• P R O F . I N S T R U T O R D A F C M S A N T A C A S A D E S Ã O P A U L O

• M É D I C O R E S P O N S Á V E L P E L O S E R V I Ç O D E L C R D O H O P . A L B E R T

E I N S T E I N - S P

• C O O R D E N A D O R D O L A B . D E L Í Q U O R D O I . I . E M Í L I O . R I B A S - S P

• D I R E T O R P R E S I D E N T E D O L A B . S E N N E L Í Q U O R D I A G N Ó S T I C O

IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DO LÍQUOR NAS INFECÇÕES DE

SNC

Dr. Carlos Senne

Possuem tratamento

Ainda sem tratamento específico

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Caracterizadas pela Diversidade

Comuns Raras Agudas Crônicas

Triviais Fatais

MENINGITES - CAUSAS

Bactérias Vírus Fungos

Doenças Sistêmicas

Fármacos Outras causas

MENINGITES - ETIOLOGIAS

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae e tipo B

• Haemophilus influenzae b

• Stafilococcus sp

• Enterovírus

• Família Herpes: HSV 1/2 VZV, EBV, CMV

• Adenovírus

• Arbovirus: Dengue

• Candida albicans e parapsilosis

• Criptococcus neoformans

• Aspergilos spp.

• Sporothrix schenkii

• Zygomycetes ssp

Ba

cté

ria

s V

íru

s Fu

ng

os

• Listeria monicytogenes

• Micobacteria tuberculosis

• Mycoplasma pneumoniae

• Treponema pallidum

• Enterobacterias

• HIV

• Influenza tipo A e B

• JC virus

• BK virus

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

• Blastomyces dermatitides

• Pseudoallescheria boudii

• Paracoccidioides brasiliensis

MENINGITES - ETIOLOGIAS

• Angiite isolada do SNC

• Meningite linfocítica benigna crônica

• Vogt-Koyanagi-Harada

• Meningite química

• Associada à drogas

• Colas

• Pericárdio de Boy

• Doença de Fabry

• Síndrome de Sjögren

• Infecção parameníngea

• Aracnoidite

• Síndromes pós-infecciosas

• Parasitas:

• Acanthamoeba spp.

• Angiostrongylus cantonensis

• Coenurus cerebralis

• Entamoeba histolytica

• Gnathostoma spinigerum

• Schistosoma spp

• Taenia solium

• Trichinella spiralis

• Toxoplasma gondii

• Trypanosoma spp.

• Strongyloides Stercoralis

• Neoplasias

• Encefalites Límbicas

• Doença de Lyme

• Sarcoidose

• Lúpus eritematoso sistêmico

• Granulomatose de Wegener

• Vasculites do SNC

• Doença de Behçet

• Neoplasia leptomeníngea

• Paquimeningite hipertrófica

• Meningite de Mollaret

• Antiinflamatórios não esteroides (AINEs)

• Sulfametazol-Trimetoprim

• Azatioprina

• IG Ev

• Isoniazida

• MTX por via QT intratecal

• Vacinação

• Alopurinol

Ou

tra

s C

au

sas

Fá

rma

co

s D

oe

nç

as

Sis

têm

ica

s

CONCEITOS

• Essencial para o

diagnóstico: Punção

Liquórica

QUADBECK: • LCR para

investigação de

processos mórbidos

do SNC: sentinela

diagnóstica.

INDICAÇÕES DA COLETA

• Doenças que acometam o SNC e seus envoltórios.

• Processo Inflamatório:

• Infeccioso

• Autoimune

• Processo hemorrágico

• Processo neoplásico

CONTRA INDICAÇÕES

• Absolutas:

• HIC com sinais neurológicos de herniação

• Lesão infectada no local da punção.

• Uso de anticoagulantes:

• Relativas

• Coagulopatias

• Agitação psico-motora

ANTI-COAGULANTES

ANTI-COAGULANTES

SINTROM Acenocumarol 1cp / dia Vo

Antagonista

Vitamina K e

inibição moléculas

de ac. Glutamico

nos fatores II, VII,

IX e X

Absorção

gastrointestinal

imediata

[Plasm] max: 1 a

3h

8-11h 10 90 Vitamina KParar a medicação pelo menos

12h antes.

AAS, ASPIRINAÁcido Acetil

Salicílico1 -2 cp / dia Vo

Inibição

irreversível da COX

/ bloqueio da sint

de tromboxane.

20-30min

Dose

dependente:

<650mg - 3h

1g - 5h 2g -

9h

0 100 XX

Parar a medicação dependente da

dosagem (ver coluna de meia

vida)

ACTILYSE Alteplase

100mg durante

um período de

3h: 10mg em

2min, 50mg em

60min e 40mg

em 120min.

EV

Ativador de

plasminogênio

tecidual /

Fibrinolítico

(Dissolve coagulo)

Imediato 4 a 5 min 0 100 XXParar a medicação por pelo

menos 1h.

ELIQUIS Apixaban 5mg 1-2x/dia Vo

Ativador do

inibidor do fator

Xa

[Plasm] max: 1-4h 8-15h (12h) 30 70 Nenhum

Punção lombar é Alto risco de

hemorragia: Parar a medicação

48h antes.

PLAVIX /

ISCOVERClopidogrel

Pró fármaco,

Inibidor

irreversível da

ativação das

plaquetas.

(inibição da

agregação

plaquetária

induzida pelo ADP

2h após ingestão.

Após 1 semana de

uso: 50% da

inibição.

8h XX XX XXParar a medicação pelo menos

12h antes.

PRADAXA

Dabigatran /

Etexilato de

dabigatran

1-2x/dia Vo

Pró farmaco,

Inibidor direto da

Trombina

[Plasm] max: 2h

12-14h

ClCr>60ml/min:

14h ClCr

30-60ml /min:

18h ClCr 15-

30ml /min: 28h

80 20 Nenhum

Fx renal normal (ClCr>80):

48horas

Fx renal alterada: CLCr50-

80: >72 horas CLCr30-50: >96

horas (Clcr<30ml/min: Não

está indicado)

LIXIANA Edoxaban 1x/dia Vo

Ativador do

inibidor do fator

Xa

[Plasm] max: 1-2h 6-12h 50 50 Nenhum Parar a medicação 12-24h antes

ARIXTRA Fondaparinux

2,5mg/dia

Até 10mg/dia

para pac

>100Kg

SC Antitrombina III

Rápidamente

absorvido

[Plasm] max: 2h

17 100 0 NenhumParar a medicação pelo menos 18-

24h antes.

REFLUDAN Lipirudina0,15mg/Kg/h

(monitora pelo

TTPa)

EVAnánologo a

irudina60 MIN

Excreção e

metabolismo

renal 100%

0 Nenhum Parar a medicação pelo menos 6h

XARELTO Rivoraxaban2,5mg

1-2x/diaVo

Inibidor do Fator

Xa

Rápidamente

absorvido

[Plasm] max: 2 a

4h

Jovens: 5-9h

Idosos: 11-13h

ClCr>60ml/min:

8,5h

ClCr 30-60ml

/min: 9h

ClCr 15-30ml

/min: 9,5h

65 35 Nenhum

Parar a medicação 12-24h antes

Jovens: Parar a medicação pelo

menos 12h antes. Idosos:

Parar a medicação 15h antes.

TICLID Ticlopidina 250mg 2x/dia VO

Inibidor

irreversível da

ativação das

plaquetas.

[Plasm] max: 2 30-50h XX XX XXParar a medicação pelo menos 10

DIAS antes.

MAREVAN,

COUMADIN,

WARFARIN

Varfarina 2 a 5mg / dia VoAntagonista de Vit

K (II, VII, IX, X)

Absorção

gastrointestinal

imediata

[Plasm] max:

60min

36-48h XX XX Vitamina KParar a medicação por pelo

menos 2 dias (48H)

LOVENOX /

CLEXANE /

ENOXIL

Enoxeparina,

Heparina de

baixo peso

molecular

Antitrombina III Protamina

LIQUEMINE /

ACTPARIN /

DISOTRON /

HEPARIN /

HEPTAR

Heparina

Heparina não

fracionada

(padrão)

IV (efeito

imediato)

SC (até 2h p/

início do

efeito)

Inibição fator Xa e

inibição direta IIa

(Trombina)

Protamina

Argatroban2mcg/Kg/min

(monitora pelo

TTPa)

EV 30 a 50 min 100 Nenhum

NORMIFLO Ardeparina

X Betrixaban 1x/dia Vo 19h 0

100 (com

excreção

biliar)

Nenhum

Desirudina 15mg 2x/dia SC Nenhum

ANGIOMAX Bivalirudina

bolus

0,75mg/kg +

infusão de

1,75mg/kg/h

EVInibidor de

TrombinaImediato

25min

(depende da

velocidade de

filtração

glomerular)

100

(+dissociação

proteolítica)

FRAGMIN Dalteparina

EFFIENT Prasugrel 60mg Vo

Pró droga q.

metabolizada

causa bloqueio

irreversível nos

receptores de

plaqueta P2Y12

1-2h 7h ?? ?? Nenhum

Parar a medicação por 3 - 5 dias.

(Pode manter o AAS se houver

uso concomitante)

X Idraparinux 1x/semana SC 80-130h 100 0 Nenhum

Indobufen 200mg (2x/dia)Inibição reversível

da COX1

CARACTERÍSTICAS INICIAIS

Paciente

Normal Mn Viral

Mn

Bacteriana BK / TB Fúngica

Aspecto Límpido /

Incolor

Límpido /

Incolor

Turvo/

Opalescent

e /

Purulento

Li / Turvo Li / Turvo

Celularidade

(nº/mm3) 0 – 3 (5) <500 >500 <500

Normal ou

<500

Diferencial -

Predomínio

LM (inicial

PMN)

Predomínio

de PMN

Predomínio

LM

Predomínio

LM

6 a 48h

BIOQUÍMICA

Paciente

Normal Mn Viral

Mn

Bacteriana TB Fúngica

Proteína 20-45

mg/dL

Normal ou

levemente

aumentada

Elevada

(>200mg/dL)

Elevada

(>300)

Normal ou

levemente

aumentada

Glicose

45-80

mg/dL

(ou 2/3

da sérica)

Normal Hipoglicorraquia

<40 <30

Normal ou

<40

Lactato Até

20mg/dL Normal Aumentado - -

Invasão Local

Colonização

Lesão Endotelial -

Quebra da BHL Produção de Citocinas

Invasão Meníngea

IL-1

IL-6 IL-8

TNF

Sangue Bainha de

Mielina

TCE AG

LCR

AG

Sangue

BHL

LCR

Inflamação de espaço sub-aracnóide

Queda na

reabsorção

de LCR

Hidrocefalia

Edema

intersticial

Aumento da Pressão IC

Vasculite

Cerebral

Infarto cerebral

Aumento da

permeabilidade

da BHE

Edema vasogênico

Edema

Citotóxico

Queda no

fluxo cerebral

Sequelas

R.I.P.

BHL

Sangue

Fagócito

RESPOSTA IMUNE CELULAR/HUMORAL

AG

90%

TH

CD4

AC B

TH

CD8 Imunidade Celular

TH1

Citocinas

Pró

inflamatórias:

• INF-alfa

• INF-gama

• iL-2

Lesões Inflamatórias

TH 2

Citocinas

Mediadoras:

• iL4

• iL5

• iL6

• iL9

• iL10

• iL13

Inespecíficos

Específicos

• Índice IgG

• Ig Total

• EFP

• Bandas

Oligoclonais

Imunidade Humoral • Imunologias

• Hemaglutinação

• Imunofluorescência

• Elisa

• Látex

Neuroinfecção - PCR

REAL TIME PCR

• Baseado na detecção e quantificação de um sinal fluorescente

• Amplificação e detecção: monitorada em tempo real (simultaneamente)

• Ciclos mais rápidos

• Requer menos material: 1000x menos DNA que demais ensaios • (3 picogramas = 1 genoma)

• Confirmação da amplificação específica (análise de curva de melting)

• + Específico: Utilização de sondas direcionadas que tornam o ensaio altamente específico

• + Sensível: até 7x mais quando comparado com o PCR tradicional.

• + Reprodutibilidade.

• Elimina a contaminação no laboratório.

• Sistema de biologia molecular inteiramente

automatizado

• Exames realizados em cartuchos específicos

• Sistema de rápida resposta (resultados em 1 a 2

horas)

GENEXPERT SYSTEM

Neuroinfecção - PCR

NEUROINFECÇÃO - PCR

BIOLOGIA MOLECULAR – ROL PCR

Lista de PCR disponíveis

• Enterovírus (Painel) • Coxsaekie • Echovírus

• Poliovírus

• Família Herpes vírus: • Herpes simples 1

• Herpes simples 2

• Herpes virus 3: Varicela Zoster

• Herpes virus 4: Epstein-Barr

• Herpes virus 5: CMV

• Herpes vírus 6, 7 e 8

• HIV

• HTLV I e II

• Micobacterium sp

• Mycobacterium tuberculosis

• Toxoplasmose

• Histoplasmose

• Adenovirus

• JC Vírus

• BK Virus

• Borrelia

• Dengue

• Parvovírus B19

• Sarampo

• West Nillo

NEUROINFECÇÃO PARASITAS

27

ESPECTROMETRIA DE MASSA

• Ionização por dessorção a laser assistida por matriz

-Tempo de vôo (MALDI-TOF)

Tempo de vôo Detector

amostra

Karas & Hillkamp (1998)

6) Identificação da espécie

2) Seleção da Amostra:

3) Inoculação na placa de MALDI-TOF

1) Microrganismo desconhecido

?

5) Interpretação dos dados

4) Geração de um Espectro protéico

MALDI-TOF EM ETAPAS

Colônia

LCR

J Prev Med Hyg. 2012 Jun;53(2):85-8

TRYPANOSOMA CRUZI

Alta incidência do caramujo também em

Ubatuba-SP

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

• Desordens neurológicas

• Associadas à presença de doença neoplásica, mas

não causadas por efeito local nem mesmo por

metástases.

• Aproximadamente 1% dos pacientes com neoplasias.

SINDROMES PARANEOPLÁSICAS

• Estas síndromes estão mais associadas as seguintes

neoplasias

• Tumores pulmonares de células pequenas

• Tumores ginecológicos (Teratoma de ovário)

• Linfoma não Hodgkin

• Em 60% a 70% dos casos a síndrome precede o tumor.

• Mas pode ser concomitante ou posterior ao diagnóstico

tumoral.

SINDROMES PARANEOPLÁSICAS

Exame do LCR

• Pode ser normal ou inflamatório: • 3 a 75 células/mm3

• Proteína de 50 a 100mg/dl

• Glicose normal

O líquor pode ser útil tanto no diagnóstico como no

acompanhamento evolutivo do processo e do

tratamento.

Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 4518-4525

Síndrome Clínica Anti-corpo Tumor Associado

Polineuropatia neoplásica

Anti-Hu Múltiplo (>TPPC) ANNA Múltiplo (>tu ginecol) Anti-CV2/CRMPS Câncer pulmão ANNA-3 TPPC Anti-Sinaptofisina TPPC Anti-SOX1 TPPC

Degeneração cerebelar neoplásica

Anti-Hu TPPC Anti-ANNA-3 TPPC Anti-Yo Ca mama e ovário Anti-Tr LNH

Sind. da Pessoa Rígida Anti-Anfisina TPPC, mama Anti-GAD Nenhum tu relacionado

Opsoclônus-Mioclônus Anti-Ri Mama. TPPC Anti-Hu Neuroblastoma, TPPC

Encefalite límbica

Anti-Hu TPPC Anti-Ma Ca de testículo Anti-PCA-2 TPPC Anti-CV2/CRMPS TPPC Anti-NMDA Tertoma de ovário Anti-Lgil TPPC Anti-Caspr2 TPPC

Encefalomielite Anti-Hu Múltiplo (>TPPC) Anti-Ma Ca de testículo Anti-PCA-2 TPPC

Retinopatia associada ao câncer

Anti-recoverin TPPC e outros Anti-transducin

Anti-α-enolase Pseudo-obstrução gastrointestinal

Anti-Hu TPPC

Coreia paraneoplásica Anti-CRMP5 Câncer de pulmão

PAINEIS PARANEOPLÁSICOS

• Paraneoplas Autoantibody Eval, LIQUOR • ANNA-1

• ANNA-2

• ANNA-3

• AGNA-1

• PCA-1

• PCA-2

• PCA-Tr

• Amphiphysin Ab

• CRMP-5-IgG

• ANN1C Anti-Neuronal Nuclear Ab

• ANN2C Anti-Neuronal Nuclear Ab

• ANN3C Anti-Neuronal Nuclear Ab

• AGN1C Anti-Glial Nuclear Ab

• PCA1C Purkinje Cell Cytoplasmic Ab

Type 1

• PCA2C Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 2

• PCTRC Purkinje Cell Cytoplasmc Ab Type Tr 1

• AMPHC Amphiphysin Ab

• CRMC CRMP-5-IgG

• Paraneoplas Autoantibody Wblot

• CRMP-5-IgG Western Blot

• GD65C GAD65 Ab Assay

• ABLTC Amphiphysin Western Blot

• NMOCC NMO/AQP4-IgG CBA

PAINEIS PARANEOPLÁSICOS

Paraneoplastic Autoantibody Eval, Soro • ANNA-1

• ANNA-2

• ANNA-3

• AGNA-1

• PCA-1

• PCA-2

• Amphiphysin Ab

• CRMP-5-IgG

• Striational (Striated Muscle) Ab

• Also used by tests: STR

• P/Q-Type Calcium Channel Ab Numeric nmol/L

• N-Type Calcium Channel Ab Numeric nmol/L

• ACh Receptor (Muscle) Binding Ab

Numeric nmol/L

• Also used by tests: ARBI

• AChR Ganglionic Neuronal Ab

• Neuronal (V-G) K+ Channel Ab, S Numeric nmol/L

• ANN1S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 1

• ANN2S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 2

• ANN3S Anti-Neuronal Nuclear Ab, Type 3

• AGN1S Anti-Glial Nuclear Ab, Type 1

• PCABP Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 1

• PCAB2 Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type 2

• PCATR Purkinje Cell Cytoplasmic Ab Type Tr 1

• AMPHS Amphiphysin Ab

• CRMS CRMP-5-IgG

• STR Striational (Striated Muscle) Ab

• CCPQ P/Q-Type Calcium Channel Ab

• CCN N-Type Calcium Channel Ab

• ARBI ACh Receptor (Muscle) Binding Ab

• GANG AChR Ganglionic Neuronal Ab

• VGKC Neuronal (V-G) K+ Channel Ab

PAINEIS PARANEOPLÁSICOS

Painel Paraneoplásico no Liquor:

• AGNA-1

• Anfifisina

• ANNA-1

• ANNA-2

• ANNA-3

• Anti NMDA

• CRMP-5 IgG

• PCA-1

• PCA-2

• PCA-Tr

R$ 2.200,00

PAINEIS PARANEOPLÁSICOS

• Painel Paraneoplásico no Soro:

• AGNA-1

• ANNA-1,

• ANNA-2

• ANNA-3

• PCA-1, PCA-2, PCA-Tr • Antifisina

• CRMP-5, CV 2

• Anti VGKC, Anti-Tr

• Músculo Estriado

• AC Ligadores do Cálcio tipos P/Q e N

• AC Ligadores do Receptor de Acetilcolina • AC Ligadores do Receptor Gangliônico Neuronal de Acetilcolina

• AC Ligadores do Canal de Potássio Neuronal (V-G)

• Anti NMDA

R$ 4.000,00

PAINEIS ENCEFALOPATIAS

• Encefalopatias, Painel no Liquor:

• AGNA-1

• Anfifisina

• ANNA-1, ANNA-2, ANNA-3

• PCA-1, PCA-2, PCA-Tr,

• CRMP-5, AMPA-R, GABA-BR

• Anti NMDA e Anti GAD 65

R$ 5.187,00

OBRIGADO

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