ay arasında minimal değişiklik olduğunu ileri sürmüşlerdir (51). Bu

çalışmada da literatürle uyumlu olarak her iki tedavi grubunda sağlıkla ilişkili yaşam

kalitesinde anlamlı iyileşme bulunmuştur.

Bizim çalışmamızdaki egzersiz grubunun postoperatif 1. ve 3.ayda WOMAC ağrı,

tutukluk ve fonksiyon skorlarındaki istatistiksel olarak anlamlı iyileşme ile paralel

olarak Bachmeier ve arkadaşları da TDA sonrası egzersiz yapılan hastalarda 1. yılda

WOMAC skorlarında ağrıda %53 oranında azalma, tutuklukta %43 oranında azalma

ve fiziksel fonksiyonda %43 oranında düzelme bildirmişler.

Fortin ve arkadaşları TDA yapılan 222 hasta ile yapılan çalışmada postoperatif 6.

ayda SF-36 fiziksel fonksiyon skalası, WOMAC fiziksel fonksiyon skalası ve ağrı

skalasında iyileşme saptamışlardır. Preoperatif dönemdeki ağrı ve fonksiyon skoru daha

kötü olanlarda iyileşmenin daha fazla olduğunu, ancak postoperatif skorlarının

preoperatif skoru iyi olanlara göre yine de daha düşük kaldığını ileri sürmüşlerdir (52).

Benjamin ve arkadaşlarının TDA yapılan 96 hastanın uzun dönem

sorgulamalarında, postoperatif düzelmenin 2 yıl içinde en yüksek düzeye ulaştığını ve

KSS (Knee Society scoring system) skorlarındaki düşüklüğün, preoperatif yürüme

mesafesi, yaş ve VKİ ile korele olduğunu bulmuşlardır (53).

Hawker ve arkadaşları TDA yapılan 1193 hastayı SF-36 ve WOMAC ile

postoperatif 2-7 sene sonra değerlendirmişlerdir. Postoperatif 7 yıla kadar fiziksel

fonksiyonda iyileşme ve ağrıda azalma açısından TDA’ yı etkili bulmuşlar. İleri yaş ve

obesitenin, ağrı ve fiziksel fonksiyon üzerine olumsuz bir etkisi olmadığını ileri

sürmüşlerdir (54). VKİ yüksek olanlarda olmayanlara göre fiziksel fonksiyonun daha

kötü olduğunu, ancak ağrıda belirgin iyileşmenin olduğunu bildirmişlerdir. Bizim

çalışma grubumuzda WOMAC ve SF-36 skorları ile, yaş ve VKİ arasında korelasyon

saptanmamıştır.

69

Ford ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada elektrik stimülasyonuna

bağlı bir hastada tüm katmanları tutan cilt yanığı gelişmiş ve bunun insizyon yerindeki

hipoestezi ile ilişkili olabileceğini düşünmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da 2 hastada

hafif derecede cilt yanığı olmuştur fakat elektrot yerleri değiştirilerek çalışmaya devam

edilmiştir (55).

Caracciolo ve Giaquinto, total eklem artroplastili 86 hastanın rehabilitasyon

sonrası fonksiyonel durumunu incelemişler ve 6. ay değerlendirmesinde WOMAC ağrı,

tutukluk ve fonksiyonel skorlarda başlangıca göre anlamlı düzelme saptamışlardır.

Sonuç olarak hastanın preoperatif fonksiyonel durumunun postoperatif iyileşmenin

temel belirleyicisi olduğunu ileri sürmüşlerdir (56). Bizim çalışmamızda da her iki

grupta da WOMAC ağrı , tutukluk ve fonksiyonel skorlarda düzelme bulunmuştur.

İsaac’a göre operasyon sonrası herhangi bir nedenle mobilizasyonun gecikmesi

durumunda hastaların iyileşme süreleri uzamaktadır. Erken mobilizasyon hastaların

kendilerine karşı güven duygusunu artırır ve günlük yaşam aktivitelerine dönüşü

hızlandırır(57).Bizim çalışmamızda NMES’in erken fonksiyonel düzelmeye katkıda

bulunduğu görülmüştür.

TDA’nın primer amacı ağrıyı azaltmak olmasına karşın, diz stabilitesi ve yeterli

EHA’nın sağlanması da önemlidir. Hareket kısıtlılığının en iyi tedavisinin korunma

olduğu ve bunun preoperatif hasta eğitimi, postoperatif agresif fizyoterapi ve teknik

hatalardan kaçınılarak gerçekleştirilebileceği öne sürülmüştür ve hastanede kalış

süresinin ortalama 6,5 günden 4,5 güne düştüğünde manupülasyon oranının da %6’ dan

%12’ ye çıktığı saptanmıştır. Eğer hastalar postoperatif kısa süreli hastanede kalacaksa

mutlaka agresif ve yeterli rehabilitasyon programı uygulanması gerektiği ileri

sürülmüştür(58,59).

Bizim çalışmamızda 1. ay değerlendirmesinde NMES grubunda fleksiyon

dereceleri egzersiz grubuna göre daha iyi bulunmuştur. Elektrik stimülasyonunun EHA’

da daha hızlı bir iyileşme sağlayarak hastanede yatış süresini kısaltmak ve günlük

yaşam aktivitelerine erken dönüş hedeflendiğinde, rehabilitasyon programına NMES

eklenmesinin uygun olabileceği düşünülebilir.

Sonuç olarak, TDA yapılan hastalarda egzersiz programına eklenen NMES,

sadece egzersiz yapan gruba göre dizdeki ağrı, eklem hareket açıklığı, fonksiyonel

düzelme ve yürüme mesafesinde hızlı iyileşmenin sağlanmasında daha etkili

bulunmuştur.

70

6. SONUÇ

Bu çalışmada TDA yapılan hastalarda egzersiz ile uygulanan elektrik

stimulasyonunun , sadece egzersiz programına üstünlüğü araştırılmıştır.Hastalar

preoperatif, postoperatif 1.ay ve 3.ay VAS, EHA, TUG, WOMAC ve SF-36 ölçekleri

kullanılarak değerlendirildi.

Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna göre

1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu. Hastalar EHA ve TUG

açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve ekstansiyon ölçümleri ve

TUG egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi iken, 3.ay

ölçümlerinde diz fleksiyon, ekstansiyonu ve TUG açısından NMES grubu değerleri

daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı

NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında

NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından

egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu. NMES grubu ve egzersiz

grubunun 3.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında NMES grubundaki hastaların

ağrı, tutukluk, ve total skor açısından egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi

bulundu, fonksiyonel durum açısından egzersiz grubu ve NMES grubu arasında anlamlı

fark bulunmadı.

1.ay ve 3.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve

total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi

bulundu.

71

7. ÖZET

Eylül 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasında TDA yapılan 60 hasta çalışmaya

alınmıştır. Hastalar, egzersiz ve egzersiz ile birlikte NMES uygulanan grup olmak üzere

iki gruba ayrıldı. Hastaların preoperatif demografik verileri, EHA, VAS, TUG

ölçümleri, WOMAC, SF-36 formları dolduruldu. Hasta gruplarının 1. ay ve 3. ayda

EHA, VAS, TUG , WOMAC, SF-36 değerleri karşılaştırıldı.

Egzersiz grubu ve NMES gruplarında preoperatif VAS, diz fleksiyon,

ekstansiyon ve TUG testleri açısından aralarında anlamlı fark yoktu ve gruplar eşitti.

Hastaların VAS ile ağrı değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna

göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlamlı olarak daha iyi bulundu. Hastaların VAS ile ağrı

değerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna göre 1. ay ve 3. ay takiplerinde

anlamlı olarak daha iyi bulundu

Hastalar EHA açısından incelendiğinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve

ekstansiyon ölçümleri egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha

iyi iken, 3.ay ölçümlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon açısından NMES grubu

değerleri daha iyi olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı

NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yürü) testi egzersiz grubuna göre

1.ayda istatisitiksel olarak anlamlı daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES grubu

arasında istatistiksel olarak farklılık bulunmadı.

NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında

NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor açısından

egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu.

NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonuçları karşılaştırıldığında

NMES grubundaki hastaların ağrı, tutukluk, ve total skor açısından egzersiz grubuna

göre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel durum açısından egzersiz grubu

ve NMES grubu arasında anlamlı fark bulunmadı.

72

Preoperatif SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon

açısından gruplar arasında fark yokken, mental sağlık ve total skor egzersiz grubunda

istatistiksel olarak daha iyi bulundu.

1.ay SF-36 özet değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık ve total skor

farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu.

3.ay SF-36 özet skorlarının değerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental sağlık

ve total skor farkları egzersiz grubuna göre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi

bulundu.

Sonuç olarak, TDA yapılan hastalarda egzersiz programına eklenen NMES,

sadece egzersiz yapan gruba göre dizdeki ağrı, eklem hareket açıklığı, fonksiyonel

düzelme ve yürüme mesafesinde hızlı iyileşmenin sağlanmasında daha etkili

bulunmuştur

73

8. KAYNAKLAR

1. Clarke ED, Scott WN, Insall JN. Anatomy. Insall JN, Scott WN ed(s) In:

Surgery Of The Knee 3rd edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2001;

Volume 1: 13-77.

2. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology of the knee joınt. Rasch PJ, Burke RK

ed(s). In: Kinesiology and Applied Anatomy 6th edition, Lea& Febiger,

Philadelphia 1978: 285-303

3. Shoemaker SC, Skyhar MJ, Simmons TC. Rehabilitation of the knee. Nickel

VL ed. In: Orthopaedic Rehabilitation 2nd edition, Churchill Livingstone, New

York 1992: 791-802.

4. Ege R. Diz anatomisi. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro Basımevi,

Ankara, 1998: 27-54.

5. Henry DC, Scott N. Anatomy. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd

edition, New York, Churchill Livingstone, 2001: 13-71.

6. Cailliet R. Knee Pain and Disability FA. Davis Company, Philadelphia 1977

7. Tandoğan R, Alparslan M. Diz Cerrahisi. Haberal Vakfı Basımevi, Ankara,

1999: 5-18.

8. Burstein H, Wright A, Timothy M. Biomechanics. In: Insall JN (Ed). Surgery

of the knee. 2nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1993: 43-54.

9. Heck DA, Murray DG. Biomechanics of the knee. In: Evarts CM (Ed).

Surgeryof the musculoskeletal system. 2nd edition, New York, Churchill

Livingstone, 1990: 3243-51.

10. Solomon L. Clinical Features of Osteoarthritis Kelley’s Textbook of

Rheumatology 6th edition. Ed. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders

Company, Philedlphia 2001 1409-18

11. Doherty M, Jones A, Cawstone TE. Osteoarthritis. Oxford Textbook Of

Rheumatology 2nd edition. Ed.Maddison PJ, İsenberg DA, Woo P, Glass DN.

Oxford Universty Press Oxford, Newyork, Tokyo 1998: 1515-53

12. Anderson JJ, Felson DT. Factors Associated with Osteoarthritis of the Knee

in The first Natrional Health Survey (NHANS 1). Evidence for an association

with overweight race and physical demants of work. Am J Epidemiology

1988:128(1);178-89

74

13. Atay MB. Osteoartrit. Fizksel Tıp ve Rehabilitasyon Ed. Beyazova M, Gökçe

Kutsal Y. Güneş Kitabevi, Ankara,2000: 1805-30

14. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol

1991;18 supp

15. Lequesne MG, Samson S. İndices in severity of osteoarthritis of weight

bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-18

16. WOMAC Osteoarthritis Index - WOMAC TM 3_1 http://www.womac.org/

womac /index.htm.

17. Andresen EM, Meyers AR. Health- related qality of life outcomes measures.

Arch Phy Med Rehab 2000;Vol:81, Suppl 2, December :30-45.

18. Brandt KD. Management of osteoarthritis. Textbook of Rheumatology Ed.

Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders Company, Philedlphia 2001

19. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD. Guidlines for the medical

management of osteoarthritis. Part 2. Osteoarthiritis of the Knee. Arthritis rheum

1995;38: 15-41

20. Moreno-Aranda J, Siereg A. Electrical parameters for over the skin muscle

stimulation. J Biomechanics 1981; 14(9): 579-585.

21. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. Braddom RL ed. In: Physical

Medicine and Rehabilitation, W.B.Saunders Company, Philadelphia 2000: 459-

463.

22. Guyton JL , Crockarell JR. Arthroplasty of ankle and Knee Campbell’s

Operative Orthopaedics 10th edition Ed Canale ST. Mosby Co St Louis 2002;243-

313

23. Insall JN, Henry DC. Historic development, classification and characteristics

of knee prostheses. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd edition, New York,

Churchill Livingstone, 2001: 1516-47.

24. Tözün R, Şener N. Total diz artroplastisi komplikasyonları, revizyon

endikasyonları ve çözümler. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro

Basımevi,Ankara, 1998: 451-72.

25. Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication to bilateral

total knee arthroplasties under one anesthetic? Clin Orthop Relat Res 2001;392:

190-5.

26. Gür E.Total diz protezlerinde implant seçimi. Ege R (Ed). Diz sorunları.

Bizim Büro Basımevi,Ankara, 1998: 404-410.

75

27. Brassard MF,Insall JN, Scuderi R, Complications of total knee

arthroplasty.In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 2nd edition, New York,

Churchill Livingstone, 1993: 43-54.

28. Tetsworth K.İnfection after total knee arthroplasty:Evaluation and

treatment.Current Opinion Orthopaedics 2003;14:45-51.

29. Zimmerman JR. Rehabilitation of total hip and total knee

replacements.Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 3rd

edition.Ed.Delisa JA, Gans BM.Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,

1998:1677-93.

30. Cameron HU, Brotzman SB, Boolos M:Rehabilitation after total joint

arthroplasty.Clinical Orthopaedic Rehabilitation.Ed. Brotzman SB.Mosby-Year

Book,1999:283-312.

31. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B,

Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee

replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73

32. .Yelin E, Lubeck D, Holman H, Epstein W.The impact of rheumatoid arthritis

and osteoarthritis:the activities of patients with rheumatoid arthritis and

osteoarthritis compared to controls.J Rheumatol 1987;14:710-17.

33. Lozada CJ, Altman RD: Osteoarthritis: A comprehensive approach to

management .J Musculoskeletal Med 1997; 14:26-38

34. Townley CO.Total knee athroplasty.A personel retrospective and prospective

review. Clin Orthop.1988;286:8-22.

35. Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy

exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-

analysis of randomised controlled trials.bmj.com.

36. Bennet LA, Brearley SC, Hart JAL, Bailey MJ. A comparision of 2

continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty. J Arthroplasty

2005;20(2):225-33.

37. Chiarello CM, Gundersen MS, O’Halloran T. The effects of continuous

passive motion duration and increment on range of motion in total knee

arthroplasty patients. J Orthop Sports Phys Ther 1997;25:119.

38. Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD. Rehabilitation after total knee

arthtroplasty –comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop

1996;331:93.

76

39. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML.Generic and condition

–spesific outcome measures for people with osteoarthritis of knee. Rheumatology

1999;38:870-77.

40. Kreibich DN, Vaz M, Bourne RB, Rorabeck CH, Kim P, Hardie R, Kramer J,

Kirkley A.What is the best way of assesing outcome after total knee replacement?

Clin Orthop 1996;331:221-25.

41. Hawker G, Melfi C, Paul J, Green R, Bombardier C. Comparison of a

generic(SF-36) and a disease spesific (WOMAC) instrument in the measurement

of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol 1995;22:1193-96.

42. Avramidis K, Strike PW, Taylor PN, Swain ID.Effectiveness of electrical

stimulation of the vastus medialis muscle in the rehabilitation of patients after

total knee arthroplasty.Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1850-53.

43. Lewek M, Stevens JE, Mackler LS.The use of electrical stimulation to

increase quadriceps femoris muscle forse in an elderly patient following a total

knee arthroplasty.Phys Ther 2001;81(9):1565-71.

44. Mintken PE, Carpenter KJ, Eckhoff D, Kohrt WM, Stevens JE. Early

neuromuscular electrical stimulation to optimize quadriceps muscle function

following total knee arthroplasty:a case report.J Orthop Sports Phys Ther

2007;37(7):364-71.

45. Gotlin RS, Hershkowitz S, Juris PM, Gonzales GE, Scott WN. Electrical

stimulation effect on extansor lag and length of hospital stay after total knee

arthroplasty.Arhc Phys Med Rehabil 1994;75:957-59.

46. Shakespeare D, Ledger M, Kinzel V.Flexion after total knee replacement.A

comparison between the Medial Pivot knee and a posterior stabilised implant.

Knee 2006;13:371-73.

47. Mizner RL, Peterson SC, Stevens JE, Axe MJ, Mackler LS.Preoperative

quadriceps strength predicts functional ability one year after total knee

arthroplasty. J Rheumatol 2005;32(8):1533-39.

48. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Health

related quality of life outcomes after total knee arthroplasties in a community

based population. J Rheumatol 2000;27(7):1745-52.

49. March LM, Cross MJ, Lapsley H, Brnabic AJ, Tribe KL, Bachmeier CJ,

Courtenay BG, Brooks pM.outcomes after hip or knee replacement surgery for

osteoarthritis.A prospective cohort study comparing patients’quality of life before

77

and after surgery with age-related population norms. Med J Aust.1999;

171(5):235-8.

50. Parent E, Moffet H.Comparative responsiveness of locomotor tests and

questionaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty.Arc Phys

Med Rehabil 2002;83:70-80.

51. Shields RK, Enloe LJ, Leo KC.Health related quality of life in patients with

total knee or hip replacement. Arc Phys Med Rehabil 1999;80:572-9.

52. Fortin PR, Clarke AE, Joseph L, Liang MH, Tanzer M, Ferland D, Phillip C,

Partridge AJ, Belisle P, Fossel AH, Mahomed N.Outcomes of total hip and knee

replacement:preoperative functional status predicts outcomes at six months after

surgery.Arthritis Rheum 1999;42(8):1722-8.

53. Benjamin J, Johnson R, Porter S. Knee scores Change With Lenght of follow-

up After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18(7):867-71.

54. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B,

Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee

replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73.

55. Ford KS, Shrader MW, Smith J, Mclean TJ, Dahm DL.Full-thickness burn

formation after the use of electrical stimulation for rehabilitation of

unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20(7):950-53.

56. Caracciolo B, Giaquinto S. Determinants of the subjective functional

outcome of total joint arthroplasty. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:169-76.

57. Isaac D, Falode T, Phong L, I’Anson H, Dillow K, Gill P.Accelerated

rehabilitation after total knee replacement. Knee 2005;12:346-350.

58. Dennis DA: The stiff total knee arthroplasty.Orthopaedics 2001;24(9):901-2.

59. Mauerhan DR, Makris JG, Kiebzak GM.Relationship between length of stay

and manipulation rate after total knee arthroplasty.1998;13(8):896-900.

78

EK-1

WOMAC Osteoarthritis Index

A – AĞRI

Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiğiniz ağrıyı düşününüz.

0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan

Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli

1. Düz bir zeminde yürürken

2. Merdiven inerken ve çıkarken

3. Gece yatağınızda uyurken uykunuzu bozan ağrı

4. Oturur veya yatar haldeyken

5. Ayakta dururken

B - TUTUKLUK

Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiğiniz tutukluğu (ağrıyı değil) düşününüz.

Tutukluk kireçlenen ekleminizi hareket ettirirken hissettiğiniz güçlük ve yavaşlamadır.

0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan

Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli

6. Sabah uyandıktan hemen sonra hissettiğiniz tutukluğun şiddetini belirtiniz

7.

Günün ilerleyen saatlerinde oturduktan yattıktan dinlendikten sonra hissettiğiniz tutukluğun şiddetini belirtiniz.

79

C - FİZİKSEL FONKSİYON

Son 48 saat içinde aşağıda belirtilen günlük fiziksel faaliyetleri yaparken kireçlenme nedeniyle _____________ ekleminizde yaşadığınız zorlukları düşününüz.

0 puan 1 puan 2 puan 3 puan 4 puan

Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli

8. Merdiven inerken

9. Merdiven çıkarken

10. Oturduğunuz yerden kalkarken

11. Ayakta dururken

12. Yere eğilirken (çömelme)

13. Düz bir zeminde yürürken

14. Arabaya inip binerken

15. Alışveriş yaparken

16. Çorap giyerken

17. Yataktan kalkarken

18. Çorap çıkartırken

19. Yatakta uzanırken

20. Banyo küvetine girip çıkarken

21. Otururken

22. Tuvalete girip çıkarken

23. Ağır ev işleri yaparken

24. Hafif ev işleri yaparken

80

EK-2 SF 36 SORGULAMA FORMU:

Aşağıdaki sorular sağlığınız, kendinizi nasıl hissettiğiniz ve günlük işlerinizi nasıl yaptığınızla ilgili görüşleriniz için hazırlanmıştır. Herhangi bir soru hakkında endişeniz varsa, en doğru cevabı vermeye çalışın ve açıklayınız. Lütfen birini işaretleyiniz! Sağlığınız tanımı ve değerlendirilmesi: 1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?

(1) Mükemmel (2) Çok iyi (3) İyi (4) Fena değil (5) Kötü

2. Geçen seneyle karşılaştırıldığında şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?

(1) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi (2) Bir yıl öncesine göre daha iyi (3) Hemen hemen aynı (4) Bir yıl öncesine göre daha kötü (5) Bir yıl öncesinden çok daha kötü

3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi u faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?

Evet, oldukça kısıtlıyor

Evet, biraz kısıtlıyor

Hayır, hiç kısıtlamıyor

a. Kuvvet gerektiren faaliyetler örneğin ağır eşyalar kaldırma, futbol gibi sporlara uğraşma

(1) (2) (3)

b. Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa kaldırmak, süpürmek, yürüyüş gibi hafif spor yapmak

(1) (2) (3)

c. Çarşı, pazar torbalarını taşımak (1) (2) (3) d. Birkaç kat merdiven çıkma (1) (2) (3) e. Bir kat merdiven çıkmak (1) (2) (3) f. Eğilmek, diz çökmek, yerden bir şey almak (1) (2) (3)

g. Bir kilometreden fazla yürümek (1) (2) (3) h. Birkaç yüz metre yürümek (1) (2) (3) i. Yüz metre yürümek (1) (2) (3) j. Yıkanmak yada giyinmek (1) (2) (3)

81

4. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)

b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)

c. Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerinizde kısıtlanmak? (1) (2) d. İşiniz yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak (1) (2) 5. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü ya da kaygılı olmak gibi) aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı?

Evet Hayır a. İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda kalmak? (1) (2)

b. Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev…) (1) (2)

c. İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (2) 6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız veya duygusal problemleriniz, aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla ya da diğer gruplarla olan normal olarak yaptığınız sosyal faaliyetlere ne kadar engel oldu?

Birini işaretleyin: (1) Hiç (2) Biraz (3) Orta derecede (4) Epeyce (5) Çok fazla

7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrınız oldu?

Birini işaretleyin: (1) Hiç (2) Çok hafif (3) Hafif (4) Aşırı derecede (5) Çok aşırı derecede

8. Son bir ay (4 hafta), ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu?

Birini işaretleyin: (1) Hiç olmadı (2) Biraz (3) Orta derece (4) Epeyce (5) Çok fazla

82

9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen her soru için nasıl hissettiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki sürenin ne kadarı-

Her zaman

Çoğu zaman Epeyce Arada

sırada Çok

ender Hiçbir zaman

a. Kendinizi hayat dolu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

b. Çok sinirli bir kişi oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

c. Hiçbir şeyin sizi neşelendiremeyeceği kadar moraliniz bozuk ve kötü hissettiniz?

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

d. Sakin ve huzurlu hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

e. Çok enerjiniz oldu? (1) (2) (3) (4) (5) (6) f. Mutsuz ve kederli oldunuz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

g. Yıpranmış, tükenmiş hissettiniz mi? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

h. Kendinizi bitkin hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6)

i. Yorgun hissettiniz? (1) (2) (3) (4) (5) (6) 10. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınız ya da duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu?

Birini işaretleyin: (1) Her zaman (2) Çoğu zaman (3) Bazen (4) Çok ender (5) Hiçbir zaman

11. Aşağıdaki sorulardan size en uygun olan doğru veya yanlışı seçiniz.

Kesin doğru

Kısmen doğru

Emin değil

Kısmen yanlış

Kesin yanlış

a. Diğer insanlardan kolay hastalanıyorum (1) (2) (3) (4) (5)

b. Bildiğim diğer insanlar kadar sağlıklıyım (1) (2) (3) (4) (5)

c. Sağlığımın kötüye gideceğini bekliyorum (1) (2) (3) (4) (5)

d. Sağlığım mükemmel (1) (2) (3) (4) (5)