dr bulthé - urology on the rocks
TRANSCRIPT
Urology on the Rocks
Medische aspecten van urinaire
lithiasen
Anatomie
• Nieren
– 2 stuks
– Boonvormig
– Holle zijde naar het
midden gericht
– 11cm lang, 7cm breed
en 3cm dik
– 150gr per nier
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 2
Anatomie
• Nieren
– Gelegen in het
retroperitoneum
– Gelegen in een dikke
vetlaag (peri-nefrisch
vet)
– Omgeven door een
bindweefsellaag (fascia
van Gerota)
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 3
Anatomie
• Nieren
– Costo-lumbaal regio (Th
12 – L3)
– Rechter nier ligt lager
dan links
– Deels beschermd door
de lage ribben
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 4
Anatomie
• Nieren: doorsnede
– Omgeven door een dun
kapsel
– Nierparecnchym
• Nier cortex
• Strengen van Bertin
– Bloedvaten
– verankering
• Medulla
– Piramiden
– Papillen
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 5
Anatomie
• Nieren: doorsnede
– Pyelocalicieel stelsel
• 9 – 12 calices minor
• 3 calices major
• Pyelum
• PUJ
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 6
Anatomie
• Ureters
– Vervoeren urine van pyelum naar de blaas
– Buisvormige structuur met virtuele holte
– Retroperitoneaal
– Peristaltische beweging
– +/- 25cm lang
– Bekleed met overgangsepitheel
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 7
Functionele eenheid
• Nefron
– Kleinste functionele en
structurele eenheid
– +/- 1,2 miljoen / nier
– Verschillende delen met
specifieke functie
• Lichaampje van Malpighi
• Prox. tubulus contortus
• Lis van Henle
• Distale tubulus contortus
• Collecting duct
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 8
Functionele eenheid
• Lichaampje v. Malpighi
1. Glomerulus
• Kluwen van bloedvaten
• Aanvoer via afferente arteriole
• Afvoer via efferente arteriole
2. Kapsel v. Bowman
• Eenlagig, dubbelwandig “zakje” welke de glomerulus omgeeft
• Ruimte welke de “urine” opvangt en afvoert (ruimte van Bowman)
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 9
Functionele eenheid
• Lichaampje v. Malpighi
– Functie : Ultrafiltratie
= passieve verplaatsing van
eiwitvrije vloeistof uit het
plasma naar de ruimte
van bowman
– Water
– Elektrolyten (Na, K)
– Glucose
– Afbraakproducten
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 10
Functionele eenheid
• Proximale tubulus
– Gelegen thv de cortex
– Zowel actieve als passieve uitwisseling
– Resorbeert +/- 60% van het filtraat afh van de nood
• 65% Na, K, Ca
• 80% Water, bicarbonaat
• 100% glucose en aminozuren.
• Waneer glycemie boven 200mg % gebeurt er geenvolledige resorptie
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 11
Functionele eenheid
• Lis van Henle
– Ligt grotendeels in medulla
– Heeft een aantal specifieke functies betreffende de water-, elektrolyten- en zuur-base balans
– Voornaamste taak is resorptie van water en zout
– 3 functionele zones
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 12
Functionele eenheid
• Proximale tubulus
– Productie ammonium
(NH4) voor aanzuren
urine
– Actieve secretie van
aantal toxines
• Furosemide
• Penicilline
• Salicylaten
• Morfine
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 13
Functionele eenheid
• Distale tubulus
contortus
– Reabsorptie zout
• Passief
• Actief oiv Aldosterone
(bijnierschors)
– Reabsorptie Calcium
• Actief oiv.
– PTH (bijschildklier)
– Vitamine D
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 14
Functies van de nier
• Hormonale rol1. Erythropoëtine (EPO)
• Onder invloed van het zuurstofgehalte zal de nier meer of minder EPO aanmaken
meer of minder aanmaak RBC
2. Botmineralisatie• Vit. D
– In de nier zal Vit D worden geactiveerd (Calcitriol)
– Zorgt voor opname van calcium uit de voeding
• PTH (parathyroid hormoon)– Hormoon geproduceerd de bijschildklier
– Zorgt voor
1. Activatie Vit D
2. Reabsorptie Ca uit de urine
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 15
Urinaire lithiasen
“Maar ik zal de zuiverheid van mijn
leven en mijn kunst bewaren. Het
snijden van de steen zal ik nalaten,
ook als de ziekte duidelijk is, ik zal dit
overlaten aan hen die hierin
bekwaam zijn.”
Hippocrates, 400vc
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 16
Urinaire lithiasen
• Incidentie: Tot 15% lifetime risk.
• Risicofactoren:
– Man > Vrouw
– Blanken > Aziaat > Afrikanen
– Leeftijd: Piek tussen 4de tot 6de decade
– Klimaat: Warme of droge klimaten (bergen,
tropen, woestijn)
– Seizoensgebonden: zomer
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 17
Urinaire lithiasen
• Risicofactoren (2)
– Beroeps gebonden: warmte en dehydratatie
• Koks, staalwerkers, verpleegkundigen, managers,…
– Vochtinname
– Obesitas
• Lage urinaire pH
• Urinezuur
• Hypercalcurie
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 18
Urinaire lithiasen
• Risicofactoren (3)
– Anatomische afwijkingen
• PUJ-stenose
– 20% steenvorming
• Hoefijzernieren
– 20% steenvorming
• Calyx divertikel
• Medullaire sponsnier
– Ectasie collecting ducts
– Nefrocalcinose (cacchi-ricci)
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 19
Urinaire lithiasen: pathofysiologie
21/10/14
Ultrafiltratie
Supersaturatie
Kristalisatie
Precipitatie
Lithiase
Dr. Bulthé Danny 20
Pathofysiologie: ultrafiltratie
• Lichaampje v. Malpighi
• Ultrafiltratie
– Op basis van diameter en elektrische lading
– Bepaald door:
1. Starling krachten.
» Hydrostatische druk
» Oncotische druk
2. Doorlaatbaarheid membraan van de glomerulus
– Bedraagt ongeveer 120ml / min
= Glomerulaire Filtratie Rate (GFR)21/10/14 Dr. Bulthé Danny 21
Pathofysiologie: Supersaturatie
• Saturatie: toestand van een vloeistof, waarbij de
maximum hoeveelheid stof in oplossing is gegaan. Bij
verdere toevoeging is er geen oplossing meer
mogelijk.
• Supersaturatie: in urine kunnen hogere
concentraties worden bereikt dank zij de
aanwezigheid van inhibitoren.
• Voorbeeld: CaOx 4x in urine dan in water
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 22
Pathofysiologie: Inhibitoren
• Citraat
• Inhibitor Ca-Oxalaat en Ca-fosfaat
• Complexeert Calcium
• Verhinderd nucleatie en aggregatie
• Magnesium
• Complexeert Oxalaat
• Urinaire glycoproteïnen
• Nefrocalcin en Tamm-horsfall glycoproteïne
• Verhinderen aggregatie Ca-Ox-monohydraat
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 23
Pathofysiologie: Kristallisatie
• Bij verder oplopen van de concentratie zullen
er opnieuw vaste deeltjes worden gevormd
(kristallisatie)
• Nucleus: kleinste kristalstructuur welke niet
oplost
• Homogeen: kristallisatie in oplossing
• Heterogeen: kristallisatie op oppervlakten of andere
kristallen (precipitatie)
In urine heterogeen >>> homogene nucleatie
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 24
Pathofysiologie: lithiase
Vasculaire schade vasa recta
Atherosclerose vasa recta
Erosie doorheen urotheel
Verdere aggregatie
Lithiase
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 25
Pathofysiologie: resume
Ondersaturatie
• Geen kristalvorming
• Oplossen bestaande lithiasen mogelijk
SupersaturatieSupersaturatie
Metastatisch
• Inhibitoren verhinderen steenvorming
• Heterogene nucleatie is mogelijk (lokaal hogere conc., stase, deficiënties)
• Aggregatie is mogelijk
Onstabiel
• Inhibitoren onvoldoende
• Nucleatie, aggregatie en steenvorming neemt plaats
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 26
Lithiasen: Samenstelling
• Calcium
– 40% voedingsCa geabsorbeerd uit darm (90%dd)
– Intestinale adaptatie
• Hoge intake, lage absorptiecapaciteit
• Lage intake, hoge absorptiecapaciteit
– Actief transport
– Vit D-dependent
– Renale reabsorptie
• PTH gemedieerd
– � Ca / � P
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 27
Lithiasen: Samenstelling
• Fosfaat
– 60% P geabsorbeerd uit
darm
• Vit D- dependent
– 65% renaal geklaard
• PTH gemedieerd
– � Ca / � P
• Magnesium
– Geabsorbeerd uit dd
– Vit-D gemedieerd
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 28
Lithiasen: Samenstelling
• Oxalaat
– +/- 10% aanwezige oxalaat uit darm opgenomen
(20%)
• Ca en Mg complexeren oxalaat in darm, �
• Oxalaat afbrekende darmbacteriën, �
– Endogene productie (80%)
• Ascorbinezuur (Vit C)
• Glycine
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 29
Lithiasen: Samenstelling
• Urinezuur
– Afbraakproduct van purines (DNA)
– Enkel mensen en dalmatiërs kunnen UZ niet
afbreken � accumulatie in urine
– Kan fungeren als nidus voor Ca-Ox
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 30
Non-Calcium
Urine-zuur
7%
Magnesium ammonium
fosfaat
7%
Cystine
1%
CalciumCalcium
Calcium oxalaat
60%
Calcium oxalaat
60%
Calcium-fosfaat
2%
Calcium-fosfaat
2%
Hydroxy-apatiet
20%
Hydroxy-apatiet
20%
Lithiasen: Samenstelling
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 31
Pathogenese van nefrolithiasen
21/10/14
Ca-lithiasen
Hypercalcurie
Hyperoxalurie
Hyperuricosurie
Hypocitraturie
Lage urinaire pH
Renal Tubular acidose
Hypomagnesurie
Dr. Bulthé Danny 32
Pathogenese van nefrolithiasen
Urinezuur lithiasen
Lage urinaire pH
Hyperuricosurie
Laag urinevolume
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 33
Urinezuur lithiasen
• Deficiëntie in Uricase zorgt voor accumulatie
van urinezuur in de urine
• Oplosbaarheid sterk afh. van pH
– Bij pH > 6,5 quasi 100% oplosbaar
– Bij pH < 5 quasi onoplosbaar
– Supersaturatie van fysiologische hoeveelheden
mogelijk bij pH < 6
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 34
Urinezuur lithiasen
• Pathofysiologie
– Lage pH
– Laag urinevolume (dehydratatie)
– Hyperuricosurie
– Hyperuremie
– Geen gekende inhibitoren van UZ kristalvorming
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 35
Urinezuur lithiasen
• Factoren die leiden tot een verhoogde productie van
urinezuur:
– Een verhoogde purine-afbraak:
• chronisch alcoholgebruik
• cytostatica.
– Een verhoogde cel afbraak:
• tumoren,
• Psoriasis
• zwaarlijvigheid.
– Een purinerijke voeding:
• Bepaalde vissoorten zoals ansjovis, sardines, mosselen en kreeft
• Orgaanvlees
• Gevogelte en wild
• Peulvruchten.
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 36
Urinezuur lithiasen
• Factoren die leiden tot een verhoogd urinezuurgehalte in het
bloed door een verminderde uitscheidingdoor de nieren:
– Bepaalde nierziekten, onder meer als gevolg van hypertensie of
loodintoxicatie.
– Alcohol.
– Bepaalde medicatie zoals diuretica, aspirine en laxativa.
– Sommige ziektetoestanden zoals dehydratatie, overdreven vasten en
een traag werkende schildklier.
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 37
Pathogenese van nefrolithiasen
Infectiestenen (MAP)
Cystinestenen
Silicium
Triamterene
Xanthine
Indinavir
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 38
Infectiestenen
• Magnesium ammonium phosfaat (Struviet)
• +/- 5% lithiasen
• Infectie met urease producerende bacteriën
– Proteus Mirabilis
– Klebsiella
– Pseudomonas
– Enterococcus
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 39
Infectiestenen
• Ureum Ammonia + CO2 (pH �)
• Ammonia Ammonium
• Waterstoffosfaat Fosfaat
Ammonium + fosfaat + Mg = Struviet
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 40
Urease
Infectiestenen
• Meest frequente samenstelling van
koraalstenen
• Risicofactoren:
– Urinaire obstructie
– Urinaire stase
– Neurogene blaas
– Vreemd lichaam (DJ-stent)
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 41
Infectiestenen
• Behandeling
– Volledige Heelkundige verwijdering is eerste lijn
• Open
• PNL
• URS
– Correctie onderliggende oorzaak
– Preventie infectie
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 42
Conservatieve maatregelen (1)
• Vochtinname
– Volume
• Diurese 2L /dag is het doel
• Mechanisme:
– Preventie stase van urine
– Dillutie urine
• Slechte compliantie
• Predictor van recidief
– Waterhardheid
• Heeft invloed op concentratie Ca,
Mg en Ox
• Geen toename van steenfrequentie
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 43
Conservatieve maatregelen (2)
• Koolzuurhoudende dranken
– Spuitwater :
• verhoogt het Ucitraat
– Frisdrank:
• Toename risico op steenvorming
• Fosforzuur (cola)
• Citrusvruchten
– Limonade op basis van citroensap of
sinaasappelsap verminderen risico
21/10/14
Volume >>> type vloeistof
Dr. Bulthé Danny 44
Conservatieve maatregelen (3)
• Obesitas
– BMI en buikomtrek ÷ Steenvorming
– Metabool:
• Overdreven Ca respons op glucose
• Hyperuricemie
• Hyperuricosurie
• Hypocitraturie
– Predominant urinezuur stenen
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 45
Conservatieve maatregelen (4)
• Obesitas
– Vermageren
• Positief effect op steenvorming
• Atkins / South Beach
– Veel proteïnen / weinig koolhydraten.
– Daling urinaire pH waardoor toename zuurexcretie
– Daling Urinair citraat
– Verminderde oplosbaarheid urinezuur
– Toename calciurie
Toename risico op steenvorming
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 46
Conservatieve maatregelen (5)
• Dieetmaatregelen
– Proteïne restrictie
• Incidentie lithiasen ÷ inname dierlijke eiwitten
• Proteïnen verhogen absorptie van Calcium uit darm
• Verhoogt urinaire excretie van Calcium, urinezuur en
oxalaat
– Zoutbeperking
• Hoge zoutinname verhoogt Una, Uca en verlaagt Ucit
• Netto effect is een verhoogde kristallisatie van Ca-
zouten
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 47
Conservatieve maatregelen (6)
• Dieetmaatregelen
– Calcium
• Overdreven restrictie van Calcium resulteert in
verhoogde intestinale absorptie van oxalaat met een
netto verhoging van het risico tot gevolg.
• Ca-supplementen
– Calcium citraat beste keuze
– Best tijdens maaltijden
– Geen verhoogde incidentie aan CaOx-lithiasen
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 48
Conservatieve maatregelen (7)
• Dieetmaatregelen
– Oxalaat restrictie
• Slechts 10 – 15% van het urinaire oxalaat is afkomstig
uit voeding
• Aanwezig in meeste groenten.
• Oxalaatrijke voeding best matigen
– Vit C (omgezet naar oxalaat)
– Zwarte thee
– Spinazie
– Rabarber
– Chocolade
– Noten21/10/14 Dr. Bulthé Danny 49
Conservatieve maatregelen (8)
“ Een combinatie van een matige calcium
inname, eiwitrestrictie en zoutbeperking kan
incidentie van lithiasen met ongeveer 50%
verminderen.”
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 50
Lithiasen en zwangerschap
• Voorkomen:
– 1/250 tot 1/3000 zwangerschappen
– Meestal in 2de of 3de trimester
– 28% foutieve diagnose
• Appendicitis
• Diverticulitis
• placentaloslating
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 51
Lithiasen en zwangerschap
• Pathofysiologie:
– Hydronefrose:
• Progesteron, compressie
• 90% v/d zwangerschappen
• Rechts > links
• 4 à 6 weken post partum
• Promoot kristallisatie door stase
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 52
Lithiasen en zwangerschap
• Pathofysiologie:
– Toename Renal blood flow en GFR
• Toename load aan Calcium en urinezuur
– Productie van Vit D door placenta
– Toename productie inhibitoren
• Magnesium
• Citraat
• Glycoproteïnen
� Netto geen toegenomen risico op steenvorming
21/10/14 Dr. Bulthé Danny 53