INTRODUCCION. “ Historia” del NEXO CAUSAL

§  algo reservado al ámbito judicial §  propio de la clase jurídica §  para los médicos era algo extraño §  sólo la medicina forense lo contemplaba en algunas parcelas de

su práctica §  el entorno de los accidentes de tráfico quedaba fuera: se daba

por supuesto que como el accidente existía, había relación directa

§  Pocas situaciones en las que se discutiera este hecho

Desde hace poco tiempo se ha puesto de “moda”

§  La “epidemia” de los accidentes de tráfico §  Se comienza a pensar en el estudio de la relación

causal §  Uso del concepto como medida de control o de

racionalización § Quizá estamos en un punto de abuso del concepto,

que no de su utilidad bien gestionada

SUMARIO. 1.¿QUÉ ES EL NEXO CAUSAL?

2. ¿PARA QUÉ SE ESTUDIA? 3. ¿CÓMO SE ESTUDIA? 4. ¿CUÁL ES SU UTILIDAD? 5. CONSIDERACIONES EN LOS ACCIDENTES DE BAJA

INERCIA

1.¿QUÉ ES EL NEXO CAUSAL?

Ø conceptos §  Nexo: nudo, unión, lazo

§  Causa: base u origen de algo

Ø componentes §  Principio de acción y reacción o causa-efecto §  Mecanismo de producción: forma de producirse una

acción

§  Causalidad: relación existente entre el mecanismo de producción (acción-causa) y resultado (reacción-consecuencia)

Ø definición: §  Relación entre el mecanismo de producción y los resultados

obtenidos, de tal forma que de su estudio se desprendan conclusiones que permitan afirmar que los segundos son consecuencia del primero

Ø Tipos de relación: v CAUSALIDAD JURIDICA (“Es el carácter que permite en el Derecho

la atribución a un suceso determinado de una consecuencia generada en una situación”) Teorías:

a. Equivalencia de condiciones §  debe considerarse causa toda condición de un resultado que no

puede ser suprimida mentalmente, sin que desaparezca el resultado concreto; es decir que es válida como causa toda conditio sine qua non, toda condición sin la cual no se habría producido el resultado

§  todas las condiciones producidas por la naturaleza o por la acción humana, son equivalentes y por tanto causas del resultado.

§  Probablemente la más válida

b. Causalidad adecuada §  Llamada también causalidad típica, entiende que para la

existencia de la relación de causalidad se requiere que el agente haya determinado o producido el resultado con una conducta proporcionada y adecuada

§  La consecuencia fundamental de la teoría es que no se consideran causados por el agente los efectos que en el momento de la acción se presentasen como improbables, es decir, los efectos extraordinarios o atípicos de la acción misma

§  no sustituye a la de equivalencia, sino que sólo suprime la equivalencia de todas las condiciones

§  no toda condición del resultado es causa en sentido jurídico, sino sólo aquella que normalmente es adecuada para producir el resultado

c. Causalidad relevante §  la causa es sólo aquella condición que al suprimirla

mentalmente conduce a la desaparición del resultado Estas dos ultimas tienden a limitar la gran amplitud de la

primera d.Condición más eficaz e.De la causa próxima o última §  Una causa podría ser la condición más eficaz o la última

condición que antecede al resultado o la más preponderante, o la que se considere decisiva atendiendo su esencia y manifestación.

f.De la relevancia jurídica (Metzger) §  Una particularidad de la teoría de la equivalencia

v  CAUSALIDAD MEDICA (“Es el carácter que permite establecer y admitir científicamente la relación entre un hecho y un estado patológico”)

Para esto hay que estudiar una serie de características como Ø  etiología Ø  localización (relación espacial) Ø  tiempo (relación temporal) Ø  continuidad (permanencia en el tiempo) Ø  antecedentes Ø  hecho no causal (relación de exclusión)

agrupadas bajo lo que se conoce como PRINCIPIOS O CRITERIOS MEDICO-LEGALES

2. ¿PARA QUÉ SE ESTUDIA?

Ø Doctrina del nexo causal: §  Base para determinar que el hecho reclamado obedece al

mecanismo productor o a la causa que supuestamente lo ha generado

Ø Imputabilidad médico-legal: §  Permite establecer de forma científica la relación de

causalidad y por tanto atribuir o imputar las lesiones descritas y el estado secuelar final al hecho causal al que se le achaca

3. ¿CÓMO SE ESTUDIA? a)  Tiempos b)  Conocer el mecanismo causal c)  Conocer elementos mecánicos d)  Conocer elementos médicos e)  Principios medico-legales

a) Tiempos

§  lo ideal es hacer su estudio lo más cercano al hecho causal

§  para ello se debe disponer de la documentación completa

§  en la práctica, casi imposible. v  Problemas

Ø  falta de acceso a toda al documentación Ø  falta de concreción y profundidad en partes asistenciales de

urgencias Ø  diagnósticos erróneos o muy generales (cervicalgia) Ø  exploración incompleta o inespecífica (sintomatología

subjetiva) Ø  en las siguientes horas suelen aparecer más síntomas que dan

origen a nuevos diagnósticos Ø  pueden existir connotaciones o intereses no médicos

v Ventajas:

Ø  permite identificar la falta total o parcial de causalidad en un siniestro

Ø  evita la estructuración del proceso Ø  se podrían incluso establecer practicas

asistenciales adecuadas a las lesiones relacionables, dejando fuera las que no fueran consecuencia del hecho traumático

§  lo habitual es hacerlo de forma diferida.

v  Problemas:

Ø  diagnósticos ya establecidos y estructurados Ø  tratamientos realizados o a punto de finalizar, Ø  pruebas diagnósticas ya practicadas, Ø  Multitud de informes “justificativos”, incluso

periciales Ø  lesionado convencido de su situación Ø  Muy difícil intentar desacreditar todo el proceso

v Ventajas:

Ø  nos permite acceder a todos los datos del proceso

Ø  podemos realizar un estudio más completo Ø Mayores argumentos para pronunciarnos en un

sentido u otro Ø  conclusiones más concretas y con más certeza Ø Podemos establecer relaciones de biomecánica

b) Conocer el mecanismo causal

§  Acceso al parte amistoso de accidentes o atestado si lo hubiera

§  Tipo de acción (accd. de tráfico) §  Tipo de accidente (alcance, salida de vía, colisión

múltiple, atropello, …) §  Tipo de vía §  Número de vehículos implicados §  Disposición de los vehículos en el accidente §  Conocer si el vehículo alcanzado estaba parado,

en marcha

c) Conocer elementos mecánicos §  en este apartado es importante la ayuda del

estudio mecánico (informes de reconstrución) §  nos dará datos sobre las consecuencias

mecánicas del impacto Ø  conocimiento de modelos de vehículos Ø  velocidad de movimiento Ø  daños materiales de los vehículos Ø  ¿cuántos viajeros llevaba el vehículo alcanzado? Ø  Localización de los supuestos lesionados

c) Conocer elementos médicos §  Asistencia in situ por SAMU o vehículo

medicalizado §  Informe de urgencias §  Diagnósticos emitidos §  Informes de seguimiento §  Pruebas diagnósticas §  Informes periciales de parte §  Informe de estado y sanidad forense §  Valoración-exploración del lesionado

Una vez recogidos todos los datos, el siguiente

paso sería el estudio propiamente dicho del nexo causal

Importancia del informe biomecánico: consistirá en aunar los elementos y datos mecánicos del accidente con las repercusiones lesionales que se reclaman

Para ello se hará uso de los criterios médico-legales de relación causal

La labor del perito médico consiste en establecer la existencia o no de relación causal entre el mecanismo que se expone y las lesiones que se reclaman

d) Principios o Criterios Médico-Legales Varias clasificaciones 1.- Muller y Cordonnier (1925) §  Criterio de Verosimilitud del Diagnóstico Etiológico:

mecanismo de Producción, anatómico o fisiológico posible o verosímil

§  Criterio Cuantitativo: relación entre la intensidad del hecho lesivo y la intensidad del daño

§  Criterio Topográfico, Concordancia o Criterio de Espacio: relación entre la zona afectada y en la que aparece el daño. Cuando no sea coincidente, deberá aportarse una explicación patogénica

§  Criterio Cronológico: plazo de tiempo transcurrido entre el hecho reclamado y la aparición del daño. Se apoya en los datos experimentales y la observación clínica.

§  Criterio de Continuidad Sintomática: Complementario del anterior. Establece la presencia de síntomas puente entre las primeras manifestaciones clínicas y el daño final. Se acredita por las consultas y tratamientos regulares.

§  Criterio de la Integridad Anterior: ausencia de un estado anterior.

§  Criterio de Exclusión: excluir el hecho lesivo como causa de forma total , lo que implica la existencia de otra circunstancia exclusiva; no sería admisible la participación de ambas, ya que en eses caso ambas serían responsables.

2.- Simonin (1966)

§  Naturaleza del traumatismo §  Naturaleza de la afección (explicación clínica) §  Concordancia de asiento §  Ligazón anatomoclinica §  Condición de tiempo §  La afección no existía antes del accidente

(integridad de la zona) §  Exclusión de una causa extraña al accidente

3.- Franchini (1985)

§  criterio cronológico §  criterio topográfico §  criterio de adecuación lesiva §  criterio de continuidad fenomenológica §  criterio de exclusión de otras causas §  criterio epidemiológico o estadístico

4.- Hernández-Cueto (1994)

§  Naturaleza adecuada del traumatismo para producir las lesiones evidenciadas

§  Naturaleza adecuada de las lesiones a una etiología traumática

§  Adecuación entre el lugar del traumatismo y el lugar de la lesión

§  Encadenamiento anatomo-clínico §  Adecuación temporal §  Exclusión de pre-existencia de daño al traumatismo. §  Exclusión de una causa extraña al traumatismo

5.- Bradford Hill Finalidad: establecer relación causa-efecto entre dos

variables asociadas de forma estadísticamente significativa Son:

§  fuerza de asociación §  constancia §  especificidad de efecto §  secuencia temporal §  gradiente biológico (intensidad) §  plausibilidad biológica, §  coherencia, §  experimentación §  razonamiento por analogía §  concordancia topográfica

Estos 10 criterios se separan en dos grupos: de necesidad.- Si no se cumplen tienen valor excluyente y

permiten negar la existencia de un nexo de causalidad

complementarios.- refuerzan la existencia o inexistencia del nexo de causalidad

En el ámbito traumático, los tendríamos agrupados de la siguiente

forma Necesidad Complementarios Topografia Fuerza de asociación Secuencia temporal Constancia Intensidad Especificidad de efecto y/o causa Coherencia Experimentación Plausibilidad biológica

Existe una correspondencia entre los criterios

de Bradford-Hill y los de Muller Bradford–Hill Muller Criterio de Especificidad Criterio Etiológico Criterio del Gradiente Biológico Criterio Cuantitativo Criterio de Relación en el tiempo Criterio Cronológico Criterio de Coherencia C. Continuidad Sintomática.

5.- Borobia (2.006) §  Criterio de la realidad científica §  Criterio Topográfico o espacial §  Criterio Temporal (si en el estudio de la relación casual se cumplen estos tres

criterios y además se establece que es causa suficiente y necesaria; se puede afirmar que existe la relación causal. En caso de que alguno no se cumpla, o no exista certeza de que no se cumpla el nexo causal, puede añadirse un cuarto criterio)

§  Criterio Evolutivo

CONSIDERACIONES: Ø  El nexo de causalidad, poco a poco se ha ido

imponiendo como parte del proceso de la valoración del daño en el tráfico

Ø  E n l a p r á c t i c a p e r i c i a l d i a r i a , s e u s a n fundamentalmente los clásicos o de Muller

Ø  El criterio más importante es el de Verosimilitud del Diagnóstico Etiológico; basado en el sentido común, la lógica médica, la fisiopatología, la bibliografía y en la cultura (Criado del Río, M. T.)

Ø  Una vez estudiados los principios médico legales, el perito podrá concluir si hay o no relación causal y si esta es total o parcial (una sola causa, o la existencia de otras influyen en el resultado final), directa o indirecta (se origina el hecho directamente en relación con la causa, o bien hay que explicar la evolución del mecanismo patogénico)

Ø  En caso de que no haya relación de causalidad, se deberá hacer mención de cuáles son las incompatibilidades entre el mecanismo causal y las lesiones presentes, así como su explicación etiológica y patogénica para no cumplir los criterios expuestos

4. ¿CUÁL ES SU UTILIDAD? Podemos comprobar la compatibilidad del

mecanismo de producción y las lesiones diagnosticadas

Podemos descartar la relación entre el mecanismo de producción (accidente) y las lesiones descritas

Se puede descartar la relación entre el mecanismo accidental y alguna de las lesiones que aparecen en el curso evolutivo

Se puede minimizar el resultado final en función de los elementos de relación entre el mecanismo y la evolución del proceso

5. CONSIDERACIONES EN LOS ACCIDENTES DE BAJA INERCIA

Ø  Biomecánicamente son accidentes a baja o muy baja velocidad

Ø  En general con muy pocos o inexistentes daños materiales Ø  Los elementos de seguridad del vehículo, tanto externa como

interna, son capaces de absorber la energía cinética de impacto, sin que se genere energía o su índice sea muy bajo, en el interior del habitáculo donde se localizan los pasajeros

Ø  En líneas generales hay una relación de paridad entre la importancia del daño material y la intensidad del año personal: a menor daño material menor daño personal

Ø  De forma habitual los diagnósticos que acontecen en estos accidentes se basan en sintomatología totalmente subjetiva o con hallazgos objetivos muy leves

Ø  Pueden ir asociados a connotaciones no médicas que influyen claramente en la evolución del siniestro

Ø  Existe una cierta cultura popular al respecto de estos procesos

Ø  Es muy importante conocer todos los datos, tanto mecánicos como médicos, lo antes posible, ya que cuanto antes se actúe, en caso de posible no causalidad, mucho mejor para reconducir el siniestro

Ø  Es muy difícil desacreditar el proceso evolutivo de forma completa cuando se actúa de forma diferida

Ø  En los informes periciales, el estudio de la relación de causalidad es un apartado muy importante que debe tenerse en cuenta

Ø  El informe biomecánico, en el que se aúnan los datos no médicos y los médicos debe ser parte importante para las conclusiones

Ø  En la mayoría de casos, estos informes podrán ir encaminados a minimizar los resultados o descartar relación entre mecanismo y lesiones particulares, siendo complicado descartar al ciento por ciento la relación causal

Ø  Hay que tener claro que la medicina asistencial en el ámbito del tráfico es totalmente diferente al resto de aspectos asistenciales.

BIBLIOGRAFIA.- Borobia Fernández, César. Valoración del Daño Corporal,

Legislación Metodología y prueba pericial médica, Elsevier , Masson, 2006

Criado del Río, Mª Teresa. Valoración médico legal del daño a la persona civil, penal, laboral, y administrativa. Responsabilidad profesional del perito médico, Cólex 1999

Roca Marsinyach, Francesc. Patrones para la determinación de la causalidad en Valoración del Daño Corporal. Congreso Nacional de VDC. OVIEDO, 2003.

Laborda Calvo, Eugenio. La valoración del daño. Estudio del nexo de causalidad. XIII Congreso nacional de Derecho Sanitario. Cuadernos de Valoración. 2007.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION